LAPORAN KASUS

Wanita 49 tahun dengan
Cholelithiasis dan DM type III

Pembimbing :

Identitas pasien
• Nama : ny. S
• Umur : 49 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Jaksa Agung suprapto 99 I C
• Pekerjaan : IRT
• Agama : Islam
• Status : Menikah
• No. RM : 186560
• MRS : 28/09/2016

Anamnesis
Keluhan Utama
• Nyeri perut kanan atas.

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RST dr. soepraoen dengan keluhan
nyeri perut kanan atas sejak 4 bulan yang lalu. Nyeri
dirasakan hilang timbul, nyeri timbul setelah makan tetapi
terkadang timbul secara tiba-tiba, nyeri terkadang menjalar
ke ulu hati. Pasien juga mengeluhkan perut sering terasa
kembung, disertai mual tetapi tidak muntah. Tidak disertai
keluhan demam.

• pusing sejak 3 hari yang lalu. Pusing dirasakan
ketika pasien akan bangun dari tempat tidur
atau setelah bangun tidur.
• BAK tidak ada keluhan, berwarna kuning
jernih. BAB sekali dalam sehari, warna hitam
seperti aspal disangkal.
• Batuk disangkal, sesak disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat sakit jantung disangkal
• Riwayat hipertensi (terkontrol)
• Riwayat sakit DM sejak 10 tahun yang lalu (terkontrol)
• Riwayat TB paru 2 Tahun yang lalu.
• Riwayat sakit hepar disangkal

• Riwayat alergi :
• Pasien tidak ada alergi obat maupun makanan

) • Sesak atau asma pada keluarga disangkal • Diabetes Mellitus dan hipertensi disangkal  Riwayat Pengobatan : • Riwayat minum obat dalam jangka waktu yang lama pada 2 tahun yang lalu karena TB paru. • Pengobatan penyakit DM dengan Glimepirid • Pengobatan Hipertensi dengan Amlodipin 10 mg . Riwayat keluarga : • Riwayat Hipertensi ( .

Riwayat Sosial : • Riwayat merokok disangkal • Riwayar minum kopi hitam disangkal • Riwayat minum alkohol disangkal .

4 oC axilla . Pemeriksaan fisik Kesadaran : Compos Mentis GCS 4/5/6 Tanda-Tanda Vital : Tensi : 140/70 mmHg Nadi : 96 x/menit (regular. kuat) RR : 18 x/menit Suhu : 37.

simetris (+) Warna rambut : hitam Mata Pupil : isokor Reflek cahaya : + / + Konjungtiva palpebra pucat : - Ikterik :- Telinga : Pendengaran : DBN Hidung .Kepala / leher : Bentuk : oval.

Mulut Purse lips breathing (-) Bibir sedikit kering Bibir cianosis (-) Gusi berdarah (-) Lidah kotor (-) Leher Deviasi trakea (-) JVP tidak meningkat Pembesaran KGB (-) Massa (-) THORAKS Bentuk : simetris Spider nevi (-) .

-  Penyempitan ICS . . Ronki halus . -  Otot nafas bantuan . . . . -  Stem fremitus simetris melemah simetris melemah Perkusi  Suara perkusi sonor sonor sonor sonor  Batas paru – hati ICS V Dextra Auskultasi  Suara nafas Vesikuler Vesikuler lemah Vesikuler Vesikuler lemah  Suara tambahan . . . Ronki halus . - Palpasi  Gerak nafas simetris tertinggal simetris tertnggal  ICS . . . Depan Belakang Kanan Kiri Kanan Kiri Inspeksi  Bentuk simetris simetris simetris Simetris  Gerak nafas simetris tertinggal Simetris tertinggal  Penonjolan .

Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 mid clavicula sinistra Perkusi : batas atas : setinggi ICS2 batas kiri : ICS 5 midclavicular line sinistra batas kanan : linea sternalis dextra piggang jantung : ICS III sternal line sinistra Auskultasi Irama jantung : S1 S2 tunggal reguler murmur(-) gallop(-) .

Abdomen Palpasi Inspeksi  Dinding perut supel (+)  Bentuk flat  Hepar tidak teraba  Umbilicus tidak menonjol  Murphy sign (+)  Ascites (-)  Nyeri tekan (+) hipocondrium dextra dan epigastrium Auskultasi  BU (+) 7 x/menit Perkusi  Bruit (-)  Meteorismus (-)  Shifting dullness (-) .

- . . . . - Edema . . ekstremitas Atas Bawah Kanan Kiri Kanan Kiri Akral dingin .

4-17.5 mmol / L ) • Chlorida 106. Pemeriksaan penunjang Parameter Hasil Nilai Rujukan  Hematologi    (L:14.20 )  Faal Hati     • SGOT  56 ( < 33 U / L) • SGPT 47 ( < 42 U / L) Elektrolit • Natrium 139.7 ( 98 – 107 mmol / L ) .3 ( 135 – 155 mmol / L ) • Kalium 4.0-15.6 – 5.2 g/dl) • Lekosit 11.67 ( 3.3 • Hemoglobin  12.5)/(P:12.209 ( 4 – 10 ribu / cmm ) • LED 13 ( 4 .

14 mg / dl GDP 146 70-100 Neg mg/dl G2PP 183 <140 Neg mg/dl . Pemeriksaan penunjang Parameter Hasil Nilai Rujukan Faal Ginjal • Ureum  18  15-45 mg /dl • Kreatinin 0.70 – 1.09 0.

HR _ 70x/menit Kesan : sinus normal rytme .

reticular form kedua sinus phrenicocostalis tajam Kesan : proses spesifik minimal lession .Hasil Rontgen Thoraks PA Trachea : letak ditangah COR : CTR ratio dalam batas normal Pulmo : tampak proses infilrat Dikedua paru.

Pemeriksaan USG .

dinding tidak menebal. duktus pankreatikus normal. tidak terlihat batu/SOL Buli : Besar. tampak batu berukuran 15 mm Pankreas : Besar. vena hepatica dan vena porta normal. bentuk normal. saluran empedu intra dan ekstrahepatik normal. ekostruktur normal. tepi tajam. tidak terlihat batu/SOL. system pelviocalyces tidak melebar. ekostruktur normal. bentuk normal. bentuk normal. bentuk normal. Kesan : Colelithiasis Saran : CT Scan Abdomen . tidak terlihat SOL. dinding tidak menebal. Kandung Empedu : Besar. tidak terlihat SOL Ginjal kanan dan kiri: Besar. tidak terlihat SOL Lien : Besar. permukaan tidak rata. bentuk normal. permukaan rata. korteks dan medulla ekostruktur meninggi. Hasil USG Hepar : bentuk normal.

v Rh -/.1 kolelitiasis perut sebelah kanan T: 140/80 mmHg • Infus Assering 20 atas.3 Hipertensi grade 1 • Glimepirid 1x10 mg -/. Ranitidin 2x1 bulan yang lalu. Edema - .8x/menit -Pa : Thympani . Batuk(-) • Tanapres 5 mg 1x1 demam(-) sesak(-) Kep/leher : dbn 1. nyeri diraskan tpm hilang timbul sejak 4 N: 92 x/mnit • Inj. Thoraks : Mellitus • Ketorolac 3x30 mg BAB (-)smrs BAK (+) Cor = S1 S2 Tunggal reguler i. pusing RR : 19 x/mnit (+)mual (+ ) muntah (+) S : 36.-/. Ondansentron 3 berupa makanan yang x1 A/I/C/D = -/-/-/- dimakan. Nyeri tekan (+) ) hipocondrium dextra dan epigastrium -Murphy sign (+) --Per : meteorismus (-) : Shifting dullnes(-) Ekstremitas : Akral Dingin .-/. Cek LDL.2 Diabetes • Antasida 4 X CI nafsu makan menurun.TG.2 C axilla • Inj . GDA • Abd : • Usg abdomen -I : Flat -Aus : BU + . Follow up tgl 28/09/2016 SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANNING Pasien mengeluh nyeri KU : Cukup 1. 1. • Amlodipin 1x10 mg -/.Wh -/.

Ranitidin 2x1 • Inj . Cholelithiasis • Infus Assering 20 tpm • Inj. Ondansentron 3 x1 • Tanapres 5 mg 1x1 • Antasida 4 X CI .DIAGNOSIS KERJA Penatalaksanaan • Susp .

1 kolelitiasis berkurang (+). Edema - . Pusing RR : 17 x/mnit • Ondansentron 3 x (-) sesak (-) BAB (+) S : 36. • Amlodipin 1x10 mg -/.8x/menit -Pa : Thympani . • Antasida 4 X CI Kep/leher : dbn 1. Follow up tgl 30/09/2016 SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANNING Nyeri perut kanan atas KU : Cukup 1.2 Diabetes • Glimepirid 1x10 Thoraks : Mellitus mg Cor = S1 S2 Tunggal reguler • Paracetamol 500 Rh -/. mual T: 130/80 mmHg • Infus plug (+ ) muntah (-) nafsu • Tab Ranitidin 2x1 makan membaik (+) N: 90 x/mnit minum cukup.2 C axilla • Tanapres 5 mg 1x1 BAK (+) normal A/I/C/D = -/-/-/.-/- Abd : -I : Flat -Aus : BU + . Nyeri tekan (+) ) hipocondrium dextra dan epigastrium -Murphy sign (+) --Per : meteorismus (-) : Shifting dullnes(-) Ekstremitas : Akral Dingin .-/. mg 3x1 -/.Wh -/.

2 Diabetes normal Thoraks : Mellitus • Antasida 4 X CI Cor = S1 S2 Tunggal reguler • Ketorolac 3x30 mg Rh -/. grade 1 Glimepirid 1x10 mg • -/. Ranitidin 2x1 minum cukup. Follow up tgl 29/09/2016 SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANNING Pasien masih KU : Cukup 1. Nyeri tekan (+) ) hipocondrium dextra dan epigastrium -Murphy sign (+) --Per : meteorismus (-) : Shifting dullnes(-) Ekstremitas : Akral Dingin . Ondansentron (-) demam (-) sesak (-) A/I/C/D = -/-/-/.-/. • Amlodipin 1x10 mg Abd : • Cek LDL.6x/menit -Pa : Thympani . 3 x1 batuk (-) BAB (+)tadi • Tanapres 5 mg 1x1 pagi normal BAK (+) Kep/leher : dbn 1.v -/. Edema - .TG. GDA -I : Flat -Aus : BU + .-/. mual tpm (+ ) muntah (-) nafsu N: 87x/mnit makan menurun (+) RR : 16 x/mnit • Inj. pusing S : 36 C axilla • Inj . 1.3 Hipertensi i.1 kolelitiasis mengeluhkan Nyeri T: 130/70 mmHg • Infus Assering 20 perut kanan atas.Wh -/.

grade 1 -/. Tanaores 1x 5 mg 2.-/. Nyeri tekan (+) ) hipocondrium dextra dan epigastrium -Murphy sign (+) --Per : meteorismus (-) : Shifting dullnes(-) Ekstremitas : Akral Dingin . SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANNING Keluhan (-) KU : Cukup 1.3 Hipertensi -/. 4. Edema - .1 kolelitiasis T: 130/70 mmHg N: 87x/mnit RR : 16 x/mnit 1.-/- Abd : -I : Flat -Aus : BU + . Amlodipin 1x 5 mg A/I/C/D = -/-/-/. Antacyda syr 2xCI S : 36 C axilla 3. BLPL Kep/leher : dbn 1. 1.Wh -/.6x/menit -Pa : Thympani .2 Diabetes Thoraks : Mellitus Cor = S1 S2 Tunggal reguler Rh -/.

Vital sign .TD 140/80 . Resume Telah diperiksa pasien perempuan usia 49 tahun dengan keluhan utama : nyeri hipokondrium dextra Dari anamnesa didapatkan : • chepalgia • Nausea • Vomiting • anoreksia.

Dari pemeriksaan fisik di dapatkan – Nyeri tekan pada regio hipokondrium dextra dan epigastrium – Murphy’s sign (+) .

209) b. Lab : a. Hematologi • Lekositosis (11.Dari pemeriksaan penunjang di dapatkan : 1. USG Cholelitiasis ukuran 15 mm . Faal Hati •SGOT meningkat  56 • SGPT meningkat 47 •GD1 146 •GD2 183 Dari pemeriksaan penunjang di dapatkan : 2.

6. KU tahun (2. Antasida 4 X CI Schuffner I 8.4. Lien teraba 5. Nyeri tekan pada regio hipokondrium dextra dan epigastrium 9. Ranitidin 2x1 3. Ct scan 1.12. chepalgia 4. Hepatoma 2. Amlodipin 1x10 mg 11.7.5. Dyspepsia 2. Nyeri perut kanan . Inj.SGOT meningkat 12.Problem Clue List Problem Differential Planning Planning Terapi Planning List diagnosis Diagnosa Monitoring 1. Glimepirid 1 x 10 mg meningkat 13. Nausea 3. ERCP 1.GD2 183 15. Kolelistisis 1.USG: colelithiasis 2 cm . Inj . Vomiting 3 x1 6.8 2. Murphy’s sign (+ 10. Perempuan 49 Kolelitiasis 1. Ondansentron 5. Infus Assering 20 2. Sputum 2. syndrom tpm atas 15) 3. anoreksia 4.TD 140/80 16.10.GD1 146 14.9.Lekositosis 6.11.SGPT 7. Tanapres 5 mg 1x1 7.

14) atas 3. anoreksia 7.GD1 146 13. Perempuan 49 tahun Hipertensi grade 1 ) 1. Murphy’s sign (+ 9.8. Vomiting 6.SGPT meningkat 12. KU 2. Nyeri perut kanan (1. Lekositosis 10.SGOT meningkat 11.TD 140/80 15. Amlodipin 1x10 mg 1. Nyeri tekan pada regio hipokondrium dextra dan epigastrium 8. chepalgia 4.GD2 183 14. Nausea 5.Problem Clue List Problem List Differential Planning Planning Terapi Planning diagnosis Diagnosa Monitoring 1.USG: colelithiasis 15 mm .4.

KU tahun (5. Nausea 5.Problem Clue List Problem List Differential Planning Planning Terapi Planning diagnosis Diagnosa Monitoring 1. Nyeri tekan pada regio hipokondrium dextra dan epigastrium 9.14) 2.13. Vomiting 6.Lekositosis 11. anoreksia 7.GD1 146 14. Perempuan 49 Dm type II Glimepirid 1. Lien teraba Schuffner I 8.SGOT meningkat 12. chepalgia 4.TD 140/80 16.GD2 183 15. Nyeri perut kanan atas 3. Murphy’s sign (+ 10.SGPT meningkat 13.USG: colelithiasis 15 mm .

. Definisi • Kolelitiasis (batu empedu) merupakan gabungan dari beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang dapat ditemukan dalam kandung empedu (kolesistolitiasis) atau di dalam saluran empedu (koledokolitiasis) atau pada kedua- duanya.

anatomi .

sel hati. suatu produk akhir dari penghancuran hemoglobin. antara lain bilirubin. karena asam empedu yang melakukan dua hal antara lain: asam empedu membantu mengemulsikan partikel- partikel lemak yang besar menjadi partikel yang lebih kecil dengan bantuan enzim lipase yang disekresikan dalam getah pankreas. fisiologi Empedu memiliki dua fungsi penting: • Empedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak. Asam empedu membantu transpor dan absorpsi produk akhir lemak yang dicerna menuju dan melalui membran mukosa intestinal. dan kelebihan kolesterol yang di bentuk oleh sel. • Empedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk buangan yang penting dari darah. .

etiologi • Gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu. stasis empedu. 35 . dan infeksi kandung empedu.

Faktor resiko • 4F : female (wanita). fertile (subur). fat (gemuk). forty (empat puluh tahun) • Hiperlipidemia • Pengosongan lambung yang memanjang • Dismotilitas kandung empedu • Penurunan berat badan yang cepat 36 .

WOC .

.

.

klasifikasi 40 .

ukuran dan Multiple : 2-25 mm. garam (40%) Bilirubinat (60%) kalsium Garam kalsium (fosfat. stearat) 15% Lainnya (30%) Kolesterol (15%) Lainnya 10% Konsistensi Keras Keras Lunak. halus teratur. karbonat)-15% Calsium fatty acid soaps Kolesterol (2%) (pamitat. halus Komposisi Kolesterol monohidrat >50% Pigmen Polimer bilirubin Kalsium Lainnya: glikoprotein. bulat. halus Multipel : <5mm tidak teratur.Karakteristik Klasifikasi batu empedu (SHAFFER) Batu Kolesterol Batu Pigmen Hitam Coklat Warna Kuning pucat putih kecoklatan Hitam Coklat-oranye Jumlah. rapuh Kristal berlapis Kristal Inti warna gelap Lokasi Kandung empedu Kandung empedu Duktus kolodokus Duktus kolodokus Duktus empedu Radiodensitas Lusen (85%) Opak (50%) Lusen (100%) CT scan (hounsfield unit) <20-60 >140 60-140 Asosiasi Klinik Metabolik Hemolisis Infeksi Tidak ada infeksi Sirosis Inflamasi Tidak ada inflamasi Nutrisi Parenteral . halus Multipel : 10-30 mm tidak ketajaman Soliter : 2-4 cm.

komplikasi .

Gejala klinis .

akut Anamnesis Pemeriksaan fisik • nyeri kuadran kanan atas yang • Nyeri tekan pada kuadran kanan atas di bawah kosta kanan lebih lama dari episode • Tanda murphy (+) sebelumnya. Pemeriksaan lab • demam • Leukositosis • mual • Peningkatan bilirubin • muntah • Alkali fosfatase • Transaminase • Amilase • USG 44 .

kronis Anamnesis Pemeriksaan fisik • kolik bilier yang konstan dan • Nyeri tekan pada kuadran berlangsung sekitasr 1-5 jam kanan atas • Mual • Muntah Pemeriksaan lab • kembung • USG 45 .

first-line test (>95%) for identifying gallstones. cholecystitis. renal stones. chronic calcific pancreatitis) .Diagnostic study Accuracy comment Ultrasonography High specificity ( >98) and sesitivity Inexpensive. provides anatomic information. and parenchymal hepatic abnormalities Hepatobiliary iminodiacetic acid scan high sensitivity (97%) and specificity useful to visualize the biliary tree and (77%) for the diagnosis of acute to assess liver and gallbladder function.g. but higher cost and radiation exposure make it a second-line option to ultrasonography Plain abdominal radiography . intestinal obstruction. such as presence of polyps. for patients with suspected gallstones or acute cholecystitis. common bile duct diameter. visceral perforation. normal findings virtually can diagnose or rule out billiary rule out acute cholecystitis dyskinesia Computed tomography Sensitivity of 79% and specificity of Superior USG in visualizing the billiary 100% for identifying gallstones tree and distal common bile duct.. Useful for excluding other causes of acute abdominal pain (e. noninvasive.

.

Gambaran radiologi kolelitiasis Gambaran Gambaran CT SCAN USG ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography) .

Penatalaksanaan .

PENATALAKSANAAN .

Penatalaksaan yang dilakukan untuk pasien tersebut adalah non operatif dikarenakan ukuran batu 2cm sehingga hanya diberikan obat Urdafalk. lab dan USG yang telah dilakukan. . pemeriksaan fisik. kesimpulan Berdasarkan uraian di atas dapat disimpulkan bahwa pasien pada kasus tersebut mengalami Kolesititis akut dan kolelitiasis yang sesuai dengan gejala klinis.