Dengue Haemorrhagic

Fever Demam Berdarah
Dengue

Asep Harirohman

Definisi
Demam Berdarah Dengue (DBD)
atau Dengue Haemorrhagic Fever
(DHF) adalah suatu penyakit infeksi
akut yang disebabkan oleh virus
dengue famili flaviviridae,dengan
genusnya adalah flavivirus yang
biasanya menyerang anak-anak dan
dewasa dengan gejala utama
demam, nyeri otot dan sendi dan
biasanya memburuk setelah dua hari

Epidemologi
• Morbiditas penyakit DBD tersebar di
negara-negara Tropis dan Subtropis.
• Di Indonesia Penyakit DBD pertama kali
ditemukan pada tahun 1968 di Surabaya
dan sekarang menyebar keseluruh
propinsi di Indonesia.
• Muncul sebagai penyakit endemik -
epidemik

World Health Organization (WHO) mencatat negara Indonesia sebagai negara dengan kasus DBD tertinggi di Asia Indonesia Tenggara. Terhitung sejak tahun 1968 hingga tahun 2009. di 357 dari total 480 kabupaten Gambar 2. Kasus ini tersebar di seluruh 33 propinsi di Indonesia.1 Negara dan daerah yang berisiko DBD (WHO. 2009) .

2 Grafik kasus DBD per provinsi di Indonesia Tahun 2011 (Depkes RI. 2011) .Gambar 2.

3 dan 4. 2. anjing. Etiologi • Virus Dengue merupakan virus RNA untai tunggal. . kelelawar dan primata. • Dalam laboratoruim virus dengue dapat bereplikasi pada hewan mamalia seperti tikus. genus flavivirus. terdiri dari 4 serotipe yaitu Den-1. • Variasi genetik yang berbeda pada ke-4 serotipe ini tidak hanya menyangkut antar serotipe. kelinci. tetapi juga di dalam serotipe itu sendiri tergantung waktu dan daerah penyebarannya.

) dari subgenus Stegomyia. tetapi terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya DBD. Ae. Patogenesis • Virus Dengue ditularkan dari orang ke orang melalui gigitan nyamuk Aedes (Ae. • Patogenesis terjadinya DBD hingga saat ini masih diperdebatkan. .

famili flaviviridae • virion: single-stranded RNA genome C : Capsid M : Membrane E : Envelope RNA : Ribo Nucleic Acid .Virus dengue • anggota arbovirus grup B (arthropod-borne virus / arbovirus). kelompok flavivirus.

Dengue virus infection of human monocytes Class-I Class-II FcγR TH TH CD8 CD4 T cell activation TH IFNγ Endothelial CD4 Il-2.C5a Hemorrhage antibody complex Monocyte Kurane I. Seminars in Immunology. Immunity and immunopathology in dengue virus infections. other lymphokines cells Plasma leakage Shock IL-1. activation C3a. TNFα Homeostatic Tissue factor system TH CD8 Chemical mediators Dengue virus Complement Dengue virus. 1992: 4: 126 . Ennis FE.

.

d. Limfosit T. Respon humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam proses netralisasi virus. baik T-helper (CD4) dan T sitotoksik (CD8) berperan dalam respon imun seluler terhadap virus dengue. lanjutan Respon imun tersebut adalah: a. sitolisis yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibodi. c. Selain itu aktivasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan terbentuknya C3a dan C5a. Monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibodi. . b. Antibodi terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag. Namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag.

Patogenesis terjadinya syok pada DBD (Depkes RI. 2010) .

destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit (pengikatan fragmen C3. konsumsi trombosit > selama proses koagulopati) • Koagulopati terjadi akibat interaksi virus dengan endotel yang menyebabkan disfungsi endotel .supresi sum-sum tulang . lanjutan • Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme: .

persendian. • kepala mual. Sindroma infeksi virus Asimtomatik Simtomatik (viral syndrome) • demam tidak khas • nyeri otot. muntah .Manifestasi klinis A.

.

2009) .Karakteristik penyakit Demam Dengue (WHO.

Demam dengue (DD) • Timbul setelah masa inkubasi (4-6 hr) • Demam muncul dengan onset mendadak + viral syndrome • Suhu tubuh dapat mencapai 39 – 400C • Demam berlangsung 5 – 6 hari • Bercak kulit (kemerahan menyeluruh + erupsi berbentuk fleeting pinpoint / mottling) muncul sepintas • Tes tourniquet (+) .B.

nyeri abdomen • Suhu tubuh dapat mencapai 40-410C + febrile convulsion • Petechiae. tes tourniquet (+). nyeri kepala. manifestasi diatesis hemoragika . facial flush. muntah. Demam berdarah dengue (DBD) & Sindroma syok dengue (SSD) • Demam tinggi dengan onset mendadak.C. anoreksia.

Diagnosis (WHO. 1997) Untuk menegakkan diagnosa infeksi virus dengue diperlukan dua kriteria yaitu: • kriteria klinik dan • kriteria laboratorium .

Manifestasi syok/renjatan Kriteria Laboratoris : • Trombositopeni (trombosit < 100. epistaksis. ekimosis.Kriteria Klinis • Demam tinggi mendadak. dan terdapat manifestasi perdarahan yang ditandai dengan : Uji tourniquet positif Petekia.000/ml) Hemokonsentrasi (kenaikan Ht > 20%) . berlangsung terus menerus selama 1-7 hari. tanpa sebab jelas. perdarahan gusi Hematemesis dan atau melena Hematuria Pembesaran hati (hepatomegali). purpura Perdarahan mukosa.

sensitivitas 78-97% .Deteksi anti-dengue IgM dan IgG (ELISA) Untuk membedakan infeksi primer vs sekunder .Tes MAC-ELISA = IgM antibody capture.Antibodi anti-dengue  4x pada tes haemagglutination inhibition Umumnya ditemukan pada awal demam / 3-5 hari berikutnya . untuk membedakan infeksi dengue vs infeksi flavivirus lain.Diagnosis virologik .

.

Keluhan non-spesifik . WHO (1997) Membagi Menjadi 4 Derajat DBD derajat I .Uji tourniquete (+) .Demam mendadak .

DBD derajat II • Manifestasi DBD derajat I • Manifestasi perdarahan spontan (Pada kulit atau tempat lain) DBD derajat III • Manifestasi DBD dejarat II • Manifestasi kegagalan sistem sirkulasi (Nadi cepat. dingin. kulit teraba lembab. pulse pressure sempit (≤ 20 mmHg) / hipotensi. lemah. penderita gelisah) .

nadi tak teraba) .DBD derajat IV • Manifestasi DBD derajat III • Manifestasi pre-syok (Tensi tak terukur.

. Penatalaksanaan • Istirahat • Diit TKTP • Penggantian cairan per oral untuk derajat I dan II (jika tidak memungkinkan bisa diberikan parenteral). • Untuk derajat III dan IV diberikan ringer asetat -> cairan dekstrose. • Tranfusi trombosit -> perdarahan masif.

Hb. tromb tiap 24 jam tiap 24 jam . Ht. periksa Hb. tromb leuko. periksa Hb. Observasi. rawat jalan. Ht. Ht (n) Hb. Penatalaksanaan Kasus tersangka DBD dewasa tanpa syok (Protokol 1) Keluhan DBD Hb. rawat jalan. tromb Hb. Protokol 2 leuko. Ht  tromb (n) 100000-150000 tromb <100000 tromb (n)/ Rawat Rawat Observasi. Ht. Ht (n).

Ht. Ht  10-20%. tromb tiap 24 jam tromb tiap 24 jam** Protokol 3 . Infus kristaloid*. Ht (n). Ht. Ht  >20%. Hb. periksa Hb. periksa Hb. tromb <100000 tromb <100000 tromb <100000 Infus kristaloid*. Suspek DBD Perdarahan spontan dan masif (-) Syok (-) (Protokol 2) Hb. Hb.

Catatan: * Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan: 1500 + 20 x (BB dalam kg – 20) Contoh: BB pasien 55 kg 1500 + 20 x (55 – 20) = 2200cc ** pemantauan disesuaikan dengan fase /. hari perjalanan penyakit & kondisi klinis. awasi kadar elektrolit darah jika memungkinkan .

frek.urin  Kurangi infus kristaloid TANDA VITAL & Infus kristaloid 5ml/kgBB/jam HEMATOKRIT 10ml/kgBB/jam MEMBURUK PERBAIKAN TIDAK MEMBAIK PERBAIKAN Kurangi infus kristaloid Infus kristaloid 3ml/kgBB/jam 15ml/kgBB/jam PERBAIKAN KONDISI MEMBURUK tanda syok (+) Terapi cairan dihentikan 24-48jam Protokol 5 PERBAIKAN .nadi . prod. tensi Ht. tensi  membaik.urin  < 20mmHg. frek. Kasus DBD dengan Ht  > 20% (protokol 3) 5% defisit cairan Terapi awal cairan intravena. prod. nadi . kristaloid 6-7 ml/kgBB/jam Evaluasi 3-4 jam PERBAIKAN TIDAK MEMBAIK Ht.

leuko. uji cocok serasi KID (+) KID (-) Transfusi komponen darah: Transfusi komponen darah: * PRC (Hb < 10g/dl) PRC (Hb < 10 g%) * FFP FFP * TC (tromb < 100000) TC (tromb < 100000) ** Heparinisasi 5000-10000/24 jam drip * Monitoring Hb.5-2. 24 jam kemudian target 1. cek APTT tiap hari. tromb tiap 4-6 jam * Ulangi pemeriksaan hemostasis 24 Ulang pemeriksaan homeostasis jam kemudian. tromb tiap 4-6 jam Monitoring Hb. gol. Ht.5 kontrol . syok (-) Hb.darah. Ht. tromb. perdarahan spontan masif (+). hemostasis (KID). Perdarahan spontan pada kasus DBD dewasa (protokol 4) DBD. Ht.

non-ICU: kristaloid 10-20 ml/kgBB secepatnya Kristaloid. Kristaloid 5ml/kgBB/jam Transfusi darah 10ml/kgBB dalam 1 jam dapat diulang sesuai kebutuhan MEMBAIK MEMBAIK TETAP SYOK Kristaloid 3ml/kgBB/jam Koloid*** sampai dalam 1 jam maksimal 30ml/kgBB . MEMBAIK**** TETAP SYOK Kristaloid* 7ml/kgBB/jam Ht Ht dalam 1 jam MEMBURUK MEMBAIK Kristaloid 10-20ml/kgBB tetes cepat 10-15 men. guyur Perhatikan tanda-tanda hipovolemia/overload 20-30 ml/kgBB.ICU: kristaloid* &/ koloid** . & respons pemberian cairan 20-30 men. Syok pada kasus DBD (protokol 5) Airway Breathing: oksigenasi kanul nasal (O2 1-4l/men) Circulation: cairan TETAP SYOK .

hipoglikemia. diuresis cukup Koloid** bila sebelumnya belum dipakai atau kristaloid/gelatin (bila koloid sebelumnya telah mencapai dosis maksimal) 10ml/kgBB dalam 10 men. Target Stop infus tek. vena sentral***** tanda viral/Ht stabil. elektrolit. bertahap vasopresor. 8-12 mmHg Hipovolemik Normovolemik TETAP SYOK Koreksi gangguan Kristaloid dipantau asam basa. Kombinasi koloid kristaloid vasopresor vasodilator .vena sentral 15-18 mmH2O. hipoglikemia. anemia. infeksi sekunder MEMBAIK Perbaikan Inotropik. 10-15 men. Kristaloid 3ml/kgBB/jam Koloid*** sampai dalam 1 jam maksimal 30ml/kgBB Perhitungan nutrisi setelah 12 jam (dextrose 5% bila MEMBAIK TETAP SYOK tidak ada kontraindikasi) Pasang kateter 24-48 jam setelah syok teratasi. Koreksi gangguan asam basa. KID. dapat diulang sampai 30ml/kgBB. infeksi sekunder anemia. elektrolit. KID.

HES (tetrastarch. diberikan inotropik .Jila CVP sudah tinggi tapi tanda-tanda syok masih ada. HES BM 200000. gelatin. HES BM 40000. dextran *** : dosis maksimal koloid sintetik .HES (pentastarch) 6% 30 ml/kgBB/hari .Indikasi kontra pemberian zat inotropik: hipovolemik . RA. NS ** : HES BM 130000. Keterangan: * : RL.Jika ditakutkan timbul perdarahan akibat pemasangan kateter vena sentral. voluven) 50 ml/kgBB/hari **** : mengikuti prosedur teratasi ***** : pasang kateter vena sentral di ICU .HES (pentastarch) 10% 20 ml/kgBB/hari .CVP dipertahankan 15-18 cmH2O / 8-12 mmHg . dapat dipakai vena perifer untuk memasukkan kateter vena sentral .