.mayo .1956 ESTADO SIVIL: casado FINANCIADOR: SANITAS EPS NACIONALIDAD: Colombia OCUPACION: Gerente ACOMPAÑANTE: Nidia León MEDICO TRATANTE: yina Marcela Rodríguez MOTIVO DE CONSULTA: ” remitido por medicina general”. sin ningún otro síntoma. “dolor torácico” ENFERMEDAD ACTUAL: paciente refiere ser remitido por medicina general Refiere dolor torácico de características opresivas.DATOS : IDENTIFICACION NOMBRE Y APELLIDO: Pedro Luis Valencia IDENTIFICACION: 3224613 FECHA DE NACIMIENTO: 14 . irradiado al cuello con disnea clase Funcional II según escala de NYHA.

fumador activo de una cajetilla al día desde 40 años antes y con antecedente de hipertensión arterial (HTA) controlada con tratamiento farmacológico. También sufre dislipemia y diabetes mellitus (DM) tipo II. • simvastatina 40mg. para la que toma hipoglucemiantes orales. Su tratamiento habitual es: • amlodipino 5mg. • metformina 850mg. sin alergias conocidas. . es empleado de banca. No refiere otros antecedentes de interés y niega antecedentes familiares de cardiopatía. CASO: El varón de 60 años. remitido a la consulta externa de cardiología por el médico de familia por «dolor torácico al caminar desde hace medio año».

tenía dolor torácico de características opresivas. No presentaba síntomas que indicaran insuficiencia cardiaca y negaba tener palpitaciones. y que el nivel de esfuerzo al que se iniciaba no se había modificado. “ronca y se queda dormido leyendo el periódico”. y su mujer explicó que. . el paciente explicó que. con sensación acompañante de falta de aire. desde aproximadamente 4 meses antes. En cambio. irradiado al cuello. y que aparecía cuando realizaba esfuerzos moderados como subir más de dos pisos de escaleras o en momentos de estrés laboral importante. desde hacía años.CASO Durante el interrogatorio. que esta molestia desaparecía tras reposar unos 5min. sí tenía molestias en ambas pantorrillas cuando caminaba más de cuatro o cinco manzanas.

con soplo suave en la punta. sin frémito asociado. La auscultación cardiaca reveló tonos apagados. 150ms. sin signos de congestión venosa en el examen físico. 89 lpm.CASO • La exploración física muestra a un varón de constitución pícnica. Ambos hemitórax se expandían con normalidad y no había ruidos agregados a la auscultación respiratoria. 84kg.1). eje. con una obesidad de predominio central (talla. El abdomen era globuloso y blando al tacto. 30°. ondas Q y T aplanadas en DIII . salvo el pulso pedio de ambos pies. Los pulsos se palpaban con normalidad y eran simétricos. • En la misma consulta se realizó un electrocardiograma (ECG). rítmicos. peso. QT. Su presión arterial era de 130/85mgHg y la frecuencia cardiaca. débil. 170cm. índice de masa corporal=29. que muestra un ritmo sinusal con una extrasístole auricular: PR. 360ms.

niega palpitaciones. índice tabáquico de 20 paquete por año riesgo moderado según clasificación Villalba ANTECEDENTES FAMILIARES Niega antecedentes familiares. ANAMNESIS ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: hipertensión arterial (HTA). niega hemoptisis. Niega expectoración. Niega poliaquiuria. niega edema RESPIRATORIO: refiere tos seca. niega insomnio. URINARIO: micción positiva. niega temblor. niega estertores audibles. Beclametazona Puff c/12 h. angina estable. REVISION POR SISTEMAS NEUROLOGICO: refiere cefalea . niega irritabilidad. FARMACOLOGICOS: Amlodipino 5mg C/ 12 h. de predominio nocturno. nicturia positiva . ALERGICOS: Niega QUIRURGICOS: Niega TOXICO: fumador activo. niega hematuria . . Lovastatina 20 mg 1/día. niega poliuria. refiere artralgias. niega disfonía. ocasional. refiere disnea descrita anteriormente. niega disuria. dislipemia y diabetes mellitus. ácido acetilsalicílico 100 mg dia. niega convulsione CARDIOVACULAR: refiere dolor torácico. MUSCULO ESQUELETICO: refiere no presentar anormalidades en la marcha. Neuropatía crónica. Niega parestesias. niega sincope . Niega mialgias.

Escala del dolor: 0 Doble producto: 7938. móvil sin masas Órganos de los Sentidos Ojos: Normal Oídos: Normal Nariz: Normal SIGNOS VITALES Presión arterial (mmHg): 126/75. orientado Decúbito: dorsal Facies: Abotagada Estado nutricional: Hidratado Cabeza: normocéfalo cuello: simétrico.EXAMEN FÍSICO: ESTADO GENERAL: Endomorfo Conciencia: paciente alerta. 3 Lugar toma temperatura Axilar Saturación de oxígeno(%): 93 Frecuencia cardiaca(Lat/min): 63 sin oxígeno: Lugar toma pulso: Oximetría de pulso Frecuencia respiratoria(Respi/min): 18. Presión arterial media (mmhg): 92. presión de pulso 51mmHg . Lugar toma: Miembro Superior Derecho Temperatura(°C): 36.

IMC: 29.1 .5 exceso de grasa corporal INDICE CINTURA CADERA  Perímetro abdominal: 110 cm  Perímetro cadera: 100 cm  Índice cintura cadera: 1. 53.1 Sobrepeso PLIEGUES CUTÁNEOS Tríceps: 31% Supra escapular: 12 % Pectoral: 36% Abdomen: 60% Muslo: 23% Supra iliaco: 24% Pierna: 21 % % GRASO: 32.EXAMEN FÍSICO: ANTROPOMETRIA Peso (Kg): 84 Talla (cm): 170 Superficie corporal (m2): 1.

con dolor sin evidencia de fractura. placas amarilla en la piel y cereas de xantelasma. pulso periférico. ni megalias. amplitud superficial con signos de dificultad respiratoria debido a la opresión hiperlipemia.EXAMEN FÍSICO: Tórax: Inspección: patrón respiratorio con ritmo irregular. ausencia de latido abdominal epigástrico visible y de movimientos peristálticos Pelvis: dolor leve y limitación para rotaciones Osteomuscular: Arcos de movilidad pasivos conservados fuerza 5/5 Extremidades Superiores: Normal Extremidades Inferiores: sinoviotis en rodillas y tobillos Movilidad propiamente dicha: sin limitaciones . soplo mitral con presencia de tercer y cuarto ruido cardiaco estertores en bases pulmonares. desplazamiento del latido del ápex en región precordial izquierda. Abdomen: blando sin masas. Percusión: matidez cardiaca en regio precordial. aumento de presión en la vena yugular. arrítmicos. Palpación: expansión torácica simétrica. sin frémitos asociados. y resonancia en campo pulmonar Auscultación: tonos cardiacos disminuidos. matidez en bases pulmonares.

flexión 50ºinversion subastragalina. flexión 180º. dando ambas negativo. la extensión no se realizo por la limitante de la paciente. eversión 30º y movimiento de lateralización. inversión del tobillo 45º. flexión 140º. extensión 50º. Nota: los movimientos descritos para las articulaciones cobijan ambos miembros. y laterales) • Hombro: se encontraron los movimientos normales. extensión 0º y aducción de 170º • Art Muñeca: flexión y extensión 60º. Metacarpofalangicas: flexión 90º y extensión de 45º • Art Rodilla: flexión 130º. • Art Codo: abducción 170º. peloteo de la rotula. anterior y posterior. • Columna dorsal: se realizó movimiento de flexión. Tobillo: extensión 75º. • Art.EXAMEN FÍSICO: Movilidad articular • Columna cervical: se logro realizar los movimientos de flexión (60º aproximadamente). signo del cajón y del bostezo. abducción de 180º. rotación interna 45º y la externa de 90º. • Art. extensión 60º. balanceo lateral 60º y rotación. Mc Murray.. • Art. extensión y lateralización de 40º y la rotación de 75º • Columna lumbosacra: se realizaron pruebas de Bragard y Lasegue. Pie: dorsiflexion 20º. aducción de 50º. abducción 20º y aducción 30º • Art. dando todos negativos. Temporomandibular: se observaron los movimiento normales (vertical. rotación 90º. . se realizo maniobra de Steiman II.

orientada en espacio y Persona. función articular eficaz. Mantiene una posición basal 2. se tiene un paciente consciente con una puntuación de 15/15 Motor: Marcha de forma independiente Movimiento: activos sin dolor Sensibilidad: profunda. No presenta tensión o esfuerzo (gasto de energía mínimo). flexibilidad suficiente 8. Sistema neurológico: Mental: consciente. 3. Simetría Corporal segmentaria 5. Gasto de energía mínimo para el mantenimiento de una buena alineación 6. buena coordinación intramuscular e intermuscular 7. colaboradora. Sus articulaciones soportan la carga. para lo cual se obtuvo:  Miembro superior izquierdo: grado 4  Miembro superior derecho: grado 4  Miembro inferior izquierdo: grado 4  Miembro inferior derecho: grado 4 Postura 1. 4. pares craneales sin alteración. de acuerdo a la evaluación basada en la escala de Glasgow. superficial .EXAMEN FÍSICO: Fuerza: evaluada en escala de fuerza DANIELS que oscila entre 0 y 5.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA • cardiopatía isquémica secundaria a angina estable • hipertensión arterial • diabetes mellitus tipo II • dislipemia • disnea clase funcional II según escala de NYHA • neuropatía crónica .

diabetes mellitus tipo II. irriga al cuello con disnea de clase funcional II según la escala NYHA. Alérgicos: niega Quirúrgico: niega Toxico: fumador activo. metformina 850mg media hora antes del almuerzo y comida. Farmacológico: amiodipino 5 mg c/12h. beclametasona 2 puff c/12h. Antecedentes patológicos de hipertensión arterial (HTA). neuropatía crónica y angina estable. ácido acetilsalicilico100 mg/día.ANÁLISIS Varón de 60 años que consulta al programa de rehabilitación. deslipemia. índice tabáquico de 20 paquete por año riesgo moderado según la clasificación Villalba. desde hace cuatro meses. remitido por cardiología presenta dolor torácico al caminar de características opresivas. lovastatina 1/día .

La aurícula izquierda estaba ligeramente dilatada y la válvula mitral. Respuesta cardiovascular al esfuerzo: adaptación de la frecuencia cardiaca. PR 150 ms.5 mil/kg/min . infra desnivel horizontal de 1mg en V4-V6) MVO2: 24. Durante la prueba presenta:  Fatiga  Mareo  Debilidad muscular. ERGOESPIROMETRIA SIMPLE: Clínica y eléctricamente positiva para insuficiencia cardiaca en tercer estadio según protocolo de BRUCE. REPORTE DE EXAMENES 1. . de aspecto normal. ELECTROCARDIOGRAMA: Muestra un ritmo sinusal con extrasístole auricular. eje QRS del 30% QT 360 ondas. tenía una insuficiencia moderada central. presión arterial 160/100 mmHg. ECOCARDIOGRAFIA: ventrículo izquierdo (VI) de aspecto globuloso. (7 MET 150x”. Q y T en DIII con sospecha diagnostica de ANGINA DE PRIMERA PRESENTACION. Se detectó una marca hipocinesia inferior y septal basal y una función sistólica general de ligera a moderadamente reducción (Volumen de eyección del 45%). 3 . frecuencia 50 lpm. 2. ligeramente dilatado y con ligera hipertrofia septal.

Plaquetrocito 40. Hemoglobina: 12. Perfil lipídico: 160 Mg/dl 6. La arteria circunflejo presentaba irregularidades no significativas. . 8. dominante.6% 5. en la salida de una segunda diagonal.1g/Dl 9. larga y que daba la vuelta al ápex. Trigliceridemia: 95 Mg/dl 7. Los vasos distales se describían como buenos. Urea: 102 Mg/Dl 2. con una placa lisa y excéntrica en su segmento medio.1% 6 . 5 LABORATORIOS CLINICOS: 1. del 90%. Colesterol/ Lipoproteína de alta 31 Mg/dl Densidad. Filtrado glomerular: 49.1).4 ML/ min/ m2 4. Medina 1-1. que condicionaba una obstrucción significativa (70%. con una primera marginal de gran tamaño y con una lesión proximal significativa (70%). Glucohemoglobina: 8. La arteria coronaria derecha. también tenía a nivel medio una lesión larga. REPORTE DE EXAMENES 4 CORONARIOGRAFÍA: diagnóstica. que mostró un tronco común sin lesiones. Creatinina: 132 Mg/Dl 3.RADIOGRADIA DE TORAX: muestra una discreta cardiomegalia y los campos pulmonares libres. una arteria descendente anterior de buen tamaño.

PLAN La valoración de la actividad física según la escala de NYHA se cataloga el paciente en clase dos. quien presenta síntomas leves. ligera limitación a la actividad física habitual y asintomático en reposo .

neuropatía crónica Se dan recomendaciones para continuar con el programa de rehabilitación Se dan pautas a seguir:  Disponibilidad de tiempo  Disposición  Traer ropa cómoda  Hidratación  Abandono del tabaquismo. viernes) INTENSIDAD: 40% frecuencia cardiaca máxima para iniciar y con aumento progresivo. hipertensión arterial (hta). dislipemia y diabetes mellitus tipo II. .PRESCRIPCION DEL EJERCICIO DATOS DEL PACIENTE IDENTIFICACION NOMBRE Y APELLIDO: Pedro Luis Valencia IDENTIFICACION: 3224613 FECHA DE NACIMIENTO: 14 .mayo – 1956 ESTADO SIVIL: casado FINANCIADOR: SANITAS EPS NACIONALIDAD: Colombia OCUPACION: Gerente DIAGNOSTICO: Angina estable CALENTAMIENTO: 10 min DURACIÓN: 1 hora FRECUENCIA: 3 veces por semana (lunes. miércoles. MODO: Aerobio Anaerobio Paciente que ingresa al programa de rehabilitación cardiaca con antecedentes de angina estable.

PLAN DE MANEJO .