NYERI

(PAIN)

dr. Iwan Dwi Cahyono SpAn

Bagian Anestesiologi dan Reanimasi RSMS
Fakultas Kedokteran Universitas Jendral Soedirman

PATOFISIOLOGI NYERI
• Menurut IASP (International Association of the Study of
Pain) nyeri didefinisikan sebagai berikut:

• “Nyeri adalah pengalaman sensoris dan emosional
yg berhubungan dgn kerusakan jaringan yg nyata
atau adanya potensi kerusakan jaringan
atau yg tergambarkan seperti itu”

I.
ANATOMI
JALUR NYERI

.

.

SUSUNAN SYARAf SENSORIS PERIFER & PUSAT BATANG SUMSUM TULANG BELAKANG JALUR SYARAF PERIFER DAN (SPINAL CORD) SUMSUM TULANG BELAKANG Dorsal Root Ganglion Dorsal Horn Spino- thalamic Tract .

nyeri tekan A • 6-8 µm. bermielin. transmisi lebih cepat lambat • Akhir serat aferen di C • Ujung serat nosiseptif polimodal lamina (nociceptor. transmisi • 2-4 µm. ß am- bang rendah • Unimodal (mechanorecep- tor). tidak bermielin. SERAT SYARAF SENSORIS AFEREN A • > 6-8 µm. • Akhir serat aferen di lamina II mechanoreceptor • Nyeri tumpul/terbakar. cold receptor. me. thermoreseptor. bermielin. I dan V chanoreceptor) • Nociceptor. tidak terlokasi • Nyeri tajam yg terlokasi dgn .

.

NEURON. SINAPS CELAH/SAMBUNGAN SERABUT SYARAF (SINAPS) MIELIN NEURON (Sel Syaraf) AXON Ujung Syaraf .SERAT SENSORIS AFEREN.

SYARAF SENSORIS. KORNU DORSAL. LAMINA Akhir syaraf aferen primer (endings) di kornu dorsal .

ANATOMI JALUR NYERI & MODULASI Ascending Pain Pathway Descending Modulation Pathway Frontal Frontal cortex Somato- cortex sensory Hypothalamus cortex Primary Afferent Neuron .

PATOFISIOLOGI NYERI . II.

N Y E R I Menurut IASP (International Association of the Study of Pain) nyeri didefinisikan sebagai berikut: “Nyeri adalah pengalaman sensoris dan emosional yg berhubungan dgn kerusakan jaringan yg nyata atau adanya potensi kerusakan jaringan atau yg tergambarkan seperti itu” .

Rangsangan timbul pada dis- ditimbulkan oleh mediator fungsi atau rusakan pada neu- nyeri yg dilepas pada ke.Tidak berhubungan dgn keru- sakan jaringan perifer sakan jaringan perifer .Rangsangan nosiseptif . luka syaraf perifer (neuropathia dia- kecelakaan.Nyeri pada kerusakan jaringan operasi. NYERI NOSISEPTIF & NON-NOSISEPTIF Nyeri Nosiseptif Nyeri Non-Nosiseptif (Somatic Pain) (Neuropathic Pain) . ron nosiseptif itu sendiri rusakan jaringan perifer .Berhubungan dgn keru.Nyeri post-OP krn sayatan . luka bakar. . dll betica atau herpes zoster) .

Persepsi Nosiseptor: serat sensoris yg menghantar rangsangan noksius (noxious = yg merusak jaringan). Peristiwa ini melibatkan 4 tahap. yaitu: 1. Modulasi 4. Contoh: Serat aferen A dan C . Transmisi 3. Transduksi 2. NOSISEPSI (NOCICEPTION) Nosisepsi: Rangkaian peristiwa elektrofisiologik yg ber- awal dari kerusakan jaringan (sumber rang- sangan nyeri) sampai ke persepsi nyeri.

PROSES SINYAL NYERI PADA NOSISEPSI Tekanan TRANSDUKSI MODULASI Panas Perubahan rangsa. Interaksi antara opiat ngan kimiawi. me. endogen (penghambat kanik atau suhu nyeri) dan rangsangan nyeri menjadi signal perifer (sinyal nosiseptif) elektrokimiawi PERSEPSI Zat Kimia TRANSMISI Pengiriman si- nyal elektro- kimiawi me- lalui serabut syaraf senso- ris .

MEDIATOR NYERI & SINYAL ELEKTROKIMIAWI (TRANSDUKSI) Proses depolarisasi dan repolarisasi yg dipicu oleh mediator nyeri membentuk action potential MEDIATOR NYERI: • Prostaglandin (PG) • Bradikinin (BK) • Histamin (HI). 5HT (Serotonin) • K+ .RANGSANGAN NOKSIUS.

.

.

PELEPASAN MEDIATOR NYERI AKTIVASI PRIMER: Kerusakan jaringan melepas K+ (potassium) dan terjadi biosintesis prostaglandin (PG) dan bradikinin (BK) AKTIVASI SEKUNDER: • Sinyal dari ujung syaraf tidak hanya ditransmisi ke spinal cord. dimana peptid inkl. tetapi juga ke cabang ujung sya- raf yg lainnya. substance P (SP) dilepas • SP melepas histamin (HI) dari mast cells dan serotonin (5HT) dari platelets • SP menyebabkan vasodilatasi dan edema neu- .

PENGIRIMAN SINYAL ELEKTROKIMIAWI DISE- PANJANG SERAT SYARAF SENSORIS (TRANSMISI) Na+ Depolarisasi K+ Potensial Aksi Repolarisasi .

RANGSANGAN NYERI (MODULASI) Descending Sinyal Hambatan Nyeri (Inhibitory) (a.INTERAKSI HAMBATAN VS.l. dipacu oleh Pathway opiat endogen) Ascending (Pain) Sinyal Rangsangan Pathway Nosiseptif Perifer .

P E R S E P S I Hasil akhir dari rangkaian peristiwa nosiseptif dan interaksi proses sentral dan rangsangan perifer yg pada gilirannya menghasilkan suatu perasaan subyektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri .

SUBSTANTIA GELATINOSA (LAMINA II) Substantia Gelatinosa: .Interneuron inhibisi singkat yg memiliki proyeksi ke lami- na I dan V .dibentuk oleh sel-sel lamina II yg terletak di dorsal horn .Regulasi transmisi pada si- naps pertama di jalur nosi- septif antara serat aferen primer dan neuron transmisi jalur spinotalamus .

GATE CONTROL THEORY Thalamus Gate Control System Jalur inhibisi desendens Neuron transmisi Aferens nosiseptif (C/A) + SG + Mechanoreceptor (Aß) .

Fast synaptic transmission at first synapse Glutamate in dorsal horn.Subthreshold response NMDA Slower transmission (wind-up phenomenon) NK1 Substance P Prolonged depolarization of post-synaptic neuron ? CGRP NK2 Neurokinin A .EPSP (excitatory post-synaptic potential) with rapid depolarization . TRANSMITER SINAPTIK SINYAL NYERI RECEPTORS LIGANDS EFFECTS AMPA . .

RESEPTOR OPIAT DAN OPIAT ENDOGEN .

5-HT (Serotonin) .Noradrenalin .TRANSMITER MODULASI NYERI • Descending inhibitory pathway asal otak tengah dan batang otak menge- luarkan efek inhibisi yg kuat thd trans- misi di kornu dorsalis • Transmiter yg berperan pada sebagian proses modulasi transmisi sinyal di ja- lur nosiseptif: .Met-enkephalin dan ß-endorfin (peptid opiat) .

euforia. ketergantu- gan. sasaran efek obat psiko- tomimetik sprt phencyclidine. Beberapa analgesik opiat bersifat selektif yg relatif thd reseptor   (delta): lebih berperan di daerah perifer dan kemungkinan mempunyai efek analgesia  (sigma): reseptor opiat non-selektif. sedasi. memiliki efek depresi pernafasan. efek-samping rendah. tidak menimbulkan ketergantungan. MACAM RESEPTOR OPIAT  (mu): banyak berperan pada efek analgesik opiat. Mungkin berhubungan dgn kanal ion yg diaktifkan oleh glutamat . memiliki efek sedasi dan disforia. Kebanyakan opiat analgesik adalah agonis re- septor   (kappa): berperan pada analgesia ditingkat spinal.

- Perilaku euforia ++ disforia + disforia + sedasi ++ sedasi + psikoto- mimetik Ketergantungan ++ + - fisik . RESEPTOR OPIAT & EFEK FARMAKOLOGIS Tipe reseptor /   Analgesia supra/-spinal spinal - Depresi pernafasan ++ + - Pupil konstriksi . dilatasi Motilitas GI reduksi . - Spasme otot halus ++ .

ANALGESIK DAN TARGET EFEK .

SISI TARGET OBAT PEREDA NYERI .

 Agonis Reseptor Opoid Analgesik Sentral Anestetik Repolarisasi Sinyal Lokal Membran aferen Analgesik Perifer Inhibitor Biosintesis Prostaglandin Lokal (Efek Anti-Nosiseptif) Sensasi Nosiseptif .“BALANCED ANALGESIA” DGN TORADOL Reseptor . . .

Bawah 2 .Atas 3 . OPERASI DAN NYERI TEMPAT PEMBEDAHAN DERAJAT NYERI Abdomen: .Inguinal 1 Torakotomi 4 Ekstremitas/Tungkai 2 Fasiomaksila 2 Kulit/Jaringan Lunak 1 Perianal 2 Bedah Pelvis 2 .

TERMINOLOGI NYERI . IV.

Nyeri: pengalaman sensoris dan emosional yg ber- hubungan dgn kerusakan jaringan yg nyata atau adanya potensi kerusakan jaringan atau yg tergambarkan seperti itu [IASP (International Association of the Study of Pain)] Sensitisasi: peningkatan sensitivitas nosiseptor yg terjadi krn rangsangan nosiseptif menjadi repetitif Hiperalgesia: peningkatan reaksi thd rangsangan yg biasa- nya menimbulkan nyeri. Terjadi krn sensitisa- si ujung syaraf nosiseptif dan transmisi sinyal sentral di kornu dorsalis dan thalamus. Hiperalgesia primer: Rangsangan nosiseptif yg berasal dari daerah jaringan yg rusak Hiperalgesia sekunder: Sensitivitas yg berasal dari dae- rah yg utuh yg terletak disekitar jaringan yg rusak .

terutama thd rangsangan yang repetitif .Hiperpatia: sindrom nyeri yg timbul krn reaksi thd nyeri meningkat . Terjadi krn sensitivitas nosiseptor meningkat .dan juga krn ambang nyeri yg me- ningkat Allodinia: nyeri akibat rangsangan yg biasanya tidak me- nimbulkan nyeri. misalnya sentuhan.

ISTILAH AMBANG RANGSANGAN & REAKSI NYERI NYERI (R&R) Allodinia ambang  R&R berbeda Hiperalgesia [ambang ] R&R sama reaksi  Hiperpatia ambang  R&R bisa sama/berbeda reaksi  Hipoalgesia ambang  R&R sama reaksi  .

TERIMA KASIH .