UNIDAD CURRICULAR

INTRODUCCION A LA PRACTICA
MEDICA

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

HISTORIA CLINICA
PEDIATRICA

DATOS DE IDENTIFICACION
 Apellidos y Nombres
 Edad
 Fecha y lugar de nacimiento
 Sexo
 Procedencia
 Nacionalidad
 Cédula de identidad
 Dirección actual y teléfono
 Profesión-Ocupación
 Religión
 Representante-Parentesco-Dirección y teléfono

MOTIVO DE CONSULTA
 Igual que para el adulto debe expresarse
como lo relata el paciente
 No es descripción solo se colocan las
palabras correspondientes a los signos y
síntomas dados por el paciente o su
representante

ENFERMEDAD ACTUAL
 Deben clasificarse de
acuerdo a su edad:
- Recién Nacido:
0 a 28 días
-Lactante menor:
29 días a 1 año
-Lactante mayor:
1 a 2 años

Preescolar: 2 a 6 años -Escolar: 6-12 años -Adolescente: 12-19 años . ENFERMEDAD ACTUAL  Deben clasificarse de acuerdo a su edad: .

ENFERMEDAD ACTUAL  Recién Nacido: clasificar además según su peso al nacer y a su edad gestacional  Para edad gestacional se usan varios métodos. mas usado BALLARD  Ballard estima edad gestacional tomando en cuenta dos aspectos : MADUREZ NEUROMUSCULAR y MADUREZ FISICA .

.

CLASIFICACION DEL RN SEGÚN EDAD GESTACIONAL Según EG se clasifica a los RN como:  Pretermino : EG menor de 38 semanas  A termino : EG entre 38 y 42 semanas  Postermino: EG mayor a 42 semanas .

CLASIFICACION DEL RN SEGÚN PESO Y EG Según edad gestacional y peso se clasifica a los RN como:  Pequeño para su edad gestacional :peso por debajo del percentil 10 del peso  Adecuado para su edad gestacional: peso entre percentiles 10 y 90  Grande para su edad gestacional : peso por encima del percentil 90 .

CURVA DE PESO PARA BALLARD .

GRUPOS DE RN SEGÚN PESO Y EDAD GESTACIONAL RNPRET RNAT PEG AEG GEG RNPOST .

CLASIFICACION DEL RN Ejemplo:  Peso al nacer :3.500 Kg  Ballard: 40 semanas .

CURVA DE PESO PARA BALLARD .

GRUPOS DE RN SEGÚN PESO Y EDAD GESTACIONAL RNPRET RNAT PEG AEG GEG RNPOST .

quien al ser evaluado en alojamiento conjunto presenta dificultad respiratoria por lo que se ingresa . embarazo controlado. de 12 hs de vida. ENFERMEDAD ACTUAL  Se trata de RnAT de 40 semanas por Ballard. parto eutócico simple. producto de madre de 25 años. AEG . sin complicaciones. obtenido por vía vaginal. I gesta. con APGAR de 8 y 10 ptos al 1`y5`respectivamente.

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS  Prenatales y obstétricos  Periodo neonatal  Crecimiento y desarrollo  Alimentación  Hábitos  Inmunizaciones  Antecedentes epidemiológicos y socioeconómicos .

cesáreas previas  Control del embarazo: numero de consultas. a termino o no . abortos. partos.ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTETRICOS  Edad materna  Numero de gesta. tratamiento recibido. complicaciones o no.

eutócico o distócico. ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTETRICOS  Parto: vaginal o cesárea. instrumental.  Peso y talla al nacer. simple o múltiple.  APGAR .

TEST DE APGAR .

PERIODO NEONATAL  Respiración espontánea o artificial  Ictericia  Enfermedades  Hospitalizaciones: precisar causa y de ser posible tratamiento .

CRECIMIENTO  Peso  Talla  Circunferencia Cefálica .

DESARROLLO PSICOMOTOR  Sostuvo la cabeza______  Se sentó______  Se paró_____  Caminó______  Controló esfínteres______  Primer diente______  Primeras palabras______  Grado de escuela  Progreso escolar .

ALIMENTACION  Lactancia materna  Ablactación  Dieta actual: recordatorio de 24 horas .

HABITOS PSICOBIOLOGICOS  Sueño y siestas  Juegos  Chupa dedos  Come uñas  Recreación  Ocupación .

INMUNIZACIONES .

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y SOCIOECOMICOS  Cuadro similar en la casa y áreas cercanas  Presencia de animales en la casa  Características de la vivienda  Ingreso familiar  Graffar .

ESCALA DE GRAFFAR .

ANTECEDENTES PERSONALES  Eruptivas de la infancia  Infecciones Respiratorias  Enfermedades diarreicas  Asma  Alergias  Traumatismos  Cirugías  Hospitalizaciones .

ANTECEDENTES FAMILIARES  Asma. rinitis u otras alergias  Diabetes  Hipertensión  Cáncer  Enfermedades mentales  Otras enfermedades con patrón hereditario .

EXAMEN FUNCIONAL  Interrogatorio por órganos y sistemas de los diferentes signos y síntomas .

SIGNOS VITALES FRECUENCIA CARDIACA  Recién nacido 120 – 170 lat/min  Lactante menor 120 – 160 lat/min  Lactante mayor 110 – 130 lat/min  Niños de 2 a 4 años 100 – 120 lat/min  Niños de 6 a 8 años 90 – 110 lat/min  Niño de 8 a 12 años y adolescentes 60 – 100 lat/min .

SIGNOS VITALES  FR .

SIGNOS VITALES •Presión arterial .

EXAMEN FISICO Datos antropométricos:  Peso  Talla  Circunferencia Cefálica  Otros .

5 kg Aumenta:  30 grs/día los primeros 3 meses  20 grs/día los segundos 3 meses: Duplica el peso a los 6 meses -15 grs/día los siguientes 6 meses: Triplica el peso al año Después del año:  1-6 años: Edad (años) *2 +8  7-12 años: Edad *3 +3 . DATOS ANTROPOMETRICOS Peso normal del Rn: Promedio: 3.

CURVA PESO/EDAD .

DATOS ANTROPOMETRICOS Talla al nacer: Promedio 50 cts Aumenta:  25 cts el primer año  1-2 años: 10 cts  2-12 años: edad(años)*6 +77 .

talla/edad y peso/talla  Entre P 10-90= normal  < P 10= Desnutricion  >P90= Sobrepeso-obesidad . CURVA DE PESO Y TALLA Confrontar con el peso para según los percentiles conocer estado nutricional: Peso/edad.

5 cts/año  7-12 años: 4 cts . DATOS ANTROPOMETRICOS Circunferencia Cefálica : Promedio 35 cts al nacer Aumenta:  12 cts el primer año  1-2 años :2 cts  2-3 años: 1 ct  3-6 años: 0.

Anderson: . EXAMEN FÍSICO  ORL: posición de examen  Cardiopulmonar: aprovechar el llanto Test de Silverman.

alteraciones ortopédicas . EXAMEN FÍSICO  Abdomen: borde hepático palpable. bazo palpable  Genitales y región anal: buscar anomalías  Osteomuscular: Ortolani.

EXAMEN FÍSICO  Neurológico: reflejos del Rn: prensión. marcha automática. Evaluación del desarrollo psicomotor . babinski. moro. succión.

 Variaciones según la edad a la hora de realizar el examen físico  Algunos hallazgos diferentes al adulto .