LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

“ Ny. T usia 66 Tahun dengan kelemahan pada anggota gerak atas dan bawah
sebelah kiri ”

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepanitraan Klinik Stase Ilmu
Radiologi

Pembimbing : dr. Rofi Siswanto, Sp. Rad

Disusun oleh : Ilma Rizki Satriani (H2A013018)

LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
 Nama : Ny. T
 Umur : 66 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Alamat : Jetis, Klaten
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Pendidikan terakhir : SD
 Status : Sudah menikah
 No RM : 209041
 Tanggal Masuk RS : Senin, 15 Mei 2017
 Ruangan : AR Fahrudin

muntah (-). Saat ini pasien masih merasakan pusing dan merot pada bibir. penurunan kesadaran (-). Pasien juga mengalami sulit menelan makan (-). Lokasi : Tangan dan kaki sebelah kiri b. Pasien baru pertama kali mengalami kelemahan pada tangan dan kaki sebelah kiri. Awal mula keluhan muncul pada saat pasien bangun tidur tiba-tiba tangan kiri lemas disertai dengan dengan bicara pelo. Anamnesis  Keluhan Utama : Kelemahan pada anggota gerak atas sebelah kiri  Riwayat Penyakit Sekarang a. merot (+). penglihatan kabur (-). Kronologis : Ny. penglihatan kabur (-). demam (-). Wajah Merot (+) nyeri kepala (-). mual (-). Kuantitas : Kelemahan muncul secara tiba-tiba saat pasien bangun tidur e.40 dengan keluhan tangan dan kaki sebelah kiri mengalami kelemahan dan tidak dapat digerakkan.). penurunan kesadaran (-). Onset : 5 hari yang lalu c. gemetar (-). demam(-). gemetar (-). Faktor pengubah : Belum dilakukan pengobatan g. gangguan bicara (+). sulit BAK (-). kejang(-). Kualitas : Mengganggu aktivitas f. Pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi tidak terkontrol. nyeri kepala (-). Pasien kemudian disarankan dokter untuk rawat inap di rumah sakit PKU Muhammadiyah Delanggu. Tidak terdapat keluhan BAK maupun BAB.B. kejang(-). mual (. T usia 66 tahun datang ke rumah sakit PKU Muhammadiyah Delanggu pada tanggal 15 Mei 2017 pukul 13. muntah (-). d. Pelo (+). sulit BAB (-) . Gejala penyerta : Sulit menelan (-).

Riwayat Penyakit Keluarga  Riwayat penyakit yang sama : disangkal  Riwayat penyakit DM : disangkal  Riwayat penyakit hipertensi : diakui (kakak)  Riwayat penyakit jantung : disangkal . Riwayat Penyakit Dahulu  Riwayat penyakit yang sama : disangkal  Riwayat penyakit DM : disangkal  Riwayat penyakit hipertensi : diakui  Riwayat penyakit jantung : disangkal  Riwayat vertigo : disangkal  Riwayat alergi : disangkal  Riwayat trauma : disangkal 4.3.

pasien berobat dengan BPJS.5. Riwayat Pribadi  Kebiasaan olah raga : disangkal  Kebiasaan makanan manis : disangkal  Kebiasaan makanan asin : diakui  Kebiasaan makan berlemak : disangkal  Kebiasaan merokok : disangkal  Kebiasaan mengkonsumsi alkohol : disangkal  Kebiasaan konsumsi obat-obatan : disangkal  Kebiasaan melakukan aktivitas berat : disangkal   6. . Riwayat Sosial Ekonomi Pasien tinggal bersama istrinya. Memiliki rumah pribadi dan pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Saat ini.

bibir pecah- pecah (-). Anamnesis Sistem  Kepala : Nyeri kepala (-). gusi berdarah (-). berkunang kunang (-)  Hidung : Pilek (-). luka pada sudut bibir (-). jejas (-). tersumbat (-)  Telinga : Pendengaran berkurang (-). pandangan ganda (-). mengi (-) . berdenging (-). pandangan berputar (-).batuk darah (-).darah (-)  Mulut : Sariawan (-). mimisan (-). lidah kotor (-). merot (+)  Tenggorokan : Sakit menelan (-). mulut kering (-). batuk (-).C. gatal (-)  Sistem respirasi : Sesak nafas (-).nyeri leher (-)  Mata : Penglihatan kabur (-). leher kaku (-). keluarcairan (-). suara serak (-).

anyang- anyangan (-)  Ekstremitas Atas : Luka (-/-). nafsu makan menurun (-)  Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-). muntah (-).diare (-). lemas(-/-). Sistem gastrointestinal : Mual (-). nyeri ulu hati (-). lemas (-/-).keluar darah(-). bengkak (-/-)  Ekstremitas bawah : Bawah :Luka (-/-). kesemutan (-/-). warna kencing kuning jernih (+). gemetar (-/-). ujung jari dingin (-/-). mengigau (-). berpasir (-). ujung jari dingin (-/-). gelisah (-). emosi tidak stabil (-) . nyeri sendi (-). gemetar (-/-). sulit memulai kencing (-). kencing nanah (-). kaku otot (-). nyeri perut kanan atas (-). sulit BAB (-). badan lemas (-)  Sistem genitourinaria : Sering kencing (-). nyeri saat kencing(-). kesemutan (-/-).bengkak (-/-)  Sistem neuropsikiatri : Kejang (-).

isi dan tegangan cukup RR : 20 x/menit Suhu : 36. irama regular. Pemeriksaan Fisik  Keadaan Umum : Baik  Kesadaran : Compos Mentis  GCS : 15 E : 4 (Pasien mampu melihat spontan) V : 5 (Pasien mengerang atau mengucapkan suara yang tidak jelas artinya) M : 6 (Pasien mampu bergerak dengan perintah)  Vital sign TD : 170/80 MmHg Nadi : 80 x/menit.D.50 C secara aksiler BB : 62 kg TB : 155 cm Status Gizi : - .

JVP tidak ada peningkatan. reflek cahaya (+/+). nyeri tragus (-/-). secret (-/-) Mulut : Kering (-). pulsusparasternal (-). tes valsava tidak dilakukan pemeriksaan Cor Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak. tes naffziger (-). thrill (-) Perkusi : Dalam batas normal Auskultasi : Dalam batas normal . bising karotis (-/-). tes brudzinski (-). pupilisokor Hidung: Nafas cuping (-). pembesaran tiroid (-). pulsasi teraba kuat dan reguler. pulsus epigastrium (-). sklera ikterik (-/-). bising subklavia (. sianosis (-). nyeri mastoid (-/-). sekret (-) Telinga : Serumen (-/-). merot (+) Leher : Limfonodi(-). edem palpebra (-/-). /-). Status Internus Kepala : Bentuk mesosephal . deformitas (-). nyeri tekan (-) Mata : Corpus alineum (-/-). kaku kuduk (-). sudut arcus costae 90o Palpasi : Sternal lift (-).

hepar dan lien tak teraba Ektremitas : Akral pucat (-/-).suara tambahan paru:   wheezing (-). suara tambahan paru: SD paru vesikuler (+). massa (-). spider nevi (-).Pulmo   Dextra Sinistra Anteror     Inspeksi Simetris statis & dinamis.warna kulit sama dengan kulit sekitar Auskultasi : Bising usus (+) normal (11x/menit) Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen. ronki (-) wheezing (-). ronki (-) Auskultasi Posterior     Palpasi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan       Perkusi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan       Auskultasi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Abdomen Inspeksi : Dinding abdomen datar. Kapilari refilnormal (< 2 detik). retraksi (-) Simetris statis & dinamis. retraksi (-)   Stem fremitus normal kanan = kiri Stem fremitus normal kanan = kiri Palpasi Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru       Perkusi SD paru vesikuler (+). Akral dingin ( -/-) . ascites (-) Palpasi : Nyeri tekan (-). deformitas(-/-).

 Status Neurologis Kesadaran : Compos mentis Kuantitatif : 15 E : 4 (Pasien mampu melihat spontan) M : 6 (Pasien mampu bergerak menuruti perintah) V : 5 (verbal baik dan tidak ada disorientasi) Kualitatif : Tingkah laku : baik Orientasi : Baik Jalan Pikiran : Baik Kecerdasan : Baik Daya ingat baru : Baik .

X ( Vagus ) : Dalam batas normal N. IV ( Trokhlearis ) : Dalam batas normal N. Nervus kranialis N. XI ( Aksesorius ) : Dalam batas normal N. IX ( Glossofaringeus ) : Dalam batas normal N. I ( Olfaktorius ) : Dalam batas normal N. V ( Trigeminus ) : Dalam batas normal N. II ( Optikus ) : Dalam batas normal N. VII ( Facialis ) : Sudut mulut mencong ke kanan N. III ( Okulomotorius ) : Dalam batas normal N. VI ( Abdusen) : Dalam batas normal N. VIII ( Akustikus ) : Dalam batas normal N. XII ( Hipoglosus : Lidah deviasi ke kiri .

 Badan: Trofi otot punggung : Tidak ada kelainan Trofi otot dada : Tidak ada kelainan Nyeri membungkukan : Tidak dapat dilakukan Vertebra : Tidak dilakukan Gerakan : Tidak dapat dilakukan Reflek dinding perut : Tidak dilakukan .

- Kontraktur .Anggota gerak atas Inspeksi Kanan Kiri Drop hand . - . Vibrasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Reflek fisiologik Normoreflek Normoreflek Perluasan reflek . - Warna Kulit Sama seperti warna Sama seperti sekitar warna sekitar Claw hand . Diskriminasi Normal Normal . Nyeri Normal Normal . Termis Normal Normal . - Lengan atas Kanan Kiri Gerakan Bebas tidak terbatas Terbatas Kekuatan 5 2 Tonus Normotoni Hipotoni Trofi Normotrofi Normotrofi Sensibilitas     . Posisi Normal Normal . - Pitcher’s hand .

Nyeri Normal Normal . - Reflek Patologik . Nyeri Normal Normal . Diskriminasi Normal Normal . Diskriminasi Normal Normal . Termis Normal Normal . - . - Tangan Kanan Kiri Gerakan Bebas tidak terbatas Terbatas Kekuatan 5 2 Tonus Normotoni Hipotoni Trofi Normotrofi Normotrofi Sensibilitas     . Posisi Normal Normal . - Hoffman Tromner . Lengan bawah Kanan Kiri Gerakan Bebas tidak terbatas Terbatas Kekuatan 5 2 Tonus Normotoni Hipotoni Trofi Normotrofi Normotrofi Sensibilitas     . Termis Normal Normal . Vibrasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Reflek fisiologik Normoreflek Normorefleks Perluasan reflek . Vibrasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Reflek fisiologik Normoreflek Normoreflek Perluasan reflek . Posisi Normal Normal .

Diskriminasi Normal Normal . - Warna Kulit Sama seperti Sama seperti warna sekitar warna sekitar Kontraktur Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tungkai atas Kanan Kiri Bebas tidak Gerakan Terbatas terbatas Kekuatan 5 4 Tonus Normotoni Hipotoni Trofi Normotrofi Normotrofi Sensibilitas     .Nyeri Normal Normal .Termis Normal Normal . - .Vibrasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Reflek fisiologik Normoreflek Normoreflek Perluasan reflek .Anggota gerak bawah Inspeksi Kanan Kiri Drop foot .Posisi Normal Normal .

Posisi Normal Normal . - Kaki Kanan Kiri Gerakan Bebas tidak terbatas Terbatas Kekuatan 5 4 Tonus Normotoni Hipotoni Trofi Normotrofi Normotrofi Sensibilitas     . - . Termis Normal Normal . Termis Normal Normal . Posisi Normal Normal . Diskriminasi Normal Normal . Vibrasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Reflek fisiologik Normoreflek Normoreflek Perluasan reflek . Diskriminasi Normal Normal . Nyeri Normal Normal . Vibrasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Reflek fisiologik Normoreflek Normoreflek Perluasan reflek . Tungkai bawah Kanan Kiri Gerakan Bebas tidak terbatas Terbatas Kekuatan 5 4 Tonus Normotoni Hipotoni Trofi Normotrofi Normotrofi Sensibilitas     . Nyeri Normal Normal .

- Oppenheim . Refleks Patologis Pemeriksaan Kanan Kiri       Babinski . -  Koordinasi langkah dan keseimbangan Cara Berjalan :Tidak dilakukan Tes Romberg :Tidak dilakukan Ataksia :Tidak dilakukan Disdiadokhinesis:Tidak dilakukan Rebound fenomen :Tidak dilakukan Nistagmus :Tidak dilakukan Dismetri :Tidak dilakukan Tes telunjuk-hidung :Tidak dilakukan Gerakan Abnormal :Tidak dilakukan  Fungsi Vegetatif : Dalam batas normal . - Schaefer . - Mendel bechterew . - Gordon . - Gonda . - Rosolimo .

0 – .0 – 12.E.0 SGOT 8 u/L < 180 SGPT 67 mg/dL 0 – 50 Ureum 1.50 – Hemoglobin 10.0 Eritrosit 3.48 mg/dL 0 – 50 Kreatinin 10.0 – sewaktu 14 u/L 18. Pemeriksaan Penunjang  Laboratorium Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Darah rutin       Lekosit 8.6 103/uL 4.5 g/dL 5.50 Glukosa 135 mg/dL 14.43 106/uL 4.

 CT Scan .

Pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi tidak terkontrol. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan paresi N.VII dan N. Awal mula keluhan muncul pada saat pasien bangun tidur tiba-tiba tangan kiri lemas disertai bicara pelo. .  Pasien baru pertama kali mengalami kelemahan pada ekstermitas kiri atas. Pasien kemudian disarankan dokter untuk rawat inap di rumah sakit PKU Muhammadiyah Delanggu. Saat ini pasien masih merasakan pusing dan merot pada bibir. Setelah mendapatkan penangananan dari rumah sakit tekanan darah Ny. Pemeriksaan CT. isi dan tegangan cukup.  Pada pemeriksaan vital sign pertama kali masuk rumah sakit ditemukan tekanan darah 205/100 mmHg. Pasien juga mengalami wajah merot (+).F.Scan didapatkan gambaran Leukoaraiosis dan tidak tampak gambaran perdarahan intracerebral. T usia 66 tahun datang ke rumah sakit PKU Muhammadiyah Delanggu pada tanggal 15 Mei 2017 pukul 13:40 dengan keluhan tangan dan kaki kiri mengalami kelemahan dan tidak dapat digerakkan. Tidak ditemukan refleks patologis babinski (-). gangguan bicara (+).T menjadi 170 / 80 mmHg dan nadi 80 x/menit irama regular. Pasien juga mengeluhkan wajah merot.XII. ureum dan kreatinin meningkat. Kesimpulan  Ny.  Pada pemeriksaan penunjang darah rutin eritrosit rendah.

Paresis ekstremitas superior sinistra Jarang olahraga 2. XII Diagnosis Topis : Hemisphere dextra Diagnosis Etiologis : Suspek stroke non hemoragik . paresis N. Daftar Masalah No Masalah aktif Masalah pasif 1. paresis N. Diagnosis  DD : 1.G.VII sentral. Stroke hemoragik  Diagnosis Kerja Diagnosis klinis : Paresis ekstremitas superior et inferior sinistra tipe spastik. Hipertensi Makan makanan asin H. Stroke non hemoragik 2.

5⁰ C secara aksiler CT Scan kepala EKG Darah rutin Gula darah Profil lipid . pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. diagnosis kasus ini adalah Stroke non Hemoragik. bibir merot ke kanan dan bicara pelo O TD : 205/100 MmHg Nadi : 80 x /menit. irama regular. isi dan tegangan cukup RR : 20 x/menit Suhu : 36. S : Kelumpuhan tangan dan kaki sebelah kiri. Berdasarkan anamnesis.

Manitol 20% bolus 1 gr/kgBB dalam 20-30 menit lalu turunkan 0.0.6-0. kepala dan dada pada satu bidang.Fisioterapi .Rujuk spesialis syaraf . Oksigen 2 liter/menit .9 mg/kgBB onset < 6 jam .Alteplase 0.5 gr/kgBB tiap 6 jam . Terapi : .infus RL 10-20 tetes/menit . Bebaskan jalan napas.Posisikan kepala pasien 300.Citicoline 250mg/12jam/IV .25.

pemeriksaan lanjutan dan tatalaksana yang harus dilakukan sesuai dengan indikasi. tanda vital dan gerakan ekstremitas sambil menunggu hasil pemeriksaan penunjang. faktor risiko.Mengedukasi pasien untuk mengikuti rehabilitasi medik.  Edukasi : .Menjelaskan mengenai prognosis penyakit stroke non hemoragik baik sebelum dan setelah pengobatan. .Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit pasien. Monitoring : Kesadaran.  PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad sanam : dubia ad bonam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam . memberikan motivasi kepada pasien. lebih mendekatkan diri kepada Allah . yaitu stroke non hemoragik.Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa pasien harus menjalani rawat inap .

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.