CASE REPORT

TROKE INFARK

Disusun oleh :

KETERANGAN UMUM
 Nama : Ny. Nendah
 Umur : 64 tahun
 Jenis kelamin : Wanita
 Alamat : Jalan Cihanjuang RT 03 RW 20,
Cimahi Utara
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Status : Sudah menikah
 Agama : Islam

00 WIB dan datang ke rumah sakit Dustira pada jam 11. ANAMNESIS Keluhan Utama: Lemah badan sebelah kanan  Ny. .00 WIB (3 jam SMRS). Pasien tidak dapat mengangkat tangan dan kaki sebelah kanan. N datang dengan keluhan lemah badan sebelah kanan yang dirasakan mendadak ketika sedang beristirahat (sedang berobat di poli penyakit dalam) yang dirasakan memberat pada hari jumat 30 Mei 2014 pukul 08.

kejang. pusing berputar. penuruna kesadaran. muntah proyektil. telinga berdengung. dan baal sekitar mulut. penglihatan gelap sesaat. namun pasien masih dapat bicara dan mengerti pembicaraan. penglihatan ganda. mulut mencong ke kiri. . Tidak terdapat keluhan tersedak. nyeri kepala hebat.Keluhan disertai dengan baal tubuh kanan.

Riwayat penyakit dahulu Pasien tidak pernah mengalami stroke sebelumnya. riwayat TB (+) sudah selesai berobat pada tahun 2006. asam urat tinggi (-). pasien biasa mengonsumsi oskadon. Riwayat penyakit jantung (-). DM (-). Riwayat hipertensi (+). merokok (-) . kolesterol tinggi (-).

4 °C  Turgor : kembali cepat  Gizi : baik .c  Pernafasan : 17x/menit  Suhu : 35. PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM  Kesadaran : Compos mentis  Tensi : Kanan: 150/90 mmHg Kiri: 150/90 mmHg  Nadi : 68 x/menit r.ei.

BU (+) Normal. pulsasi carotis +/+. HR : 68x/menit  Paru-paru : VBS kanan = kiri. tidak sianosis. Kepala : Simetris normocephal  Conjunctiva : Anemis -/-  Sclera : Ikterik -/-  Leher : KGB tidak teraba. ronkhi (-/-). edema -/- . Hepar dan Lien tidak teraba  Genital : Tidak dilakukan pemeriksaan  Ekstremitas : Akral hangat. BJ I-II MR. CRT <2 detik. JVP tidak meningkat. wheezing (-/-)  Abdomen : datar lembut. Bruit karotis -/-  Thorax : Bentuk dan gerak simetris  Jantung : batas jantung normal.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIK 1. Penampilan  Kepala : simetris  Columna vertebralis: Tidak ada kelainan 2. Rangsangan Meningen  Kaku kuduk :-  Test Brudzinki I : -/-  Test Brudzinki II : -/-  Test Brudzinki III :-  Test Kernig : -/-  Test Laseque : -/- .

isokor Refleks Cahaya (D/I) : Direk +/+ Indirek +/+ Refleks Konvergensi : tidak terganggu Posisi Mata : Simetris Gerakan Bola Mata : Normal ke segala arah Nystagmus : Tidak ada .3. Saraf Otak  N I : Penciuman : -/+  N II : Ketajaman Penglihatan : tidak terganggu Campus : tidak terganggu Fundus Oculi : sulit dinilai  N III/IV/VI : Ptosis : tidak ada Pupil : Bulat.

 N V : Sensorik Oftalmikus : -/+ Maksilaris : -/+ Mandibularis :-/+ Mandibularis : -/+ Motorik : atrofi masseter kanan  N VII : Gerakan wajah : simetris Angkat alis mata : kanan tertinggal Plica nasolabialis : kanan lebih dangkal Memejamkan mata : kanan kurang kuat Rasa kecap 2/3 bagian : tidak ada kelainan depan lidah .

 N VIII Pendengaran : tidak terganggu Keseimbangan : sulit dinilai  N IX/X Suara/bicara : tidak ada kelainan. distonia (-) Menelan :tidak terganggu Gerakan Palatum dan uvula : simetris Refleks Muntah :+ Rasa kecap 1/3 bagian : tidak ada kelainan Belakang lidah .

 N XI Angkat Bahu : sama tinggi Menengok ke kanan-kiri : sama kuat  N XII Gerakan lidah : deviasi ke kiri Atrofi : tidak ada Tremor/fasikulasi : tidak ada .

Motorik Kekuatan Tonus Atrofi Fasikulasi Anggota badan atas 0/5 N/N Tidak ada Tidak ada Anggota badan bawah 0/5 N/N Tidak ada Tidak ada Batang tubuh : Tidak ada kelainan Gerakan Involunter : Tidak ada Cara berjalan : Tidak dilakukan pemeriksaan Lain-lain :- .

5. Sensorik Permukaan Dalam Anggota badan atas N/N N/N Batang tubuh N/N N/N Anggota badan bawah N/N N/N Gambar/cap: .

Koordinasi  Cara bicara : normal  Tremor : Tidak ada  Tes telunjuk hidung : Tidak ada kelainan  Tes tumit lutut : Tidak dilakukan pemeriksaan  Tes romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan .6.

7A. Refleks Fisiologis Anggota badan atas: Biceps : N/N Triceps : N/N Radial : N/N Dinding perut : Epigastrik : N/N Mesogastrik : N/N Hipogastrik : N/N Kremaster : tidak dilakukan pemeriksaan Anggota gerak bawah: Patella : N/N Achilles : N/N 7B. Klonus Patella : -/- Achilles : -/- .

Reflek patologis  Hoffman Tomner : -/-  Babinski : -/-  Chaddock : -/-  Oppenheim : -/-  Gordon : -/-  Schaeffer : -/-  Rossolimo : -/-  Mendel Bectherew : -/- 7D.7C. Refleks Primitif  Glabella :-  Mencucut mulut :-  Palmo mental :- .

Fungsi Otonom Sulit BAB. Pemeriksaan Fungsi Luhur Hubungan Psikis Afasia: Motorik : Tidak ada Sensorik: Tidak ada Ingatan: Jangka pendek : tidak terganggu Jangka panjang : tidak terganggu Kemampuan berhitung : tidak terganggu .8. BAK tidak ada gangguan 9.

penurunan kesadaran (- ). kejang(-). penglihatan ganda(-). pusing berputar(-). Pasien tidak dapat mengangkat tangan dan kaki sebelah kanan. baal tubuh kanan(+). dan baal sekitar mulut(-). muntah proyektil(-). RESUME Anamnesis Keluhan Utama : wanita 64 tahun datang dengan keluhan lemah badan sebelah kanan yang dirasakan mendadak ketika sedang beristirahat sejak 3 jam SMRS. bicara dan mengerti pembicaraan(+). penglihatan gelap sesaat(-). mulut mencong ke kiri(+). Tersedak(-). Riwayat : hipertensi(+). nyeri kepala hebat(-). infeksi TB(+) . telinga berdengung(-).

ei.4 °C .Pemeriksaan Fisik KEADAAN UMUM  Kesadaran : Compos mentis  Tensi : Kanan: 150/90 mmHg Kiri: 150/90 mmHg  Nadi : 68 x/menit r.c  Pernafasan : 17x/menit  Suhu : 35.

STATUS INTERNE : dalam batas normal STATUS NEUROLOGIK 1. Rangsangan Meningen/Iritasi radiks : - 3. Penampilan :  Kepala : Normocephal  Columna vertebra : Tidak ada kelainan 2. Saraf Otak : NI : Penciuman : -/+ NV : Sensorik Oftalmikus : -/+ Maksilaris : -/+ Mandibularis :-/+ Mandibularis : -/+ Motorik : atrofi masseter kanan .

N VII : Gerakan wajah : simetris Angkat alis mata : kanan tertinggal Plica nasolabialis : kanan lebih dangkal Memejamkan mata : kanan kurang kuat N XII Gerakan lidah : deviasi ke kiri .

A.Refleks Patologis : Tidak ada D.Motorik Kekuatan Tonus Atrofi Fasikulasi Anggota badan atas 0/5 N/N Tidak ada Tidak ada Anggota badan bawah 0/5 N/N Tidak ada Tidak ada 5.Sensorik : Normal 6.Klonus : Tidak ada C.Refleks Primitif : Tidak ada 8.Koordinasi : Normal 7.Refleks Fisiologis : Normal B.Fungsi Otonom : Gangguan BAB .4.

usia tua  DIAGNOSA DIFFERENSIAL : Stroke infark aterotrombotik sistem carotis sinistra . DIAGNOSA : KLINIK : Stroke LOKASI : sistem carotis sinistra ETIOLOGI : Infark aterotrombotik FAKTOR RESIKO : Hipertensi.

CT-Scan kepala PROGNOSIS : .Ad Vitam : dubia ad bonam .Ad Fungsionam : dubia ad bonam .USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium  Hematologi rutin  Fungsi ginjal  GDP  Asam urat  Profil lipid: Kolesterol total Kolesterol LDL Kolesterol HDL TG 2.

TERAPI  TERAPI UMUM  Edukasi kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit yang diderita. pertahankan keseimbangan cairan dan energi. posisi tubuh.  Pengaturan BB. dan aktivitas  Fisioterapi  Kontrol rutin untuk faktor resiko  Infus RL 20 gtt/m  TERAPI KHUSUS  Inj piracetam 4x3gr  Inj citicolin 2x1gr  Inj atorvastatin 40gr 0-0-2  Inj diazepine 2x1 amp iv bolus pelan .  Diet rendah garam.

TERIMA KASIH .