Laporan Kasus

Pembimbing :
dr. Tommi Hermansyah, Sp. KJ
Disusun Oleh :
Radian Adi Arya Kusuma 2011730083
Fina Ina Hamidah 2011730133
Lalibah Antartika 2011730053

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SYAMSUDIN SH SUKABUMI
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Identitas Pasien
0 Nama : Tn. AS
0 Jenis Kelamin : Laki-laki
0 Usia : 40 tahun
0 Agama : Islam
0 Alamat : Kp. Cikaret 004/002, Sukabumi
0 Suku Bangsa : Sunda
0 Pendidikan : SMK
0 Pekerjaan : Tidak kerja
0 Status Pernikahan : Belum menikah
0 Tanggal Masuk RS : 22 Desember 2016

Riwayat Psikiatri
Berdasarkan
0 Autoanamnesis : dilakukan pada tanggal 23
Desember 2016 di Bangsal Kemuning
0 Alloanamnesis : dilakukan pada tanggal 23
Desember 2016 dengan kakak kandung pasien

0 Keluhan Utama
Pasien mengamuk sejak 2 hari SMRS

tidak nyambung saat di ajak bicara . Riwayat Penyakit Sekarang 21-12-16 23-12-16 24-12-16 (H-2 SMRS) Pasien mulai Pasien mulai tenang Pasien tenang mengamuk Alloanamnesis Sudah mulai bisa Marah-marah. dengan kakak diajak komunikasi memelintir tangan ibu kandung pasien autoanamnesis Ngomong sendir.

selalu memegang berbicara sendiri. . dan kemaluannya. marah-marah sendiri.Riwayat Penyakit Dahulu 1 tahun November 2016 SMRS pasien jarang mengosumsi Pasien sering tidur obat disamping keponakan pasien dan tangan pasien Suka melukai diri sendiri.

Polri Soekamto Pasien mempunyai riwayat trauma kepala Pasien mempunyai riwayat penggunaan NAPZA Pasien memiliki kaitan dengan hukum . Riwayat Penyakit Dahulu 14 tahun 18 tahun SMRS SMRS Pasien pernah Pasien mengosumsi membawa pasien ke obat terlarang pesantren Mengamuk. dibawa ke RS.

namun pasien tidak rutin melakukan pengobatan rawat jalan di poli kesehatan jiwa. S. Riwayat Penyakit Dahulu 0 Riwayat Psikiatri Pasien belum pernah di rawat di RSUD R. 0 Gangguan Medik 0 Penyakit kongenital : disangkal 0 Riwayat kejang : (+) Kejang saat demam pada usia 2 tahun. pasien dirawat sebelumnya di RS Polri Soekamto selama 3 bulan. dialami sebanyak 5 kali 0 Riwayat trauma kepala : (+) Kecelakaan ditabrak mobil 14 tahun lalu dan mengalami luka di bagian kepala. 0 Riwayat gangguan endokrin : disangkal 0 Riwayat gangguan pernapasan : disangkal 0 Riwayat gangguan pencernaan : disangkal . Syamsudin.H. sebelumnya.

suka mengkonsumsi alkohol sejak SMK. . dan pernah mengonsumsi obat- obatan terlarang yaitu ekstasi pada saat bekerja di tempat hiburan malam hingga overdosis setelah mengkonsumsi empat setengah butir dan setelah kejadian tersebut pasien masih suka memungut obat terlarang. Riwayat Penyakit Dahulu 0 Gangguan Zat Psikoaktif Pasien seorang perokok aktif.

. dilahirkan secara normal (spontan pervaginam) dibantu oleh dokter.Riwayat Kehidupan Pribadi 0 Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien dikandung selama Sembilan bulan namun tidak dilakukan pemeriksaan antenatal teratur di dokter kandungan.

. 0 Masa Kanak-kanak Pertengahan (3-11 tahun) Perkembangan fisik pasien sama dengan anak-anak sebayanya. Pasien mulai masuk sekolah dasar (SD) pada saat berusia enam tahun. Pasien bersekolah di taman kanak-kanak di sekitar tempat tinggalnya.0 Masa Kanak-kanak Dini (0-3 tahun) Pasien tidak mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan. Pasien mendapatkan ASI selama 1 tahun dan ditambah dengan MP-ASI sejak usia 6 bulan hingga usia 2 tahun. Semasa SD pasien selalu naik kelas. Pasien memiliki riwayat kejang demam saat usia 2 tahun dan terjadi sebanyak kurang lebih 5 kali.

0 Perkembangan Motorik dan Kognitif Tidak ada gangguan dalam perkembangan motorik. 0 Riwayat Pendidikan Formal Pasien menempuh jenjang pendidikan SD selama enam tahun tanpa hambatan. Pasien menyelesaikan pendidikan SMP selama tiga tahun dengan lancar. fisik. . Masa Pubertas dan Remaja 0 Hubungan Sosial Pasien memilliki hubungan yang baik dengan keluarga dan teman-temannya. Pasien juga membina komunikasi yang baik dengan keluarga dan teman. Pasien melanjutkan pendidikan SMK hingga tamat. dan kognitif.

Pasien mengikuti kegiatan ibadah di masjid satu minggu sekali. pasien termasuk orang yang cenderung ceria. Pasien termasuk orang yang kurang taat beribadah. . Masa pubertas dan remaja Masalah emosi dan fisik 0 Sebelum mengalami kejadian pembacokan kecelakaan. Riwayat Psikososial 0 Pasien tidak pernah mengalami kekerasan secara fisik maupun mental dari keluarga. Riwayat agama 0 Agama Islam. Pasien memiliki beberapa teman baik di sekolah dan di lingkungan tempat kerja. Pasien bergaul hanya dengan anak-anak di lingkungan tempat tinggal dan teman kerja saja. Pasien cenderung menyukai tinggal di rumah dibandingkan bermain keluar bersama teman-temannya.

lalu keluar dan bekerja di PEMDA Bogor sebagai Tekhnisi listrik di bagian umum. pasien tidak pernah mengikuti kegiatan di lingkungan sekitarnya. Pasien adalah orang yang pendiam dan penyendiri. . Masa dewasa Riwayat pekerjaan 0 Pada tahun 1998 pasien pernah bekerja sebagai pramusaji di sebuah tempat hiburan malam selama satu setengah tahun namun di PHK karena pengurangan jumlah karyawan 0 Tahun 2000 bekerja sebagai tekhnisi listrik di perusahaan. Aktivitas sosial • Pasiencenderung jarang bergaul dengan lingkungan sekitar.

. Masa dewasa Riwayat pernikahan • Pasien belum pernah menikah Riwayat Keluarga • Pasien adalahanak keempat dari lima bersaudara. Situasi Kehidupan Sekarang • Pasien tinggal di lingkungan rumah yang cukup baik. Hubungan dengan tetangga kurang baik karena merasa terganggu akibat teriakan pasien ketika mengamuk. Hubungan pasien dengan ibu pasien menjadi sedikit renggang semenjak pasien sering mengamuk. pasien dekat dengan ibu dan kakaknya. Di rumah. Ayah kandung pasien sudah meninggal dunia dan Ibu kandung pasien masih hidup.

Skema keluarga .

Wawancara psikiatri • Lokasi : Bangsal Kemuning • D : dokter Muda • K : keluarga • P: (Pasien) .

(sambil tersenyum) 0 D : Perkenalkan saya dokter muda. Autoanamnesa 0 D : Assalamualaikum bapak ? 0 P1 : Waalaikumsalam Wr. usia bapak berapa tahun? 0 P10 : 2016. bukannya lilis saja? 0 P9 : Iya dok itu nama panjang ibu saya (mengangguk sambil tersenyum) 0 D : Oke. (sambil tersenyum) 0 D : Selamat siang bapak? 0 P2 : Selamat siang bapak 0 D : Kok bapak mengikuti perkataan saya? 0 P3 : ……. 0 D : Kok lilis ahmad subandi. saya nanya tanggal lahir bapak? .. Wb. saya mau ngobrol-ngobrol sama bapak boleh? 0 P5 : Boleh dok 0 D : Nama lengkap bapak siapa? 0 P6 : Andy sunarya 0 D : Nama panggilannya apa? 0 P7 : Andy (sambil tersenyum) 0 D : Nama ibu bapak siapa? 0 P8 : Lilis ahmad subandi. 2016. 2016 0 D : Itu mah tahun sekarang 2016. (Tertawa kecil) 0 D : Bapak nanti jawab pertanyaan saya ya dan jangan ngikutin perkataan saya? 0 P4 : Iya dok.

bukannya warna pink? 0 P18 : (Pasien diam) (sambil tersenyum sendiri) 0 D : Kamu tinggal sama siapa di rumah? 0 P19 : Bapak. ibu. harus naik angkot 0 D : Naik angkot apa dari sini 0 P16 : Naik angkot 01 dari bunut 0 D : Angkotnya warna apa? 0 P17 : Merah 0 D : Kok merah pak. kaka dan adik . Autoanamnesa 0 P11 : 4 0 D : 4 apa? 0 P12 : 4 tahun 0 D : masa umur bapak 4 tahun? Jadi bapak berapa tahun usianya 0 P13 : 40 tahun dok 0 D : Rumahnya bapak dimana? 0 P14 : Di Cikaret 0 D : Jauh ngga dari sini? 0 P15 : Lumayan.

. diskotik di pondok kota . 0 D : Di keluarga sayang ngga sama bapak? 0 P22 : Sayang (sambil tersenyum) 0 D : Kegiatan di rumah ngapain aja pak? 0 P23 : Selain bengong. relganda sama telkom 0 D : Tempatnya dimana itu pak? 0 P26 : Kalo Telkom di Kebayoran. satpam di permata hijau. zodiak. Terus saya pergi ke pasar. rakintam di bogor. ngerokok sama ngopi 0 D : Bapak sudah bekerja? 0 P24 : Sudah 0 D : Bekerja dimana pak? 0 P25 : Rakintam. adik 1. Autoanamnesa 0 D : Maaf sebelumnya bapak kamu bukannya sudah meninggal? 0 P20 : (Pasien diam) 0 D : Kamu punya kaka dan adik berapa? 0 P21 : Kaka 3. relganda di blok A. Enak dok banyak uang.

Autoanamnesa 0 D : Enak ngga pekerjaan nya? 0 P27 : Uang. jadi ada motor sama mobil. uang. kerja. pergi 0 D : Bapak dulu pernah jatuh ngga? 0 P31 : Pernah dari pohon karet singkong. . terus saya dianter ke rumah sakit. 0 D : Selain itu? 0 P32 : Pernah jatuh dari motor 0 D : kejadiannya bagaimana pak? 0 P33 : Saya tabrakan dari kaki. ngga punya duit 0 D : Sudah menikah belum? 0 P29: Belum 0 D : Kenapa kok belum menikah? 0 P30 : Duit. uang 0 D : Sekarang kenapa berhenti pak? 0 P28 : Jauh. saya lagi manjat terus jatuh seperti terbang dok.

ngadu . sore atau malam? 0 P37 : Siang 0 D : Kok bapak tahu ini siang? Yakin? 0 P38 : Itu ada sinar matahari 0 D : Bapak tahu ngga kenapa ada disini? 0 P39 : Di rehab 0 D : Bapak lagi sakit ya? 0 P40 : Saya ngga sakit. Autoanamnesa 0 D : Sakit ngga pak? 0 P34 : Sakit dok 0 D : Bapak tahu ngga kenapa sekarang bapak jadi seperti ini? 0 P35 : Mungkin pas ngadu ke psikiatri suka ngerokok. 0 D : Ini pagi. suka bengong-bengong. keluarin unek-unek sama ngadu 0 D : Ini tanggal berapa dan hari apa? 0 P36 : Ngga tahu dok. siang. tanya jawab. bengong.

tapi bapak menganggap itu nyata? 0 P43 : Cuma film ama semut loncat-loncat 0 D : Kalo denger suara bisikan ada ngga pak? 0 P44: Denger suara semut dan cacing ngajak ngomong 0 D : Bapak ini udah minum obat belum? 0 P45 : Udah 0 D : Kamu minum obatnya yang mana? 0 P46 : Yang warna putih sama merah muda 0 D : Sekarang yang bapak rasakan apa? 0 P47 : Takut . Autoanamnesa 0 D : kenapa kok kamu suka bengong? 0 P41 : Ngga punya duit. minta duit mulu ama mama. ngopi 0 D : Bapak sudah berapa kali di rehab? 0 P42 : Baru ini dok 0 D: Bapak pernah liat bayangan atau penampakan yang sebenarnya ngga nyata. ngerokok.

situasi. sikon. takut kehilangan saudara 0 D : Maaf sebelumnya katanya bapak dulu pernah memakai obat-obat terlarang ya? 0 P50 : Iya obat tidut ama doping (sambil tersenyum) 0 D : Tahun berapa itu pak? 0 P51 : 96 0 D : Kenapa kok bapak suka doping? 0 P52 : Buat kerja kan begadang 0 D : Berapa lama bapak mengkonsumsi obat-obatan tersebut? 0 P53 : Mungkin obat BPJS aja 0 D : Waktu dulu katanya bapak pernah kejang ya pas masih kecil? 0 P54 : Iya pernah . Autoanamnesa 0 D : Takut kenapa pak? 0 P48 : Takut ditinggal ama saudara 0 D : Kenapa kok bapak takut ditinggal saudara? 0 P49 : karna keadaan.

Autoanamnesa 0 D : Kapan itu pak dan berapa kali? 0 P55 : …………1 kali (sempat diam) 0 D : Bapak waktu dulu juga katanya pernah megang-megang kemaluan ponakan bapak ya? 0 P56 : (pasien menunduk dan diam) 0 D : Terus kaatanya bapak juga pernah mukulin orang ya? 0 P57 : Pernah nontonin orang di gebukin saya ngga ikut-ikutan 0 D : Bapak yakin? 0 P58 : Yakin dok 0 D : Bapak suka ikut pengajian ngga? 0 P59 : Suka dengerin ceramah 0 D : Kalo shalat sehari berapa kali pak? 0 P60 : 3 0 D : Kok 3. ama isya dok . magrib. ashar. dzuhur. bukannya 5 pak? 0 P61 : Subuh.

mari pak. tidur. pernah juara internasional. 0 D : Iya silakan pak. anjelina joli dan saya kenal mereka semua (sambil tersenyum) 0 D : Emang pernah ketemu langsung? 0 P65 : Di mimpi 0 D : Ya udah sekarang bapak istirahat dulu ya 0 P66 : Iya dok. pokoknya ngga ada yang bisa nandingin saya (sambil tertawa kecil) 0 D : Emang lawan nya siapa pak? 0 P64 : Macem-macem dok. Autoanamnesa 0 D : Hobi bapak apa? 0 P62 : Berenang dok 0 D : Juara ngga pak? 0 P63 : Saya juara dok. menang terus. besok ketemu lagi ya sama saya. ada brepit. besok kita ngobrol- ngobrol lagi 0 P67 : Oke dok (sambil tersenyum) 0 D : Sampai jumpa 0 P69 : Sampai jumpa dok . Tidur. tidur.

P35. P57). P20. Verbigrasi (P10. Flight of ideas (P26. P56). P27) • Gangguan Emosi Afek : Appropriate Gangguan Mood : Eutimik . P41. P40). Blocking (P18. P33. P31. Status mental • Deskripsi Umum Raut wajah : senang • Pola pikir Bentuk : autistik Isi : Waham kebesaran Jalan : Inkoheren (P30.

Status mental  Gangguan Persepsi: Halusinasi auditorik (P43). Halusinasi visual (P44)  Gangguan Perhatian: Distraktibilitas  Gangguan Tingkah Laku: hiperaktif  Decorum Gizi : Baik Kebersihan : kurang bersih Sopan santun : baik dan sopan  Tilikan : Derajat 1  Taraf dapat dipercaya : Kurang dapat dipercaya .

5°C 0 RR :20 x/menit . Pemeriksaan fisik 0 KeadaanUmum : Tampak sakit ringan 0 Kesadaran : Compos Mentis 0 Tanda-tanda vital 0 Tekanandarah : 120/80 mmHg 0 Nadi : 89 x/ menit 0 Suhu : 36.

CRT < 2 detik . sekret -/- 0 Mulut : Mukosa bibir basah 0 Telinga : Serumen-/-. Pemeriksaan fisik 0 PemeriksaanFisik 0 Kepala : Normocephal 0 Mata : konjungtiva anemis (-/-). pupil isokor ø 3mm/3mm 0 Hidung : Septum nasi di tengah. membran timpani utuh 0 Leher : KGB tidak teraba membesar 0 Toraks : Paru dan jantung dalam batas normal 0 Abdomen : Bising usus + normal. nyeri tekan – 0 Ekstremitas : Akral hangat. sklera ikterik (-/-).

. Terdapat gangguan pada fungsi sosial dan kognitif pasien. Pemeriksaan multiaksis 0 Aksis I : F20. 0 Aksis IV : - 0 Aksis V : (GAF 41-50) gejala berat.0 Skizofrenia Herbefrenik 0 Aksis II : pedofilia dan retardasi mental 0 Aksis III : Suspect kelainan pada otak akibat benturan pada kepala setelah kecelakaan 10 tahun lalu.

Farmakoterapi 0 Haloperidol 5 mg 3 x 1 0 Trihexyphenidyl 2 mg 3 x 1 0 Chlorpromazine 100 mg 1 x 1 .

. • Psikoterapi sugestif : meyakinkan pasien dengan tegas bahwa apa yang didengar dan dilihatnya tidak benar. Psikoterapi suportif • Psikoterapi persuasi : minum obat teratur dan kontrol kedokter. • Psikoterapi bimbingan : memberi nasehat kepada pasien bahwa beribadah itu penting untuk selalu dilakukan karena dapat menenangkan pikiran.

Prognosis 0 Ad Functionam : Dubia ad bonam 0 Ad Sanationam : Malam 0 Ad Vitam : Bonam .