SERVICIO DE

TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
HNHU

LA HISTORIA CLÍNICA EN
TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
Dr. Rubén Romaní Marcos
Setiembre - 2016

NORMA TÉCNICA DE LA HISTORIA
CLÍNICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL
SECTOR SALUD

N.T. N° 022-MINSA/DGSP-V.02

Examen físico : APARATO LOCOMOTOR .Plan de trabajo .Filiación .Firma.HISTORIA CLÍNICA DE EMERGENCIA .Hoja de consentimiento informado y/o procedimiento quirúrgico .Anamnesis. sello del médico tratante .Fecha y hora atención . motivo de consulta : MECANISMO DE LESIÓN .Epicrisis y/o resumen de H.C Trabajo TME .Exámenes auxiliares : RADIOGRAFÍA .Antecedentes: OCUPACIÓN .Diagnóstico presuntivo . enfermedad actual.Terapéutica y seguimiento .

TME .

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LA HISTORIA CLÍNICA EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA SEMIOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR .

contractura muscular. tumefacciones y depresiones. cicatrices. postural. INSPECCIÓN • a) Actitud. angulaciones. • e) Músculos (trofismo. • b) Ejes clínicos: segmentarios o del miembro. acortamientos. compensadora. posición o postura articular: grados. escaras. adelgazamientos. equímosis. alargamientos. engrosamientos. rubor. . etc. • c) Forma y tamaño: deformidades. tonismo y contractura muscular): volumen muscular. • d) Piel (caracteres y alteraciones): heridas. flictenas. tono. antálgica o estructural. rotaciones.

EJES • ANGULACIONES.POSICIÓN • ANTÁLGICA EXTREMIDAD • FLEXIÓN . ESCARAS. TAMAÑO ACORTAMIENTO . DEPRESIÓN. RUBOR. CLÍNICOS ROTACIONES • TROFISMO. PIEL EQUÍMOSIS.MÚSCULOS CONTRACTURAS • DEFORMACIÓN.LESIONES Y • HERIDAS. FLICTENAS . TONO Y .ACTITUD .FORMA Y TUMEFACCIÓN. .INSPECCIÓN .

INSPECCIÓN .

INSPECCIÓN .

INSPECCIÓN .

INSPECCIÓN .

INSPECCIÓN .

INSPECCIÓN .

INSPECCIÓN .

MOVILIDAD ARTICULAR .

ABSCESO • PUNTOS DOLOROSOS . DURO .DOLOR (SEÑALADO POR PACIENTE) .EDEMA • BLANDO.FLUCTUACIÓN • HEMATOMA.CALOR LOCAL .CONTRACTURA • COMPARATIVO .PALPACIÓN • MUSCULAR .

PALPACIÓN .

PALPACIÓN .

PALPACIÓN .

EXAMEN FUNCIONAL MUSCULAR • GRADO 5 : Contra fuerza de examinador • GRADO 4 : Fuerza moderada examinador • GRADO 3 : Contra la gravedad • GRADO 2 : Suprimiendo gravedad • GRADO 1 : Contracción muscular leve • GRADO 0 : Ninguna respuesta .

tercer fragmento. oblicuas. articulares (epifisarias) • POR EL TRAZO : Transversales. EXÁMENES AUXILIARES : Rx Diagnosticar y clasificar • POR LA LOCALIZACIÓN :Diafisarias. multifragmentarias. expuestas (abiertas) . estables. inestables • POR EL NÚMERO DE FRAGMENTOS : Simples. conminutas • POR LA EXPOSICIÓN : Cerradas. espiroideas • POR LA ESTABILIDAD : Desplazamiento. metafisarias.

FRACTURA DIAFISARIA .

FRACTURAS META Y EPIFISARIA .

FRACTURAS TRANSVERSAL Y ESPIROIDEA .

FRACTURA INESTABLE .

FRACTURAS POR FRAGMENTOS .

FRACTURA EXPUESTA .

¿ENTIENDEN? .