LAPORAN KASUS

CHF + DM

Disusun Oleh : Arditya Putra H (09700018)

Pembimbing : Dr.dr.PWM Olly Indrajani Sp.PD

 IDENTITAS

Nama : Tn. W
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Desa Mesagi, Pasuruan

Pekerjaan : Pensiunan diknas
Pendidikan : SMA

Agama : Islam
No RM : 232567
MRS : 22/2/2015
 ANAMNESA

Keluhan Utama : sesak

 RPS
Sesak mulai dirasakan kurang lebih 2 tahun yang lalu.

3 hari ini sesak dirasakan semakin memberat. Saat berjalan agak

jauh kira-kira 100 m sudah merasa sesak, naik tangga juga
sesak. Sesak berkurang dengan istirahat. Selama 2 tahun ini
setelah BAB selalu sesak. Tidur menggunakan 2 bantal. Tiap
malam susah tidur, sering terbangun karena sesak. 1 minggu ini
kedua kaki bengkak dan badan terasa lemas.
Batuk berdahak sekitar 2 minggu ini, dahak putih bisa keluar, tapi
sedikit. Lambung sering terasa panas. Tidak ada nyeri dada.
Tidak ada demam. Tidak ada mual muntah. 4 hari ini nafsu
makan menurun, mulut terasa pahit. Minum seperti biasa. BAB
teratur setiap hari. BAK seperti biasa warna kencing kuning,
tidak nyeri saat kencing.
 RPD
HT (+) sejak lama 5 tahun (terkontrol)
DM (+) baru tahu sekitar 6 bulan
3 bulan lalu MRS dengan keluhan yang sama
Sakit mag (-)
Sakit asma (-)
 RPK

Riwayat HT dalam keluarga (-)

Ibu meninggal karena DM
 RPO

Tanapres 1X 5 mg
ISDN 3X 5 mg
Metformin 3X 500 mg
 RPSOS
Jamu (+) Pegal linu 1 bulan 1x
Rokok (+) 4-5 batang/ hari selama 20 tahun
Kopi (-)
Alkohol (-)
 STATUS GIZI
BB: 62 kg
TB: 158 cm
BMI: 24,83 (normal weight)
Makan 3x sehari (nasi setengah centong + lauk)
Minum sehari maksimal 5 gelas
 STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sesak

Kesadaran : Compos mentis

GCS : 4/5/6

Vital Sign :

T = 130/90 mmHg

N = 88 x/mnt, reguler , kuat angkat

S = 36,3 c (axillar).

RR = 25 x/mnt, abdominal thorakal

Status gizi : BB = 62 kg, TB = 158 cm

BMI= 24,83 kg/m2 (Normal weight)

 PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA
Bentuk : bulat
Rambut : hitam beruban
Nyeri : -

MATA
Pupil : isokor , 3mm / 3mm
Reflek cahaya : + / + cepat
Strabismus : -
Iris : hitam
Konjungtiva palpebra inferior : tidak pucat
Ikterik :-
TELINGA
Pendengaran : dbn

HIDUNG
Tersumbat : -
Pernapasan cuping hidung :-

MULUT
Bibir : basah
Lidah: tidak kotor
Leher :
JVP 5+4 cm H2O (meningkat)
Kelenjar : tidak ada pembesaran KGB
Struma : (-)
Tumor : (-)
Thorax :

Bentuk simetris

retraksi intercostalis (-)

penyempitan ICS (-)

tumor (-)
Pemeriksaan Fisik Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba melebar (Anterior Axila Line Sinistra)

Perkusi :
Batas Atas : ICS II sinistra
Batas Kiri : Anterior Axila Line Sinistra
Batas Kanan : Parasternal Line Dextra
Batas jantung terkesan membesar kekanan dan kekiri

Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, Murmur (-)

 PEMERIKSAAN FISIK PARU
Depan Belakang
Inspeksi
Kanan Kiri Kanan Kiri

Bentuk Simetris Simetris

Gerak Napas Simetris Simetris

Retraksi - - - -

Penyempitan
- - - -
ICS
 Depan Belakang
Palpasi
Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerak Napas simetris Simetris

Stem
Simetris Simetris Simetris Simetris
Fremitus

Retraksi - - - -

Perkusi

Suara sonor sonor sonor sonor

Batas Paru Hepar di ICS 7 dextra

Auskultasi Depan Belakang

Suara Nafas Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Dasar Normal Normal Normal Normal

Suara Nafas
- -
Tambahan
Abdomen
Inspeksi : bentuk flat , acites (-), vena kolateral (-), caput
medusa (-)
Auskultasi : BU (+) 10x/menit , bruit (-)
Palpasi : supel (+), nyeri tekan epigastrium (-), hepar
lien tidak membesar, shifting dullness (-)
Perkusi : Timpani
EKTREMITAS ATAS BAWAH
KANAN KIRI KANAN KIRI

Edema - - + +
Kuku N N N N
Akral dingin - - - -
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Parameter Hasil Nilai Rujukan

22/2/2015 DARAH
LENGKAP
Hemoglobin 12,5mg/dl (12-17 mg/dl)
Lekosit 10.400 ribu/cmm (4-10 ribu/cmm)
Trombosit 247.000 ribu (150-450 ribu)
PCV 37,4 % (40-50 %)
FAAL GINJAL
Ureum 39 (15-45 mg/dl)
kreatin 1,17 (0,7-1,4 mg/dl)
DIABETES
Gula Darah 294/TK mg/dl (<125 /neg mg/dl)
Sesaat/Reduksi
 EKG

VES multifocal di III, AVF

 FOTO THORAX

Cardiomegali (CTR 55%) disertai edem

pulmonum
 RESUME
Telah diperiksa laki-laki 70 tahun. Dari anamnesa didapatkan :

Dyspneu de effort Riwayat HT

Paroximal nocturnal dyspneu Riwayat DM
Oedem Riwayat jantung
Cough Riwayat perokok
Fatique Riwayat DM dalam
Anoreksia keluarga
Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

T : 130/90 mmHg
RR : 25 x / menit
JVP (+) meningkat (5+4 cmH20)
Jantung kesan membesar kekanan kiri
Ekstremitas : Oedema (+)
 Dari pemeriksaan penunjang didapatkan :

Lab:
GDA = 294 mg/ dl
Foto thorax
Cardiomegali (CTR 55 %) dan edem pulmonum
EKG
VES multifocal di III, AVF
 Diagnosa Planning Planning Planning
Problem Clue List Problem List
Kerja Diagnosa Therapy Monitoring
1. Laki-laki 70 th DM DM type 2 Gula darah Tab Metformin KU
500 mg TTV
2. Dyspnea (1,5,8,9,10, ASS Etiologi : puasa
1-1-1 GDA serial
deffort 16) Retensi Insulin Gula darah 2
3. Paroksismal jam PP
Nocturnal ASS faktor HbA1C
Dispnea resiko : Profil Lemak
4. Anorexia Merokok Konsul Mata
5. Fatique HT Faal Ginjal
6. Cough Penyakit DM
7. Riwayat HT dalam keluarga
8. Riwayat DM
9. Riwayat
perokok
10. Riwayat DM
dalam keluarga
 Problem Planning Planning Planning
Problem Clue List Diagnosa Kerja
List Diagnosa Therapy Monitoring
11. Riwayat Jantung CHF CHF Ekokardiografi O2 2-4 L Obs. KU
(2,3,4,6,7, Assesment Infus NS
12. JVP meningkat Obs.Dyspneu
11,12,13, Fungsional Inj Lasix 0-0-1
13. RR = 25 X/ Menit 14,15,17, NYHA III ISDN 2X5 mg TTV
18) Candesartan
14. Batas jantung EKG Serial
Etiologi: 1x8 mg
melebar ASHD
(Aterosclerosis
15. Edem ektrimitas
Heart Deseases)
bawah
DD :
16. GDA= 249 mg/ dl
PPOK
17. R.O (kardiomegali Cor Pulmonum
Bronkitis
dan edem
pulmonum Anatomi
Dilatasi ventrikel
18. EKG
kanan kiri
VES multifocal di
III, AVF
PEMBAHASAN
 DIAGNOSA 1
Dari anamnesa didapatkan pasien sudah menderita penyakit DM sejak
kurang lebih 6 bulan yang lalu, pasien juga sudah mendapatkan
pengobatan DM. Ibu pasien meninggal karena penyakit DM. Dari
pemeriksaan lab pada pasien ini, di dapatkan Gula darah Acak 249
mg/dL.
Berdasarkan teori yang dibahas pada tinjauan pustaka, hasil
pemeriksaan diatas termasuk manifestasi klinik dari diabetes melitus.
Sedangkan pada tipe diabetes melitusnya di dapatkan usia 70 tahun,
dimana kriteria tersebut termasuk Diabetes Melitus tipe 2.
 DIAGNOSA 2
Berdasarkan pada kriteria framinghamn pada pasien ini didapatkan 4 kriteria
mayor, antara lain : Paroksismal nocturnal dyspneu, Cardiomegali, edem
paru, dan peningkatan JVP sedangkan untuk kriteria minor didapatkan 3
kriteria, antara lain: Dyspneu Deffort, Edema ekstremitas dan batuk pada
malam hari.

Diagnosis gagal jantung ditegakkan minimal ada 1 kriteria mayor dan 2

kriteria minor atau 2 kriteria mayor.
Pada pasien ini sesak timbul saat pasien melakukan
aktifitas sehari-hari seperti BAB dan tidur menggunakan 2
bantal. Sehingga dapat disimpulkan diagnosis
fungsionalnya adalah CHF NYHA III.
TINJAUAN PUSTAKA
Congestif Heart Failure
 DEFINISI

Keadaan dimana jantung tidak mampu

memompa darah untuk mencukupi
metabolisme jaringan
ETIOLOGI
 PATOFISIOLOGI
HT dan penyakit jantung iskemia katup mitral/defek katup aorta

ventrikel kiri gagal memompa

peningkatan volume darah sisa (Preload)

penurunan kapasitas isi ventrikel

hipertrofi atrium kiri dan terjadi bendungan darah (tekanan atrium kiri tinggi)

bendungan dan peningkatan tekanan pada vena pulmonalis

kongestif paru : edema paru

 bendungan dan peningkatan tekanan pada arteri pulmonalis

peningkatan beban pada ventrikel kanan

VENTRIKEL KANAN GAGAL MEMOMPA

bendungan dan peningkatan tekanan atrium kanan

peningkatan tekanan vena cava

hambatan arus balik vena dan menimbulkan bendungan sistemik

ventrikel kiri dan kanan gagal memompa

CONGESTIVE HEART FAILURE

DIAGNOSA
Kriteria
Framingham

Mayor

Diagnosis : 1 mayor + 2 minor atau 2 mayor

 NEW YORK HEART ASSOCIATION
CLASSIFICATION(NYHA)

Kelas
 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah lengkap

EKG
Foto rontgen
Ekokardiografi
 PENATALAKSANAAN

NON FARMAKOLOGI
FARMAKOLOGI
 NON FARMAKOLOGI

Diet (hindarkan obesitas, rendah garam 2 g pada gagal

jantung ringan dan 1 g pada gagal jantung berat,
jumlah cairan 1 liter pada gagal jantung berat dan 1,5
liter pada gagal jantung ringan).

Aktivitas fisik (latihan jasmani : jalan 3-5 kali/minggu

selama 20-30 menit atau sepeda statis 5 kali/minggu
selama 20 menit dengan beban 70-80% denyut jantung
maksimal pada gagal jantung ringan dan sedang).

TIRAH BARING
 FARMAKOLOGI

DIURETIK
ACE-INHIBITOR

ARB (Angiotensi Reseptor Bloker)

DIGITALIS
DIABETES MELITUS
 DEFINISI

Diabetes mellitus (DM) adalah suatu penyakit

dimana kadar glukosa di dalam darah tinggi
karena tubuh tidak dapat melepaskan atau
menggunakan insulin secara cukup
KLASIFIKASI DM
PERBEDAAN DM TIPE 1 DAN TIPE 2
PATOFISIOLOGI
GEJALA KLINIS
 KRITERIA DIAGNOSIS DM

Konsensus Pengendalian dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia 2011

 PMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATURIUM
GDS
GDP
Gula darah 2 jam PP
HbA1C
Profil Lemak
Faal Ginjal
EKG
FOTO THORAK
Konsul Mata
 KOMPLIKASI AKUT

Ketoasidosis diabetikum (KAD)

HONK (Hiper Osmolaritas Non Ketosis)

Hipoglikemi
 KOMPLIKASI

MAKRO MIKRO

Penyakit Arteri Koroner RETINOPATI

Penyakit Serebrovaskuler NEFROPATI
Penyakit Vaskuler Perifer NEUROPATI
 NON
FARMAKOLOGI

PENATALAKSANAAN

FARMAKOLOGI
 NON FARMAKOLOGI

Terapi gizi medis

Pengendalian berat badan
Olaraga
 FARMAKOLOGI

OHO (Obat Hipoglikemi Oral)

Biguanid (metformin)
Sulfonilurea (glibenclamide, glimepirid)
Penghambat Glukosidase alfa (acarbose)
Glinid (repaglinid)
Tiozolidindion (pioglitazon)
DPP IV Inhibitor (linagliptin )
Suntikan
Insulin
Agonis GLP-1/ incretin mimetic
 KAPAN INSULIN DIGUNAKAN??
Penurunan BB yang cepat
Hiperglikemia berat yang disertai ketosis

Ketoasidosis diabetikum

Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik

Hiperglikemi dengan asidosis laktat

Gagal dengan pemberian OHO dosis optimal

Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)

DM gestasional

Gangguan fungsi ginjal dan hati yang berat

Alergi terhadap OHO

 APA FAKTOR RISIKO DM??

Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi:

Ras/etnik

Ras asia, indian amerika, hispanik, memiliki risiko diabetes

melitus yang lebih besar.
Riwayat keluarga dengan diabetes

Umur
Risiko diabetes melitus meningkat seiring meningkatnya usia.
Jika Anda berusia >45 tahun, sebaiknya periksakan kadar gula
darah.
Riwayat melahirkan bayi dengan berat lahir bayi >4000 gram
atau pernah menderita DM saat hamil (DM gestasional)
Riwayat lahir dengan berat badan rendah (< 2,5 kg)
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi:
Overweight/berat badan lebih (Indeks massa tubuh > 23kg/m2)

Aktivitas fisik kurang

Merokok

Hipertensi (TD > 140/90 mmHg)

Dislipidemia atau kadar kolesterol abnormal (HDL <35 mg/dL,

trigliserida > 250 mg/dL)
Diet tidak sehat

Makanan tinggi gula dan rendah serat akan meningkatkan risiko

DM
Polycystic ovary syndrome (PCOS)
Terjadi pada wanita, ditandai dengan adanya menstruasi yang
tidak teratur, pertumbuhan rambut yang banyak (kumis, rambut di
lengan, dll), dan obesitas.