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Valoracin del paciente

con DM

R1A Jos Luis Sols Hernndez


R1A Melanni A. Salas Rubio
La DM es uno de los padecimientos crnico-degenerativos con ms prevalencia
en el mundo, estimndose que cerca de 171 millones de personas la padecen.

Introduccin
La ciruga en pacientes con DM presenta aspectos particularmente propios de
esta enfermedad y sus complicaciones.
Lo ms importante es controlar el trastorno metablico y precisar las posibles
complicaciones renales y cardiovasculares que puedan necesitar tratamiento
especifico.
Efectos de la hiperglucemia
Ciruga y anestesia provocan

Estrs liberado
neuroendocrino Glucagn
H. Del crecimiento
Cortisol
Catecolaminas

Hormonas Resultando
contrarreguladoras en:
Resistencia perifrica Variacin n la
secrecin de insulina
a la insulina

Produccin de Catabolismo
glucosa heptica proteico

Utilizacin de grasas
El grado de esta respuesta depende:

Complejidad de la operacin
Complicacin postquirrgica
Exceso de hormonas contrarreguladoras
Dficit relativo de insulina
Ayuno
Deplecin de volumen
La hiperglucemia inhibe las defensas del husped contra la infeccin
incluyendo varias funciones leucocitarias, y daa la cicatrizacin de las
heridas a causa de sus detritus en la formacin del colgeno, lo que ocasiona
una disminucin de la fuerza tensil de las heridas.
Criterios diagnsticos de DM
Estos estados poseen un mayor riesgo cardiovascular y e 12-25% de
probabilidad de desarrollar diabetes si dicha condicin se mantiene.
Historia Exploracin
Clnica fsica
Fondo de ojo
Tipo exacto de tx (cataratas,
(dosis e intervalos) retinopata,
desprendimiento)

Traumatismos e
Grado de control Lesiones cutneas infecciones en el
de la DM (lipodistrofia) postoperatorio

Comprobar si la
Grado de
medicacin tiene
neuropata
influencia en el
diabtica
control glicmico
Neuropata autonmica
cardiovascular

Neuropata
genitourinaria

Neuropata
gastrointestinal
Neuropata autonmica CV
Activacin de la va de los
polioles

Niveles de glucosa
Glucosa
Aldosa reductasa

Cofactor
Manejo de
Cofactor NADPH
radicales libres
Sorbitol Sorbitol deshidrogenasa
NADH

Fructosa
Aumento de la
Consumo de NADPH por
produccin de
aumento de sntesis de
radicales libres
sorbitol
Activacin de la proteincinasa C

Hiperglucemia

Segundo mensajero
Sntesis de para activacin de la
diacil-glicerol proteincinasa C

Disminucin de Vasoconstriccin
los niveles de Dao isqumico a nivel
xido ntrico de tejido nervioso
Acumulacin de productos
avanzados de glicacin (PAG)

Hiperglucemia

Acumulacin de
PAG

Aumento en A travs del aumento


niveles de en la sntesis de
angiotensina y cidos grasos libres
Vasoconstriccin y proteincinasa C
disfuncin endotelial
Alteracin de la FC y TA en el ejercicio
Intolerancia Incompetencia cronotrpica
sncope
al ejercicio Inician con astenia y adinamia con el
ejercicio

Dao microvascular que favorece la


Isquemia isquemia
La perdida de la inervacin hace mas
silente factible la presencia de isquemia
silente
Taquicardia FC > 100 lpm en reposo (ausencia de causas
que la expliquen) o Holter de 24 h con FC
promedio >= 90 lpm
sinusal Astenia, adinamia, mareos, frialdad de
extremidades, dolor MI, sensacin de

inapropiada taquicardia constante (acentuada en la noche


en decbito)

Descenso de >= 30 mmHg en la PAS o >= 10


mmHg en la PAD al cambiar de decbito a
Hipotensin bipedestacin, asociado a sntomas de
hipoperfusin cerebral

ortosttica Mareos, sudoracin, visin borrosa, presncope


o sncope
Secundaria al dao en la inervacin del
lecho esplcnico y se correlaciona con la
Hipotensin existencia de hipotensin ortosttica
Los sntomas aparecen despus de
postprandial comidas copiosas posterior con
cualquier tipo de alimento

Se manifiesta como bradicardia y/o


hipotensin en la induccin de la
Inestabilidad anestesia
Se asocia con mayor incidencia de uso de
perioperatoria inotrpicos y problemas hemodinmicos
en el trans
Sndrome de Aumento de 30 lpm o FC >= 120 lpm en los primeros 10
minutos despus de la bipedestacin sin cambios

taquicardia sigificativos en la TA
Se asocia con palpitaciones, astenia, adinamia al
ponerse de pie
postural
ortosttica

Los pacientes con neuropata autonmica CV


Trastornos de la presentan fibrosis intersticial
Cambios metablicos + disbalance entre simptico y
parasimptico estimulan sistema R-A-A aumento
funcin de crecimiento de fibroblastos y apoptosis cardiaca
aumento en la presin diastlica final produciendo
diastlica sntomas de falla cardiaca
Anomalas en el ngulo del QRS con
respecto a la onda T en el ECG
Prolongacin Dispersin en los periodos refractarios y
en la velocidad de conduccin
del QTc arritmias ventriculares

La presencia de neuropata autonmica


CV se asocia con un riesgo relativo de
mortalidad
Muerte sbita Alta prevalencia de enfermedad
coronaria y disfuncin de VI
Parasimptico Simptico

Test de mesa
Test de Valsalva basculante (tilt table
test)

Evaluacin de los
reflejos autonmicos CV Test de handgrip
Cambios posturales (respuesta de la TA al
de la TA empuar de forma
sostenida el puo)

Historia Clnica
Variaciones de la TA Variabilidad de la FC
con respiracin mediante test de
profunda Holter

Test de sensibilidad barorrefleja


El diagnstico de neuropata autonmica diabtica CV se establece cuando el
paciente presenta dos pruebas de FC alteradas asociadas a la presencia de
ortostatismo.

Prueba de
respiracin profunda
Pruebas de
Maniobra de
Ewing Valsalva

Prueba ortosttica
Elevacin de la cabecera de la cama 20-30 cm
Uso de medias de compresin
Cambios posturales de manera gradual
Hipotensin Inicio de actividad fsica con ejercicios isotnicos
ortosttica Maniobras abortivas de los sntomas (cruzar las
piernas, agacharse, tensionar los msculos)
Aumento del consumo de agua y sal (2-3 L agua y
hasta 10 g de sal)
Fludrocortisona como monoterapia
de primera lnea (0.10.2 mg/da)
agonista mineralocorticoide
Hipotensin Piridostigmina
parasimpaticomimtico y
ortosttica anticolinestersico
Inhibidores de la recaptura de
serotonina sertralina,
somatostatina, eritropoyetina
Infusin de solucin salina
1000 cc para llenar el lecho
Hipotensin vascular
perioperatoria Evitar uso de
vasodilatadores e
hipotermia intraoperatorio
Manejo preoperatorio
Biguanidas. Sensibilizan los tejidos perifericos a la
accion de la insulina e inhiben la produccion hepatica
Analogos de de GLP-1
glucosa. (exentide).Inhibidores
El peptido
de alfa-glucosidasas (acarbosa y
similiar al glucagon tipo 1 aumenta la secrecion
miglitol): Atenuan la hiperglicemia
deSuspender
insulina1-2ante
dia antes, por la hipoxia
la ingesta tisular,
de glucosa, inhibe la
Antidiabeticos
favoreciendo acidosis lactica PO, con postprandial. No son eficaces durante periodos
posibles lesiones
liberacion de glucagon y retrasa el vaciamiento
hepaticas y renales. de ayuno.
orales gastrico.
Sulfonilureas: Estimulan la secrecion de insulina.
Inhibidores de DPP-IV (sitagliptina). bloquea
Riesgo potencial de hipoglicemia durante el periodo de
Tiazolidindionas: Rosiglitazona: accion la degradacion
ayunodel GLP-1.
semejante a las biguanidas pero no se asocian
G al 10% la manana de la Cx hasta que se reanude la
a acidosis lactica. Se interrumpenel mismo dia ingesta.
Cx
Nateglinida, Repaglinida: reducen la glicemia basal (30min) y la hemoglobina glicosiladaa, con menor riesgo
de hipoglicemia ante el retraso de ingesta.
Insulinas

Lispro <picos de hiperglucemia postprandiales, valoores similares de HbA1c y


>incidencia de hipoglicemias.
Aspart es similar a la Lispro con <incidencia de hipoglicemias nocturna

Glargina: Combinada con otras insulinas


Valoracion preoperatoria
Lineamientos para manejo perioperatorio DM
Programar como 1ra cx para evitar el ayuno prolongado.
Valoracin de la funcin renal, cardiovascular neuropatica autonoma que favorece
inestabilidad hemodinamica en la Cx
Control estricto de la posicin del paciente en la mesa para evitar agravar su
neuropata.
Control glucemico excesivamente agresivo aumente riesgo de hipoglucemia que
puede permanecer sin identificar 140-180mg/dl
La gastroparesia diabetica favorece la regurgitacion durante la induccion.
Las erosiones en las encias o en la comisura bucal durante las maniobras de
intubacion pueden ser dificiles de cicatrizar.
Los pacientes con cifras superiores a 7% tienen mas posibilidades de
descompensacion intra y postoperatoria.
DM/solo dieta

DM/solo dieta
DM/ Antidiabeticos orales

DM/
Antidiabeticos
orales
DM/ insulino dependientes

DM/ insulino
dependientes
Manejo Postoperatorio
Reinicio del tx habitual en cuanto
Tx ADO y/o dieta tolere la VO
+ Cx menor

Mantener la pauta de insulina mvil


y aporte de glucosa correspondiente
Tx ADO y/o dieta (100-150 g/da). Cuando tolere VO
+ Cx mayor pasar al tx habitual con ADO.
Mantener infusin de glucosa (100-150 g/da) hasta iniciar VO,
reiniciar el mismo t que en el preoperatorio.
Al iniciar VO reanudar pauta habitual de insulina
Si preciso insulina IV, una vez estabilizado pasar a pauta habitual de
Tx insulina + Cx insulina SC. Primera dosis 10 minutos antes de retirar la perfusin IV,
mayor o menor manteniendo aporte de glucosa IV.

Paciente con mal control glicmico en el pre/intraoperatorio que


haya necesitado insulina IV durante la ciruga y donde se espea una
mayor incidencia de complicaciones.
Paciente mal Control glicmico estricto durante su estancia en UCPA o UCI.
controlado
En caso de un control glucmico deficiente postoperatorio, es fundamental evaluar:
Estado de hidratacin del paciente
Descartar infecciones
Iatrogenia medicamentosa
Asegurar que el paciente no presenta dolor

La cicatrizacin es notablemente mejor


cuando la glucemia se encuentra dentro
de 120-200 mg/dl, en el postoperatorio.