LAPORAN KASUS

LAKI-LAKI USIA 52 TAHUN DENGAN
DIAGNOSA KERJA KOLESISTITIS + HEPATOMA

Pembimbing :
Dr. dr. PWM. Olly Indrajani, Sp.PD (K)

Oleh : Pande Ayu Rani Dewinta Putri

IDENTITAS
1. Nama : Tn. A
2. Umur : 52 tahun
3. Alamat : Kemantren gang nangka RT 1/5
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : buruh bangunan
6. No. RM : 268640
7. Masa Perawatan : 13 Juli – 16 Juli 2016
8. Tgl Pemeriksaan : 15 Maret 2016

ANAMNESA (15/7/2016)

Autoanamnesa
Keluhan utama : Nyeri ulu hati
Riwayat penyakit sekarang :
- Pasien datang ke IGD RST dr. Soepraoen tanggal 13 Juli 2016 pada pukul 22. 05
WIB dengan keluhan nyeri pada ulu hati sejak 2 minggu yang lalu yang
memberat 8 jam sebelum masuk RS dirasakan terus menerus, awalnya muncul
di bagian kanan atas lalu berpindah ke ulu hati yang tembus sampai ke
punggung, nyeri seperti tertekan benda berat sehingga pasien susah untuk
bernafas.
- Susah bernafas dirasakan ketika nyeri ulu hati memberat, kadang sesak saat
melakukan aktifitas berlebih seperti mengangkat benda berat, tidur dengan 1
bantal dan tidak pernah terbangun pada malam hari karena sesak. Tungkai
bawah bengkak (-).
- Nyeri ulu hati disertai dengan demam sampai mengigigil hilang timbul sejak 2
minggu yang lalu.

. . Muntah dari tadi pagi sebanyak 1 kali berupa cairan jernih bercampur dengan makanan dengan jumlah kira-kira 1 mangkok kecil. tidak diperberat oleh ketika makan yang berlemak.Penurunan berat badan. .badan menjadi kuning sejak ± 1 bulan yang lalu awalnya pada mata lalu ke seluruh tubuh. . minum (+) sebanyak 1 botol aqua besar. sejak kurang lebih 2 bln lalu. pasien juga jarang makan makanan yang berlemak dan terakhir makan gulai pada saat lebaran tetapi tidak dirasakan mual. sekitar 20 kg karena nafsu makan menurun dan pasien hanya menghabiskan kurang dari ½ porsi dari makanannya karena merasa mual. Muntah diawali dengan mual dan nyeri perut di bagian ulu hati.mual yang hilang timbul. dirasakan kadang kuning mereda lalu hilang dan kadang makin kuning kembali dan makin parah sejak tadi siang.

.BAK (+) warna seperti teh sejak ± 1 bulan yang lalu bersamaan dengan munculnya kuning pada tubuh pertama kali. namun BAB pasien juga sempat berwarna dempul cair ± 1 bulan yang lalu selama 3 minggu.pusing sejak 3 hari yang lalu. sebanyak 1 gelas aqua kecil setiap kencing dengan frekuensi 3-4x sehari. . Pusing dirasakan ketika pasien akan bangun dari tempat tidur atau setelah bangun tidur. tidak ada nyeri saat BAK. BAB (+) warna kuning dengan konsistensi padat dan bau tidak amis. .

• Alergi makanan dan obat (-) Riwayat penyakit keluarga • Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini.Riwayat penyakit dahulu : • Darah tinggi (-) disangkal • Kencing manis (-) • Riwayat Jantung (+) tanggal 1 Juli 2016 masuk ICU karena serangan jantung. • Riwayat darah tinggi(-) • Riwayat kencing manis (-) .

namun tidak setiap hari hanya ketika sedang ingin minum kopi saja.Riwayat Pengobatan • Bisoprolol 1 x ½ tablet • ISDN 3x1tablet • Lansoprazole 1 x 30 mg • Acetylsistein 1x30 mg Riwayat Kebiasaan • Pasien merokok selama + 30 tahun. jenis vodka 3 sloki/hari diselingi dengan beer bintang atau tuak. • Jamu (-) . • Pasien jarang makan makanan di luar. kadang 3 gelas dalam seminggu. • Tidak pernah memakai obat suntik • Minum kopi hitam 2 gelas/hari saat sedang merokok dan saat pagi hari. 12 batang perhari. • Memakai tato sejak ± 20 tahun yang lalu. Surya Filter(perokok sedang) • Minum alkohol sejak ± 20 tahun. pasien mengatakan mengkonsumsi makanan yang dimasak sendiri.

PEMERIKSAAN FISIK • Keadaan Umum : Tampak lemah • Kesadaran : Compos Mentis • GCS : 4/5/6 • Tampak sakit : Tampak sakit sedang • Turgor : baik • Status gizi : BB: 58 kg TB: 175 cm BMI : 18.9 kg/m2 • Vital Sign : Tensi : 100/70 mmHg Nadi : 90 x/menit reguler kuat RR : 26 x/menit Suhu : 38 C axillar .

PEMERIKSAAN FISIK Kepala : Mata • Bentuk : oval. simetris (+) • Pupil : isokor 3mm/3mm • Warna rambut : hitam • Reflek cahaya :+/+ • Turgor : normal • Anemia :-/- Telinga • Sklera Ikterik :+/+ • Pendengaran : DBN Mulut Hidung • Bibir sedikit kering • Epistaksis (-) • Bibir cianosis :- • Sekret (-) • Lidah kotor (-) • Nafas cuping hidung (-) .

30º • Pembesaran KGB (-) Thorax • Bentuk simetris • Pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-) • Ginekomastia (-) • Spider Nevi (-) • Rambut ketiak rontok (-) .5 cm H2O.PEMERIKSAAN FISIK Leher • Deviasi trakea (-) • JVP meningkat (+) 5 + 4.

PEMERIKSAAN Depan Belakang PARU Kanan Kiri Kanan Kiri Inspeksi • Bentuk simetris simetris simetris simetris • Gerak nafas simetris simetris Simetris simetris • Penonjolan . - • Stem fremitus simetris simetris simetris simetris Perkusi • Suara perkusi Sonor sonor sonor sonor • Batas paru – hati ICS V Auskultasi • Suara nafas vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler • Suara tambahan . . . . . - • Penyempitan ICS . - . . . - Palpasi • Gerak nafas simetris simetris simetris simetris • ICS . . . . - • Otot nafas bantuan . .

PEMERIKSAAN JANTUNG Inspeksi : Ictus cordis terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba dengan punctum maksimum pada ICS V MCL S. thrill (-) Perkusi : • Batas kiri : ICS V MCL Sinistra • Batas kanan : ICS IV SL Dextra • Pinggang jantung : ICS III PSL Sinistra Auskultasi : • Suara jantung S1-S2 tunggal. reguler • Murmur (-) • Gallop (-) .

7 cm BPX. permukaan • Traube space kolateral (-) berdungkul. tepi redup • Caput medusa (-) tumpul.PEMERIKSAAN ABDOMEN Inspeksi Palpasi Perkusi • Bentuk flat • Dinding perut supel (+) • Tymphani (+) • Umbilicus tidak menonjol • Hepar teraba 10 cm • Liver span 16 cm • Spider nevi (-) BAC. • Flank test (-) • Lien teraba Auskultasi Schuffner I • BU (+) 6 x/menit • Nyeri tekan pada regio hipokondrium • Bruit (-) dextra dan epigastrium • Murphy’s sign (+) . • Shifting dullness (-) • Pelebaran vena Konsistensi keras.

- Palmar eritema . . - Kuku Normal Normal normal normal . - Jari tabuh . . - Akral dingin . . .PEMERIKSAAN Atas Bawah EKSTREMITAS Kanan Kiri Kanan Kiri Edema .

DIAGNOSA KERJA Kolesistitis + S. Hepatoma .

DIAGNOSA BANDING • Kolesistitis • Hepatoma • Sirosis alkoholik .

0-15. 13/07/2016 PEMERIKSAAN PENUNJANG Parameter Hasil Nilai Rujukan Hematologi • Hemoglobin 11.3 ( 135 – 155 mmol / L ) • Kalium 3.6 – 5.000 ↑ ( 150 – 450 ribu ) • PCV 31.67 ( 3.4 ↓ ( 40 – 50 %) Faal Hati • SGOT 67 ↑ ( < 33 U / L) • SGPT 46 ↑ ( < 42 U / L) Elektrolit • Natrium 133.220 ↑ ( 4 – 10 ribu / cmm ) • Trombosit 498.7 ( 98 – 107 mmol / L ) .5)/(P:12.2 ↓ (L:14.5 mmol / L ) • Chlorida 104.3 g/dl) • Lekosit 31.4-17.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 14/07/2016 Parameter Hasil Nilai Rujukan Faal Hati • SGOT 77 ↑ ( < 33 U/L) • SGPT 51 ↑ ( < 42 U/L) .

6 – 5.2 g / dl ) • Total Protein 6.3 – 8. 02/07/2016 PEMERIKSAAN PENUNJANG Parameter Hasil Nilai Rujukan Faal hati • SGOT 78 ↑ ( < 33 U / L) • SGPT 47 ↑ ( < 42 U / L) • Bilirubin Total / Direk 18.28 / 9.9 g / dl ) Imunologi • ANTI-HCV NON REAKTIF NON REAKTIF • HBsAg NON REAKTIF NON REAKTIF .25 mg / dl ) • Albumin 2.35 ( 6.1 / < 0.26 ↑ ( < 1.82 ↓ ( 3.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 14/07/2016 .

kasar. batu • Prostat : dalam batas normal • Kesimpulan : Hepatoma dengan obstruksi billier. batas korteks dengan medulla jelas. pemukaan tak rata. sinus renalis tidak melebar. tak tampak nodul. Cholelytiasis ukuran 2 cm. intensitas echo heterogen. Kista. dinding menebal. sudut tumpul. tak tampak nodul.Hasil: • Hepar Membesar. Pankreas Dalam batas normal • Ren Dextra et Sinistra Tak membesar. tampak batu ukuran 2 cm. kista. Tampak double shut gun sign ( obstruksi billier duct ) • Gall Bladder Tak membesar. tepi rata. Vena porta dan vena hepatica tidak melebar. . • BULI : tak tampak massa. • Lien. kalsifikasi. intensitas echo tidak meningkat. batu.

Follow up (14 Juli 2016)
SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANING

Pasien KU : Cukup S. Sirosis Alkoholik 1. Inf. NS 20 tpm
T: 100/70 mmHg
mengatakan N: 96 x/mnit 2. Infus Pamol 3x500
badan menggigil, RR : 24 x/mnit mg
S : 39,5 ͦC axilla
nyeri pada perut A/I/C/D = -/+/-/- 3. Inj Topazol 1x1
bagian tengah, Kep/leher : - 4. Urhadex 3x1 tab
Thoraks :
perut terasa Cor = S1 S2 Tunggal reguler 5. Lasgan 2x1 caps
penuh, batu (+) Rh -/- Wh -/- 6. MST 1x1 tab
-/-
dahak susah -/- 7. N-acetylcystein 3x2
keluar, mual (+), Abd : tab
-I : Flat
muntah (-), pusing -Aus : BU + ,5x/m 8. USG Abdomen
+ + -
-Pa : Thympani, nyeri tekan
(-), makan (+) 3
- - -
sdm, minum (+) 2
gelas aqua kecil, -Per : meteorismus (-) - - -
: Shifting dullnes(-)
BAK (+) warna Ekstremitas :
seperti teh, BAB (- Akral Dingin (-) 22
Edema (-)

Follow up (15 Juli 2016)
SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANING

Pasien KU : Cukup Kolesistitis + 1. Inf. NS 20 tpm
T: 90/60 mmHg
mengatakan N: 72 x/mnit Hepatoma 2. Urhadex 3x1 tab
sudah tidak RR : 19 x/mnit 3. Lasgan 2x1 caps
S : 36,3 ͦC axilla
menggigil, nyeri A/I/C/D = -/+/-/- 4. MST 1x1 tab
pada perut bagian Kep/leher : - 5. N-acetylcystein 3x2
Thoraks :
tengah, perut Cor = S1 S2 Tunggal reguler tab
terasa penuh, Rh -/- Wh -/-
-/-
batuk (+) -/-
berdahak, mual (- Abd :
-I : Flat
), muntah (-), -Aus : BU + ,7x/m
- + -
-Pa : Thympani, nyeri tekan
pusing (-), makan
- - -
(+)1/2 porsi,
minum (+) 1 botol -Per : meteorismus (-) - - -
: Shifting dullnes(-)
aqua ukuran Ekstremitas :
tanggung BAK (+) Akral Dingin (-) 23
Edema (-)

Follow up (16 Juli 2016)
SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESMENT PLANING

Pasien KU : Cukup Kolesistitis + 1. Inf. NS 20 tpm
T: 90/60 mmHg
mengatakan nyeri N: 70 x/mnit Hepatoma 2. Urhadex 3x1 tab
pada perut bagian RR : 19 x/mnit 3. Lasgan 2x1 caps
S : 36,2 ͦC axilla
tengah, sudah A/I/C/D = -/+/-/- 4. MST 1x1 tab
berkurang, batuk Kep/leher : - 5. N-acetylcystein tab
Thoraks :
(+) sudah Cor = S1 S2 Tunggal reguler 3x2
berkurang, mual (- Rh -/- Wh -/-
-/-
), muntah (-), -/-
pusing (-), makan Abd :
-I : Flat
(+)1 porsi, minum -Aus : BU + ,7x/m
- - -
-Pa : Thympani, nyeri tekan
(+) 1 botol aqua
- - -
ukuran tanggung
BAK (+) warna -Per : meteorismus (-) - - -
: Shifting dullnes(-)
kuning pekat, BAB Ekstremitas :
(+) warna kuning Akral Dingin (-) 24
Edema (-)

.RESUME Telah diperiksa pasien laki-laki. usia 52 tahun dengan keluhan utama : nyeri ulu hati Dari anamnesa didapatkan : • ikterus • Vertigo • Nausea • Vomiting • anoreksia • Kencing berwarna seperti teh • BAB warna dempul • Weight loss • Riwayat merokok • Riwayar minum kopi hitam • Riwayat minum alkohol dari 20 th yang lalu.

tepi tumpul. • Lien teraba Schuffner I • Nyeri tekan pada regio hipokondrium dextra dan epigastrium • Murphy’s sign (+) • Liver span 16 cm • Traube space redup . permukaan berdungkul.Dari pemeriksaan fisik di dapatkan • Ikterus (+/+) • JVP meningkat (+) 5 + 4. Konsistensi keras. 30º • Hepar teraba 10 cm BAC.5 cm H2O. 7cm BPX.

Hematologi • Lekositosis • Trombositosis b. Lab : a. Imunologi • HBsAg Non Reaktif • Anti HCV Non Reaktif . Faal Hati • SGOT meningkat • SGPT meningkat • Bilirubin meningkat • Albumin menurun c.RESUME Dari pemeriksaan penunjang di dapatkan : 1.

USG Hepatoma dengan obstruksi billier. .RESUME Dari pemeriksaan penunjang di dapatkan : 2. Cholelitiasis ukuran 2 cm.

PLANNING DIAGNOSA • AFP • Biopsi liver • USG abdomen setiap 3-6 bulan .

MST 1x1 tab . Inf. Inj Topazol 1x1 5. NS 20 tpm 2. Infus Pamol 3x500 mg 3. Urhadex 3x1 tab 6.PLANNING TERAPI 1. Inj. Ceftriaxone 2x1 gram 4. Lasgan 2x1 caps 7.

PLANNING MONITORING • KU • TTV • DL .

KOLELITIASIS 32 .

33 . bilirubin. kalsium. asam lemak dan fosfolipid. garam empedu. protein. definisi • Kolelitiasis atau biasa disebut dengan batu empedu merupakan endapan satu atau lebih komponen empedu yaitu kolesterol.

stasis empedu. 34 . etiologi • Gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu. dan infeksi kandung empedu.

forty (empat puluh tahun) • Hiperlipidemia • Pengosongan lambung yang memanjang • Dismotilitas kandung empedu • Penurunan berat badan yang cepat 35 . fertile (subur). Faktor resiko • 4F : female (wanita). fat (gemuk).

bahu Nausea. kuadran kanan atas Nyeri menyebar ke punggung. vomiting Ikterus Urin seperti teh. BAB berwarna dempul Pruritus .Gejala klinis Nyeri daerah epigastrium.

klasifikasi batu kolesterol BATU EMPEDU batu pigmen 37 .

komplikasi Kolesistitis akut kolesistitis Kolesistitis kronis 38 .

.

• Tanda murphy (+) • demam Pemeriksaan lab • mual • Leukositosis • muntah • Peningkatan bilirubin • Alkali fosfatase • Transaminase • Amilase • USG 40 . Kolesistitis akut Anamnesis Pemeriksaan fisik • nyeri kuadran kanan atas yang • Nyeri tekan pada kuadran kanan lebih lama dari episode atas di bawah kosta kanan sebelumnya.

Kolesistitis kronis Anamnesis Pemeriksaan fisik • kolik bilier yang konstan dan • Nyeri tekan pada kuadran kanan berlangsung sekitasr 1-5 jam atas • Mual • Muntah Pemeriksaan lab • kembung • USG 41 .

normal findings virtually function.Diagnostic study Accuracy comment Ultrasonography High specificity ( >98) and sesitivity Inexpensive. common bile duct diameter. Useful for excluding other causes of acute abdominal pain (e. and parenchymal hepatic abnormalities Hepatobiliary iminodiacetic acid scan high sensitivity (97%) and specificity useful to visualize the biliary tree and (77%) for the diagnosis of acute to assess liver and gallbladder cholecystitis. can diagnose or rule out rule out acute cholecystitis billiary dyskinesia Computed tomography Sensitivity of 79% and specificity of Superior USG in visualizing the billiary 100% for identifying gallstones tree and distal common bile duct. but higher cost and radiation exposure make it a second-line option to ultrasonography Plain abdominal radiography . first-line test (>95%) for identifying gallstones. renal stones.. such as presence of polyps. intestinal obstruction. noninvasive. chronic calcific pancreatitis) . visceral perforation. provides anatomic information.g. for patients with suspected gallstones or acute cholecystitis.

> 65 th maksimal 60mg/hari • Morfin 5-10 mg Bedah • kolesistektomi .PENATALAKSANAAN Non bedah • Istirahat total • ursodeoxycholic acid 10 mg/kgBB/hari • NSAID or narcotic pain reliever • Ketorolac 120 mg/ hari.

.

HEPATOMA .

Hepatoma merupakan tumor ganas hati primer yang berasal dari hepatosit .

50-60 th Laki-laki : perempuan (2-6:1) .

Hepatitis B Hepatitis C Faktor resiko Sirosis hati Aflatoksin Obesitas DM Alkohol Faktor resiko lain .

resiko sirosis 6-41%.000 orang yang meminum beer lebih beresiko pada penyakit hati daripada meminum wine. 30. Dari survei di Denmark. Resiko menjadi sirosis atau non-sirosis penyakit liver kronis meningkat pada yang mengkonsumsi alkohol 30g/hari. Tipe dari alkohol yang dikonsumsi dapat mempengaruhi resiko daripada penyakit hati. 21 unit/minggu pada pria dan 14 unit pada wanita tanpa penyakit hati kronis ( 1 unit = 8g ethanol ) BATAS AMAN .Konsumsi alkohol: Resiko sirosis meningkat dengan konsumsi alkohol 60-80g/hari dalam 10 tahun atau lebih pada pria dan 20 g/hari pada wanita.

.

Abdominal pain dyspneu Weigth loss Constipation weakness / diarhea symptoms Abdominal Anoreksia fullness Nausea Jaundice .

hepatomegaly Abdominal Fever (10. bruits (6-25%) 50%) or without bruits signs Ascites (30- Splenomegaly 60%) .

Pemeriksaan penunjang AFP USG abdomen Biopsi hepar .

Klasifikasi Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Staging General stage of health Tumor characteristic Very early Good Single nodule <2cm Early Good Single nodule <5 cm Intermediate Good Large multiple nodules Advanced Reduced Vascular invasion extrahepatic secondaries Terminal Severely reduced Any form .

CHILD-TURCOTTE-PUGH CLASS .

Dengan usia harapan hidup penderita per lima tahun 90% dan per 10 tahun 80% . dengan arahan CT-scan atau USG Paliatif • Sorafenib (multikinasi inhibitor) untuk KHS stadium lanjut • Trans Arterial Chemotherapy (TAC) + Trans Arterial Embolisasi (TAE) • secara intra venous epirubucin/doxorubicin 80 mg digabung dengan mitomycine C 10 mg. RFA • 8-10mL ethanol absolut per sesi penyuntikan.PENATALAKSANAAN Kuratif • Reseksi tumor dengan CT angiography • Transplantasi hati • Ablasi alkohol perkutan.

Terjadi destruksi sel sekitar area tumor dengan diameter sekitar 5 cm di luar tumor. lalu radiasi panas melewati probe (mendekati 100º) di sekitar tumor. .Radiofrequency Ablation Memasukkan probe ke dalam tumor dibawah arahan USG.

.

Trans Arterial Embolization .

Tamer. Kassas. Alcoholic Liver Disease. The American College of Gastroenterology. Journal of Cancer Therapy . Rivero. Gatot Soegiarto: 2015.O’shea. Surabaya: Airlangga University Press. Brooklyn. Dasarathy. 2013. McGraw-Hill Education. Sherly. Srinivasan. The Brooklyn Hospital Center. 19th edition. . Djoko Santoso. DAFTAR PUSTAKA . 2010. Mohamed El. . American Academy of Family Physicians . Haidy. Management of Hepatocellular Carcinoma: Update Review. . Poernomo Boedi Setiawan. Dennis L. et al. et al.Kasper.Abraham. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Robert. 2014. Surgical and Nonsurgical Mangement of Gallstones. New York. Fauci Anthony. 2015.Askandar Tjokroprawiro.Elbaz.

PAPDI FK UI : Jakarta . jakarta : EKG . jilid III edisi V. dkk. Edisi 6.Price. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. DAFTAR PUSTAKA . 2009. Sylvia Anderson. Aru.Sudoyo. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

TERIMA KASIH .