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“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSÉ FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN”

FACULTAD MEDICINA E.A.P. MEDICINA HUMANA

DRA. TERESA CANO GONZÁLES
MÉDICO CIRUJANO: Hospital G. Lanatta Luján

HUACHO – PERÚ 2006

UNJFSC . SED E E SSA LUD HGLL: LES SA LU DA

Dra. TERESA CANO GONZÁLES MÉDICO CIRUJANO: Hospital G. Lanatta Luján

CLASE INAUGURAL: CIRUGÍA EN QUEMADURAS UNJFSC HUACHO

QUEMADURAS. DEFINICIÓN:
Son lesiones que afectan la integridad de la piel, consistentes en pérdidas de substancia de la superficie corporal producidas por distintos agentes, que ocasionan un desequilibrio bioquímico por desnaturalización proteica, edema y pérdida del volumen del líquido intravascular debido a un aumento de la permeabilidad vascular

CAPAS DE LA PIEL

CAPAS DE LA PIEL

EPIDEMIOLOGÍA
Son causa importante de mortalidad e incapacidad laboral. En Chile, 5% de las consultas de urgencia; de las cuales 10% requieren hospitalización. En el Perú estas cifras son el doble El grupo de mayor riesgo son los < 6 años La frecuencia es mayor en hombres.

PATOGENIA

a) Zona de coagulación: corresponde al área más cercana al punto central y donde se aplicó la mayor intensidad del agente causal de la quemadura. En esta zona el tejido se pierde irremediablemente. b) Zona de estasis: es la zona intermedia, que puede ser tratada médicamente con recuperación de los tejidos, ya que existe daño tisular importante, pero aún no hay necrosis. c) Zona de hiperemia: es la zona vital adyacente al sitio de la quemadura, con los signos propios de la inflamación y la que causa la principal sintomatología en las quemaduras graves y profundas.

FISIOPATOLOGÍA
Causas de muerte celular:  Coagulación protoplasmática  Isquemia prolongada Fenómenos locales:  Vasodilatación  Alteración de la permeabilidad  Coagulación intra vascular Alteraciones generales: Shock Hipoxia Acidosis

Muerte celular

CLASIFICACIÓN: Agente etiológico y profundidad
Clasificación según agente etiológico
Térmicos Sólidos Líquidos (25.4%) Gases Vapores Llama o fuego directo (54%) Electricidad industrial Electricidad médica Electricidad atmosférica Sol Radium Rayos X Energía Atómica Acidos Alcalis Insectos Medusas Peces eléctricos Batracios

Agentes Físicos

Eléctricos (4.45%)

Radiantes

Agentes Químicos

(1.6%)

Cáusticos

Agentes Biológicos

Seres Vivos

QUEMADURAS I°
Quemaduras superficiales afectan solo la epidermis y a veces la capa superficial de la dermis. Se caracteriza por edema, enrojecimiento, dolor, calor y puede presentar flictenas. Equivalen a la antiguas quemaduras de primer grado (sin flictenas) y de segundo grado superficiales (con flictenas). Curan espontáneamente al cabo de 3 – 4 días, no dejan cicatriz.

QUEMADURAS I°

QUEMADURA DE I°

QUEMADURA SOLAR

QUEMADURA I°

QUEMADURA POR AGUA CALIENTE

QUEMADURA DE II°a y IIb

Quemaduras II a y II b: Quemaduras con compromiso de la dermis superficial y profunda. La superficie quemada tiene un aspecto pálido, se palpa indurada o pastosa y no se blanquea con la presión; algunas áreas pueden estar insensibles o anestesiadas al pinchazo. Se forma una escara firme y gruesa. Cuando las flictenas de la quemadura se retiran se encuentra la piel subyacente de color blanco Equivalen a las formas más profundas de quemaduras de segundo grado de la clasificación antigua. Dejan cicatrices luego de la reparación tisular. Puede demorar más de 35 días en curar completamente. La cicatrización depende de los anexos cutáneos, puede quedar fisuras en las quemaduras de los pliegues y asociarse a la pérdida permanente de pelo y glándulas sebáceas.

QUEMADURA DE II°a y IIb

QUEMADURA IIa, IIb

QUEMADURA POR AGUA CALIENTE

QUEMADURA II°b

QUEMADURA POR BRASERO

QUEMADURA III°
Implican destrucción completa de todo el espesor de la piel, incluyendo todos sus apéndices o anexos cutáneos, y se produce lesión del subcutáneo, músculos, hueso e incluso vísceras internas. Aparece una escara seca, blanquecina o negra que puede tener un techo como el del cuero seco o ser exudativo. El signo patgnomónico es la trombosis venosa visible a través de la piel. Afecta la sensibilidad. Dejan siempre cicatriz en la zona. Son cuadros muy graves que pueden producir lesiones severas y poco recuperables.

QUEMADURA III°

QUEMADURA III

QUEMADURA POR FUEGO DE AMBOS PIES

QUEMADURA DE III

QUEMADURA POR FUEGO

CUADRO RESUMEN
Cuadro Resumen Destruccion de la piel TIPO A (superficial) Flictenas Aspecto Clínico Color Rojo Turgor Normal Dolor Evolución Curación por Resultado estético Intenso Regeneración Epidermización (espontánea) Excelente ⇔ ⇔ ⇔ ⇔ ⇔ TIPO A-B (Intermedia) TIPO B (Total) Sin flictenas Color Blanco grisáceo Sin turgor Indoloro Escara Cicatrización o injerto Deficiente

Tomado de "Tratamiento local de las quemaduras". Dr. R. Artigas Ed. Parke-Davis Chile 1980

LA GRAVEDAD DE LA QUEMADURA DEPENDE DE:
1.- Profundidad: Mientras más profunda, más grave. 2.- Superficie Quemada: A mayor superficie quemada, mas grave la quemadura.  Se calcula por la regla de los 9 en los adultos ó considerando que la palma de la mano equivale a 1% de la superficie corporal.

REGLA DE LOS 9 EN niños y ADULTOS

REGLA DE LO 9 EN NIÑOS
Zona de la quemadura Cabeza + cuello Cada brazo Pecho Espalda Cada pierna Zona genital Palma de la mano de la vic. ADULTO 9% 9% 18% 18% 18% 1% 1% NIÑO 18% 9% 18% 18% 13% 1% 1%

INDICE DE GRAVEDAD DE GARCÉS
Indice de Gravedad=Edad+(%Ax1)+(%ABx2)+(%Bx3)

 Establece la gravedad y un pronóstico de mortalidad, en función de la edad, extensión y profundidad.  Cada patología asociada agrega 10 puntos extras. Si el afectado es menor de 20 años: 40 – edad del paciente

CLASIFICACIÓN SEGÚN ÍNDICE DE GRAVEDAD
Quemadura leve : Hasta 40. Sin riesgo vital.
 Quemadura  Quemadura  Quemadura  Quemadura

moderada: entre 41 y 70.

grave: entre 71 y 100 (probabilidad mayor de sobrevida que muerte) crítica: entre 101 y 150 (probabilidad mayor de muerte que de sobrevida) mortal: con un índice de gravedad mayor a 150.

AREAS ESPECIALES: CARA

MANO

PIES

ARTICULACIONE S

GENITALES

4.-AREAS ESPECIALES
Son de tratamiento más difícil y tienen mayor riesgo de secuelas funcionales, psicológicas y/o estéticas.

5.-INHALACIÓN DE HUMO
5.- Inhalación de humo: El edema, obstrucción traqueobronquial y destrucción alveolar, pueden causar insuficiencia respiratoria severa. 6.- Salud previa: Aquellos sujetos previamente sanos y bien nutridos están en mejores condiciones para sobrevivir una quemadura grave que aquellos con problemas preexistentes.

INHALACIÓN DE HUMO

INHALACIÓN DE HUMO:DEFINICIÓN

 

La inhalación de humo de incendio corresponde a la inhalación de gases y partículas tóxicas producto de una combustión incompleta. La mortalidad es alta debido a que el tratamiento es retardado. Se definen 3 áreas topográficas que pueden comprometerse en forma aislada o asociada :

1.- Región Subglótica: •Depósito de Partículas. •Edema. •Inflamación de la mucosa.

AREAS AFECTADAS

2.- Región Traqueobronquial: •Mucosa •Extramucosa Obstrucción Atelectasia deposito de partículas Tapón

Quemadura química del epitelio bronquial. 3.- Región Bronquiolo-pulmonar
Quemadura cáustica VR bronquial pulmonar Producción Radicales libres

EDEMA PULMONAR *Inmediato *Tardío

Permeabilidad vascular

HIPOXIA
    

Combustión : Disminuye la Pp O2: Vértigos, Astenia, Incoordinación Motriz. Efecto Cáustico : Dificultad respiratoria por obstrucción; EPA tipo Lesional. Disminuye transporte de O2 por la fijación de CO a Hb. Inhibición de la cadena respiratoria por cianuros y otras moléculas citotóxicas. Hipoxia Hiperventilación absorción gas toxico.

CRITERIOS CLÍNICOS
 Quemadura

de cara y vibrisas.  Partículas en orificios respiratorios.  Tos con expectoración con estrías de partículas.  Modificación de la voz.  Disnea, broncoespasmo con ruidos gruesos.  Paciente cubierto de partículas adherentes.

TRATAMIENTO

  

Mantener la vía aérea permeable y apoyar la función ventilatoria si es necesario. Retirar la víctima del sitio de exposición del gas. Tratamiento de la hipotensión, coma y convulsiones. Administrar O2 100% por máscara con reservorio o tubo endotraqueal. ( CarboxiHb). Si se dispone, administrar O2 hiperbárico que acorta aún mas la vida media de CHb, indicada especialmente si hay pérdida de conciencia.

CRITERIOS GENERALES DE HOSPITALIZACIÓN DE QUEMADURAS
1 2

3

4 5

Más del 10% de superficie corporal quemada. Quemaduras AB o B salvo garantía de terapia ambulatoria, hasta cuando se necesite injertar. Pacientes cuya quemadura no es posible cubrir ( Ej.: periné ). Quemadura Eléctrica. Tratamiento ambulatorio imposible por condiciones sociales del paciente.

6. Inhalación de humo.
7. Enfermedad preexistente de importancia (diabetes, hepatopatía, nefropatía, obesidad mórbida, ancianidad). 8. Lesiones traumáticas asociadas que habitualmente requieren hospitalización. 9. Infección o cicatrización inadecuada al 12º día de evolución.

ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIMEROS AUXILIOS EN EL LUGAR
DEL ACCIDENTE

Asegurar la vía aérea y circulación. Sacar al paciente del lugar y disminuir el riesgo de mayor daño; remover ropas impregnadas con líquidos calientes. Poner el área afectada bajo chorro de agua fría.

PRIMEROS AUXILIOS...

Si el área quemada es mayor de 10% envolverse al paciente en sábanas limpias y trasladarse de inmediato a centro asistencial. Si el viaje es mayor de 30 min. debe ponerse vía venosa para dar fluidos y analgesia durante el trayecto. Administrar oxígeno. Evaluar lesiones asociadas, especialmente traumas y quemaduras por inhalación.

 

MANEJO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
 Vía

aérea y respiración:O2.  Vía de acceso venoso.  Analgesia y discreta sedación por vía parenteral.  Sonda vesical en quemaduras > de 20% y de genitales.  Sonda NG.

...MANEJO EN EMERGENCIA
Sonda Naso gástrica.  Protección de la mucosa gástrica con antiácidos.  Profilaxis Antitetánica.  Cultivos microbiológicos de piel y mucosas.  Antibióticos sólo en quemaduras extensas, diabéticos, enf. valvular cardiaca y portadores de Stp. A.  Fluidos por vía oral, según tolerancia.

CONTROL DEL DOLOR
 Analgésicos :

Clorhidrato de Morfina 0.05 Mg./Kg./hora bolo intravenoso. Metamizol infusión ev continua.  Sedación y antiemesis: Clorpromazina 0.3-0.5 mg/kg en bolo, intervalos de 4-6 horas.

PÉRDIDA DE FLUIDOS Y REPOSICIÓN
 Las

pérdidas por los vasos dañados son máximas a las 2 horas y duran 8-36 horas.  La pérdida de plasma produce shock cuando la superficie comprometida es mayor del 15% en los adultos y 10% en los niños.  La evaporación de agua es continua y depende de las condiciones ambientales.

REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS 1° DÍA
Formula en el Hospital G. Lanatta Huacho

Cl Na 9%°: 4cc x K peso x % de Quemadura

Formula de Parkland Hospital: Formula de Brooks Army General Hospital Ringer Lactato 1,5 ml x kg x %Q + Aporte basal de 2000 cc en un adulto.

Reposición de líquidos 1° día Formula del Servicio de Quemados del Hospital Gustavo Lanatta

% Quemadura tipo A x 4 = cc. % Quemadura tipo AB x 3 = cc % Quemadura tipo B x 2 = cc.

Volumen Parcial .

Volumen Parcial x Kg. de peso = Volumen Total

Velocidad de Infusión Reposición del 2° día
Se aplica la Regla de Parkland: 4 x % Quem x K peso pac.:
El 50% del volumen total calculado se aporta durante las primeras 8 horas después de la quemadura; y el otro 50% en las 16 horas restantes. Al 2ª Día rehidratamos con la mitad delo calculado el día anterior e iniciamos con Dextrosa al 5% AD. Se pueden aportar soluciones coloideas para reponer el poder oncótico intravascular y mayor reentrada del líquido extravasado

El volumen necesario representa un 50% del calculado para el 1º día.(mínimo de 50 ml/kg de peso).
0,5 ml x kg x %Q

Reposición de Volumen
Fórmula Primeras 24 horas Después de 24 horas

Parkland

Sol. Ringer lactato 4 ml x Agregar coloide kg x % Q. (albumina) 50% en las primeras 8 0.5ml x kg x % Q. horas y el resto en las16 horas restantes.

Muir, Barclay y Settle

Albumina o plasma 0.5 ml x kg x %Q. Administrados con intervalos de 4,6 y 12 hrs. Cada 4 hrs las 3 primeras y cada 6 hrs las 2 restantes.

Coloides con el mismo régimen, titulando según volumen urinario y hcto.

Tratamiento Local de las Quemaduras

 

La primera curación se realiza en general sobre una lesión aséptica, por lo tanto hay que proteger la piel y evitar la infección. Limpiar zonas adyacentes a la quemadura. Limpiar la zona quemada, eliminar flictenas, cuerpos extraños, tejido desprendido y materias grasas.

Curación Cerrada
 Cubrir

con Tópico no graso como Furacin, Sulfadiazina de plata, Nitrato de plata que previenen la infección microbiana.  Cubrir luego con material no adherente como gasa parafinada.  Colocar luego gasas y apósitos suficientes  Y luego vendar o colocar malla tubular.  En HGLL: Lavamos con Cl Na 9%° abundante la superficie cruenta y la cubrimos con gasa húmeda y Silverdiazina.

Curación Abierta
 Aplicada

en adultos.  Cara, Periné , Genitales.  Favorece la formación de una costra seca.  El ambiente debe ser limpio, y el paciente colaborar con un reposo adecuado y escaso movimiento.

REGLAS PARA LA UTILIZACIÓN DE ANTIBIÓTICO EN QUEMADOS
1. 2.

3. 4. 5.

6. 7.

El quemado siempre estará expuesto a gérmenes por más limpio que sea el ambiente. No existe un. antibiótico único o combinado que sea capaz de destruir a todos los microorganismos a los cuales el paciente estará expuesto. Antes de la elección de un antibiótico al ser utilizado, deberemos determinar primero el germen infectante. Utilizar solamente combinaciones de antibióti cos previamente testeados. Cuanto más antibióticos fueran utilizados simultáneamente, mayor será la probabilidad de que haya un crecimiento excesivo de cepas bacterianas altamente resistentes o infecciones por hongos. Cuando se estuviera utilizando un antibiótico, no se debe suspender precozmente ni utilizarlo por tiempo excesivo. Las dosis deberán ser ajustadas de acuerdo con las concentraciones séricas, si se dispone de esta prueba.

Curas y posición de inmovilización

    

Se realizarán curas diarias con sulfadiacina argéntica o povidona yodada, y vendaje, individualizando cada dedo, manteniendo la extremidad elevada y en posición funcional de seguridad (Intrínsecas plus) *Muñeca en extensión de 20-30º. *Articulaciones metacarpofalángicas flexionadas 8090º. *Articulaciones interfalángicas en extensión. * Pulgar en abducción. Dicha posición puede conseguirse con la colocación de una férula, desde el ingreso. El vendaje debe adaptarse correctamente, pero no debe ser compresivo.

Cirugía en Quemados: 1 y 2
 Planteamiento

de cirugía según tipo de quemadura: *A descamación *ABA reepidermización *ABB reepitelización *B reparación

 Funciones

ABB Prevención de secuelas B Descompresivas – Prevención de secuelas  Técnicas Escarotomías Escarectomías

PREVENCIÓN DEL SINDROME COMPARTIMENTAL: ESCAROTOMÍAS Y FASCIOTOMÍAS

Fisiopatología: El edema tisular producido por la quemadura, irá produciendo una congestión venosa y un aumento de presiones, que acabará produciendo un colapso de la micro circulación y una necrosis tisular. En fases avanzadas el aumento de la presión en la zona será mayor que la presión arterial y producirá una pérdida de los pulsos. El síndrome compartimental ocasionará deformidades en garra. Si la isquemia afecta de forma localizada a los músculos interóseos y a la musculatura intrínseca del pulgar, las articulaciones metacarpofalángicas adoptarán posición en flexión y las interfalángicas en extensión ( S.de Finochietto). Si la isquemia afecta a la musculatura del compartimento anterior del antebrazo, se producirá una deformidad en intrínsecos minus, con pulgar en adducción, metacarpofalángicas en extensión, interfalángicas en flexión y muñeca en flexión (S.de Volkmann )

FASCIOTOMÍAS Y ESCAROTOMÍAS

Cirugía en quemados: 3
 Escarotomias.  Definición  Indicación:

De urgencia Tipo B circulares Sitios de elección Profundidad adecuada Vigilar sangrado posterior Hospitalizar

Cirugía en Quemados: 4
 Escarectomías

Función: Prevención de secuelas Eliminar fuente de infección Compromiso del estado Gral. Complicaciones de todo orden Tipos: Quirúrgica –Tangencial
- Supraaponeurótica

Maceración – Química
- Baños - Enzimas - Tópicos

Cirugía en Quemados: 5
 Condiciones

para escarectomía

Pacte. Previamente seleccionado Infraestructura hospitalaria Equipo quirúrgico entrenado Experiencia suficiente

 Escarectomía

tangencial  Escarectomía supraaponeurótica

Cirugía en quemados: 6
 Escarectomía

precoz  Recubrimiento mediante: Autoinjerto Homoinjerto Heteroinjerto Epidermis artificial

Cirugía en Quemados: 7
 Escarectomía

precoz  Recubrimiento mediante: Autoinjerto Homoinjerto Heteroinjerto Epidermis artificial

Cirugía en Quemados: 8
 Cobertura

cutánea en quemados:
- Cultivo de epidermis

Ddefinitiva - Autoinjertos Transitoria -Biológicos: *Alo injerto u homoinjerto
Dador vivo * Amnios * Heteroinjerto o xenoinjerto

-Sintéticos

Cirugía en Quemados: 9
Cobertura cutánea definitiva Autoinjertos:

transferencia de un tejido de un lugar a otro del organismo, perdiento la relación con su sitio de origen, con ello se logra: cese de la alteración del medio interno a partir de la lesión quemadura
   

Control de la infección local Control del catabolismo Mejoría psicológica secundaria Transforma en forma definitiva una gran herida abierta y contaminada en una herida cerrada y limpia

Cirugía de Quemados: 10
 Zonas

dadoras de injertos: de la zona dadora: de los injertos de piel:

Piel fina - piel de espesor intermedio - piel gruesa

 Elección

Extensión - Calidad de la piel (coloración y textura)

 Clasificación

Según su espesor: -Parcial: 0,010 a 0,025 pulgadas -Total Según su forma: Estampillas - Laminares - Expandidos Según su origen: Autoinjertos - Aloinjertos - Heteroinjertos

Cirugía en Quemados 11
 

Condiciones para injertar: • Condiciones generales: buen estado general, hemodinámicamente estable, sin enfermedades concomitantes, exámenes de laboratorio en niveles aceptables Condiciones locales: granulación fina, roja y sangrante, sin infección, reacción local alcalina

COLGAJOS

 

Las quemaduras en las manos, con exposición ósea, articular o tendinosa, requieren generalmente cobertura con colgajos. Para pequeños defectos puede plantearse el uso de colgajos locales, como• por ejemplo: colgajos de rotación, cross-finger, colgajo tenar, etc. Si la zona de exposición es de mayor tamaño, deberán usarse colgajos loco regionales o a distancia. Por ejemplo: colgajo inguinal colgajos antebraquiales; que pueden ser fasciales o fasciocutáneos, y que están basados en las arterias radial, cubital o interósea posterior colgajos retrógrados / de base distal.

Cuidado de los Injertos
 Cuidados

precoces: inmovilización drenaje de flictenas y/o pústulas  Cuidados tardíos: al 4º días post Op. retiro de puntos de sutura, drenaje.  Recomendaciones generales:
Zonas especiales tienen prioridad Evitar obtener piel distal a codos y rodillas Planificación del uso de zonas dadoras en grandes quemados Calibración del dermátomo

REHABILITACIÓN
 Fundamental
– – – – – –

para mejorar el pronóstico funcional, psicológico y estético:
Cuidados generales Lubricación de la piel Uso de férulas fijas o activas Antiprostaglandínicos locales Cirugía plástica (tto.! de cicatrices) Psicoterapia

Tratamiento Quirúrgico de las Quemaduras Faciales El objetivo ideal es mantener una aceptable apariencia (simetría), movilidad y expresión facial. Un tratamiento adecuado durante la fase aguda de la quemadura puede disminuir tanto el número como la gravedad de las secuelas posteriores.  En quemaduras claramente profundas, el tratamiento consiste en realizar un desbridamiento tangencial tan pronto como sea posible, normalmente unos 3-4 días, hasta planos con buena vascularización, realizando correcta hemostasia, y posteriormente realizar cobertura con injertos laminares de grosor intermedio-grueso tratándose en unidades funcionales completas, incluyendo ocasionalmente en éstas, pequeñas áreas que no estén quemadas, para mantener la apariencia facial

Fotografías

ALGORITMOS EN CIRUGÍA GENERAL

DRA. TERESA CANO GONZÁLES

...ALGORITMOS EN CIRUGÍA GENERAL

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