MALNUTRISI ENERGI PROTEIN

Pembimbing: dr. Slamet Widi, Sp.A
Oleh: Thedi Darma Wijaya (406127089)
FK UNTAR Ilmu Kesehatan Anak RSUD Semarang

DEFINISI
 Malnutrisi Energi Protein (MEP): “ketidakseimbangan
seluler antara asupan energi dan protein dengan
kebutuhan tubuh untuk pertumbuhan, pemeliharaan,
dan fungsi yang spesifik.”
 Marasmus (bahasa Yunani  marasmos: layu atau
menyusut)
 Tidak memadainya asupan kalori  emasiasi
 Kwashiorkor (bahasa Ga di Ghana : kurangnya
kasih sayang)
 asupan protein yang inadekuat  edema

EPIDEMIOLOGI
Kecenderungan prevalensi status gizi BB/TB <-2 SD menurut provinsi, Indonesia 2007,
2010, dan 2013

2010.Kecenderungan prevalensi gizi kurang. Indonesia 2007. dan 2013 . kurus pada balita. pendek.

ETIOLOGI .

PATOFISIOLOOGI .

 Makanan inadekuat  mobilisasi cadangan makanan  pembakaran cadangan karbohidrat kemudian cadangan lemak serta protein dengan melalui proses katabolik. .  Kalau kondisi kekurangan ini dapat teradaptasi  marasmik (“compensated malnutrition”)  Kalau terjadi stress katabolic maka kebutuhan akan protein akan meningkat sehingga dapat menyebabkan defisiensi protein  kwashiorkor (“decompensated malnutrition”).

.

KLASIFIKASI .

MEP ringan Sedang / Gizi kurang MEP Malnutrisi sedang akut Berat / MEP berat Gizi buruk .

Derajat keparahan malnutrisi akut .

Klasifikasi MEP berdasarkan Antropometri % median WHO-NCHS MEP BB/U BB/TB Ringan 70-80 % 80-90 % Sedang 60-70 % 70-80 % Berat < 60 % < 70 % .

+ Ringan: kedua Marasmus kaki ++ Sedang: kedua MEP Berat Kwashiorkor kaki. tangan atau lengan Marasmic. +++ Berat: Oedem Kwashiorkor generalisata . ditambah tungkai bawah.

MANIFESTASI KLINIS  MARASMUS Muka seperti orang tua Baggy Pants .

 KWASHIORKOR .

disertai dengan edema yang tidak mencolok . MARASMUS-KWASHIORKOR  Campuran dari beberapa gejala klinik kwashiorkor dan marasmus.

 Perbedaan Marasmus dengan Kwashiorkor .

.

DIAGNOSIS  ANAMNESIS  Keluhan:  pertumbuhan yang kurang  anak kurus. atau berat badannya kurang  anak kurang/tidak mau makan  sering menderita sakit yang berulang  timbulnya bengkak pada kedua kaki. kadang sampai seluruh tubuh .

 PEMERIKSAAN FISIK  Tanda defisiensi vitamin A pada mata:  Apakah anak tampak sangat kurus.  Frekuensi dan tipe pernapasan: pneumonia belakang telinga) atau gagal jantung  lesi eksudatif (menyerupai luka bakar).  Adakah perut kembung. paru. capillary kulit refill time yang lambat. mata cekung. nadi lemah dan  Lesi kulit pada kwashiorkor: cepat).  ulserasi (kaki. seringkali dengan infeksi sekunder  Sangat pucat (termasuk jamur). adakah  Konjungtiva atau kornea yang kering.5° C). darah.atau hiper-pigmentasi  Demam (suhu aksilar ≥ 37. Bitot  Ulkus kornea  Tentukan status gizi dengan menggunakan BB/TB-PB  Keratomalasia  Tanda dehidrasi: tampak haus. paha. kesadaran menurun.5° C) atau  deskuamasi hipotermi (suhu aksilar < 35. bercak edema pada kedua punggung kaki. lipatan paha.  Pembesaran hati dan ikterus  Tampilan tinja (konsistensi.  Adakah tanda syok (tangan dingin. bising usus  Tanda dan gejala infeksi HIV melemah/meninggi. lendir). genital. tenggorokan.  Ulkus pada mulut turgor buruk  Fokus infeksi: telinga.  hipo. tanda asites .

 PEMERIKSAAN PENUNJANG  Pemeriksaan laboratorium:  kadar gula darah  darah tepi lengkap  pemeriksaan urin. feses lengkap  elektrolit serum. AP dan lateral) juga perlu dilakukan untuk menemukan adanya kelainan pada paru.  Tes mantoux  EKG . feritin. globulin).  Pemeriksaan radiologi (dada. protein serum (albumin.

 Menurut Unicef. terdapat 4 indikator menentukan adanya malnutrisi. LILA  BB/TB – menunjukkan kondisi kurus atau malnutrisi akut  TB/U – menentukan kondisi pendek atau malnutrisi kronis  BB/U – menentukan kondisi berat badan rendah atau kurus dan pendek  Gejala klinis  Biokimia  Riwayat asupan makanan . PB/TB. antara lain:  Antropometri – pengukuran BB.

5 cm . Dignosis malnutrisi akut berat berdasarkan kriteria:  Terlihatsangat kurus  Edema nutrisional  BB/TB < -3 SD  LILA < 11.

Pellagra infantil . Payah jantung kongestif  4. Sindroma nefrotik  3. Trauma  2.DIAGNOSIS BANDING  Adanya edema serta ascites pada bentuk kwashiorkor perlu dibedakan dengan :  1.

Tinggi maksimal dan kemampuan potensial untuk tumbuh tidak akan pernah dapat dicapai  Refeeding syndrome : komplikasi metabolik dari dukungan nutrisi pada pasien malnutrisi berat yang ditandai oleh hipofosfatemia. Hiperpigmentasi kulit  3. Diare karena terjadi atrofi epitel usus  6. Edema anasarka  4. . Hipoglikemia.KOMPLIKASI  1. Imunitas menurun sehingga mudah infeksi  5. hipokalemia. Defisiensi zat besi  2. hipomagnesemia  7. dan hipomagnesemia.

TATALAKSANA  MEP ringan – sedang :  Kriteria Lain Untuk  Gejala klinik (-). tampak Perawatan Di RS : kurus/hipotrofi  Berat Badan Sangat  Tidak perlu dirawat Rendah :  Identifikasi penyebab  BB/TB< 70%  Penyuluhan dan  BB/U < 60% (BB/U > 60% suplementasi + edema)  MEP berat : rawat di RS  Dengan Gejala Lain :  Edema  Dehidrasiberat  Diare persisten dan/atau .

.

 Pada saat masuk rumah sakit:  anak dipisahkan dari pasien infeksi  ditempatkan di ruangan yang hangat (25–30°C. bebas dari angin)  dipantau secara rutin  memandikan anak dilakukan seminimal mungkin dan harus segera keringkan. .

MEP berat ditatalaksana melalui 3 fase • untuk mengatasi kedaruratan medis dan Stabilisasi menstabilkan kondisi klinis anak • untuk mengubah dari pemberian Transisi makanan awal ke makanan tumbuh kejar • untuk pemulihan serta tumbuh kejar yang Rehabilitasi memerlukan waktu lebih lama .

.

Tatalaksana Umum 1. Atasi/cegah hipoglikemi  Segera beri F-75 pertama atau modifikasinya bila penyediaannya memungkinkan  Bila masih mendapat ASI teruskan pemberian ASI di luar jadwal pemberian F-75.  Beri antibiotik .

.

mungkin hipoglikemia disebabkan oleh hipotermia.5° C atau malam. setiap 2 jam.  Jika kadar gula darah di bawah 3 mmol/L (< 54 mg/dl). . teratur setiap 2-3 jam siang  Jika suhu rektal < 35. bila kesadaran memburuk. Pemantauan  Pencegahan  Jika kadar gula darah awal  Beri makanan awal (F-75) rendah. ulangi lakukan rehidrasi lebih dulu. ulangi pengukuran kadar gula darah dan tangani sesuai keadaan (hipotermia dan hipoglikemia). pemberian larutan glukosa atau Pemberian makan harus gula 10%. ulangi pengukuran kadar gula darah setelah 30 menit. mulai sesegera mungkin atau jika perlu.

Atasi/ Cegah Hipotermia  Diagnosis  Suhu aksilar < 35.  Tutup dengan selimut hangat & letakkan pemanas (tidak mengarah langsung kepada anak) atau lampu di dekatnya.5° C  Tatalaksana  Segera beri makan F-75 (jika perlu.  Beri antibiotik sesuai pedoman . lakukan rehidrasi lebih dulu). letakkan lampu pijar 40 W dengan jarak 50 cm dari tubuh anak. atau letakkan anak langsung pada dada atau perut ibunya (dari kulit ke kulit: metode kanguru).  Pastikan bahwa anak berpakaian (termasuk kepalanya).  Bila menggunakan lampu listrik. 2.

siang dan malam .  Pencegahan  Letakkan tempat tidur di area yang hangat. terutama di malam hari terutama pada malam hari  Beri makan F-75 atau modifikasinya setiap 2 jam.5° C  Biarkan anak tidur dengan  Pastikan bahwa anak selalu dipeluk orang tuanya agar tetap tertutup pakaian atau selimut. jaga agar anak dan menjadi 36. dingin (misalnya: sewaktu dan setelah mandi. sepanjang ditemukan hipotermia hari.5° C atau lebih. tempat tidur tetap kering Jika digunakan pemanas. hangat. ukur  Hindarkan anak dari suasana suhu tiap setengah jam. di bagian bangsal yang bebas angin dan pastikan anak selalu tertutup  Pemantauan pakaian/selimut  Ukur suhu aksilar anak setiap  Ganti pakaian dan seprai yang 2 jam sampai suhu meningkat basah. mulai  Periksa kadar gula darah bila sesegera mungkin. atau selama Hentikan pemanasan bila suhu pemeriksaan medis) mencapai 36.

Atasi/ Cegah Dehidrasi  Diagnosis  Anak gizi buruk dengan diare cair. bila gejala dehidrasi tidak jelas. 3. . anggap dehidrasi ringan.

 Tatalaksana  Jangan gunakan infus untuk rehidrasi.  beri 5 ml/kgBB setiap 30 menit untuk 2 jam pertama  setelah 2 jam.  Beri ReSoMal. secara oral atau melalui NGT.  Selanjutnya berikan F-75 secara teratur setiap 2 jam. lakukan lebih lambat dibanding jika melakukan rehidrasi pada anak dengan gizi baik. setiap jam selama 10 jam. usia ≥ 1 th: 100-200 ml setiap buang air besar.  Jika masih diare. Untuk usia < 2 th: 50-100 ml setiap buang air besar. kecuali pada kasus dehidrasi berat dengan syok. berikan ReSoMal 5–10 ml/kgBB/jam berselang-seling dengan F-75 dengan jumlah yang sama. . beri ReSoMal setiap kali diare.

Larutan pengganti tidak mengandung Mg. maka dapat diberikan makanan yang merupakan sumber mineral tersebut . Zn. dan Cu.

.

lanjutkan pemberian keadaan klinis setiap 30 ASI menit selama 2 jam pertama. Pemantauan  Pencegahan  Pantau kemajuan proses  Jika anak masih mendapat rehidrasi dan perbaikan ASI. produksi urin  frekuensi buang air besar dan muntah . HR 100 ml setiap buang air  frekuensi miksi dan jumlah besar cair. kemudian tiap jam  Pemberian F-75 sesegera sampai 10 jam berikutnya. mungkin  Periksalah:  Beri ReSoMal sebanyak 50-  RR.

 Pemberian natrium berlebihan dapat menyebabkan kematian. yang sudah terkandung di dalam larutan Mineral-Mix yang ditambahkan ke dalam F-75.  Gunakan larutan ReSoMal untuk rehidrasi.  Edema dapat diakibatkan oleh keadaan ini  Jangan obati edema dengan diuretikum. Perbaiki Gangguan Keseimbangan Elektrolit  Semua anak dengan gizi buruk  defisiensi K & Mg  Butuh waktu 2 minggu atau lebih untuk memperbaikinya. F-100 atau ReSoMal. .  Tatalaksana  Berikan K & Mg. 4.  Terdapat kelebihan natrium total dalam tubuh.  Siapkan makanan tanpa menambahkan garam (NaCl).

anggaplah semua anak dengan gizi buruk mengalami infeksi saat mereka datang ke rumah sakit & segera tangani dengan antibiotik. Tunda imunisasi jika anak syok. Obati Infeksi  Diagnosis  Pada gizi buruk. seringkali tidak ada  Oleh karena itu. gejala infeksi yang biasa ditemukan seperti demam. atau jika anak berumur > 9 bulan & sudah pernah diberi vaksin sebelum berumur 9 bulan.  Hipoglikemia dan hipotermia merupakan tanda infeksi berat. .  Tatalaksana  Berikan pada semua anak dengan gizi buruk:  Antibiotik spektrum luas  Vaksin campak jika anak berumur ≥ 6 bulan & belum pernah mendapatkannya. 5.

Petunjuk Pemberian Antibiotik .

Dosis pemberian antibiotika berdasarkan berat badan .

6. . mulai fase rehabilitasi) karena zat besi dapat memperparah infeksi serta terjadinya reaksi oksidatif oleh besi bebas yang akan merusak membran sel dan berakibat fatal. Perbaiki Defisiensi Zat Gizi Mikro  Diagnosis  Jangan beri zat besi pada fase awal. tetapi tunggu sampai anak mempunyai nafsu makan yang baik dan mulai bertambah berat badannya (biasanya pada minggu kedua.

atau pernah sakit campak dalam 3 bulan terakhir. 2. beri vitamin A dengan dosis sesuai umur pada hari ke 1. dengan dosis seperti di bawah ini :  Jika ada gejala defisiensi vitamin A.3 mg Cu/kgBB/hari)  Ferosulfat 3 mg/kgBB/hari setelah berat badan naik (mulai fase rehabilitasi)  Vitamin A: diberikan secara oral pada hari ke 1 (kecuali bila telah diberikan sebelum dirujuk). dan 15. dan selanjutnya 1 mg/hari)  Seng (2 mg Zn elemental/kgBB/hari)  Tembaga (0. Tatalaksana  Berikan setiap hari paling sedikit dalam 2 minggu:  Multivitamin  Asam folat (5 mg pada hari 1. .

tetapi pastikan bahwa jumlah F-75 yang ditentukan harus dipenuhi. Pemberian Makan Awal  Tatalaksana  Makanan dalam jumlah sedikit tetapi sering dan rendah osmolaritas maupun rendah laktosa (F75)  Berikan secara oral atau melalui NGT. lanjutkan. Jadwal pemberian F75 . hindari penggunaan parenteral  Energi: 80-100 kkal/kgBB/hari  Protein: 1-1.5 g/kgBB/hari  Cairan: 130 ml/kgBB/hari (bila ada edema berat beri 100 ml/kgBB/hari)  Jika anak masih mendapat ASI. 7.

.

.

.

 Pemantauan  Pantau dan catat setiap hari:  Jumlah makanan yang diberikan dan dihabiskan  Muntah  Frekuensi defekasi dan konsistensi feses  Berat badan. .

8. Beri F-100 sejumlah yang sama dengan F-75 selama 2 hari berturutan. Pemberian Makanan Tumbuh Kejar  Tanda yang menunjukkan bahwa anak telah mencapai fase ini adalah:  Kembalinya nafsu makan  Edema minimal atau hilang  Tatalaksana  Fase transisi  Ganti F 75 dengan F 100.  Kebutuhan pada fase transisi ini antara lain:  Energi: 100-150 kkal/kgbb/hari  Protein: 2-3 g/kgbb/hari .  Selanjutnya naikkan jumlah F-100 sebanyak 10 ml setiap kali pemberian sampai anak tidak mampu menghabiskan atau tersisa sedikit. Biasanya hal ini terjadi ketika pemberian formula mencapai 150 kkal/kgBB/hari.

 Makanan-terapeutik-siap-saji (ready to use therapeutic food = RUTF) yang mengandung energi sebanyak 500 kkal/sachet 92 g dapat digunakan pada fase rehabilitasi. Biasanya hal ini terjadi ketika pemberian formula mencapai 30 ml/kgbb/makan (200 ml/kgBB/hari). Tatalaksana  Fase rehabilitasi:  Lanjutkan menambah pemberian F100 sampai anak tidak mampu menghabiskan atau tersisa sedikit. .  Pemberian makan yang sering (setidaknya tiap 4 jam) dengan jumlah tidak terbatas (sesuai kemampuan anak)  Energi: 150-220 kkal/kgBB/hari  Protein: 4-6 g/kgBB/hari.

.

tingkatkan setiap kali makan dengan 10 ml sebagaimana dijelaskan sebelumnya.  Lakukan segera:  kurangi volume makanan menjadi 100 ml/kgBB/hari selama 24 jam  kemudian. . Pemantauan  Amati gejala dini gagal jantung (nadi cepat dan napas cepat). tingkatkan perlahan-lahan sebagai berikut:  115 ml/kgBB/hari selama 24 jam berikutnya  130 ml/kgBB/hari selama 48 jam berikutnya  selanjutnya. dan kenaikan ini menetap selama 2 kali pemeriksaan dengan jarak 4 jam berturut-turut. maka hal ini merupakan tanda bahaya (cari penyebabnya).  Jika nadi maupun frekuensi napas meningkat (pernapasan naik 5x/menit dan nadi naik 25x/menit).  atasi penyebab.

lanjutkan tatalaksana . anak membutuhkan penilaian ulang lengkap  sedang (5-10 g/kgBB/hari). plot pada formulir pemantauan berat badan  Hitung dan catat kenaikan berat badan setiap 3 hari dalam gram/kgBB/hari  Jika kenaikan berat badan:  kurang (< 5 g/kgBB/hari). periksa apakah target asupan terpenuhi. atau mungkin ada infeksi yang tidak terdeteksi.  baik (> 10 g/kgBB/hari). Penilaian kemajuan  Kemajuan terapi dinilai dari kecepatan kenaikan berat badan setelah tahap transisi dan mendapat F-100:  Timbang & catat berat badan setiap pagi sebelum diberi makan.

9. memandikan. dl)  Aktifitas Fisik segera setelah sembuh  Keterlibatan ibu (memberi makan. bermain dan sebagainya . Memberikan Stimulasi Sensorik dan Dukungan Emosional  Tatalaksana  Pada anak gizi buruk terjadi perkembangan mental dan perilaku karenanya harus diberikan :  Kasih sayang  Lingkungan yang ceria  Terapi bermain terstuktur selama 15 – 30 menit/hari (permainan ci luk ba.

5 °C  Tidak ada muntah atau diare  Tidak ada edema  Terdapat kenaikan berat badan > 5 g/kgBB/hr selama 3 hari berturut-turut atau kenaikan sekitar 50 g/kgBB/minggu selama 2 minggu berturut-turut  Sudah berada di kondisi gizi kurang (sudah tidak gizi buruk) . 10. makanan yang diberikan dapat dihabiskan  Ada perbaikan kondisi mental  Balita sudah dapat tersenyum. Persiapan tindak lanjut setelah perawatan  Kriteria Pemulangan Balita Gizi Buruk dari Ruang Rawat Inap  Balita:  Selera makan sudah bagus. duduk. sesuai dengan umurnya  Suhu tubuh berkisar antara 36.5 – 37. berdiri atau berjalan. merangkak.

 Kriteria Pemulangan Balita Gizi Buruk dari Ruang Rawat Inap  Ibu / Pengasuh:  Sudah dapat membuat makanan yang diperlukan untuk tumbuh kejar di rumah  Ibu sudah mampu merawat serta memberikan makan dengan benar kepada balita  Institusi Lapangan:  Institusi lapangan telah siap untuk menerima rujukan pasca perawatan. .

Memantau status gizi secara rutin dan berkala  b. Pengetahuan gizi  b. Pemantauan  Kriteria Sembuh : BB/TB ≥ -2 SD  Tumbuh Kembang :  a. Memantau perkembangan psikomotor  Edukasi  Memberikan pengetahuan pada orang tua tentang :  a. Melatih ketaatan dalam pemberian diet  c. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan .

Memberikan makanan dengan porsi kecil dan sering. Tindak Lanjut di Rumah Bagi Anak Gizi Buruk  Bila gejala klinis dan BB/TB-PB ≥-2 SD dapat dikatakan anak sembuh  Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjukan di rumah setelah penderita dipulangkan  Beri contoh kepada orang tua:  Menu dan cara membuat makanan dengan kandungan energi dan zat gizi yang padat. Pemberian vitamin A dosis tinggi setiap 6 bulan sekali (dosis sesuai umur) . Membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur:  Bulan I : 1x/minggu  Bulan II : 1x/2 minggu  Bulan III-IV : 1x/bulan  3. berat badan anak. sesuai dengan umur anak  2.  Terapi bermain terstuktur  Sarankan:  1. Pemberian suntikan/imunisasi dasar dan ulangan (booster)  4. sesuai dengan umur.

Tatalaksana sesuai hasil pemeriksaan .

.

Rencana I: Pemberian cairan dan makanan untuk stabilisasi pada kondisi renjatan/syok. letargi. dan muntah/diare/dehidrasi .

dan muntah/diare/dehidrasi .Rencana II: Pemberian cairan dan makanan untuk stabilisasi pada letargi.

Rencana III: Pemberian cairan dan makanan untuk stabilisasi pada muntah/diare/dehidrasi .

Rencana IV: Pemberian cairan dan makanan untuk stabilisasi pada letargi .

Rencana V: Pemberian cairan dan makanan untuk stabilisasi pada tanpa tanda bahaya & tanda penting .

Alur pada fase transisi dan rehabilitasi .

Penatalaksanaan penyakit penyerta pada anak MEP berat Gangguan pada mata karena defisiensi vitamin A .

.

.

 Parasit/ Cacing

 Tuberkulosis
 Pada setiap kasus gizi buruk, lakukan tes
tuberkulin/mantoux (seringkali alergi) dan Ro-foto
toraks. Bila positif atau sangat mungkin TB, diobati
sesuai pedoman pengobatan TB.

Langkah Promotif/Preventif
 Pola Makan
 Penyuluhan pada masyarakat mengenai gizi seimbang (perbandingan jumlah karbonhidrat,
lemak, protein, vitamin dan mineral berdasarkan umur dan berat badan)
 Pemantauan tumbuh kembang dan penentuan status gizi secara
berkala (sebulan sekali pada tahun pertama)
 Faktor sosial
 Mencari kemungkinan adanya pantangan untuk menggunakan bahan makanan tertentu
yang sudah berlangsung secara turun-temurun dan dapat menyebabkan terjadinya MEP.
 Faktor ekonomi
 Ditekankan pula perlunya bahan makanan yang bergizi baik di samping kuantitasnya.
 Faktor infeksi
 Infeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan status gizi. MEP, walaupun dalam
derajat ringan, menurunkan daya tahan tubuh terhadap infeksi.

dan rehabilitasi . serta marasmus-kwashiorkor  Pada tipe marasmus. gejala klinis yang lebih terlihat adalah penampilannya yang gemuk disertai adanya edema  Penatalaksanaannya dilakukan bersama-sama dengan memperbaiki keadaan gizinya  Penatalaksanaan meliputi 3 fase. pemeliharaan. yaitu stablisasi.  Prevalensi tertinggi terdapat pada anak-anak di bawah umur lima tahun (balita)  Pada MEP berat ditemukan 3 tipe malnutrisi. dan fungsi yang spesifik. KESIMPULAN  Malnutrisi Energi Protein (MEP): ketidakseimbangan seluler antara asupan energi dan protein dengan kebutuhan tubuh untuk pertumbuhan. gejala klinis yang lebih menonjol bahwa penderita terlihat wajahnya seperti orang tua dan anak sangat kurus karena hilangnya sebagian besar lemak dan atrofi dar otot-ototnya. yaitu marasmus. kwashiorkor. Sedangkan pada tipe kwashiorkor. transisi.

1996 : 211-14. Pedoman Diagnosis dan Terapi: Bag/SMF Ilmu Kesehatan Anak. Soetomo. Ann M.  Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Nasar SS. 165 no. Mexitalia M. 1999. Tanda dan Gejala Klinis Anak Gizi Buruk. 2011: 128-54. Jakarta: Bakti Husada. Buku Ajar Pediatrik. Handryastuti. 2001 vol. Petunjuk Teknis Tata Laksana Anak Gizi Buruk: Buku II. Diunduh pada tanggal 8 April 2014. Jakarta: IDAI.  Hidajat. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten. Pedoman Pelayanan Medis. Management of Severe Malnutrition: a Manual for Physicians and Other Senior Health Workers. 10 : 1345-9. Jilid 1. .com/article/1104623- overview#a0104. Edisi 15. Surabaya: RSU dr.org/nutrition/training/2. Irawan dan Hidajati. Robert K.  Scheinfeld. Diunduh pada tanggal 8 April 2014. CMAJ (Canadian Medical Association Journal) November 13. Hegar. Riset Kesehatan Daerah 2013. Jakarta: Bakti Husada. 2010.  Rabinowitz SS. Acute Malnutrition. Jakarta: Departemen Kesehatan. Lestari ED.medscape.  Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2003.  Unicef.  WHO. Jili I.  Rudolph S. 2009. Available at: http://emedicine.  Sjarif DR.unicef. Ilmu Kesehatan Anak (Nelson Texbook of Pediatrics). Jakarta: Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.  Pudjiadi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Marasmus. Geneva: World Health Organization. Gangguan Nutrisi.  Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.html. Jakarta: WHO Indonesia. Diunduh pada tanggal 7 April 2014. Jakarta: Departemen Kesehatan. Available at: http://www. Buku Ajar Nutrisi Pediatrik dan Penyakit Metabolik. Available at: http://emedicine. DAFTAR PUSTAKA  Richard E. 1991 : 163-9. 2013.  Direktorat Bina Gizi Masyarakat Departemen Kesehatan RI. Alatas H. Clinical nutrition: Protein–energy malnutrition in the inpatient. Protein Energy Malnutrition.medscape. Abraham M. Malnutrisi.3/12.  Hoffer LJ.  WHO Indonesia.com/article/984496-clinical#a0217. 2006. NS. Akib A.  Ismael S. 2013 : 213-5. 2003. Petunjuk Teknis Tata Laksana Anak Gizi Buruk: Buku I.