PENYUSUNAN

DOKUMEN AKREDITASI
Tjahjono Kuntjoro
Soenoe Joewana
Jemingin Pamungkas

Pedoman penyusunan dokumen
a) Tujuan penyusunan dokumen akreditasi
b) Jenis dokumen yang harus disusun dalam persiapan akreditasi
c) Dokumen yang perlu disusun sesuai dengan persyaratan standar
akreditasi
d) preview (ulas singkat) cara penyusunan dokumen (apa yang menjadi
acuan penyusunan, format yang digunakan)

Mengapa perlu menyusun dokumen mutu
• Dokumen mutu merupakan regulasi internal yang akan mengarahkan organisasi
dalam menerapkan system manajemen mutu dan system pelayanan (dan
penyelenggaraan upaya Puskesmas)
• Standar akreditasi mensyaratkan proses pendokumentasian yang benar dan baku
yang digunakan oleh suatu organisasi
• Perlu diidentifikasi dokumen-dokumen apa saja yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi yang menjadi dasar dalam pengelolaan, pelaksanaan, monitoring,
evaluasi, dan tindak lanjut dalam penyelenggaraan system manajemen mutu dan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
• Dalam penyusunan dokumen harus mengacu pada bahan rujukan yang jelas yang
biasa disebut dengan dokumen eksternal, yang dapat berupa: peraturan
perundangan, peraturan/keputusan konsil, pedoman dari profesi, dsb
• Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan perlu dibuat arsip atau rekaman kegiatan
yang terdokumentasi

• Rekaman: dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan atau pelayanan . yang merupakan persyaratan yang diminta oleh standar akreditasi. DOKUMEN AKREDITASI dan REKAMAN PELAKSANAAN KEGIATAN/PELAYANAN • Dokumen adalah semua dokumen yang merupakan regulasi internal yg harus disiapkan.

Rencana Tahunan • Pedoman/Panduan • Kerangka acuan program kerja/kegiatan : • Memiliki sifat pengaturan dalam bentuk rencana kegiatan program beserta anggarannya.JENIS-JENIS DOKUMEN • Kebijakan : merupakan regulasi yg tertinggi • Rencana: Rencana Strategi/Rencana Lima Tahunan. • Prosedur (SPO) . • Dijadikan acuan pada saat dilakukan evaluasi.

sertifikat pelatihan. Dokumen pendukung lainnya : ijazah. Rekaman sebagai dokumen bukti pelaksanaan : 1. Bukti tertulis kegiatan/rekam kegiatan/pelayanan 2. sertifikat perijinan. kalibrasi dll .

DOKUMEN YANG PERLU DISUSUN SEBAGAI REGULASI INTERNAL DI PUSKESMAS .

Pedoman mutu/Manual mutu. Standar Prosedur Operasional (SPO) yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Regulasi penyelenggaraan manajemen Puskesmas: 1. 2. upaya pelayanan 6. Rencana Tahunan: Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) yang memuat Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/Rencana Bisnis Anggaran (utk Puskesmas BLUD) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) 5.A. Pedoman-pedoman manajemen. renstra bisnis. rencana lima tahunan (rencana pencapaian SPM) 4. Rencana Lima Tahunan Puskesmas: rencana strategi. 3. Kerangka Acuan Kegiatan 7. dan SPO lainnya sesuai kebutuhan . Kebijakan Kepala Puskesmas.

Rencana Tahunan upaya Puskesmas 3. Regulasi penyelenggaraan upaya Puskesmas 1. Kebijakan Kepala Puskesmas. 4.B. 2. Kerangka Acuan Kegiatan. Pedoman upaya Puskesmas. 5. Standar Prosedur Operasional (SPO): SPO yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi dan SPO lainnya sesuai kebutuhan .

Kerangka Acuan Kegiatan Pelayanan Klinis 5. Panduan Pelayanan Klinis 4. Pedoman Pelayanan Klinis 3. 2.C. Kebijakan Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis. Standar Prosedur Operasional (SPO) yang dipersyaratkan standar akreditasi. Regulasi Pelayanan Klinis 1. dan SPO klinis sesuai kebutuhan .

KEBIJAKAN • Adalah penetapan pimpinan pada tataran strategis atau bersifat arahan garis besar. • Kebijakan berupa peraturan atau keputusan • Untuk menerapkan kebijakan perlu disusun Pedoman/Panduan dan Prosedur yang merupakan pedoman dan tahapan langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan .

TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN DI ……………. Konsideran Menimbang : memuat uraian singkat ttg pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan ( dletakkan di bagian kiri). 2. Konsideran Mengingat : • memuat dasar kewenangan dan peraturan per-UU yang memerintahkan pembuatan keputusan tsb.. • Konsideran : 1./…. Pembukaan : • Judul: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS “X” NOMOR :….. • Adalah peraturan yg tingkatnya lebih tinggi atau sederajad.FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN : a. ./….

b. Diktum: MEMUTUSKAN Menetapkan : (diletakkan segaris dengan kata Mengingat) KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS “X” Tentang Kebijakan Pelayanan di ……………. .

• Pada halaman pertama Lampiran harus dicantumkan JUDUL dan NOMOR Keputusan. misal : PERTAMA : KEDUA : DST • Cantumkan saat pemberlakuan keputusan /perubahan/ pembatalan/pencabutan dll. • pada halaman terakhir ditandatangani oleh Pejabat yg membuat Keputusan.c. Batang tubuh : • Memuat semua substansi keputusan yg dirumuskan dalam diktum-diktum. . • Materi Kebijakan dapat juga dibuat sebagai LAMPIRAN Keputusan.

Jabatan dan Tandatangan serta Nama Lengkap Pejabat yg menandatangani. pengundangan. • Tempat dan tanggal penetapan • Nama. Kaki. • Memuat penandatangan penetapan Keputusan.d. e. • Merupakan bagian akhir substansi keputusan. Penandatanganan : • ditandatangani oleh Pimpinan. .

mengikuti persyaratan BLUD: • Rencana Strategi Bisnis • Rencana Pencapaian SPM • Rencana Bisnis Anggaran • Rencana Pelaksanaan Kegiatan .PERENCANAAN DI PUSKESMAS • FORMAT mengikuti Pedoman perencanaan puskesmas (untuk puskesmas yang belum BLUD): Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Pelaksanaan Kegiatan (RPK) • Untuk Puskesmas yang sudah BLUD.

PEDOMAN (MANUAL) MUTU. • Merupakan pedoman yang menjadi acuan dalam upaya peningkatan mutu (dan keselamatan pasien) di Puskesmas . • Adalah dokumen yg memberi informasi yg konsisten ( kedalam maupun keluar ) tentang sistem manajemen mutu Puskesmas.

yang berisi: • Latar belakang • Ruang Lingkup (proses bisnis) • Tujuan • II. Istilah dan definisi • IV. Pendahuluan. Sistem Manajemen Mutu: • Persyaratan umum • Pengendalian dokumen • Pengendalian rekaman . Landasan hukum (peraturan/dokumen yang menjadi acuan) • III.Format Manual Mutu • I.

Tinjauan Manajemen: • Umum • Masukan tinjauan • Luaran tinjauan • VII.• V. Tanggung jawab manajemen: • Komitmen manajemen • Fokus pada pelanggan • Kebijakan mutu • Perencanaan Sistem Manajemen Mutu • Tanggung jawab. wewenang dan komunikasi • Wakil manajemen mutu • Komunikasi internal • VI. Manajemen sumberdaya • Penyediaan sumber daya • Manajemen sumber daya manusaia • Infrastruktur (sarana dan prasarana) .

• VIII. Pengukuran. analisis. Penyelenggaraan pelayanan: • Upaya Puskesmas: • Upaya KIA • Upaya Kesehatan Lingkungan • Upaya Pencegahan Penyakit • dst……… • Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien • IX. Penutup . dan penyempurnaan • X.

PANDUAN dan KERANGKA ACUAN Pedoman adalah: • Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. misalnya program pelatihan. PEDOMAN. maka perlu disusun kerangka acuan . • Mengatur beberapa hal Panduan adalah : • Petunjuk dalam melakukan kegiatan • Panduan disusun untuk 1 (satu) kegiatan Kerangka Acuan: • Untuk mengarahkan pelaksanaan program/kegiatan. • Merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.

Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja BAB I Pendahuluan BAB II Gambaran Umum Puskesmas BAB III Visi. bulanan. Nilai dan Tujuan Puskesmas BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan BAB VII Tata Hubungan Kerja BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan Orientasi BAB X Pertemuan BAB XI Pelpaoran: harian.Sistematika Pedoman / Panduan : a. Falsafah. Misi. tahunan .

PENGENDALIAN MUTU BAB IX. Standar Fasilitas BAB IV. Landasan Hukum BAB II. Pengaturan jaga BAB III. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja BAB I PENDAHULUAN A. Distribusi Ketenagaan C. TATA LAKSANA PELAYANAN BAB V. PENUTUTP . Ruang Lingkup Pelayanan D. KESELAMATAN KERJA BAB VIII.b. STANDAR KETENAGAAN: A. Batasan Operasional E. LOGISITIK BAB VI. Kualifikasi SDM B. Tujuan Pedoman C. Latar Belakang B. Denah ruang B. KESELAMATAN PASIEN BAB VII. STANDAR FASILITAS: A.

Pencatatan. Cara melaksanakan kegiatan.c. 6. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan 9. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus. 5. Sasaran 7. 4. pelaporan dan evaluasi kegiatan . Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan : 1. Latar Belakang 3. Jadwal pelaksanaan kegiatan 8. Pendahuluan 2. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.

. seragam dan aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku. efektif. konsisten. SPO (Standar Prosedur Operasional) • Adalah langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu • Agar proses kerja rutin terlaksana dengan effisien.3. PROSEDUR.

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) • Format dapat mengikuti: • Format yang ada pada pedoman • Format yang ditetapkan oleh Keputusan Kepala Daerah • Format dari Kemendagri/Kemenpan • Untuk puskesmas yang telah sertifikasi ISO dapat menggunakan format yang sudah digunakan • Yang penting adalah konsistensi di dalam puskesmas untuk menggunakan format yang sama .

Revisi : Oleh Kepala Nama Organisasi Tanggal Terbit : Puskesmas… Halaman : Nama. Dokumen : Ditetapkan SPO No. Logo Judul SPO. NIP. Pengertian Tujuan Kebijakan Referensi Prosedur/ Langkah- langkah Unit terkait . No.

4. Pedoman tata naskah dan pengendalian dokumen • Puskesmas perlu menyusun pedoman tata naskah dan pengendalian dokumen mengikuti acuan yang jelas. misalnya dari Pemerintah Daerah/ Kemendagri/Kemenpan .

Bahan rujukan dalam penyusunan dokumen • Peraturan perundangan • Peraturan konsil • Pedoman yang diterbitkan oleh Kementerian • Pedoman yang diterbitkan oleh Pemerintah Daerah • Pedoman yang diterbitkan oleh organisasi profesi • Pedoman yang diterbitkan oleh Dinas Kesehatan • Clinical evidens (untuk panduan pelayanan klinis atau SPO klinis) .

TERIMA KASIH .