Sclerodermia

sistemică
• boala cronica sistemica caracterizata
prin acumularea de tesut conjunctiv in
piele si organe (cord/plămân/rinichi/tract
gastro-intestinal) ) cu anomalii
structurale si functionale progresive
Boală generalizată a ţesutului
conjunctiv caracterizată prin
•infiltrare cu celule T

•lezarea microvascularizaţiei

•îngroşarea şi fibroza tegumentelor

•afectare cord/plămân/rinichi/tract
gastro-intestinal
•incidenţa 4-12/106/an

•sex ratio 1/3-4

•debut: 30-50 ani
Patogenie
LT activat
- citotoxicitate endoteliu
- inductie Atc antiendoteliali
- apoptoza celula endoteliala (CE)
- disfunctie CE
- ICAM, VCAM, MCP – inflamatie
subendoteliala: macrofage produc
- vasoconstrictie (endotelina)
- aderenta plachete - TGF - macrofage
si fibroblaste productie de colagen,
fibronectina cu fibroza adventitiala si
perivasculara
- elibereaza colagenaza IV (granzima) –
leziune de membrana bazala
anomalii vasculare

•defect vascular generalizat al
microvascularizaţiei
•modificări structurale ale arterelor
mici şi mijlocii ce produc obstrucţie a
> 75% din lumen (îndeosebi a. ulnară)

• angiogeneză diminuată sau redusă
defectul microvascularizaţiei

•disfuncţie de endoteliu cu răspuns
amplu la stimuli vasoconstrictori şi
paradoxal la stimuli vasodilatatori
markeri de lezare endoteliu

•factorul VIII von Willebrandt

•sELAM1, sICAM1

•endotelina

•tPA
modificări structurale ale arterelor

•depunere colagen cu hiperplazia
intimei  obstrucţia a > 75% lumen

•fibroza adventicei
modificări structurale ale arterelor

•mecanism principal al fenomenului
Raynaud în sclerodermie
mecanisme secundare:
•vasospasmul
•hemoreologic (crioglobuline)

•activare trombocitară
Evaluarea anomaliilor vasc.

•markeri de lezare endoteliu

•capilaroscopia

diagnostic
precoce
Tablou
clinic
debut

•fenomene Raynaud

•edem dur ce nu lasă godeu
modificările tegumentare -
etape de evoluţie

•edem - acumularea de polizaharide

•induraţie - depunere de colagen

•atrofie
modificările tegumentare

•îngroşate, aderente la planurile
profunde (scăderea până la dispariţie
a pliului cutanat), reci, fără foliculi
piloşi  hiper- sau hipopigmentate

•modificarea amprentelor digitale
•mâna “ în grifă”

•modificarea amprentelor digitale
modificările tegumentare

•scor cutanat/indice de flexie a
degetelor/apertura bucala

•măsurarea grosimii tegumentului cu
ultrasunete - CUTOMETER
•facies “ în icoană bizantină”
Afectarea
mutisistemică
Afectarea musculo-scheletală

•artralgii, redoare
matinală
•artropatie erozivă

•rupturi tendoane, tendinite
Afectarea musculo-scheletală

•miopatie proximală şi distală

•osteopenie

•calcinoză subcutanată
Afecatrea pulmonară

•fibroză pulmonară - HRCT,
LBA, scintigrafie cu Ga67;
DLCO, PFR

•hipertensiune pulmonară -
Rx, ecocardiografie,
cateterism cord drept şi
arteră pulmonară

principala cauză de deces în
sclerodermie
Afectarea pulmonară

•bronşiolita - PFR

•pleurezie - Rx
Afecatrea cardiacă

•fibroza miocardică - anomalii EKG
la 50% din bolnavi; risc de MS

•cardiomiopatie restrictivă -
ecocardiografic, biopsie endomiocardică

•pericardită - ecocardiografic
Fenomenul Raynaud coronarian
testul de provocare la rece

•apariţia de modificări ischemice şi
aritmii - EKG, post-potenţiale, signal-
averaged EKG

•scăderea FE, anomalii de motilitate -
ecocardiografic, ventriculografia cu
radionuclizi, scintigrafie cu thaliu
Afectarea renală

Factori favorizanţi

•depleţia bruscă de volum intravascular

•corticoterapia doze mari

•anotimpul rece
Afectarea renală

•HTA malignă cu hiperreninemie + IRA
•anemie hemolitică microangiopată

•IR acută normotensivă

“criza” renală a
sclerodermiei
Afectarea renală

Semne de avertizare

•creşterea valorilor TA

•proteinurie > 750 mg/zi

•clearance la creatinină < 60 ml/min.
Afectarea esofagiană

depunere de colagen cu scăderea
peristalticii esofagiene

•iniţial: dispariţia undelor de contracţie
secundare şi terţiare - bariu în strat
subţire
Afectarea esofagiană

Etape
•scăderea tonusului sfincterului esofagian inferior -
esofagomanometrie

•reflux gastro-esofagian - tranzit baritat în poziţie
Trendelenburg

•esofagita de reflux - endoscopie esofagiană
In evoluţie:

•esofag “în tub de sticlă”,
dilatat, aton

•stricturi esofagiene cu
dilatare supraiacentă
Alte tipuri de afectare

•sindrom sicca

•nevralgie de trigemen, pareză facial, sdr.
de tunel carpian

•vasculită crioglobulinemică

•ateroscleroză accelerată
Paraclinic
AAN

•anticentromer -
•antitopoizomeraza 1 (Scl70) -
•antiribonucleoproteine
•fibrilarină (U3RNP)
•ARN polimeraza I, II şi III
•anti RNA polimeraza III = risc de
afectare renală
Sine scleroderma
afectare viscerală + anomalii vasculare
+ anomalii serologice
Sindromul over-lap

boala nediferenţiată de ţesut conjunctiv
fenomene Raynaud + anomalii
serologice; 5%/an progresează către
sclerodermie
Forma difuză Forma limitată

•fenomene •fenomenele
Raynaud în Raynaud preced
proximitatea cu ani - zeci de
unui an faţă de ani manifestările
manifestările cutanate
cutanate
Forma difuză Forma limitată
•fenomene Raynaud în proximitatea •fenomenele Raynaud preced cu ani -
unui an faţă de manifestările cutanate zeci de ani manifestările cutanate
•complicaţii viscerale frecvent, precoce •complicaţii viscerale rar, tardiv

•IR oligurică, HTA malignă •nevralgie de trigemen

•afectare esofag + gastrointestinală •afectare esofag

•afectare miocardică •teleangiectazii
•fibroză pulmonară + HP secundară •HP fara fibroza pulmonară

•AAN Scl70 •AAN anticentromer

•capilaroscopie: scăderea nr. de capilare •capilaroscopie: dilatare fără
şi dilatarea celor restante scăderea nr. de capilare
Diagnosticul
pozitiv
Criterii ACR

majore
modificări cutanate proximal de
MCF şi MTF
minore
•sclerodactilia
•cicatrici stelate
•raluri velcro
diagnostic pozitiv

•1 criteriu major

• 2 criterii minore
diagnostic precoce

•capilaroscopia

•markeri de lezare endoteliu

•markeri de activare trombocitară:
 tromboglobulina şi factorul 4
plachetar
Tratament
Al bolii de bază Simptomatic

•D -penicilamina

•colchicina

•imunosupresoare

•imunomodulare
D - penicilamina
(Cuprenyl sau Cupremine)
• cross-legarea colagenului şi imunomodulare

• administrare precoce, înainte de apariţia visceralizărilor

• doze mari (750 - 1500 mg), perioade lungi (18 luni min.)

• scade incidenţa visceralizărilor
• îmbunătăţeşte afectarea cutanată
Colchicina
•inhibă conversia procolagenului în
colagen

•stimulează colagenaza

•efect pe afectarea tegumentară şi pe
calcinoza subcutanată

•1 mg/zi, 5 zile/săptămână, 6-12 luni
Imunosupresoare/imunomodulatoare

•ciclosporina - efect pe afectarea tegumentară;
toxicitate renală

• interferon recombinat - efect pe afectarea
tegumentară; agravare fenomene Raynaud şi
risc de criză renală

• ciclofosfamida, limfoplasmafereza
Corticoterapia în sclerodermie

•NU influenţează evoluţia

• > 30 mg/zi risc de complicaţii vaso-ocluzive
inclusiv IR normotensivă
Corticoterapia în
sclerodermie - indicaţii

•sindroame over-lap

•alveolită

•în asociere cu imunosupresoarele

•pentru ineficienţa AINS în artralgii,
mialgii, serozită
Tratamentul
simptomatic
Afectarea cutanată

•vitamina E, creme hidratante,
igiena leziunilor

•DMSO

•iradiere extracorporeală cu UVA
Fenomenele Raynaud

•măsuri protective
PGI2 iv , sulodexid
+ calciu blocante, IEC

•vasodilatatoare
sulodexid, LMWH,
+ ticlopidina, clopidogrel,
dextran 40
•Antiagregante, anticoagulante
Fibroza pulmonară

în stadiul de alveolită (aspect “în sticlă
mată al HRCT şi LBA pozitiv)

•corticoterapie doză mică

+

•ciclofosfamidă 100 - 150 mg/zi
Hipertensiunea pulmonară - clasic

•oxigen

+

•calciu blocante po doze mari
+
•anticoagulante
Tratamentul modern
•oxigen
+
Transplantul
•anticoagulante pulmonar
+

•PGI2 PEV(Iloproet, epoprostanol)
sau analogii, NO inh., antagoniştii
endotelinei - bosentan po
Esofagita de reflux
•măsuri protective
blocante H2/pompă de protoni
+

•antisecretoare
+ sucralfat cisapride,
domperidone,
•antiacide metoclopramide
+

•creşterea tonusului sfincterului
esofagian inferior
Strictura esofagiană

•dilatare mecanică/esofagoplastie
Afectarea intestinală
•restricţie lactoză
+ cisapride,
domperidone,
•prokinetice octreotide,
metoclopramide
+

•antibiotice cu spectru larg
Afectarea renală
•diagnostic prompt

+ IEC, minoxidil,
 metildopa

•tratament
PRECOCE al
creşterii TA

•dializa peritoneală
Serozita, artralgii, mialgii

•AINS

•corticoterapie pentru lipsă răspuns

Aritmii

•!!!! la riscul profibrotic al amiodaronei
Prognostic
Prognostic grav

•afroamericani

•forma difuză

•creşterea rapidă a scorului
cutanat/extinderea rapidă a
leziunilor tegumentare
Prognostic grav

•sex masculin

•debut tardiv

•afectarea cardiacă, renală,
pulmonară
Miopatii
inflamatorii
Clasificare
•Polimiozita
•Dermatomiozita
•Dermatomiozita copilului
•Sindrom over-lap
•Miozita asociată cu neoplazii
•Miozita cu corpi de incluzie
Epidemiologie

•Incidenţa 2-10/106

•Sex ratio 1/2

•Copii: 5 -15 ani

•Adulţi: 40-60 ani
Patogenie
virusuri alţi factori de mediu
teren genetic susceptibil
Dermatomiozita Polimiozita
CPA

LT helper1 LT citotoxic

LB
Tip IV
autoanticorpi
antisintetază, antiSRP,
antiMi2
ADCC, tip III
Diagnosticul
pozitiv
1.Sindromul muscular/afectarea
cutanată în dermatomiozită
+

2. Creşterea enzimelor musculare
+

3. Aspectul EMG
+

4. Biopsia musculo-cutanată
Afectarea cutanată în
dermatomiozită
•Rash heliotrop periocular

•Eritem la nivelul feţei şi decolteului
= semnul “şalului” sau al “vălului”
•Papule Gottron
•Mâna mecanicului
•Calcificări subcutanate
Afectarea cutanată în
dermatomiozită
•fotosensibilitate

•rash malar

•teleangiectazii îndeosebi periunghial
Creşterea enzimelor musculare

•creatinkinaza (CK) - global şi
izoenzima MM
•aldolaza, TGO, LDH

Creşterea altor substanţe cu
origine musculară
•creatinuria •mioglobina
Aspectul EMG = afectare
primitiv musculară

•activitate inserţională crescută
•fibrilaţii •unde pozitive

•descărcări spontane cu frecvenţă
înaltă

•scăderea amplitudinii şi duratei
potenţialului de acţiune
Polimiozita - biopsia musculară

•apoptoza/necroza şi
regenerarea fibrelor musculare

•infiltrat inflamator cu LTC CD8 la
nivelul endomisiului
Dermatomiozita - biopsia musculară

•necroza şi regenerarea fibrelor
musculare

•infiltrat inflamator cu LTH1 CD4
şi LB perivascular
Dermatomiozita - biopsia cutanată

•îngroşare epiderm, edem al
dermului

•infiltrat inflamator cu LTH1 CD4
şi LB perivascular
Diagnosticul
diferenţial
Miopatii toxice
….alcool
…….corticoterapie prelungită
…hidroxiclorochină, D-penicilamină
….simvastatin
Miopatii endocrine
….hipo/hipertiroidie
….Addison/Cushing
Miopatii din dezechilibre electrolitice
….hipopotasiemie
….hipo/hipercalcemie
…hipomagneziemia

Distrofii musculare/boli metabolice
musculare
miopatie proximală şi distală, asimetrică

biopsia musculară fără infiltrat
inflamator
Miastenia gravis
autoanticorpi anti receptori colinergici
de la nivelul plăcii neuro-motorii
este prinsă caracteristic musculatura
globilor oculari
fără creşterea enzimelor musculare
EMG: afectarea plăcii neuro-motorii
biopsia musculară fără infiltrat
inflamator
Alte miopatii inflamatorii
trichinoza
context epidemiologic

trichineloscopie
biopsia musculară: infiltrat
inflamator cu eozinofile
Polimialgia reumatică
vârsnici
mialgia predomină asupra asteniei
sindrom inflamator intens
răspuns prompt la corticoterapie doze
mici
biopsia musculară: panarterită cu
mononucleare şi celule gigante
Dermatomiozita
Polimiozita
Miozita cu corpi inclusi
Miopatiile inflamatorii
• autoanticorpi si citotoxicite musculara prin LT

Dermatomiozita
• Sindromul antisintetază – Atc fata de sintetaza
ribonucleoproteinelor

• Sindromul antiSRP (anti signal recognitiob partcles)
Dermatomiozita
• astenie musculara, mialgii

• modificari de culoare a tegumentului
- tegument eritematos, violaceu
- unori modificari exacerbate de expunerea la
soare: mana mecanicului, semnul salului

• biopsia cutaneomucosa: inflamatie perivasculara si
perimisyala
Sindromul antisintetază
• antiJo1, PL 7, PL 8
• debut acut: febra, artrita

• fenomene Raynaud
• mâna mecanicului
• afectare pulmonară interstiţială

•răspuns moderat la tratament cu persistenţa bolii
Sindromul antiSRP

•debut acut, de obicei toamna

•astenie marcată

•afectare cardiacă

•răspuns slab la tratament
Manifestari extramusculare in
dermatomiozita si polimiozita
• simptome generale: febra, astenie, fenomen Raynaud

• contractura articulara
• disfagie si manifestari gastro-intestinale

• anomalii cardiace: dilatatie cardiaca, ICC

• anomalii pulmonare: fibroza interstitiala, disfunctie
ventilatorie mixta
Forme clinice ale polimiozitei

•Polimiozita asociată cu neoplazii

•Polimiozita cu corpi de incluzie
Polimiozita asociată cu neoplazii

•neoplazia precede, este concomitentă sau urmează
diagnosticului de polimiozită

•neoplazii genitale şi mamare, cancer bronho-
pulmonar, gastric, etc.

•uneori valori normale ale CPK
•rezistenţă la corticoterapie
•evoluţie în paralel cu neoplazia subiacentă
Polimiozita cu corpi de incluzie
• cea mai frecventa anomalie musculara miozitica
• > 50 ani
• debut insidios
• miopatie distală si proximală
- flexorii si extensorii degetelor
- cvadriceps – cadere pe genunchi
- atrofii musculare asimetrice (flexori,
cvadriceps,
• evoluează uneori
- in asociere ca boala mixta de tesut conjunctiv
- boala familiala

•rezistenţă la corticoterapie
Complicaţii
•pnemonia de aspiraţie

•evoluţia cu neoplazii

•afectarea viscerală
Tratament
Corticoterapie
•1-1,5 mg/Kg/zi până la ameliorarea
sindromului muscular, scăderea
enzimelor şi normalizarea EMG cu
scădere lentă a dozei
•puls-terapie în formele severe

•doze de întreţinere 1-2 ani
Ineficienţa corticoterapiei
•doze insuficiente

•miopatie cortizonică

•Polimiozită asociată cu neoplazii

•Polimiozită cu corpi de incluzie
Imunosupresoare
•Corticoterapie greu de tolerat/ cu
răspuns insuficient după excludere
neoplazii ATENŢIE LA
RISCUL DE
INDUCŢIE AL
Metotrexat NEOPLAZIILOR

Azatioprina
Ciclofosfamida

Ciclosporina
Sindroame over-
lap
Probabilitatea de asociere între 2 boli ale
ţesutului conjunctiv este de 25%

Tratamentul trebuie să acopere ambele
afecţiuni şi să nu fie contraindicat în nici
una din ele
Sclerodermie + poliartrita reumatoidă
•Corticoterapia contraindicată în PR şi
doze sub 30 mg în SD

•D-penicilamina: de elecţie în SD,
controlează PR

•Metotrexatul este contraindicat datorită
riscului de accentuare a fibrozei
pulmonare în sclerodermie
Sclerodermie + boală lupică

•corticoterapia trebuie menţinută sub 30
mg din cauza SD

•D-penicilamina: de elecţie în SDS, dar
poate induce boala lupică, deci
contraindicată
Boala mixtă de
ţesut conjunctiv
(sindrom Sharp)
Asocierea dintre boala lupică,
sclerodermie şi dermatopolimiozită 
poliartrita reumatoidă şi prezenţa
anticorpilor U1RNP

!!!! Simptomele de asociere apar de
obicei secvenţial, în evoluţie
•predominenţă feminină

•30-40 ani

•factori de risc: expunerea la clorură de
vinil sau siliciu
Afectarea articulară

•durerea şi redoarea articulară matinală sunt
frecvent simptome de debut

•60% cazuri evoluează către deformări
articulare de tip artrită Jaccoud şi fără
eroziuni

•50-70% cazuri FR este prezent
Afectarea tegumentelor şi mucoaselor

•degete “în cârnăcior”
•rash malar sau discoid

•ulceraţii bucale, genitale, perforaţie sept
nazal, sindrom sicca
•modificarea amprentelor digitale

•noduli subcutanaţi şi peritendinoşi
Afectarea musculară
•poate fi uşoară sau asemănătoare PM

Afectarea pulmonară
•hipertensiune pulmonară în absenţa
fibrozei pulmonare

•pleurezie
Afectarea GI

•cel mai frecvent afectare esofagiană
identică cu sclerodermia
•hipomotilitate intestinală

•peritonită, vasculită mezenterică,
pancreatită
Afectarea renală

•prezentă în 25% cazuri

•de obicei GN membranoasă,
asimptomatică sau sindrom nefrotic

•criza renală a sclerodermiei

•amiloidoză renală în evoluţia prelungită
Afectarea cardiacă
•pericardită
•tulburări de conducere prin fibroză miocardică

•CM hipertrofică sau restrictivă
Afectarea vasculară
•Fenomenele Raynaud sunt frecvent
simptome de debut
•Proliferarea intimei şi hipertrofia mediei arterelor
mici şi medii, distrucţia şi dilatarea capilarelor
asemănător sclerodermiei
Afectarea sistemului nervos

•nevralgie de trigemen

•meningită aseptică

•cefalee cu origine vasculară

•hemoragie cerebrală
Patologia sarcinii

•dismaturitate

•avorturi spontane
Afectarea hematologică
•anemie normocromă, normocitară din
inflamaţia cronică

•60% cazuri test Coombs pozitiv cu IgG
la cald cu hemoliză compensată

•limfopenie

•PTI
Tablou imunologic

•anticorpii diagnostici = anticorpii anti U1
RNP

•complementul poate fi scăzut

•hipergamaglobulinemie policlonală
Diagnosticul pozitiv

•fenomene Raynaud sau degete “în
cârnăcior”

•anticorpii anti U1 RNP

•2 dintre trăsăturile boala
lupică/sclerodermie/polimiozită
Tratament
pentru artralgii/ serozită/ mialgii

•AINS
•hidroxiclorochina
•corticoterapie doză mică
pentru visceralizări
•ciclofosfamida, azatioprina,
leflunomide
•Tratamentul HTP

•Tratamentul fenomenelor
Raynaud

•Tratamentul afectării
esofagiene, etc.
Prognostic

titrurile crescute de anticorpi anti U1 RNP
sunt protective împotriva afectării renale
sau cerebrale sever

deces prin HTP, criza renală a
sclerodermiei sau hemoragie cerebrală