ASMA PADA ANAK

Lucy Landia, Deddy Iskandar, Retno Asih
Divisi Respirologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak
RS Dr. Soetomo/ FK Unair Surabaya

Prevalensi Asma CDC 1980-2007
14 • Anak
12  Dewasa
Prevalence (%)

10

8

6

4

2 12 bulan
0
80

82

84

86

88

90

92

94

96

98

00

02

04

06
19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20
Year

Source: National Health Interview Survey; CDC National Center for Health Statistics

Angka Kematian Asma Menurut Umur
CDC 1979-2005
ICD-9
100 ICD-10
65 +
Rate per million

80

60

40
35-64
20
5-9
0
Year
80
82
84
86
88
90
92
94
96
98
00
02
04
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
Source: Underlying Cause of Death; CDC National Center for Health Statistics
* Age-adjusted to 2000 U.S. population

Apakah
setiap
mengi
pasti
ASMA ?

5

The chronic inflammation is associated with airway hyperresponsiveness that leads to recurrent episodes of wheezing. airflow obstuction within the lung that is often reversible either spontaneously or with treatment . chest tightness and and coughing particularly at night or in the early morning. These episodes are usually associated with widespread but variable. GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA (GINA 2008) Asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways in which many cells and cellular elements play a role. breathlessness.

variable. and often reversible airflow limitation GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA (GINA 2010) . Definition of Asthma  A chronic inflammatory disorder of the airways  Many cells and cellular elements play a role  Chronic inflammation is associated with airway hyperresponsiveness that leads to recurrent episodes of wheezing. chest tightness. and coughing  Widespread. breathlessness.

adanya faktor pencetus diantaranya aktivitas fisik. serta adanya riwayat asma atau atopik lain pada pasien/keluarganya sedangkan sebab–sebab lain sudah disingkirkan. . musiman. cenderung pada malam hari / dini hari (nokturnal).INDONESIA (UKK RESPIROLOGI IDAI) PNAA 2004 Wheezing dan/atau batuk dengan karakteristik sebagai berikut : timbul secara episodik dan/atau kronik. dan bersifat reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan.

Kapan curiga asma ? BATUK dan/atau WHEEZING (MENGI): Berulang Malam hari Musiman Pencetus Reversibel dengan atau tanpa obat Riwayat alergi / atopi baik pada pasien atau keluarga .

dll  Sindroma aspirasi  Lain-lain: Gagal jantung. Fistula Extrinsik ( menekan saluran nafas) : tumor. anafilaksis 10 . cyst  Imunodefisiensi : defisiensi IgA. benda asing Intrinsik : tumor. haemangioma. limfadenopati. vascular ring.Apa saja penyebab wheezing lainnya?  Infeksi : virus  Gangguan Anatomi Traktus Respiratorik Sentral saluran napas: Trakeomalacia. defisiensi Sel B  Gangguan mucociliary clearance: cystic fibrosis.

predict which like airway disorders children with wheeze Symptoms will continue to be may make differential may change symptomatic when diagnosis difficult with age they are older Compliance with Measuring lung prescribed It is difficult to function and therapy continues predict how an asthma control to pose individual child will can pose challenges respond to a specific problems medication 1. . Lima JJ et al. Wardlaw AJ et al. 2008. Bacharier LB et al. 2010.94(5):333– 336. 9.123(3):829–835. 10. Lemanske RF Jr et al. Langmack EL et al. Henderson J et al. Curr Opin Pulm Med. 5.15(1):57–62. Bloomberg GR et al. Permasalahan Asma Anak It is difficult to Overlap of asthma. 11. Castro-Rodríguez JA et al. 2006. Allergy. Curr Opin Pulm Med. 3. 2.16:13–18. 4. 2009. 2000. 2005.362(11):975–985.162:1403–1406.35:1254–1262. N Engl J Med. 2009.354(19):1985–1997. Am J Respir Crit Care Med. Global Initiative for Asthma 2010. 2009.63:974–980. Pediatrics. Engl J Med. Guilbert TW et al. 2008.63:5–34. Henderson J et al. 7. 2010. Thorax. Clin Exp Allergy. Arch Dis Child. 6. 8.

et al. Morgan WJ. Hypothetical peak prevalence by age for the 3 different wheezing phenotypes. Holberg CJ. in: Stein RT. Taussig LM.52:946-52). . Lombardi E. Thorax 1997. Wright AL.

et al. 162: 1403 . AJRCCM 2000.Diagnosing Asthma in Young Children – Asthma Predictive Index • > 4 episodes/yr of • Major criteria wheezing lasting – Parent or sibling with asthma – Atopic dermatitis more than 1 day – Aeroallergen sensitivity affecting sleep in a child with one MAJOR • Minor criteria – Food sensitivity or two MINOR criteria – Eosinophilia (>4%) – Wheezing apart from infection Adapted from Castro-Rodriquez JA.

Hiperresponsif  Sensitisasi akibat saluran napas pekerjaan Jenis Kelamin  Asap rokok Obesitas  Polusi Udara  Infeksi Tr. Respiratorik  Diet 14 . Faktor Resiko Terjadinya Asma Faktor Host Faktor Lingkungan Genetik  Alergen didalam rumah .Atopi  Alergen diluar rumah .

limfosit T) Mediator & Sitokin (Leukotrien C4. Patogenesis Asma Alergen Sensitisasi (degranulasi sel mast. Prostaglandin D2.tromboksan. edema Akumulasi mukosilier eosinofil 15 Harrison 15th edition . triptase) Reaksi Asma Segera ( RAS ) Bronkokonstriksi Sekresi Mukus Kongesti pembuluh Gangguan transport Darah.basofil.

ECP. akan mengaktifkan Stlh 6 . RANTES) Reaksi Asma Lambat (RAL) Mempertahankan proses Kerusakan epitel saluran inflamasi napas. MBP.Limfosit Mediator & Sitokin (LTC4. PMN. Platelet. IL8.4.8 jam Eosinofil. Lanjutan…… Patogenesis Asma Akibat Sitokin IL3.GM- CSF.remodeling 16 Harrison 15th edition .

111:799-804. . Mechanism of asthma. Rosenwasser LJ. Reaksi Inflamasi Alergi pada Asma Sumber : Busse WW. J Allergy Clin Immunol 2003.

edema. Pencetus Patofisiologi Serangan Asma Bronkokonstriksi.konstriksi PaCO2 pulmonal PaO2  . hipersekresi Obstruksi jalan napas Ventilasi tak Hiperinflasi seragam paru Atelektasis Ventilasi-perfusi Gangguan tidak padu padan compliance Hipoventilasi Kerja Surfaktan alveolus napas Asidosis v.

Kjellman N. Nutr Res 2001. 1. Exl BM. What is the chance a child will have some form of allergy? 50% to 80% if both parents have atopic history… Both Parents* Potential for Childhood One Parent* Allergy Or Sibling Correlates To Parents’ History of Allergy Neither Parent* Approximate numbers in developed countries. et al. Bousquet J. et al. J Allergy Clin Immunol 1986. Halken S et al. Acta Paediatr Scan 1977 4.21: 355-79 . Allergy 2000 3.

21 .

LINGKUNGAN .

hirupan luar rmh ++ +++ +++ (berhub musim) Bahan iritan + ++ ++ ++ Latihan fisik (+) ++ +++ ++ Aspirin dan ? ? (+) + NSAID lain Faktor emosi (+) (+) (+) (+) 23 . Faktor pencetus asma berdasarkan usia Faktor pencetus Infancy Early Later Early to Childhood Childhood middle adulthood Infeksi saluran ++++ +++ +(+) +++ nafas Bahan alergen : .debu rumah + +++ +++ +++ .makanan + + (+) (+) .

House Dust Mite Aeroalergen Terutama : House Dust Mite Peran protease (serine dan cystein) penting • Perangsang produksi mediator inflamasi • Perangsang produksi sitokin dan epitel • Mengaktivasi eosinofil • Merusak barier epitel (Tight junction) Miike S. 111:704-13 24 . JACI 2003.

Gambar Tungau debu rumah 25 .

Pengaruh alergen debu rumah pada epitel saluran nafas .

218:441-727 . GMCSF Bucchieri F. 27:179-85 Bayram H. 32:1289-92 Bayram H.dll Oksidan  Merusak epitel  Meningkatkan IL-8. Polusi udara • Asap rokok • Asap mobil • Asap pabrik. Am J Respir Cell Moll Biol 2002. Clin Exp Allergy 2002. Am J Respir Cell Mol Biol 1998.

Hipotesis yang terkait dengan asma  Hygienic theory  Teori keseimbangan Th1 dan Th2 29 .

Sejak kapan sel imun mukosa berkomunikasi dengan antigen? Jones et al.2000 Allergy 55:2-10 ..

Normal Alergi Th1 Status Keseimbangan Sel Dendritik Sel T Th2 Kapsenberg. 2003 .

Brokonkonstriksi Inflamasi kronik Remodeling .

Acute Chronic Airway Inflammation Inflammation Remodelling Physiological parameters Fixed Airway Bronchial airway narrowing hyperreactivity obstruction Clinical parameters • symptoms • exacerbations 34 .

Inflamasi pada asma Inflamasi Akut Steroid response Inflamasi Kronis Airway Remodelling Time Barnes PJ .

Diagnosis Asma ? •Anamnesa dan Gejala Klinis •Variabilitas •Reversibilitas: respon bronkodilator baik •Hipersensitivitas : uji histamin / metakolin •JANGAN LUPA: Uji Tuberkulin •Anak < 5 tahun: pikirkan dd selain asma .

Diagnosis Asma  Keluhan  Batuk  Mengi  Sesak napas  Dada tertekan  Pola keluhan  Derajat asma  Riwayat atopi .

Tes Faal Paru Peak Flow Meter Spirometer 38 .

39 .

Klasifikasi Asma DERAJAT SERANGAN DERAJAT PENYAKIT •Ringan • Asma Episodik Jarang •Sedang • Asma Episodik Sering •Berat • Asma Persisten •Ancaman henti napas .

Derajat pemyakit asma menurut GINA Gejala/hari Gejala/hari PEF or FEV1 PEF variability STEP 1 < 1 kali dalam seminggu </= 2 kali dalam sebulan >/= 80% < 20% Intermittent Asimtomatik dan PEF diantara serangan normal STEP 2 > 1 kali dalam > 2 kali dalam sebulan >/= 80% 20-30% Mild Persistent seminggu tetapi < 1 kali dalam sehari Serangan terkadang mengganggu aktivitas STEP 3 Setiap hari > 1 kali dalam seminggu 60%-80% >30% Moderate Serangan mengganggu Persistent aktivitas STEP 4 Terus menerus sering </= 60% >30% Severe Persistent Aktivitas fisik terbatas 41 .

ditambah Dangkal/hilang interkostal retraksi nafas cuping 42 suprasternal hidung . lab sedang nafas Aktivitas Berjalan Berbicara Istirahat - Bayi : menangis Bayi : tangis Bayi : berhenti pendek dan lemas keras makan Kesulitan makan Bicara Kalimat Penggalan Kata-kata - kalimat Posisi Bisa berbaring Lebih suka Duduk. Nyaring. ditambah Dalam. Sulit/Tidak hanya pada ekspirasi  terdengan tanpa terdengan inspirasi akhir stetoskop Sesak nafas Minimal Sedang Berat Otot bantu nafas Biasanya tidak Biasanya ya Ya Gerakan paradok thorako-abdominal Retraksi Dangkal. retraksi Sedang. Penilaian beratnya serangan asma Parameter klinis. Serangan ringan Serangan Serangan berat Ancaman henti fgs paru. topang duduk tangan Kesadaran Mungkin Biasanya Biasanya Kebingungan teragitasi teragitasi teragitasi Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada - Mengi Sedang. sepanjang Sangat nyaring. sering.

penilaian beratnya serangan asma Laju nafas Meningkat  Meningkat + Meningkat ++ Menurun Pedoman nilai baku laju nafas pada anak sadar Laju nadi Normal Takikardi Takikardi Bradikardi Pedoman nilai baku laju nadi pada anak Pulsus paradoksus Tidak ada Ada Ada Tidak ada (< 10 mmHg) (10–20 mmHg) (> 20 mmHg) Tanda kelelahan otot nafas PEFR atau FEV1 % nilai dugaan/% nilai terbaik .Pra bronkodilator .Paska > 60 % 40 – 60 % < 40 % bronkodilator > 80 % 60 – 80 % < 60 % Sa O2 > 95 % 91 – 95 %  90 % PaO2 Normal > 60 mmHg < 60 mmHg Pa CO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg .

Serangan sedang 5-9 score .Serangan berat 10 .Serangan ringan < 5 Total .Modifikasi Skor Sesak (Bentur) Score Heart Respira.12 . Wheezing Accessories Rate tory rate muscle used 0 <<110 120 <<40 30 None and well None 1 111 121– 130 – 40 31.150 51 .60 inspiration stetoscope only 3 > 160 > 60 Loud wheez audible Severe with > 150 > 60 without stetoscope (or nasal flare silent chest in the presence of tachypnea Kriteria skor Bentur : Score .–50 45 End expiratory only Mild 140 2 141 – 46 – 60 Entire expiration + Moderate 131 160.

Derajat penyakit asma PNAA Parameter klinis. steroid Perlu. Asma episodik jarang Asma episodik sering Asma persisten dan faal paru Frekuensi serangan < 1x /bulan > 1x /bulan Sering Hampir sepanjang tahun Lama serangan < 1 minggu 1 minggu tidak ada remisi Diantara serangan Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang dan malam Tidur dan aktivitas Tidak terganggu Sering terganggu Sangat terganggu Pemeriksaan fisis Normal Mungkin terganggu Tidak pernah normal di luar serangan Obat pengendali Tidak perlu Perlu. kebutuhan obat. steroid Uji Faal paru PEF/FEV1 >80% PEF/FEV1 60-80% PEF/FEV1 <60% (di luar serangan) Variabilitas faal paru >15% > 30% > 50% (bila ada serangan) 45 .

Instability. ever admission to critical care for asthma.LEVELS OF ASTHMA CONTROL ( GINA 2010) A. Assessment of Current Clinical Control (Preferably Over 4 weeks) Controlled Partly Controlled Characteristic (All of the following) (Any measure Uncontrolled present) None (Twice or Three or more features Daytime Symptoms Less/week) More than twice/week of partly controlled asthma*† Limitation of Activities None Any Nocturnal Symptoms/Awakening None Any Need for Reliever/ None (Twice or Rescue Treatment Less/week) More than twice/week Lung Function (PEF < 80% predicted or or Normal Personal best (if FEV1) ‡ known) B. Rapid Decline in Lung Function. low FEV1. Side-Effects) Features that are associated with increased risk of adverse in the future include : Poor clinical control. exposure to cigarette smoke. high dose medications . Assessment of Future Risk (Risk of Exacerbations. frequent exacerbations in past year*.

TURUN DERAJAT KENDALI TATALAKSANA Mempertahankan pengendalian TERKENDALI asma Naik langkah agar asma TERKENDALI SEBAGIAN terkendali TIDAK TERKENDALI Naik langkah agar asma terkendali NAIK SERANGAN Tatalaksana serangan TURUN NAIK LANGKAH TATALAKSANA LANGKAH LANGKAH LANGKAH LANGKAH LANGKAH 1 2 3 4 5 47 .

Bila diperlukan: short-acting β2-agonist acting β2-agonist LANGKAH 3 DAN ≥ SATU LANGKAH 4 DAN ≥ SATU PILIH SALAH SATU PILIH SALAH SATU PILIHAN PILIHAN KSI dosis sedang Plilihan Obat Pengendali KSI dosis rendah dan Steroid oral atau tinggi dan long- KSI dosis rendah* long-acting dosis paling rendah acting β2-agonist β2-agonist leukotriene KSI dosis sedang Antileukotrien Anti-IgE modifier** atau tinggi KSI dosis rendah dan Antileukotrien Teofilin lepas lambat KSI dosis rendah dan teofilin lepas lambat * kortikosteroid inhalasi ** receptor antagonist atau synthesis inhibitors Gradasi Warna hijau: prioritas pilihan obat pengendali 48 . TURUN NAIK LANGKAH TATALAKSANA LANGKAH LANGKAH LANGKAH LANGKAH LANGKAH 1 2 3 4 5 KIE asma Pengendalian Lingkungan Bila diperlukan: short.

Asthma Control Test 49 .

50 .

Tatalaksana Asma Penghindaran alergen Farmako. CAM terapi COSTS Edukasi Pasien .

OBAT ASMA PENGENDALI PEREDA  Steroid  Agonisß2 inhalasi / oral short acting  Steroid -LABA  Steroid  Antileukotrien sistemik  Teofilin  Antikolinergik Sustained  Teofilin short Release acting  Sod.Kromoglik  Adrenalin at 52 .

TATALAKSANA SERANGAN ASMA RINGAN Nebulisasi salbutamol Observasi 1-2 jam SEDANG PULANG RRS BERAT •O2. IVFD • Nebulisasi reliever dan/atau Nebulisasi • Hidrasi controller •Aminofilin Salb + Ipr Br • Rö Steroid oral 53 PNAA. 2002 •ICU (?) . steroid Obat rutin. O2.

Fenoterol • Anti-cholinergics Ipratropium bromide • Xanthines Aminophylline . Obat Serangan Asma Pereda: • Short acting 2 agonists Salbutamol( albuterol). Theophylline • Adrenaline . Terbutalin.Procaterol.

Longterm management Low dose steroid Medium dose Low dose Low dose Low dose steroid steroid + LABA steroid + ALTR steroid +TSR High dose Medium dose Medium dose Medium dose steroid steroid + LABA steroid + ALTR steroid + TSR STEROID ORAL .

56 .

.

Bacaan • GINA 2010 • Buku Ajar Respirologi Anak 2008 • Pedoman Nasional Asma Anak • Kendig Textbook • Nelson Textbook 58 .

11122K 59 .