Servicio de Traumatología

Hospital “Israel Ranuarez Balza”
Dr. Ricardo Campanella
Septiembre de 2004.-

ANATOMÍA

Todo nervio periférico está constituido por fibras nerviosas
agrupadas en fascículos (funículos). Cada fascículo está compuesto
predominantemente por fibras nerviosas motoras, sensitivas o
simpáticas, aunque todas ellas pueden estar contenidas en un
fascículo.

Fig. 1. Anatomía del nervio

.

Tanto el peri como el endoneuro permanecen intactos. histológicamente aparecen segmentos desmielinizados. Al no existir lesión axonal no existe regeneración y con ello tampoco existe signo de Tinel a nivel de la lesión. • Neurotmesis: es la lesión nerviosa más severa. por día.5mm. • Axonotmesis: se define por una discontinuidad axonal y una degeneración Waleriana distal y una regeneración axonal proximal. en ausencia de degeneración Walleriana distal presentando una recuperación funcional completa (días o semanas). con parálisis. La recuperación nerviosa será de 1. ampliada por Sunderland en 1951 y mejorada por Mackinnon. . pudiendo o no existir una sección nerviosa en el momento.CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES NERVIOSAS La clasificación ha sido establecida por Seddon en 1943. equivalente a una disrupción fisiológica del nervio completa. Macroscópicamente el nervio no presenta lesiones. • Neuroapraxia: se define por un bloqueo de conducción local.

pero los axones están fisiológicamente interrumpidos. Dado que se da en lesiones abiertas siempre está indicada una exploración quirúrgica. La recuperación funcional es incompleta por una serie de razones: •Tipo IV: la integridad del nervio se debe a un tejido cicatricial que contiene los fascículos nerviosos interrumpidos. •Tipo V: equivalente a la neurotmesis. Clasificación de la Axonotnesis según Sunderland •Tipo I: equivalente a la neuroapraxia. Dado que el endoneuro está íntegro la regeneración axonal está dirigida a lo largo de su recorrido original y por ello se puede esperar una recuperación funcional completa. •Tipo III: el endoneuro está interrumpido. por lo que la recuperación es mínima. La recuperación funcional es completa al cabo de semanas o meses. La recuperación funcional espontánea no existe. quedando íntegro el perineuro. •Tipo II: el endoneuro y el perineuro se hallan intactos. . La degeneración retrógrada y la fibrosis interfascicular es más acusada.

Diagnóstico La sección de un nervio motor condiciona la pérdida del tono muscular así como la imposibilidad para la contracción voluntaria por debajo del nivel lesional. 0 Parálisis total 1 Contracción sin desplazamiento 2 Movilidad activa (sin la influencia de la gravedad) 3 Movilidad activa y en contra de la gravedad 4 Movilidad activa en contra de la gravedad y ligera resistencia 5 Fuerza muscular normal Tabla 1: Escala de potencia muscular (Daniels y cols.) .

O Anestesia total en zona autónoma S.2+ Igual que S3 pero con sensación subjetiva hiperalgésica e hiperestésica S. Diagnóstico S.4 Sensibilidad discriminativa a una distancia menor de 1 cm Tabla 2: Escala de sensibilidad (Higuet-Zachary) .3+ Sensibilidad cutánea y táctil con discriminación entre dos puntos a una distancia mayor de 1 cm S.3 Sensibilidad dolorosa cutánea y táctil en la zona autónoma S.2 Ligera sensibilidad táctil y dolorosa en zona autónoma S.1 Sensibilidad dolorosa profunda S.

Déficit Déficit Déficit motor EMG Anatomía Patológica sensitivo vegetativo Persiste conducción Desmielinización Mínimo o Mínimo o distal NEUROAPRAXIA Total selectiva nulo nulo No actividad No atrofia muscular voluntaria Interrupción de la Degeneración conducción walleriana del axón AXONOTMESIS Total Total Total Fibrilación en reposo Atrofia muscular No actividad progresiva voluntaria Interrupción de la Desmielinización 3º GRADO conducción Interrupción del axón DE Total Total Total Fibrilación en reposo Degeneración SUNDERLAND No actividad walleriana del axón voluntaria Fibrosis intrafascicular Desmielinización Interrupción de la Interrupción del axón 4º GRADO conducción Degeneración DE Total Total Total Fibrilación en reposo walleriana del axón SUNDERLAND No actividad Rotura del perineuro voluntaria Fibrosis intra y perineural Sección total del nervio: Interrupción de la desmielinización conducción Interrupción del axón NEUROTMESIS Total Total Total Fibrilación en reposo Interrupción de No actividad estructuras conectivas voluntaria Atrofia muscular progresiva Tabla 3: Clasificación anatomoclínica de las lesiones de los nervios periféricos (Seddon y Sunderland) .

Evolución Tratamiento Restitución completa NEUROAPRAXIA Abstención Patrón anárquico Restitución completa (1-3 mm/día) AXONOTMESIS Fisioterapia Según patrón de regeneración 3º GRADO DE Regeneración lenta e imperfecta Fisioterapia SUNDERLAND 4º GRADO Regeneración espontánea DE Quirúrgico incompleta SUNDERLAND NEUROTMESIS No restitución espontánea Quirúrgico Tabla 4: Clasificación anatomoclínica de las lesiones de los nervios periféricos (Seddon y Sunderland) .

aproximación epineural. sutura fascicular •Injertos nerviosos •Tubulizaciones •Anastomosis cruzadas . Técnicas quirúrgicas •Liberación •Transposición •Neurolisis: exoneurolisis y endoneurolisis •Sutura nerviosa: sutura epineural.

. epineurotomía longitudinal y endoneurolisis del nervio cubital.Foto 1: Liberación.

Foto 2: Sección del nervio mediano en la muñeca y reparación primaria mediante sutura epineural. .

2.Fig. Sutura perineural .

Gráfico 3: Sutura epineural. Gráfico 1: Lesión parcial de un nervio y reparación mediante sutura. Gráfico 2: Sección completa de un nervio. .

Gráfico 4: Organización fascicular de un nervio. . Gráfico 5: Sutura fascicular.

. Foto 4: Adhesivo de fibrina para reforzar la sutura fascicular. Foto 3: Sutura fascicular.

Foto 5: Injerto fascicular. .Gráfico 6: Injerto fascicular.

3.Fig. Sutura fascicular .

Gráfico 8: Neurotización. incrustación o “inlay”. .Gráfico 9: Sutura Gráfico 7: Injerto de terminolateral.

Homoinjertos fasciculares .Fig. 4.

Desinserción del flexor superficial del 4º dedo.Parálisis del nervio mediano con imposibilidad para la oposición del pulgar.. B.Transferencia al pulgar. C. D.. A..Sutura de las dos bandeletas laterales .. Foto 7: Plastia de oponente.

Foto 8: Plastia de oponente. . Resultados.

. D. A.. C.El pronador redondo se transpone suturándolo al segundo radial.Inserción del tendón del cubital anterior en los tendones del extensor común.- Resultado posquirúrgico con extensión completa de la muñeca y dedos.. .. Foto 6: Cirugía paliativa de la parálisis del nervio radial aislada.El cubital anterior y el palmar menor se transfieren al extensor común de los dedos y al extensor largo del pulgar respectivamente. B.

EVALUACIÓN DE LA RECUPERACIÓN FUNCIONAL Recuperación nerviosa: M0 Ausencia de contracción M1 Recuperación de contracción perceptible de la musculatura proximal M2 Recuperación de contracción perceptible de la musculatura proximal y distal M3 Recuperación de la función de la musculatura proximal y distal en un grado suficiente para poder actuar en contra de la fuerza de la gravedad M4 Toda la musculatura actúa contra resistencia y se presentan algunos movimientos independientes M5 Recuperación completa de todos los músculos Recuperación sensitiva: S0 Ausencia de recuperación S1 Recuperación del dolor profundo S1+ Recuperación del dolor superficial S2 Recuperación del dolor superficial y del tacto parcialmente S2+ Recuperación del dolor superficial y del tacto parcialmente pero con hiperrespuesta S3 Recuperación del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad S3+Recuperación del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad con una localización adecuada del estímulo sensitivo y una recuperación incompleta de la discriminación entre dos puntos S4 Recuperación completa .