You are on page 1of 33

Laporan Kasus

Pembimbing :
dr. Tommi Hermansyah, Sp. KJ
Disusun Oleh :
Radian Adi Arya Kusuma 2011730083
Fina Ina Hamidah 2011730133
Lalibah Antartika 2011730053

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SYAMSUDIN SH SUKABUMI


KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
Identitas Pasien
0 Nama : Tn. AS
0 Jenis Kelamin : Laki-laki
0 Usia : 40 tahun
0 Agama : Islam
0 Alamat : Kp. Cikaret 004/002, Sukabumi
0 Suku Bangsa : Sunda
0 Pendidikan : SMK
0 Pekerjaan : Tidak kerja
0 Status Pernikahan : Belum menikah
0 Tanggal Masuk RS : 22 Desember 2016
Riwayat Psikiatri
Berdasarkan
0 Autoanamnesis : dilakukan pada tanggal 23
Desember 2016 di Bangsal Kemuning
0 Alloanamnesis : dilakukan pada tanggal 23
Desember 2016 dengan kakak kandung pasien

0 Keluhan Utama
Pasien mengamuk sejak 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang

21-12-16 23-12-16 24-12-16


(H-2 SMRS)

Pasien mulai Pasien mulai tenang Pasien tenang


mengamuk
Alloanamnesis Sudah mulai bisa
Marah-marah, dengan kakak diajak komunikasi
memelintir tangan ibu kandung
pasien autoanamnesis
Ngomong sendir,
tidak nyambung saat
di ajak bicara
Riwayat Penyakit Dahulu
1 tahun
November 2016
SMRS

pasien jarang mengosumsi Pasien sering tidur


obat disamping keponakan
pasien dan tangan pasien
Suka melukai diri sendiri, selalu memegang
berbicara sendiri, dan kemaluannya.
marah-marah sendiri.
Riwayat Penyakit Dahulu
14 tahun 18 tahun
SMRS SMRS

Pasien pernah Pasien mengosumsi


membawa pasien ke obat terlarang
pesantren

Mengamuk, dibawa ke
RS. Polri Soekamto

Pasien mempunyai riwayat trauma kepala


Pasien mempunyai riwayat penggunaan NAPZA
Pasien memiliki kaitan dengan hukum
Riwayat Penyakit Dahulu
0 Riwayat Psikiatri
Pasien belum pernah di rawat di RSUD R. Syamsudin, S.H.
sebelumnya, pasien dirawat sebelumnya di RS Polri Soekamto
selama 3 bulan, namun pasien tidak rutin melakukan
pengobatan rawat jalan di poli kesehatan jiwa.

0 Gangguan Medik
0 Penyakit kongenital : disangkal
0 Riwayat kejang : (+) Kejang saat demam pada usia 2
tahun, dialami sebanyak 5 kali
0 Riwayat trauma kepala : (+) Kecelakaan ditabrak mobil 14
tahun lalu dan mengalami luka di bagian kepala.
0 Riwayat gangguan endokrin : disangkal
0 Riwayat gangguan pernapasan : disangkal
0 Riwayat gangguan pencernaan : disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu
0 Gangguan Zat Psikoaktif
Pasien seorang perokok aktif, suka mengkonsumsi
alkohol sejak SMK, dan pernah mengonsumsi obat-
obatan terlarang yaitu ekstasi pada saat bekerja di
tempat hiburan malam hingga overdosis setelah
mengkonsumsi empat setengah butir dan setelah
kejadian tersebut pasien masih suka memungut obat
terlarang.
Riwayat Kehidupan Pribadi
0 Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien dikandung selama Sembilan bulan namun
tidak dilakukan pemeriksaan antenatal teratur di
dokter kandungan, dilahirkan secara normal (spontan
pervaginam) dibantu oleh dokter.
0 Masa Kanak-kanak Dini (0-3 tahun)
Pasien tidak mengalami gangguan pertumbuhan dan
perkembangan. Pasien mendapatkan ASI selama 1 tahun
dan ditambah dengan MP-ASI sejak usia 6 bulan hingga
usia 2 tahun.
Pasien memiliki riwayat kejang demam saat usia 2 tahun
dan terjadi sebanyak kurang lebih 5 kali.

0 Masa Kanak-kanak Pertengahan (3-11 tahun)


Perkembangan fisik pasien sama dengan anak-anak
sebayanya. Pasien bersekolah di taman kanak-kanak di
sekitar tempat tinggalnya. Pasien mulai masuk sekolah
dasar (SD) pada saat berusia enam tahun. Semasa SD
pasien selalu naik kelas.
Masa Pubertas dan Remaja

0 Hubungan Sosial
Pasien memilliki hubungan yang baik dengan keluarga dan
teman-temannya. Pasien juga membina komunikasi yang
baik dengan keluarga dan teman.

0 Riwayat Pendidikan Formal


Pasien menempuh jenjang pendidikan SD selama enam
tahun tanpa hambatan. Pasien menyelesaikan pendidikan
SMP selama tiga tahun dengan lancar. Pasien melanjutkan
pendidikan SMK hingga tamat.

0 Perkembangan Motorik dan Kognitif


Tidak ada gangguan dalam perkembangan motorik, fisik,
dan kognitif.
Masa pubertas dan remaja
Masalah emosi dan fisik
0 Sebelum mengalami kejadian pembacokan kecelakaan, pasien
termasuk orang yang cenderung ceria. Pasien memiliki beberapa
teman baik di sekolah dan di lingkungan tempat kerja. Pasien
cenderung menyukai tinggal di rumah dibandingkan bermain keluar
bersama teman-temannya.

Riwayat Psikososial
0 Pasien tidak pernah mengalami kekerasan secara fisik maupun
mental dari keluarga. Pasien bergaul hanya dengan anak-anak di
lingkungan tempat tinggal dan teman kerja saja.

Riwayat agama
0 Agama Islam. Pasien termasuk orang yang kurang taat beribadah.
Pasien mengikuti kegiatan ibadah di masjid satu minggu sekali.
Masa dewasa
Riwayat pekerjaan
0 Pada tahun 1998 pasien pernah bekerja sebagai pramusaji di
sebuah tempat hiburan malam selama satu setengah tahun
namun di PHK karena pengurangan jumlah karyawan
0 Tahun 2000 bekerja sebagai tekhnisi listrik di perusahaan, lalu
keluar dan bekerja di PEMDA Bogor sebagai Tekhnisi listrik di
bagian umum.

Aktivitas sosial
Pasiencenderung jarang bergaul dengan lingkungan sekitar,
pasien tidak pernah mengikuti kegiatan di lingkungan sekitarnya.
Pasien adalah orang yang pendiam dan penyendiri.
Masa dewasa
Riwayat pernikahan
Pasien belum pernah menikah

Riwayat Keluarga
Pasien adalahanak keempat dari lima bersaudara. Ayah kandung pasien
sudah meninggal dunia dan Ibu kandung pasien masih hidup.

Situasi Kehidupan Sekarang


Pasien tinggal di lingkungan rumah yang cukup baik. Hubungan
pasien dengan ibu pasien menjadi sedikit renggang semenjak
pasien sering mengamuk. Di rumah, pasien dekat dengan ibu dan
kakaknya. Hubungan dengan tetangga kurang baik karena merasa
terganggu akibat teriakan pasien ketika mengamuk.
Skema keluarga
Wawancara psikiatri
Lokasi : Bangsal Kemuning
D : dokter Muda
K : keluarga
P: (Pasien)
Autoanamnesa
0 D : Assalamualaikum bapak ?
0 P1 : Waalaikumsalam Wr. Wb. (sambil tersenyum)
0 D : Selamat siang bapak?
0 P2 : Selamat siang bapak
0 D : Kok bapak mengikuti perkataan saya?
0 P3 : .. (Tertawa kecil)
0 D : Bapak nanti jawab pertanyaan saya ya dan jangan ngikutin perkataan saya?
0 P4 : Iya dok. (sambil tersenyum)
0 D : Perkenalkan saya dokter muda, saya mau ngobrol-ngobrol sama bapak boleh?
0 P5 : Boleh dok
0 D : Nama lengkap bapak siapa?
0 P6 : Andy sunarya
0 D : Nama panggilannya apa?
0 P7 : Andy (sambil tersenyum)
0 D : Nama ibu bapak siapa?
0 P8 : Lilis ahmad subandi.
0 D : Kok lilis ahmad subandi, bukannya lilis saja?
0 P9 : Iya dok itu nama panjang ibu saya (mengangguk sambil tersenyum)
0 D : Oke, usia bapak berapa tahun?
0 P10 : 2016, 2016, 2016
0 D : Itu mah tahun sekarang 2016, saya nanya tanggal lahir bapak?
Autoanamnesa
0 P11 : 4
0 D : 4 apa?
0 P12 : 4 tahun
0 D : masa umur bapak 4 tahun? Jadi bapak berapa tahun usianya
0 P13 : 40 tahun dok
0 D : Rumahnya bapak dimana?
0 P14 : Di Cikaret
0 D : Jauh ngga dari sini?
0 P15 : Lumayan, harus naik angkot
0 D : Naik angkot apa dari sini
0 P16 : Naik angkot 01 dari bunut
0 D : Angkotnya warna apa?
0 P17 : Merah
0 D : Kok merah pak, bukannya warna pink?
0 P18 : (Pasien diam) (sambil tersenyum sendiri)
0 D : Kamu tinggal sama siapa di rumah?
0 P19 : Bapak, ibu, kaka dan adik
Autoanamnesa
0 D : Maaf sebelumnya bapak kamu bukannya sudah meninggal?
0 P20 : (Pasien diam)
0 D : Kamu punya kaka dan adik berapa?
0 P21 : Kaka 3, adik 1.
0 D : Di keluarga sayang ngga sama bapak?
0 P22 : Sayang (sambil tersenyum)
0 D : Kegiatan di rumah ngapain aja pak?
0 P23 : Selain bengong, ngerokok sama ngopi
0 D : Bapak sudah bekerja?
0 P24 : Sudah
0 D : Bekerja dimana pak?
0 P25 : Rakintam, zodiak, relganda sama telkom
0 D : Tempatnya dimana itu pak?
0 P26 : Kalo Telkom di Kebayoran, relganda di blok A, diskotik di pondok kota ,
rakintam di bogor, satpam di permata hijau. Enak dok banyak uang. Terus saya
pergi ke pasar.
Autoanamnesa
0 D : Enak ngga pekerjaan nya?
0 P27 : Uang, uang, uang
0 D : Sekarang kenapa berhenti pak?
0 P28 : Jauh, ngga punya duit
0 D : Sudah menikah belum?
0 P29: Belum
0 D : Kenapa kok belum menikah?
0 P30 : Duit, kerja, pergi
0 D : Bapak dulu pernah jatuh ngga?
0 P31 : Pernah dari pohon karet singkong, saya lagi manjat terus jatuh seperti
terbang dok.
0 D : Selain itu?
0 P32 : Pernah jatuh dari motor
0 D : kejadiannya bagaimana pak?
0 P33 : Saya tabrakan dari kaki, jadi ada motor sama mobil, terus saya dianter ke
rumah sakit.
Autoanamnesa
0 D : Sakit ngga pak?
0 P34 : Sakit dok
0 D : Bapak tahu ngga kenapa sekarang bapak jadi seperti ini?
0 P35 : Mungkin pas ngadu ke psikiatri suka ngerokok, bengong, keluarin unek-unek
sama ngadu
0 D : Ini tanggal berapa dan hari apa?
0 P36 : Ngga tahu dok.
0 D : Ini pagi, siang, sore atau malam?
0 P37 : Siang
0 D : Kok bapak tahu ini siang? Yakin?
0 P38 : Itu ada sinar matahari
0 D : Bapak tahu ngga kenapa ada disini?
0 P39 : Di rehab
0 D : Bapak lagi sakit ya?
0 P40 : Saya ngga sakit, suka bengong-bengong, tanya jawab, ngadu
Autoanamnesa
0 D : kenapa kok kamu suka bengong?
0 P41 : Ngga punya duit, minta duit mulu ama mama, ngerokok, ngopi
0 D : Bapak sudah berapa kali di rehab?
0 P42 : Baru ini dok
0 D: Bapak pernah liat bayangan atau penampakan yang sebenarnya ngga nyata, tapi
bapak menganggap itu nyata?
0 P43 : Cuma film ama semut loncat-loncat
0 D : Kalo denger suara bisikan ada ngga pak?
0 P44: Denger suara semut dan cacing ngajak ngomong
0 D : Bapak ini udah minum obat belum?
0 P45 : Udah
0 D : Kamu minum obatnya yang mana?
0 P46 : Yang warna putih sama merah muda
0 D : Sekarang yang bapak rasakan apa?
0 P47 : Takut
Autoanamnesa
0 D : Takut kenapa pak?
0 P48 : Takut ditinggal ama saudara
0 D : Kenapa kok bapak takut ditinggal saudara?
0 P49 : karna keadaan, sikon, situasi, takut kehilangan saudara
0 D : Maaf sebelumnya katanya bapak dulu pernah memakai obat-obat terlarang ya?
0 P50 : Iya obat tidut ama doping (sambil tersenyum)
0 D : Tahun berapa itu pak?
0 P51 : 96
0 D : Kenapa kok bapak suka doping?
0 P52 : Buat kerja kan begadang
0 D : Berapa lama bapak mengkonsumsi obat-obatan tersebut?
0 P53 : Mungkin obat BPJS aja
0 D : Waktu dulu katanya bapak pernah kejang ya pas masih kecil?
0 P54 : Iya pernah
Autoanamnesa
0 D : Kapan itu pak dan berapa kali?
0 P55 : 1 kali (sempat diam)
0 D : Bapak waktu dulu juga katanya pernah megang-megang kemaluan ponakan
bapak ya?
0 P56 : (pasien menunduk dan diam)
0 D : Terus kaatanya bapak juga pernah mukulin orang ya?
0 P57 : Pernah nontonin orang di gebukin saya ngga ikut-ikutan
0 D : Bapak yakin?
0 P58 : Yakin dok
0 D : Bapak suka ikut pengajian ngga?
0 P59 : Suka dengerin ceramah
0 D : Kalo shalat sehari berapa kali pak?
0 P60 : 3
0 D : Kok 3, bukannya 5 pak?
0 P61 : Subuh, magrib, ashar, dzuhur, ama isya dok
Autoanamnesa
0 D : Hobi bapak apa?
0 P62 : Berenang dok
0 D : Juara ngga pak?
0 P63 : Saya juara dok, pernah juara internasional, menang terus, pokoknya ngga ada
yang bisa nandingin saya (sambil tertawa kecil)
0 D : Emang lawan nya siapa pak?
0 P64 : Macem-macem dok. ada brepit, anjelina joli dan saya kenal mereka semua
(sambil tersenyum)
0 D : Emang pernah ketemu langsung?
0 P65 : Di mimpi
0 D : Ya udah sekarang bapak istirahat dulu ya
0 P66 : Iya dok. Tidur, tidur, tidur.
0 D : Iya silakan pak, mari pak, besok ketemu lagi ya sama saya, besok kita ngobrol-
ngobrol lagi
0 P67 : Oke dok (sambil tersenyum)
0 D : Sampai jumpa
0 P69 : Sampai jumpa dok
Status mental
Deskripsi Umum
Raut wajah : senang

Pola pikir
Bentuk : autistik
Isi : Waham kebesaran
Jalan : Inkoheren (P30, P35, P40); Flight of ideas (P26, P31, P33, P41, P57); Blocking (P18,
P20, P56); Verbigrasi (P10, P27)

Gangguan Emosi
Afek : Appropriate
Gangguan Mood : Eutimik
Status mental
Gangguan Persepsi: Halusinasi auditorik (P43), Halusinasi
visual (P44)
Gangguan Perhatian: Distraktibilitas
Gangguan Tingkah Laku: hiperaktif
Decorum
Gizi : Baik
Kebersihan : kurang bersih
Sopan santun : baik dan sopan
Tilikan : Derajat 1
Taraf dapat dipercaya : Kurang dapat dipercaya
Pemeriksaan fisik
0 KeadaanUmum : Tampak sakit ringan
0 Kesadaran : Compos Mentis
0 Tanda-tanda vital
0 Tekanandarah : 120/80 mmHg
0 Nadi : 89 x/ menit
0 Suhu : 36,5C
0 RR :20 x/menit
Pemeriksaan fisik
0 PemeriksaanFisik
0 Kepala : Normocephal
0 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor 3mm/3mm
0 Hidung : Septum nasi di tengah, sekret -/-
0 Mulut : Mukosa bibir basah
0 Telinga : Serumen-/-, membran timpani utuh
0 Leher : KGB tidak teraba membesar
0 Toraks : Paru dan jantung dalam batas normal
0 Abdomen : Bising usus + normal, nyeri tekan
0 Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik
Pemeriksaan multiaksis
0 Aksis I : F20.0 Skizofrenia Herbefrenik

0 Aksis II : pedofilia dan retardasi mental

0 Aksis III : Suspect kelainan pada otak akibat benturan pada


kepala setelah kecelakaan 10 tahun lalu.

0 Aksis IV : -

0 Aksis V : (GAF 41-50) gejala berat. Terdapat gangguan pada


fungsi sosial dan kognitif pasien.
Farmakoterapi
0 Haloperidol 5 mg 3 x 1

0 Trihexyphenidyl 2 mg 3 x 1

0 Chlorpromazine 100 mg 1 x 1
Psikoterapi suportif

Psikoterapi persuasi : minum obat teratur dan kontrol


kedokter.
Psikoterapi sugestif : meyakinkan pasien dengan tegas
bahwa apa yang didengar dan dilihatnya tidak benar.
Psikoterapi bimbingan : memberi nasehat kepada pasien
bahwa beribadah itu penting untuk selalu dilakukan karena
dapat menenangkan pikiran.
Prognosis

0 Ad Functionam : Dubia ad bonam

0 Ad Sanationam : Malam

0 Ad Vitam : Bonam