Laporan Jaga IGD

Kamis, 01/06/2017

Dokter jaga :

Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 25 tahun
Alamat : Kemayoran
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan : SMA
Status Pernikahan : belum Menikah

Anamnesis autoanamnesis tgl 1 juni 2017 pukul 16.10 WIB Keluhan Utama : • Sesak sejak 3 hari SMRS .

Demam tinggi naik turun.Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang : • Sejak 3 hari SMRS. • Sejak 1 minggu SMRS Os mengaku demam disertai batuk berdahak. tidak menggigil. pasien mengeluh sesak. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktifitas. Tidak terdapat bintik kemerahan pada tubuh pasien dan mimisan serta perdarahan gusi disangkal oleh pasien . demam terutama pada malam hari namun kadang tidak menentu. Tidak dipengaruhi posisi tidur. . tidak disertai bunyi mengi.

Keluhan mual dirasakan Os setiap kali makan. Muntahan berupa air dan sisa makanan. Frekensi muntah sebanyak 2x/hari. Tidak ada gatal di tenggorokan. . darah (-). • Riwayat berpergian ke luar kota dalam waktu terdekat disangkal os. • Terdapat batuk sejak 1 minggu SMRS dengan dahak berwarna kuning. tidak disertai darah. dengan volume kira-kira ½ gelas aqua per kali muntah.Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang • Terdapat keluhan mual dan muntah yang dirasakan Os sejak 5 hari SMRS.

.Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang • Badan pasien terasa sangat lemah dan tidak mampu beraktivitas sama sekali. • Tidak terdapat rasa panas pada dada dan tidak terdapat rasa mengganjal pada tenggorokan. Nyeri sering kali timbul apabila pasien terlambat makan . Nyeri ulu hati yang hilang timbul sudah dirasakan Os sejak 6 bulan SMRS. • Tidak terdapat keluhan pada BAB maupun BAK. Selama demam pasien mengeluh nyeri pada ulu hati.

Anamnesis • Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada • Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada • Riwayat pengunaan obat Asam mefenamat .

regular.8 0C RR : 35x / menit .Tanda Vital BB : 52 kg TD : 130/90 mmHg TB : 152 cm N : 110 x / menit.51 (BB Ideal) S : 38. kuat angkat IMT : 22.Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis E4M6V5 GCS : 15 Status generalis: Status gizi: Tanda.

. Lidah kotor - Leher : KGB tidak membesar. nyeri tekan tragus – Tenggorokan : faring hiperemis (-). sianosis . distribusi merata.Pemeriksaan Fisik Kepala : Normocephal Rambut : Hitam.. Hidung : Sekret -/. reflek cahaya +/+. Deviasi septum – Telinga : Sekret -/. tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva anemis -/. JVP 5-2 cmH20 .. pupil isokor 3mm/3mm. Sklera Ikterik -/... tonsil T1-T1 tenang Mulut: Mukosa bibir kering.liang lapang.

Rhonki basah halus (+/+) di kedua basal paru wheezing (-/-) .Pemeriksaan Fisik Thorax (Pulmo) Inspeksi : Pergerakan simetris saat statis dan dinamis. retraksi intercostae (-). Palpasi : fremitus taktil simetris kanan dan kiri Perkusi: Sonor diseluruh kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas vesikuler.

reguler. murmur (-).Pemeriksaan Fisik Thorax (cor) Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra Perkusi: batas atas : ICS II linea parasternal kiri batas kiri : ICS VI 1 cmn medial linea midclav kiri batas kanan : ICS IV linea parasternal kanan Auskultasi: BJ I-II murni. gallop (-) .

edema -/-.Pemeriksaan Fisik Abdomen Inspeksi : tampak membuncit. Anggota gerak bawah : motoric 5555/5555 . sianosis (-). hepar dan lien tidak teraba Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen Ekstremitas : Akral hangat. dilatasi vena (-) Auskultasi : BU (+)normal Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+). CRT <2” Anggota gerak atas : motorik 5555/5555.

• Status neurologis Refleks fisiologis : normal Refleks patologis: Babinski refleks -/- .

0 Ht 41 % 40.50.0 Trombosit 160.Darah Rutin Hasil Nilai Rujukan Hb 12.0 g/dl 13.0 .000.400.17.000 4800 – 10.000 Hitung Jenis: Basofil 0 0-1% Eosinofil 2 1-3% Neutrofil 52 50-70% Limfosit 32 20-40% Monosit 7 2-8% MCV 85 80-96 fl MCH 30 27-32 pg MCHC 35 32-36g/dL LED 10 <10mm Imuno-Serologi HbsAg Non-Reaktif Non-Reaktif Anti-HCV Non-Reaktif Non-Reaktif .300 150.0 .000 Leukosit 22.

2 mg/dL Bilirubin Indirek 3.6-8.94 0.75 0.1 g/dL Globulin 1.97 2.2 mg/dL Bilirubin Direk 1. Fungsi Hati Protein Total 5.7 g/dL Albumin 3.1-1 mg/dL .1-1.15 <0.45 3.8-3.8-5.6 g/dL Bilirubin Total 4.42 6.

S: 38. Ada mual dan muntah tiap kali makan. didapatkan kesadaran compos mentis.8 0C. Terdapat keluhan demam tinggi naik turun sejak 1 minggu SMRS. RR: 35x / menit. N: 110x / menit. Resume Laki-laki. datang dengan keluhan batuk sejak 3 hari SMRS. dahak berwarna kuning. Auskultasi paru pada kedua thoraks terdengar rhonki basah halus di kedua basal paru. muntah sebanyak ½ gelas aqua per kali muntah. frekuensi >4x/hari. 25 tahun. Batuk berdahak (+). Dari Pemeriksaan fisik. Panas tidak menentu tetapi terutama malam hari. . TD : 130/90 mmHg. serta nyeri pada ulu hati yang dirasakan Os.

bilirubin total.Dari Pemeriksaan Penunjang didapatkan hasil: • Peningkatan leukosit. . LED. bilirubin indirek dan bilirubin direk.

Dispepsia .Daftar Masalah 1. Pneumonia 2.

• PP : leukositosis • Rencana dx dan terapi : Foto Ro.IVFD NaCl 0. kultur sputum Rencana pengobatan : . N: 110 x / menit.02 2-4 L/menit . kuat angkat S: 38. serta leukositosis pada hasil laboratorium.8 0C. regular. • PF : TD : 130/90 mmHg. dan ronki basah halus nyaring dibasal paru pada pemeriksaan fisik. sesak. batuk berdahak berwarna kuning. RR: 35x / menit.9% . NTE (+).Sefotaksim 3 x 1 gr IV Rencana Edukasi : menjelaskan mengapa harus tutup mulut saat batuk dan alasan penggunaan masker .OBH 3 x 1 sdm . Thoraks.• Pneumonia • Anamnesis : dipikirkan pneumonia berdasarkan adanya demam.Ambroxol Tablet 3 x 30 mg .

Diet lambung . • PF : NT epigastrium (+) • PP : - • R/dx : - • R/th : . mual dan muntah tiap kali makan.Omperazole 2x20 mg PO .Pengkajian masalah • Dispepsia • Anamnesis : dipikirkan dyspepsia akibat adanya keluhan nyeri pada ulu hati.Ondansentron 2x8 mg PO • Edukasi : menjelaskan hal-hal yang harus dihindari yang dapat memperberat keluhan seperti obat-obatan penghilang nyeri ex: NSAID .

Diagnosis Banding 1. Bronkitis akut . Bronkopneumoni 2.

Prognosis • Quo ad Vitam : dubia ad bonam • Quo ad Functionam : dubia • Quo ad Sanationam : dubia .