Laporan Kasus Psikiatrik

Pembimbing: dr. Suryo Dharmono, Sp.KJ (K)

Vannia Christianto Teng 2015-061-105
Claudia Vebrianti 2015-061-107
Sylvia Wijaya 2015-061-108
Georgia Nadia Winardi 2015-061-110

IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. W
• Usia : 31 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : PL Cengkareng
• Status Perkawinan : Belum Menikah
• Pekerjaan : Tukang parkir
• Agama : Islam
• Suku Bangsa : Jawa
• Tanggal Pemeriksaan : 7 Juni 2017

ANAMNESIS (Autoanamnesis)
• Keluhan Utama :
• Membuka baju di tempat umum, tertawa dan tersenyum-senyum
sendiri
• Keluhan Tambahan :
• Melihat dan mendengar suara jin

Grafik Perjalanan Penyakit (RPS dan RPD) 2015 1/06/2017 26/05/2017 27/05/2017 .

Perilaku kacau 5. Perilaku kacau 4. Perilaku kacau 3. auditorik.Waktu 2015 2017 (26/5/17 saat 2017 (27/5/17 saat 2017 (1/6/17 saat 2017 (7/6/17 saat pertama kali masuk IGD dirawat di RSKD dirawat di RSKD dirawat di RSKD RSKD Duren Sawit) Duren Sawit) Duren Sawit) Duren Sawit) 29 tahun 31 tahun 31 tahun 31 tahun 31 tahun Onset Terlibat pertengkaran dengan . 1. somatisasi (+) auditorik. sampai teman pasien bunuh diri 1. Perilaku kacau 3. Sering bersenda gurau. Sering bersendagurau. auditorik. somatisasi (+) auditorik. dan tersenyum-senyum sendiri tertawa. . Sering bersendagurau. Waham bizzare (+) 2. Waham kebesaran (+) 2. somatisasi (+) bersifat commanding bersifat commanding berupa jin yang bersifat berupa jin yang bersifat berupa jin yang bersifat 2. tertawa. dan tersenyum. Halusinasi visual.Waham kejar (+) 2. 1. Waham kebesaran (+) 3. Sering bersendagurau. somatisasi (+) berupa jin yang somatisasi (+) berupa jin yang auditorik. dan tersenyum. tertawa.Waham kejar (+) commanding commanding commanding 3. Sering bersendagurau. tertawa. 4. tertawa. Perilaku kacau 3. 1. Waham bizzare (+) 4. Waham bizzare (+) 2. Halusinasi visual. 4. Halusinasi visual. Klinis Halusinasi visual. - Stressor teman pasien karena seorang wanita. 4. 1. dan tersenyum. dan tersenyum- pada saat yang tidak tepat senyum sendiri pada saat yang senyum sendiri pada saat senyum sendiri pada saat senyum sendiri pada saat tidak tepat yang tidak tepat yang tidak tepat yang tidak tepat Riwayat (-) PL Cengkareng PL Cengkareng PL Cengkareng PL Cengkareng Rawat Kondisi Medis Strabismus Strabismus Strabismus Strabismus Strabismus . Halusinasi visual. 5. .

perawatan diri perawatan diri baik.Risperidon (persidal) 2x3 2. THP 2x2mg mg mg 3. ADL baik terganggu. Interaksi sosial tidak Interaksi sosial terganggu. Clozapine 2x25mg 2. ADL baik.Risperidon (persidal) 2x3 1. ADL perawatan diri baik. ADL buruk perawatan diri baik.Trihexiphenidyl (malam) ) 2x2 mg (Hexymer) 2x2 mg 3.Trihexiphenidyl(Hexymer 2. Interaksi sosial terganggu. perawatan diri buruk. THP 2x2mg 2.clozapine (clorilex) 3. sikzonoat 1amp 1. Clozapine 1x25mg 3.Waktu 2015 2017 (26/5/17 saat 2017 (27/5/17 saat 2017 (1/6/17 saat 2017 (7/6/17 saat pertama kali masuk IGD dirawat di RSKD dirawat di RSKD dirawat di RSKD RSKD Duren Sawit) Duren Sawit) Duren Sawit) Duren Sawit) NAPZA (-) (-) (-) (-) (-) Obat Tidak diketahui 1.clozapine (clorilex) 1x25mg 1x25mg (-) (-) (-) (-) (-) Efek Samping Fungsi Interaksi sosial tidak terganggu. Risperidone 2x2mg 1. Interaksi sosial tidak terganggu. ADL baik baik baik .

Riwayat Penyakit Dahulu • Hipertensi : disangkal • Operasi : disangkal • Trauma : disangkal • Gangguan psikiatrik : disangkal • Penggunaan obat-obatan & NAPZA : disangkal .

THP 2x2mg .THP 2x2mg .Clozapine 2x25mg .Risperidon 2x2mg 26/5/2017 (IGD) .sikzonoat 1amp .Riwayat Pengobatan 26/05/2017 (Bangsal)-sekarang .Clozapine 1x25mg (malam) .

o Pekerjaan: pasien bekerja sebagai satpam kemudian beralih menjadi tukang parkir.Riwayat Perkembangan Pribadi • Riwayat Prenatal dan Perinatal : tidak terganggu • Riwayat Masa Kanak Awal : tidak terganggu • Riwayat Masa Kanak Pertengahan : tidak terganggu • Riwayat Masa Remaja : tidak terganggu • Riwayat Masa Dewasa o Pendidikan: pasien lulus SMP kemudian tidak melanjutkan karena tidak ada biaya. o Perkawinan: Pasien belum menikah .

Riwayat Perkembangan Pribadi (2) • Riwayat agama : pasien beragama Islam. rajin sholat 5 waktu • Aktivitas sosial : pasien memiliki beberapa teman seprofresi yang setiap hari bertemu. • Riwayat pelanggaran hukum : (-) . Hubungan dengan teman seprofesi baik. tidak pernah bertengkar.

Riwayat Keluarga • Sekarang pasien tinggal di panti. putus komunikasi dengan orang tua ataupun keluarga lainnya .

Mimpi. Fantasi. Nilai-nilai • Mimpi : tidak ada • Fantasi : tidak ada • Nilai-nilai : dalam batas normal .

STAT US MENTAL .

gerakan stereotipik (-). fleksibilitas (-). tersenyum-senyum. agitasi (-). • Gerakan-gerakan seperti mannerisme (-). dan tampak bisa merawat diri Perilaku dan aktivitas psikomotor : • Pasien tampak tenang. DESKRIPSI UMUM Penampilan : • Laki-laki. hiperaktivitas (-). dan bercanda. • Pasien jujur dan terbuka . sesuai usia (31 tahun) • Rambut rapi. rigiditas (-). dan retardasi psikomotor (-) Sikap terhadap pemeriksa : • Kurang kooperatif  sering bersendagurau. tics (-). pakaian rapi.

PEMBICARAAN • Pasien dapat berbicara dengan lancar dan spontan. • Pasien menjawab sesuai pertanyaan. • Kecepatan bicara normal. namun subjek pembicaraan seringkali bergeser. volume cukup. artikulasi jelas. .

kadang bercanda dan tertawa pada topik pembicaraan yang serius • Intonasi suara : normal lalu sempat meninggi dan artikulasi cukup jelas • Gerakan tubuh : sesuai . MOOD DAN AFEK • Mood: elevated mood • Sepanjang wawancara. sering tertawa-tawa dan bercanda • Afek: tidak sesuai • Ekspresi wajah : pasien tersenyum-senyum sendiri. pasien terlihat ceria. percaya diri.

somatisasi . GANGGUAN PERSEPSI • Ilusi : tidak ditemukan • Depersonalisasi : tidak ditemukan • Derealisasi : tidak ditemukan • Halusinasi : auditorik (commanding). visual.

PIKIRAN Proses pikir / bentuk pikiran: • Produktivitas : cukup produktivitas • Kontinuitas : asosiasi longgar • Hendaya berbahasa : tidak ada afasia (sensorik & motorik). ataupun disartria .

kejar • Preokupasi : tidak ditemukan • Obsesi : tidak ditemukan • Kompulsi : tidak ditemukan • Ide bunuh diri : tidak ditemukan • Fobia : tidak ditemukan . aneh (bizzare). PIKIRAN Isi pikiran • Waham : kebesaran.

tempat. orang. SENSORIUM DAN KOGNISI • Kesiagaan dan taraf kesadaran : compos mentis • Kesadaran psikiatrik : baik • Orientasi (waktu. situasi) : baik • Memori : baik • Konsentrasi dan perhatian : terganggu (distraksibilitas) • Kemampuan membaca dan menulis : terganggu • Kemampuan visuospasial : terganggu (tidak bisa membedakan bentuk) • Pikiran abstrak : terganggu • Intelegensi dan daya informasi : terganggu .

PENGENDALIAN IMPULS • Saat menjalani pemeriksaan status mental. pasien terlihat dapat mengendalikan impulsnya. .

DAYA NILAI DAN TILIKAN Tilikan : • Derajat 4. Daya nilai sosial : • Tidak terganggu Uji daya nilai : • Terganggu Reality Testing Ability : terganggu . karena pasien sadar dirinya sakit akibat sesuatu yang tak diketahui dalam dirinya.

TARAF DAPAT DIPERCAYA • Secara keseluruhan keterangan pasien dapat dipercaya .

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA .

Riwayat psikiatri • Halusinasi auditorik • Halusinasi visual • Halusinasi somatisasi • Waham kebesaran • Waham bizzare • Waham kejar .

• Pembicaraan : pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik. tidak dapat membaca dan menulis. • Sikap terhadap pemeriksa : cukup kooperatif  sering bersendagurau. tertawa. distraktibilitas. dan tersenyum-senyum sendiri • Mood : elevated mood • Afek : tidak sesuai • Proses pikir : asosiasi longgar • Tilikan : derajat 4 . perawatan diri baik. bercanda. • Sensorium dan kognisi : konkritisasi. visuospasial terganggu. STATUS MENTAL • Penampilan sesuai usianya.

FORMULASI DIAGNOSTIK .

serta waham kebesaran. dan tersenyum-senyum sendiri. Diagnosis kerja : F20. auditorik. • Pasien juga sering menggeser subjek pembicaraan. namun setelah wawancara lebih lanjut pasien cenderung bercanda. bersendagurau. • Mood pasien tampak meninggi dengan afek yang tidak sesuai. dan bizzare.10 • Pasien mengalami halusinasi visual.1 Skizofrenia hebefrenik Diagnosis Banding : F20. • Pasien tidak bisa mengartikan ungkapan-ungkapan dan beberapa peribahasa yang diberikan. • Awalnya pasien cukup kooperatif.0 Skizofrenia paranoid . dan somatisasi. AXIS I • F20.

AXIS II. tidak mampu berfungsi hampir semua bidang) • High level .V Aksis II • R46.III.8 : diagnosis aksis II tertunda Aksis III • H00-H59 : penyakit mata dan adneksa (strabismus) Aksis IV • Belum dapat dikaji Aksis V • GAF current : 30 – 21 (disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai.IV.

E VA LUA S I M U LT I A K S I A L .

tidak mampu berfungsi hampir semua bidang • GAF : 30-21 . EVALUASI MULTIAKSIAL • Aksis I : F20.1 Skizofrenia hebefrenik • Aksis II : R46.8 : diagnosis aksis II tertunda • Aksis III : H00-H59 : penyakit mata dan adneksa (strabismus) • Aksis IV : Belum dapat dikaji • Aksis V : disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai.

D A F TA R MASALAH .

afek tidak sesuai. • Isi pikir : Waham kebesaran. tertawa. kejar. somatisasi . dan tersenyum-senyum sendiri • Pembicaraan : asosiasi longgar • Elevated mood. auditorik.Organobiologik DAFTAR • Strabismus MASALAH Psikologik Faktor sosial lingkungan : (-) • Gangguan skizofrenia hebefrenik • Tilikan derajat 4 • Reality Testing Ability terganggu • Gejala: • Sikap terhadap pembicara : bersenda gurau. bizzare • Halusinasi visual.

RENCANA P E N ATA L A K S A N A A N .

RENCANA PENATALAKSANAAN • Rawat inap • Farmakoterapi : • Jangka Pendek : o Kombinasi antipsikotik : • Risperidon 2x2 mg • Clozapine 2x2 mg o Anti-kolinergik : • THP 2x2mg • Jangka Panjang: jika pasien sudah stabil dan akan pulang. diberikan Fluphenazine Decanoat dengan dosis inisial 12.5mg/ml IM ditingkatkan sesuai respons pasien selama 2-4 minggu • Non-farmakoterapi: • Menjelaskan bahwa halusinasi yang dialami itu tidak nyata dan bagaimana mengatasinya • Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur dan kontrol secara rutin di poli klinik setelah rawat inap • Observasi efek samping obat .