LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM
Senin Malam, 5 Juni 2017
Jam 15.00 – 06.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Agustia Sukri Ekadamayanti, Sp.PD
Third Call : dr. Muldani Nosarios
Second Call Cardiology : dr. Karolina Purba
Second Call Consultant : dr. Khairunnisa
Second Call PDP: dr. Ahdiah Rajab
Second Call PDW : dr. Fardhiansyah
Second Call ISO : dr. Muhammadji Ramazoni
First Call PDP : dr. Teuku Irfan
First Call PDW : dr. Malahayati
First Call ISO : dr. Salwiyadi
First Call IGD: dr. Radhiyana Putri, dr. Teuku Emier Bravo,
dr. Yudhistira

Daftar Pasien yang dilaporkan
1. Pasien yang dikonsulkan ke IPD : 19 orang
2. Pasien baru yang dirawat : 18 orang
3. Pasien Observasi : - orang
4. Pasien Rawat Jalan : 1 orang
5. Pasien rawat VIP : - orang
6. Pasien pulang atas permintaan sendiri : orang
7. Pasien yang dikonsulkan dari bagian lain
ke IPD di IGD : 4 orang
8. Pasien IPD yang dikonsulkan ke bagian lain : - orang
9. Pasien yang bermasalah, memerlukan tindakan
segera/emergensi : - orang
10.Pasien meninggal dunia di ruangan : - orang

Identitas  Nama : Ny. Y pasien  Umur : 33 tahun  Alamat : Aceh Besar  No. RM : 0-81-36-11  : BPJS Pembiayaa n .

reguler  (C) Disability (D) = GCS 15 (E4M6V5) Exposure (E) =-  TD :180/100 mmHg. FN. Pukul 17. 92 x/menit. 24 x/menit.30 WIB Pasien diterima di Ruang Non bedah Dilakukan Airway (A)primary survey: = Bebas Breathing (B) = Spontan. FP 24x/mnt  Circulation = FN 92 x/menit. RR. . Suhu 36.1 derajat celcius.

.Anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis Keluhan Utama : Pucat sejak 3 bulan yang lalu.

Nyeri dada tidak ada. Isi air dan makanan. Nyeri saat BAK tidak ada. BAK berpasir tidak ada. Riwayat trauma tidak ada. Sehari hanya 100-200cc. Hanya makan 2 sendok/x makan. namun pasien tampak kesulitan bernafas. • Mata bengkak sejak 3 hari yang lalu. • BAK sedikit. • Pasien juga mengeluh muntah-muntah sejak 3 bulan terakhir. Riwayat Penyakit Sekarang • Pasien datang dengan keluhan pucat sejak 3 bulan yang lalu dan memberat 1 minggu terakhir. Riwayat cepat lelah bila beraktivitas ada. Frekuensi muntah 5x/hari dengan volume ± 100cc/x muntah. Terakhir BAB 2 hari yang lalu. Mulut berbau tidak sedap sejak 3 hari yang lalu. . • Demam tidak ada. Riwayat BAB hitam tidak ada. • BAB tidak rutin tiap hari. Mual juga dirasakan oleh pasien sehingga pasien tidak nafsu makan. BAK berdarah tidak ada.

sering marah-marah di rumah. Nyeri kepala ada. Riwayat minum obat-obatan anti nyeri ada selama 3 bulan. pasien sering emosi tidak stabil. Riwayat minum jamu- jamuan juga ada.  . Sebelumnya tidak pernah periksa. Pasien baru mengetahui menderita hipertensi saat masuk ke RSUZA.Riwayat transfusi darah sebelumnya tidak ada. Pandangan kabur ada. Berkeringat banyak. Menurut suami pasien.

Riwayat penyakit Riwayat penyakit dahulu : keluarga :  Asma (-)  Hipertensi (-)  Hepatitis (-)  DM (-)  Riwayat alergi (-)  Asma (-)  CKD (-)  Hepatitis (-)  Riwayat alergi (-)   .

Riwayat penggunaan obat :  Tidak ada Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan : − Pembiayaan dengan BPJS .

reguler. tidak mudah dicabut  Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+). KGB tidak teraba . edema palpebra superior (+/+)  T/H/T : Tidak ada sekret dan darah.1°C BB: 45 kg TB: 150 cm IMT: 20 kg/m 2  Kulit : kuning langsat. nafas cuping hidung (-)  Mulut : Bibir kering. turgor cukup  Kepala : Normocephali  Rambut : Hitam. perleache (-). Suhu : 36. candidiasis oral (-).Pemeriksaan Fisik Sensorium : CM TD: 180/100 mmHg. FN: 92 x/menit. RC (+/+). isi cukup. Pupil isokor . atrofi papil lidah (-).  Leher : JVP R-1 cmH2O. sklera tidak ikterik. kuat angkat RR: 28 x/menit.

Pemeriksaan Fisik Jantung: • Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat • Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga 5 lateral linea midklavikularis sinistra • Perkusi: Kanan: batas jantung kanan 1 cm dari linea Parasternalis dextra Kiri: batas jantung kiri pada 2 cm ke medial dari linea midklavikularis sinistra • Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler. gallop tidak ada   Paru-paru: • Inspeksi : Simetris . retraksi sela iga (-/-) • Palpasi : Fremitus kanan = kiri • Perkusi: Sonor di kedua lapangan paru • Auskultasi : Suara napas vesikuler. Wheezing tidak ada . rhonki tidak ada.

Pemeriksaan Fisik Abdomen • Inspeksi : Simetris • Palpasi : Soepel. lien dalam batas normal. kesan normal Ekstremitas • Pucat (+/+). Balotement tidak teraba • Perkusi : Timpani. shifting dulness tidak ada • Auskultasi : Bising usus (+). Edema tungkai (-/-)  . hepar.

8 g/dL K : 5.4 x Creatinin : 20.30 mg 103/mm3 /dL Trombosit: 74.73M2 Diftell : 0/0/0/79/16/5 .000 /mm3 CCT : 3.5 x 106/ KGDS : 103 mg/dL mm3 Ureum : 290 mg /dL Leukosit: 8.6 mmol/L Ht : 16 % Cl : 96 mmol/L Eritrosit: 2. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (5-6- 2017) Na : 135 mmol/L Hb : 5.11 HBsAg : Negatif ml/mnt/1.

isi cukup. Palp. TD: 180/100 mmHg. datang dengan keluhan pucat sejak 3 bulan yang lalu dan memberat 1 minggu ini. wh(-/-) Ekstremitas : udem (-/-). mual dan muntah (+). cepat lelah bila beraktivitas. Leuko : 8. ikterik (-/-). kuat angkat RR: 28 x/menit. FN: 88 x/menit.4 x 103/mm3. Trombosit 74 x 103/mm3 K : 5. Ureum : 290 mg /dL. Creatinin : 20.RINGKASAN Perempuan. KGB tidak teraba Paru : vesikuler (+/+).3 mg /dL . Mata bengkak (+). Sesak nafas (+). edema konjungtiva (+/+) Leher : JVP R-1 cm H2O. 33 tahun. BAK sedikit 650cc/hari .1°C PF/ Mata : konj. pucat (+/+) Laboratorium: Hb : 5. reguler. Inf pucat (+/+). Demam hilang timbul. ronkhi (-/-).8 g/dl. Suhu : 36.6 mmol/L.

Hipertensi stage 2 3. Hiperkalemia ringan . CKD stage V 2. Anemia berat hipokrom mikrositer 4.Daftar Masalah: 1.

Balance cairan TD: 180/100 mmHg. ronkhi (-/-).Three way PF / Kes : CM .73M2 post HD . lemas.BAK sedikit 650cc/hari protein/hari . wh(-/-) -Kalitake 3x1 sachet Ekstremitas : udem (-/-) Terapi invasif : Laboratorium : Hb 5. Elektrolit serum post HD .1°C -Lenal ace 2x1 Leher : JVP R-1 cmH2O -Asam folat 2x400 ug Paru : vesikuler (+/+).Pucat.Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis Rencana Tatalaksana 1. muntah (+) 3 bulan yll . kuat angkat RR: 28 Terapi farmakologis : x/menit. FN: 92 x/menit.Menjelaskan kepada pasien rencana hemodialisa cito dengan akses double lumen . reguler. Suhu : 36.11 ml/mnt/1.Urinalisa .3 mg/dL Monitoring Kalium : 5. Ureum dan Kreatinin serum CCT : 3.Bedrest semifowler .6 mmol/l .Diet ginjal 1500 kkal + 30 g .Menjelaskan kepada keluarga untuk membatasi cairan minum sesuai anjuran . mudah lelah (+) .USG urologi Terapi non farmakologis . Dipikirkan Edukasi kemungkinan lain karena PNC . isi cukup.Mual.CKD Stage 5 Anamnesa .Catheter . AGDA • Dipikirkan kemungkinan penyebab CKD stage 5 ec hipertensi nefropati.O2 2-4 liter/menit .8gr/dl Hemodialisa Ureum : 290 mg/dL Kreatinin : 20.

Elektrolit serum post HD .68x33) .Bedrest semifowler .5228 g -Kalitake 3x1 sachet • Kebutuhan lemak : 20% x 1450.Balance cairan = 1450.46 protein/hari . AGDA Kebutuhan kalori pada CKD (30-35 Edukasi kkal/kgbb/hari) .Diet ginjal 1500 kkal + 30 g = 1208.152 = -Asam folat 2x400 ug 870.Menjelaskan kepada keluarga 30x45 = 1350 kkal. .46 x 1. untuk membatasi cairan minum sesuai anjuran .0912 kkal = 217.2 .2 + 430.USG urologi Terapi non farmakologis (sambungan) (4.Catheter = 1208.Three way TEE = BEE x AF .152 kkal Terapi farmakologis : -Lenal ace 2x1 • Kebutuhan KH : 60% x 1450.5 x45 = 27 g/hari ~ .Urinalisa .0304 kkal = 32.152 = 290.2 + (9. Ureum dan Kreatinin serum 30 g/hari post HD .85x150).5-154.56x45)+(1.2256 g Terapi invasif : Hemodialisa • Kebutuhan protein pada CKD stage 5 tanpa HD : 0.Menjelaskan kepada pasien rencana hemodialisa cito dengan akses double lumen .O2 2-4 liter/menit = 655.44 .6 g/kgBB/hr Monitoring = 0.2 + 277.Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis Rencana Tatalaksana 1.CKD Stage 5 BEE : 655.

Sakit kepala tidak Lipid profil farmakologis dikeluhkan Diet Rendah garam I .Hipertensi baru (200-400mg) diketahui saat pasien berobat ke IGD. Hipertensi Anamnesa / Funduscopi Trapi non stage 2 .TD : 180/100 mmHg .Riwayat keluarga Monitoring Ukur TD per hari hipertensi (-) Edukasi Pemeriksaan fisik/ -Diet Rendah garam < Vs 2gr Perhari . Terapi farmakologis .Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis Rencana Tatalaksana 2.Amlodipin 1x5mg 180 mmHg .mengkonsumsi Buah dan Sayur Kaya Serat .Menghindari Rokok dan Alkohol Dipikirkan suatu Hipertensi stage 2 .Riwayat tekanan darah -Ramipril 1x5 mg sistolik tertinggi adalah .

Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis Rencana Tatalaksana 3. anemia dan tindakan yag MCH : 23 akan dilakukan serta efek samping yang ditimbulkan Kebutuhan PRC : akibat transfusi (9-5.8)x45x4cc = 576 cc ~ 2 ½ kolf • Dipikirkan kemungkinan anemia berat hipokrom mikrositer ec penyakit kronik. MCV : 65 .8 g/dL. Anemia berat Anamnesa: Diagnostik Terapi hipokrom -Lemah (+) MDT Tranfusi PRC hingga mikrositer -Mudah lelah (+) Retikulosit count Hb>6 g/dL -Pucat (+) Ferritin Selanjutnya transfusi PRC -Riwayat perdarahan (-) Feces rutin on HD s/d Hb > 9g/dl Pf/ Monitoring : Mata :Konjungtiva palpebra Darah rutin inferior pucat (+/+) Edukasi: Laboratorium Menjelaskan penyebab Hb : 5. Dipikirkan kemungkinan lain karena defisiensi besi dan infeksi parasit .

Masalah Pengkajian Rencana Rencana Tatalaksana Diagnosis 4. Muntah (+) EKG diet ginjal 1500kkal + 30g protein .Penurunan nafsu makan (+) / hari.Kelemahan anggota gerak (-) Terapi farmakologis Kalitake 3x1 sachet Lab: Nebul Ventolin 1 resp extra Kalium : 5.Menjelaskan kepada keluarga untuk memperhatikan apakah pasien mengalami muntah . . Hiperkalemia Anamnesa : Kalium urin Terapi non farmakologis ringan .Mual (+).6 mmoL/ l Terapi invasif : Hemodialisa Dipikirkan suatu hiperkalemia ringan Monitoring : Kalium serum post koreksi Edukasi : .

TERIMA KASIH TERIMA KASIH .

ELEKTROKARDIOGRAFI .

Interpretasi EKG • Irama : Sinus • Axis : Normal • QRS rate : 92x/menit • PR interval : <2. V5 . P : ada • ST elevasi : tidak ada • ST depresi : tidak ada • T inverted : ada di V1 • Q patologis : tidak ada • LVH : tidak ada • RVH : tidak ada • VES : tidak ada Kesimpulan : Sinus ritme HR 92x/menit dengan T peak and tall di V3. V4.0 • Gel.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.