JOSE VICENTE DIAZ R

MEDICO FAMILIAR
UNIVERDIDAD DEL VALLE

ABORDAJE DIAGNOSTICO
DEL ADULTO CON TOS
CRONICA

CLASIFICACION

• Tos Aguda: 3 < semanas

• Tos Subaguda : 3-8 semanas

• Tos Crónica : > de 8 semanas

El reflejo de la tos, el cual puede ser reproducido
voluntariamente, se origina en receptores localizados
en:

a) Narinas y senos paranasales (aferente nervio trigémino).
b) Pared posterior de la faringe (aferente nervio glosofaríngeo)
c) Diafragma y pericardio (aferente nervio frénico)
d) Oído, traquea, bronquio, esófago, estómago, pleura (aferente
nervio vago)

y las vías eferentes son los nervios motores espinales con acción sobre los músculos espiratorios. Durante un acceso vigoroso de tos se alcanzan presiones intratorácicas superiores a 300 mmHg y velocidades cercanas a los 800km/h. El centro de la tos se encuentra a nivel medular. el nervio vago actuando sobre la laringe. la tráquea y los bronquios y el frénico con acción sobre el diafragma. esto explica muchas de las complicaciones relacionadas con la tos crónica .

• COMPLICACIONES .

subconjuntivales o anales Bradiarritmias. taquiarritmias .•Cardiovasculares:  Hipotensión arterial  Pérdida de la conciencia Ruptura de venas nasales.

Neurológicas:  Sincope tusígeno  Cefaleas. Embolia cerebral gaseosa  Radiculopatía cervical aguda Convulsiones ACV por disección de arteria vertebral .

•Gastrointestinales: • Reflujo gastroesofágico • Hernia inguinal • Ruptura esplénica Genitourinarias: • • Incontinencia urinaria • • Prolapso vesical .

. •Musculoesqueléticas:  Fracturas de costillas  Desde elevaciones asintomáticas de CPK hasta ruptura de músculo rectos abdominales.

Respiratorias: • Trauma laríngeo y bronquial • Exacerbación de asma • Enfisema pulmonar • Neumomediastino • Neumotórax • Enfisema subcutáneo • Disfonía .

Misceláneas: • Petequias. fatiga. púrpura • Dehiscencias de heridas quirúrgicas • Mareos. insomnio • Cambios en el estilo de vida • Miedo de enfermedades serias • Alteración de la calidad de vida .

ETIOLOGIA • TOS AGUDA • TOS SUBAGUDA • TOS CRONICA .

TOS AGUDA •Causas: infecciones respiratorias altas. . rinitis por irritantes ambientales. rinitis alérgica. exacerbación de EPOC.

rinitis por irritantes ambientales.TOS SUBAGUDA • Causas: infecciones respiratorias altas. . y que resuelve sin tratamiento alguno. • Tos postinfecciosa: tos subaguda que inicia en el contexto de IRA que no se complica con neumonía. exacerbación de EPOC. • Estudio: historia clínica. examen físico oral y pulmones. Rx tórax y senos Paranasales. rinitis alérgica.

. En USA se realizan aproximadamente 30.000 de consultas anuales. TOS CRONICA Generalidades: • La tos crónica constituye un motivo frecuente de consulta al clínico. • La prevalencia de la tos crónica en adultos no fumadores oscila entre 14 y 23%. representando el quinto síntoma de consulta más frecuente.000.

Diagnóstico Irwin.R. RS N McGarvey. Chest Rev Engl J Med LP 1998.141:64 1998. 0 Alergia del T. RespirDis 2000 Thorax 114:133S 1990. RS Irwin.S 47% 53% 87% 38% Asma 43% 31% 29% 14% Reflujo Gastro 10% 27% 11% 40% esofágico Bronquitis 12% 7% 0% Crónica Bronquiectasias 0% 5% 0% 4% Misceláneas 6% 7% 4% Más de una 18% 24% 29% 72% causa .RSAm Irwin.

CAUSAS DE TOS CRONICA • INTRATORACICAS • Epoc • Asma • Ca de pulmonar • TBC • Bronquiectasias • ICC • Enfermedad pulmonar intersticial • Fibrosis quística .

• Tos idiopática • EXTRATORACICAS • Rinitis alérgica • Síndrome de tos de vía aérea superior • RGE • Medicamentos .

R. . • Entre sus síntomas se mencionan: rinorrea. sensación de goteo en la pared posterior de la faringe y una necesidad de limpiar (“clearing”) repetidamente la garganta. rinitis perenne no alérgica. rinitis vasomotora. ALERGIA T. sinusitis o nasofaringitis aguda. por lo que la ausencia de estos síntomas no excluye el DX.S • Puede ser secundaria a: rinitis alérgica. Sin embargo este cuadro puede ser silente.

hay que tener en cuenta que la evidencia radiográfica de engrosamiento de la mucosa es un hallazgo relativamente inespecífico. . y no existen criterios diagnósticos definitivos. salvo que el tratamiento empírico de la rinitis haya fracasado. Por lo tanto.• Igualmente los signos y síntomas son inespecíficos. los estudios radiográficos generalmente no están indicados.  En cuanto a los métodos complementarios.

CONCLUSIÓN: no hay un criterio diagnóstico definitivo para el goteo posnasal y la respuesta favorable al tratamiento empírico constituye un paso crucial para su confirmación . debería intentarse una terapia empírica para el goteo posnasal antes de emprender una extensa y costosa metodología diagnóstica. a su curso a veces silente y a la elevada frecuencia como causa de tos crónica.• Debido a la inespecificidad de los signos y síntomas. se sugiere que cuando no se detecte una causa específica alternativa de tos.

pero en ocasiones puede ser la única manifestación de asma (“asma variante tos”). Son orientadores la presencia de historia de atopía o de asma en la familia . Generalmente se acompaña de disnea y sibilancias. Asma:(20 al 33 %) • Es la segunda causa de tos crónica en adultos y la primera en niños.

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Debe recordarse que la espirometría tiene un 33% de falsos positivos y el test 22 % . o bien una espirometría normal pero con hiperrreactividad de la vía aérea a test de broncoprovocación (test de metacolina/histamina positivo si PC20 es menor de 8mg/ml).La espirometría es de gran utilidad pudiendo mostrar obstrucción reversible al flujo aéreo (cambio mayor del 15% del VEF1 con broncodilatadores).

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Un dato muy significativo es que el 40% de los pacientes con tos crónica secundaria a RGE no presentan las manifestaciones típicas del mismo. Se han descripto interrelaciones múltiples entre el asma y el RGE . con una frecuencia del 40% de los casos. En un estudio reciente aparece como la primera Causa.Reflujo gastroesofágico (15 al 20 %) Constituye la tercera causa de tos crónica.

Test Sensibilidad Especificidad Diagnóstico (porcentaje (porcentaje Esofagograma de 65 % 93 % bario Test de Bernstein 77 % 86 % positivo Manometría 58 % 84 % esofágica (con presión en EEI < 10mmHg ) Endoscopía 30 % 96 % (esofagitis > grado ) Monitoreo de pH 93 % 95 % esofágico de 24 hs. .

OTRAS CAUSAS

INFECCIONES RESPIRATORIAS
La tos puede persistir por más de 8 semanas luego
de infecciones agudas de las vías aéreas
superiores.(11 al 25 %).
Este es un concepto de gran importancia y no tenerlo
en cuenta podría generar errores frecuentes en la
práctica diaria.
La gran mayoría de infecciones de las vías aéreas
superiores son provocadas por virus, la persistencia de
la tos no indica infección bacteriana por sí, ni implica la
necesidad de usar antibióticos.

En caso que el cuadro clínico hubiese justificado su uso, la
persistencia de la tos no significa que deba rotarse o
prolongarse el tratamiento antibacteriano.
El tratamiento de la tos crónica posinfecciosa puede
realizarse con la combinación antihistamínico-
descongestivo si predomina el goteo posnasal o con
broncodilatadores en aquellos casos en que predomina la
hiperreactividad de la vía aérea.

Tos asociada al uso de inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECAs):

La tos asociada al uso de IECAs aparece en el 3 a
20% de los pacientes tratados, según las distintas
series.
La hipótesis más aceptada se basa en la
acumulación de bradiquininas normalmente
degradadas por la ECA, las cuales estimularían a
las fibras-C aferentes en las vías aéreas.

• TIPO : Tos seca, asociada a sensación irritativa o picazón de faringe.
• INICIO : Generalmente a la semana de iniciada
la terapia (puede retrasarse hasta 6 meses)
• RESOLUCION : Típicamente entre 1 a 4 días de
suspendido el tratamiento, a veces demora hasta 4 semanas

• SEXO :Más frecuente en mujeres • DOSIS: No relacionado a la dosis • RELACION CON ASMA :No aparece con más frecuencia en asmáticos y no se acompaña de obstruccion al flujo aéreo .

• LOSARTAN :5 % • BETA BLOQUEADORES (7%) .• RECHELLANGE :Generalmente recurre con la reinstauración del mismo o de otro IECA (efecto de clase ).

en el caso de consultar debe ponerse la máxima atención. EPOC Continua siendo una de las principales causas de tos crónica por la alta prevalencia del tabaquismo. Igualmente. en las series no representa más del 5% de los casos. Sin embargo. ya que un cambio en la modalidad de la tos podría ser el primer indicio de sospecha de una enfermedad neoplásica . ya que los pacientes con bronquitis crónica usualmente no consultan por su tos.

Los principales cambios y recomendaciones pueden resumirse: • 1) Se revisa la definición de la EPOC. tratamiento y prevención de la EPOC. que incorpora importantes cambios enfocados hacia un nuevo concepto de EPOC. También se destaca la exposición a partículas ocupacionales como un importante factor de riesgo. . • La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) ha publicado la última actualización de la estrategia global para el diagnóstico. • EPOC: Guía GOLD 2017. se resalta la importancia de la síntomatología y el papel del crecimiento y desarrollo pulmonar anormal (durante la gestación o infancia) en el aumento del riesgo individual de desarrollarla.

si bien. rehabilitación pulmonar. pronóstico y otras consideraciones terapéuticas. automanejo.• 2) Se redefine la clasificación de pacientes en categorías ABCD: para algunas recomendaciones terapéuticas estas categorías se establecen exclusivamente con dos parámetros -sintomatología e historia de exacerbaciones. . Se incluyen apartados para el tratamiento del enfisema. • 3) Se revalúan y actualizan las terapias farmacológicas y no farmacológicas. revisión de la técnica inhalatoria.eliminándose la clasificación espirométrica. oxigenoterapia y ventilación mecánica no invasiva. ésta se considera vital junto con los otros dos parámetros para el diagnóstico.

se dan recomendaciones para el tratamiento agudo y su prevención. . y. se presentan criterios para el seguimiento tras el alta hospitalaria.• 4) Se destaca la importancia del examen de los síntomas y del riesgo de futuras exacerbaciones para el tratamiento de la EPOC estable. se incluyen cambios hacia un enfoque más personalizado del tratamiento con estrategias para un tratamiento farmacoterapéutico escalonado (subir y bajar). diagnóstico y tratamiento). • 5) Se revisan exhaustivamente las exacerbaciones (definición.

.• 6) Se incluyen estrategias detalladas para el tratamiento de comorbilidades importantes como las cardiovasculares. Se contemplan aspectos como la multimorbilidad y la polimedicación.

CAUSAS DE EPOC .

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Sin embargo. Cáncer de pulmón: Un número significativo de carcinomas Broncogénicos cursan con tos crónica. . el cáncer de pulmón representa menos del 2% de los casos de tos crónica.

Bronquitis eosinofílica: Es una causa reconocida cada vez con mayor frecuencia. Se observa una tendencia a la atopía. ya que la mayoría de los pacientes responden bien a los corticoides inhalados . en casos sospechosos se realiza un intento terapéutico sin biopsia. El diagnóstico definitivo se realiza por biopsia de la mucosa bronquial. Se caracteriza por una tos crónica no productiva en pacientes sin otras causas definidas. Sin embargo. un aumento de los eosinófilos en el esputo e inflamación activa de la vía aérea pero con ausencia de hiperreactividad. lo que lo distingue del asma.

se recomienda repetir y extender la metodología diagnóstica. y asegurarse de no cometer errores de manejo.• Tos psicógena: • Antes de asumir la tos crónica como de origen psicógeno. .

ENFOQUE .

tabaquismo o infección respiratoria al inicio de tos .1° PASO: Historia Clínica – Examen Físico – Radiografía de Tórax. Búsqueda de claves iniciales que orienten a un diagnóstico en particular. Interrogar acerca de uso de IECAs. Si la radiografía de tórax es patológica dirigir los estudios hacia neumopatías en general.

2° PASO: Claves – Tratamiento Dirigido Una historia de síntomas coexistentes puede orientar hacia una causa específica (por ejemplo: síntomas de RGE. asma o presencia de sibilancias.). etc. historia de bronquitis o bronquiectasias. Si la evaluación inicial ofrece alguna clave se comienza con el tratamiento dirigido hacia esa causa en particular . historia de atopía.

cetirizina.R.S: Si la evaluación inicial no ofrece claves o no hubo respuesta al tratamiento. Modulador de leucotrienos:montelukast . debe iniciarse tratamiento para la alergia del T.S con un antihistamínico:loratadina.budesonida. fexofenadine.fluticasona. Corticoides nasales:Beclometasona- mometasona.R.desloratadina.3° PASO: Tratamiento de la alergia del T.

4° PASO: Espirometría y Test de Metacolina: Si no se logró mejoría luego de varias semanas de tratamiento para el goteo posnasal se deben realizar estos estudios y tratamiento para el asma en caso de resultar positivo .

Tratamiento IBP:omeprazole.pantoprazol . se debe evaluar para el RGE.dex lansoprazol. o positivas pero no se lograron mejorías con el tratamiento. El estudio recomendado es la pHmetría esofágica de 24hs.esomeprazole.5° PASO: Evaluación de RGE: Si las pruebas anteriores fueron negativas.lansoprazole.

mosaprida .• Protectores de la mucosa: hidróxido de aluminio mas hidróxido de magnesio.sucralfato.alginato de sodio • Procinéticos: domperidona.

por mejor relación costo/beneficio y postergar los estudios para los casos de falla del tratamiento empírico. . que en esta instancia sugiere realizar tratamiento empírico para el RGE.• Existe otro enfoque.

El rol de este tipo de tratamiento es limitado. y así realizar un tratamiento específico. ya que como vimos puede realizarse la determinación definitiva de la causa en la gran mayoría de los pacientes. . •TRATAMIENTO NO ESPECÍFICO: Existen varias modalidades de tratamiento no específico de la tos con diferentes razones fisiopatologícas para su uso.

y los no narcóticos como el dextrometorfano. morfina y derivados. se dividen en narcóticos como la codeína. . Agentes antitusivos de acción central: actúan sobre el centro de la tos.

 Ambroxol y otros mucolíticos. teofilina).Codeína y derivados.  Agonistas beta-adrenérgicos (efedrina.acetilcisteína.  Glicerol yodado. Bromohexina y expectorantes. N. Dextrometorfano.  Guaifenesina  Protusígenos (suero salino ) .

. Sólo en aquellos pocos casos en los cuales no puede encontrarse una causa o en los que no existe una terapia disponible. se debería indicar un tratamiento no específico. Recomendaciones acerca del tratamiento no específico de la tos crónica: La prioridad es establecer una etiología y dirigir el tratamiento en forma específica.

Bromuro de Ipratropio: agente inhalatorio anticolinérgico que puede aliviar la tos por dos mecanismos: bloqueando la rama eferente del reflejo de la tos y disminuyendo la estimulación de los receptores de la tos por acción sobre los factores mucociliares . No se demostraron beneficios concluyentes.Otros:  Corticoides Inhalatorios: se los utiliza basándose en el hallazgo de que existe inflamación de la vía aérea en pacientes con tos crónica aunque no sean asmáticos.

En estos casos. se recomienda iniciar con un no narcótico (dextrometorfano) o con ipratropio. . no debe abandonarse la firme intención de diagnosticar la causa de la tos evitando caer en el facilismo de un tratamiento inespecífico (jarabe antitusivo) de seguro fracaso. Pero como concepto general. y reservar el uso de narcóticos para cuando los anteriores agentes no resultan eficaces.

RESUMEN .

cáncer de pulmón) •· Hemoptisis (tuberculosis. enfermedades pulmonares obstructivas. linfomas. fibrosis pulmonar) •· Diaforesis (tuberculosis. cáncer de pulmón . linfomas.• Evalúe la presencia de “banderas Rojas” •· Disnea (falla cardiaca. cáncer de pulmón) •· Pérdida de peso (tuberculosis. linfomas.

• Producción abundante de esputo (bronquiectasias) •· Disfagia •· Odinofagia •· Historia de cáncer (metástasis) .

• Los estudios básicos a realizar son: •· Radiografía de tórax PA y lateral •· Espirometrías •· Hemoleucograma •· Rinoscopia .

En caso de sospecha clínica. se puede considerar la realización de una tomografía de senos Paranasales.• Las causas más frecuentes relacionadas con la aparición de tos crónica son: *El síndrome de tos crónica de las vías aéreas superiores: • Representa 34-70% de los casos. . escurrimiento posterior. rino-sinusitis. sinusitis. En el 20% de los casos los pacientes que no refieren escurrimiento posterior mejoran con el tratamiento para rinitis. sin evidencia de alteraciones en la rinoscopia. incluye la rinitis alérgica.

bronquitis eosinofílica no asmática.• *Las Enfermedades eosinofílicas de las vías aéreas: El aumento de eosinófilos en esputo y la eosinofilia periférica puede estar presente en el Asma. tos atópica. rinitis alérgica y en la EPOC .

las neumonías eosinofílicas.• Otras causas menos frecuentes. pero no menos importantes son el síndrome de Loeffler. la vasculitis de Churg-Strauss y la Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica .

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bronquitis eosinofílica) pueden tardar hasta 8 semanas en responder . pues hay evidencia que sugiere una respuesta adecuada a las 2 semanas de tratamiento. se podría dar un curso de esteroides inhalados por al menos 8 semanas.• Si un paciente cumple con criterios clínicos y espirométricos para asma clásica. pero algunas variantes (asma con tos variable.

de aparición tardía según la edad y la presencia de factores Exposicionales importantes es necesario considerar las otras causas menos frecuentes de eosinofilia mencionadas.• En los casos de asma de difícil control. .

es más común durante la marcha o estando de pié y se puede asociar a un dolor torácico retro esternal “quemante”. pero desafortunadamente los síntomas típicos de pirosis y regurgitación están presentes en menos del 50% de los pacientes.• La Enfermedad por reflujo Gastro-esofágico: • Representa el 10-55% de los casos. . La tos en estos casos es menos frecuente en la noche.

Pero se debe tener presente que hasta el 20% de los pacientes con reflujo Gastro-esofágico demostrado no responden a los IBP. .• La respuesta o no respuesta de los síntomas a los inhibidores de bomba de protones (IBP) tiene una sensibilidad del 78% y una especificidad del 54% al compararlo con la monitoría de pH de 24 horas.

CONCLUSIONES  La tos crónica constituye un problema y motivo de consulta muy frecuente.  Se mejora en el 90 % de los casos  Se asocia a múltiples complicaciones.  Resistirse a la tentación de diagnosticar tos psicógena Evitar los tratamientos antitusivos inespecíficos. con repercusiones serias sobre la calidad de vida.  Las causas comunes son poco numerosas y muy comunes. .

. se encuentra más de una causa y éstas están interrelacionadas.“No realizar pruebas terapéuticas”: se inician tratamientos empíricos.“ Teoría unicista”: frecuentemente. . y cualesquiera de las tres causas comunes pueden presentarse con tos como única manifestación. qué a su vez son necesarios para la confirmación del diagnóstico específico definitivo. .“La clínica es soberana”: las características de la presentación clínica ayudan poco.

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•GRACIAS .