You are on page 1of 62

Laki-laki, 52 tahun, masuk rumah sakit

dengan kolik.
Tidak pernah berak darah dan lendir
Pemeriksaan fisik ditemukan massa di
perut sebelah kanan.
Laboratorium
Hb 7 g%
Lain-lain dalam batas
normal
FOTO KOLON
DIAGNOSIS ?

PENANGANAN ?
KARSINOMA
KOLOREKTAL
PENDAHULUAN
Karsinoma kolorektal penyebab kematian kedua karena
kanker di Amerika Serikat
60% keganasan saluran cerna Ca.Rekti
Semakin banyak ditemukan karena kemajuan dalam
menegakkan diagnosis, alat-alat makin canggih, migrasi
penduduk, perobahan pola makan
Masalah ?? Sering pasien datang berobat sudah
terlambat
(stadium lanjut)
Keterlambatan Pasien
Dokter
ANATOMI KOLOREKTAL
ANATOMI DAERAH REKTUM
ANATOMI KOLOREKTAL - Vaskularisasi
Arterial
ANATOMI KOLOREKTAL - Sistem
Vena
INSIDEN

Cenderung meningkat tiap tahun


Di AS thn. 1980 114.000 kasus baru
thn. 1992 155.000 kasus baru
Di Inggris thn. 1992 20.000 kasus baru
10.000 meninggal tiap tahun
Di Indonesia urutan ke 5
Umumnya menyerang penderita usia 60 69 thn
Insiden meningkat dengan bertambah usia
Laki-laki : wanita seimbang
FAKTOR FAKTOR
RISIKO
1. Usia > 50 thn
2. Riwayat penyakit-penyakit premalignan seperti :
- Kolitis Ulseratif
- Crohns Disease
- Poliposis Familial, polip juvenil, semua jenis polip asli
- Lynch Syndrome / Gardner Syndrome
3. Familial colon cancer
4. Sebelumnya sudah ada karsinoma kolon
5. Infeksi kolon yang berlangsung lama (10-20 tahun)
6. Pemakan lemak hewani / kurang konsumsi makanan berserat tinggi
LOKASI ANATOMIS KEGANASAN
KOLOREKTAL
Sebagian besar (70-75 %) karsinoma kolorektal
terletak pada rektum dan sigmoid
MAKROSKOPIS
Terdapat 3 tipe makroskopis karsinoma kolon dan rektum :
1. Tipe POLIPOID / VEGETATIVE / FUNGATING
Tumbuh menonjol kedalam lumen usus dan berbentuk bunga kol.
Ditemukan terutama disekum dan kolon asendens
2. Tipe SKIRUS mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi
gejala stenosis dan obstruksi.
Ditemukan terutama di kolon desendens, sigmoid dan rektum
3. Tipe ULSERATIF terjadi nekrosis sentralis
Ditemukan terutama pada rektum
Tipe Makroskopis Karsinoma Kolorektal
TIPE HISTOLOGIS

1. Adenocarcinoma
2. Mucinous Adenocarcinoma (colloid)
3. Signet ring adenocarcinoma
4. Squamous cell carcinoma
5. Adenosquamous carcinoma
6. Undifferentiated carcinoma
7. Unclassified carcinoma
STAGING NCCN
STAGING

DUKES STAGING
Henry Dukes tahun 1932

DUKES A : Terbatas pada dinding usus


DUKES B : Menembus lapisan muskularis
mukosa tanpa metastasis ke
kelenjar limfe
DUKES C : Metastasis ke kelenjar limfe
ASTLER-COLER MODIFICATION
STAGING
Five year survival

A Limited to mucosa, negative lymph nodes 100 %

B1 Extension into muscularis propria, negative lymph nodes 65-75 %

B2 Extension through entire bowel wall, negative lymph nodes 60-70 %

B3 Extension into adjacent organs, negative lymph nodes 55-65 %

C1 Positive nodes lesion limited to muscularis propria 40-55 %

C2 Positive nodes lesion through entire bowel wall 25-35 %

C3 Positive nodes invasion of adjacent organs 0-2%

D Distant metastatic disease median survival 6-12 hours


METASTASIS
Karsinoma kolorektal mulai berkembang pada mukosa dan bertumbuh
sambil menembus dinding dan memperluas secara sirkuler ke arah cephalad
dan caudad
Invasi tumor cenderung sirkuler dari pada logitudinal dan cenderung
kearah cephalad daripada caudad
Di daerah kolon, penyebaran caudad tidak pernah melebihi 5-6 cm
sedangkan di daerah rektum, penyebaran kearah anal jarang melebihi 2 cm
Penyebaran perkontinuitatum menembus jaringan atau organ sekitarnya
Penyebaran limfogen ke kelenjar parakolika, mesenterikal dan para aortal
Penyebaran hematogen terutama ke hepar sedangkan bila tumor pada
1/3 distal rektum dapat menyebar ke paru-paru
GAMBARAN KLINIK
Gejala dan tanda karsinoma kolorektal tidak ada
Umumnya gejala pertama timbul karena penyulit yaitu
gangguan faal usus, obstruksi, perdarahan atau akibat
penyebaran
Gambaran klinis kolon kiri berbeda dengan kanan
Karsinoma kolon kiri sering berbentuk skirus, lumen kolon
kiri relatif lebih kecil dari kanan dan konsistensi feses semi
solid (padat) sehingga lebih banyak menimbulkan gejala
obstruksi
Karsinoma kolon kanan jarang menimbulkan gejala
obstruksi karena lumen kolon kanan relatif lebih besar dari
kiri dan konsistensi feses semi fluid (cair)
GAMBARAN KLINIK
Karsinoma kolon kiri dan rektum sering menyebabkan
perubahan pola defekasi (change in bowel habit) seperti
konstipasi atau defekasi dengan tenesmus.
Makin kedistal letak tumor feses makin menipis atau
berbentuk seperti kotoran kambing atau lebih cair disertai
darah dan lendir.
Tenesmus merupakan gejala yang didapat pada karsinoma
rektum
Bila obstruksi penderita flatus terasa lega diperut.
GAMBARAN KLINIK

Gambaran klinik tumor sekum dan kolon


asendens tidak khas
Dispepsi, kelemahan umum, penurunan berat
badan dan anemia merupakan gejala umum.
Karena itu penderita sering datang dalam
keadaan umum jelek
Nyeri pada kolon kiri lebih nyata daripada kolon
kanan
FAKTOR YANG MENENTUKAN GEJALA DAN TANDA

KOLON KANAN KOLON KIRI REKTUM


TIPE TUMOR - Vegetative - Stenotik - Infiltratif
- Ulserative - Ulseratif
- Vegetatif

KALIBER VISKUS - Besar - Kecil / pipih - Besar


ISI VISKUS - Semi fluid - Semi solid - Padat
FUNGSI UTAMA - Absorbsi - Penyimpanan - Defekasi
GAMBARAN KLINIK KARSINOMA KOLOREKTAL

KOLON KANAN KOLON KIRI REKTUM


ASPEK KLINIS - Kolitis / perdarahan - Obstruksi - Proktitis

NYERI
tersembunyi
- Karena infiltrasi - Karena obstruksi - Karena tenesmus
DEFEKASI - Diare / diare berkala - Konstipasi progresif - Tenesmus terus
menerus
OBSTRUKSI - Jarang - Hampir selalu - Tidak jarang
DARAH PADA FESES - Tersembunyi - Tersembunyi atau - Makroskopis

Makroskopik
DISPEPSI - Sering - Jarang - Jarang
MEMBURUKNYA KU - Hampir selalu - Lambat - Lambat
ANEMIA - Hampir selalu - Lambat - Lambat
DIAGNOSIS


Diagnosis karsinoma kolorektal ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksan fisis, colok dubur, foto kolon
dengan barium / kontras ganda dan rektosigmoidoskpoi /
kolonoskopi

Diagnosis pasti berdasarkan pemeriksaan patologi


anatomis
DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN FISIS
Tumor pada anus kanalis analis dapat dengan mudah
dideteksi dengan pemeriksaan inspeksi sangat
dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan kelenjar limfe
inguinal
Tumor kolon kanan terutama bentuk vegetatif sering
dapat dipalpasi pada dinding abomen
DIAGNOSIS
COLOK DUBUR
Harus dilakukan pada setiap kelainan kolorektal atau abdomen
Dapat mendeteksi tumor sampai sejauh kurang lebih 10 cm dari anal
verge
Tumor konsistensi keras, permukaan rata, mudah berdarah
Harus dinilai ukuran tumor, terfiksasi atau tidak, ulserasi atau tidak
Dengan pemeriksaan colok dubur yang baik dan benar dapat
mendiagnosis hampir 40 % tumor-tumor kolorektal
DIAGNOSIS
FOTO KOLON DENGAN BARIUM / KONTRAS GANDA
Gambaran malignansi pada foto kolon dapat berupa :
- Arrest (Stopping)
- Stenosis
- Filling Defect
- Deviasi
Mendiagnosis hampir 90 % karsinoma kolorektal
Foto kolon dengan kontras memperlihatkan Karsinoma pada fleksura lienalis.
Gambaran stenosis karena kanker pada kolon Tampak gambaran tipikal berupa
transversum arrest atau stopping dari kontras.
Gambaran filling defect karena Keganasan pada daerah rektum
Keganasan tipe vegetatif pada
Daerah rektosigmoid
DIAGNOSIS
REKTOSIGMOIDOSKOPI
Dilakukan setelah colok dubur
Dapat mencapai sampai 3 cm dari anus
Mendeteksi 50 75 % karsinoma kolorektal
Dengan alat ini dapat mendeteksi setiap polip
pada kolorektal
Dapat dilakukan biopsi / polipektomi

KOLONOSKOPI
Untuk melihat tumor daerah kolon
Mendiagnosis hampir 100% karsinoma kolorektal
RINGKASAN DIAGOSIS KARSINOMA
KOLOREKTAL

KOLON KANAN KOLON KIRI REKTUM


- Anemia dan kelemahan - Change in bowel habit - Perdarahan perektum
- Perdarahan tersembunyi - Darah pada feses - Darah pada feses
- Dispepsia - Gejala dan tanda obstruksi - Change in bowel habit
- Right abdominal discomfort - Tumor ditemukan dengan - Tenesmus
- Massa perut kanan bawah pemeriksaan kolonoskopi - Penemuan tumor pada
- Tumor ditemukan dengan colok dubur dan pemeriksaan
Pemeriksaan kolonoskopi rektosigmoidoskopi
DIAGNOSIS BANDING

KOLON KANAN KOLON TRANSVERSUM KOLON KIRI REKTUM


- Abses appendiks - Tukak peptikum - Kolitis ulserosa - Polip
- Massa appendiks - Karsinoma lambung - Polip - Proktitis
- Amuboma - Abses hati - Divertikulitis - Fissura ani
- Enteritis regionalis - Tumor hati - Endometriosis - Hemoroid
- Kolelitiasis - Karsinoma anus
- Kelainan saluran empedu
- Kelainan pankreas
PENANGANAN
1. KOLON KANAN
- Tumor pada kolon kanan dilakukan HEMIKOLEKTOMI
KANAN disertai dengan ligasi arteri ileokolika, arteri kolika
dekstra dan arteri kolika media pada point of origin

- Dengan tindakan ini memungkinkan untuk mengangkat semua


station kelenjar limfe terutama hilar station pada arteri
kolika media
HEMIKOLEKTOMI KANAN

Pengangkatan usus dengan hemikolektomi kanan.


A dianastomosis ke B.
PENANGANAN
2. KOLON KIRI
Untuk tumor pada kolon desendens, sigmoid dilakukan
HEMIKOLEKTOMI KIRI disertai dengan ligasi arteri
mesenterika inferior pada point of origin
HEMIKOLEKTOMI KIRI

Prosedur hemikolektomi kiri.


A dianastomosis ke B
PENANGANAN
3. REKTUM
Untuk penanganan karsinoma rektum dikenal RULE OF THIRD yaitu :
1. Tumor 1/3 distal proksimal yaitu tumor dengan jarak lebih 12 cm dari anal
verge
2. Tumor 1/3 distal tengah yaitu dengan jarak 7-12 cm dari anal verge
3. Tumor 1/3 distal dengan jarak kurang 7 cm dari anal verge
PENANGANAN
3.1. REKTUM 1/3 PROKSIMAL
dilakukan RESEKSI ANTERIOR

3.2. REKTUM 1/3 TENGAH


dilakukan RESEKSI ANTERIOR RENDAH
atau PULL-THROUGH

3.3. REKTUM 1/3 DISTAL


- dilakukan RESEKSI ABDOMINO PERIANAL (MILES)
- Untuk tumor dengan jarak 4-5 cm dari anal verge dapat di
lakukan RESEKSI ABDOMINAL TRANSANAL
RESEKSI ANTERIOR

Prosedur reseksi anterior.


A dianastomosis ke B
RESEKSI ABDOMINO PERINEAL

Reseksi abdominoperineal (Miles).


A diekteriorisasikan sebagai kolostomi permanen
BEBERAPA ANJURAN
1. Cegah kegemukan karena kelebihan berat badan lebih dari 40%
merupakan calon karsinoma kolorektal (wanita 55% dan pria
35%)
2. Makan makanan tinggi serat
3. Kurangi makanan berlemak hewani
4. Kurangi pemakaian alkohol
5. Golongan resiko tinggi dan usia diatas 40 tahun harus memeriksa
dirinya secara berkala ke dokter.
TERIMA KASIH
PROTOKOL
KEMOTERAPI PADA
KARSINOMA
KOLOREKTAL
MAYO

1. 5Fluorouracil (5-FU) : 425 mg/m2 dengan


bolus IV setiap hari 5 hari berturut-turut satu
jam sesudah leukovorin (LV).
2. Leukovorin (LV) : 20 mg/m2 IV setiap hari untuk
5 hari berturut-turut.
3. Frekuensi : Ulang setiap 4 sampai 5 minggu.
DE GRAMONT

1. Leukovorin : 200 mg/m2 infus 2 jam diikuti


2. 5-Fluorouracil (5-FU) : 400 mg/m2 IV bolus
diikuti
3. 5-Fluorouracil (5-FU) : 600 mg/m2 infus kontinu
22 jam
4. Frekuensi : hari 1 + 2, ulang setiap 21 hari.
CAPECITABINE
Sebagai Monoterapi : 8 Siklus
Nama Obat Dosis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Capecitabine 2500 mg/m2 Dibagi 2/hari, 30 setelah makan Istirahat
CAPECITABINE
Dikombinasikan dengan Oxaliplatin : 8 Siklus
Nama Obat Dosis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Capecitabine 2500 mg/m2 Dibagi 2/hari, 30 setelah makan Istirahat

Oxaliplatin 130 mg/m2 Istirahat


CAPECITABINE
Dikombinasikan dengan Irinotecan : 8 Siklus
Nama Obat Dosis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Capecitabine 2500 mg/m2 Dibagi 2/hari, 30 setelah makan Istirahat

Irinotecan 250 mg/m2 Istirahat


REKOMENDASI
1. Stadium I / Dukes A : tidak
diberikan kemoterapi.
2. Stadium IIA / Dukes B1 :
dipertimbangkan pemberian
kemoterapi.
3. Stadium IIB / Dukes B2 :
kemoterapi 5-FU/FA atau
Capecitabine hingga 6 bulan.
4. Stadium III / Dukes C :
kemoterapi 5-FU/FA atau
Capecitabine hingga 6 bulan.
5. Stadium IV / Metastasis :
kemoterapi 5-FU/FA atau
Capecitabine hingga 6 bulan
ditambah Oxaliplatin atau
Irinotecan selama 6 bulan.
INDIKASI KHEMOTERAPI :

1. Untuk menyembuhkan kanker


2. Memperpanjang hidup dan remisi
3. Memperpanjang interval bebas kanker
4. Menghentikan progresi kanker
5. Paliasi sympton
6. Mengecilkan volume kanker
7. Menghilangkan gejala para neoplasma
KONTRA INDIKASI KHEMOTERAPI :

1. Kontra indikasi absolute


a. Penyakit stadium terminal
b. Hamil trisemester pertama, kecuali
akan digugurkan
c. Septicemia
d. Koma.
2. Kontra indikasi relative
a. Usia lanjut
Terutama untuk tumor yg timbulnya lambat &
sensivitasnya
b. Status penampilan yang sangat jelek
c. Ada gangguan fungsi organ vital yang berat
Seperti : hati, ginjal, jantung, sumsum tulang
d. Dementia
e. Penderita tidak dapat mengunjungi klinik secara
teratur
f. Penderita tidak kooperatif
g. Tumor resisten terhadap obat
h. Tidak ada fasilitas penunjang yang memadai
PEMANTAUAN KHEMOTERAPI :
Sebelum pemberian khemoterapi terlebih dahulu
harus diketahui dengan baik bagaimana status
penderita sebagai data dasar :
1. Fisik penderita terutama status penampilan dan
toksisitas
2. Radiologi terutama keadaan paru
3 Laboratorium terutama Hb, Leukosit dan
Trombosit.

A.TOKSISITAS KHEMOTERAPI :
Sebelum memberikan khemoterapi perlu diperiksa
darah, fungsi hati, fungsi ginjal dan sebagainya.
Untuk darah pemberian dosis protokol sebaiknya
diberikan bila : Hb 10 mg% ; Leukosit 4.000 /m3 ;
Trombosit 100.000 /m3.
B. KOMPLIKASI KHEMOTERAPI :
1. Segera
a. Shock
b.Arrhythmia
c. Nyeri pada tempat suntikan
2. Dini
a.Mual / muntah
b.Panas
c. Reaksi hipersensitif
3. Lambat (beberapa hari)
a.Stomatitis
b.Diarrhoe
c. Alopecia
d.Depresi sumsum tulang
4. Lambat (beberapa bulan)
a. Hiperpigmentasi kulit
b.Lesi Organ :
- Adriamycin hati
- Bleomycin,Busulfan paru
- Methotrexate hati
c. Gangguan kapasitas reproduksi
- Amenorhoea
- Penurunan konsentrasi sperma
d.Gangguan endocrine
- Feminisasi
- Virilisasi
e.Efek karsinogen
TERIMA KASIH