You are on page 1of 94

Distocia

Mario A. Valdez-Ramírez.

Definición.

• Distocia,
– del griego dustokia.
– mal parto.
– Parto anormal o difícil.

• Eutocia,
– del griego eutokia.
– parto armonioso.
– Parto normal.

RAE. Dicc. de la Lengua Española. v21.2.0. 1992.

Definición.

• Desviación de las diferentes fases del
trabajo de parto normal.

• Sinónimos:
– Trabajo de parto disfuncional.
– Progresión anormal del trabajo de parto.

Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor en
Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

• Es un diagnóstico intermedio de distocia. . • Debe identificarse la causa final de la distocia. .“Falta de progreso del parto”.

. trabajo de aceleración parto activo de la dilatación fase latente . Trabajo de parto.

. Trabajo de parto. trabajo de aceleración dilatación parto activo de la dilatación completa fase latente fase activa 1a .

. trabajo de aceleración dilatación expulsión parto activo de la dilatación completa del producto fase latente fase activa 1a 2a . Trabajo de parto.

Trabajo de parto. . trabajo de aceleración dilatación expulsión expulsión de parto activo de la dilatación completa del producto la placenta fase latente fase activa 1a 2a 3a .

. Trabajo de parto. trabajo de aceleración dilatación expulsión expulsión de útero parto activo de la dilatación completa del producto la placenta contraído fase latente fase activa 1a 2a 3a 4a .

Kochenour. Pathologic and Pharmacologic Correlations. • Grado de dilatación. 1997. NK. • Altura de la presentación.Progresión del trabajo de parto. Physiology of Normal Labor and Delivery. Clinical. en Human Reproduction. . • Velocidad de descenso. • Velocidad de dilatación.

• EA Friedman estudió en 1950’s la progresión del trabajo de parto de 500 mujeres. NK.Las curvas de Friedman. 1997. Pathologic and Pharmacologic Correlations. Physiology of Normal Labor and Delivery. en Human Reproduction. . • Describió la utilidad de los 4 parámetros de progresión del trabajo de parto. Clinical. Kochenour.

• Las curva sigmoideas que describen la progresión del trabajo de parto se conocen como las curvas de Friedman.Las curvas de Friedman. . . • Estas curvas son las de un trabajo de parto ideal.

Curva de dilatación-descenso/tiempo (nulípara). 6th ed. 2002. fase latente fase activa 2a etapa 10 9 8 desaceleración dilatación cervical (cm) 7 6 5 pendiente máxima 4 3 aceleración 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 tiempo en trabajo de parto (hrs) Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice. .

fase latente fase activa 2a etapa 10 9 8 desaceleración dilatación cervical (cm) 7 6 5 pendiente 4 máxima 3 2 aceleración 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 tiempo en trabajo de parto (hrs) Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice. 2002. . 6th ed.Curva de dilatación-descenso/tiempo (multípara).

multípara Desc. . nulípara 7 Dilat.Curva de dilatación- descenso/tiempo. 10 9 8 Dilat. nulípara dilatación cervical (cm) Desc. multípara 6 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 tiempo en trabajo de parto (hrs) .

9 8 dilatación cervical (cm) 7 6 v=d/t 5 4 3 6 7 8 9 10 11 tiempo en trabajo de parto (hrs) . .Velocidades de dilatación y descenso.

Las 3 P’s. . – Anormalidades del canal de parto.Causas de la distocia. – Anormalidades de las fuerzas expulsivas. • Pelvis. • Producto (el pasajero). • Potencia. . – Anormalidades del producto.

– Agotamiento materno. – Discapacidad materna. – Bloqueo epidural sensorial y motor.Problemas de la potencia. – Malformaciones uterinas. • Contractibilidad uterina inadecuada. – Múltiples marcapasos uterinos. – Infección uterina. . • Falta de fuerza para pujar (2a etapa). .

– Peso fetal o tamaño cefálico mayores de lo usual (macrosomía.Problemas de la pelvis. hidrocefalia. – Ginecoide y antropoide. . • Deformaciones pélvicas. pronóstico de distocia. – El diagnóstico definitivo es retrospectivo. – Androide y platipeloide. etc). . • Tipo de pelvis. • Desproporción cefalopélvica. – Frecuencia 1 en 250 partos. buen pronóstico.

– Asinclitismo. • Posición anormal de la cabeza fetal. . – Más comunes en pelvis no ginecoides. – Anormalidades de deflexión. . – Detención transversa profunda.Problemas del producto. – Presentación occipitoposterior.

• Anormalidades fetales. – Hidropesía fetal.Problemas del producto. – Hidrocefalia. – Masas cervicales y sacras. . .

10% del total de partos. • Nulíparas. Am J Pub Health. – 50% en primeras cesáreas. • Multíparas. 1985 and 1994. . 1998. Changes in indications for cesarean delivery: United States. Gregory KD. – 21% en cesáreas repetidas. 25% del total de partos. 88.Incidencia. 1994). • 40% de todas las indicaciones para cesáreas (EUA. et al. 9.

1998. 179(1). • Edad materna >30 años. Maternos. 620-4. • Parto distócico previo. 117-21. • Pelvis no ginecoide. Berg-Lekas ML. . Shy K. 184(4). et al. 182(6). Am J Obstet Gynecol. • Lesión uterina concomitante. Dystocia among women with symptomatic uterine rupture. Hamilton EF.Factores de riesgo. Am J Obstet Gynecol. 1363-70. • Bajo o alto peso al nacer. • Tener una madre con antecedente de distocia. Am J Obstet Gynecol. et al. 2000. Familial occurrence of dystocia. et al. Maternal birth weight and cesarean delivery in four race-ethnic groups. • No antecedente de parto vaginal. 2001.

• Producto >4000 g. • No presentarse cefálico. de vértex. et al.Factores de riesgo. Gabbe Obstetrics. Eogan MA. Abnormal patterns of labor en Normal and Problem Pregnancies. Fetales.326(7381). 4th ed. 2002. 137. . BMJ. • Producto masculino. Effect of fetal sex on labour and delivery: retrospective review. 2003.

1994. 1999. Anesthesiology. • Graduación antes de 1990. Médicos. Am J Obstet Gynecol. 90-6. 180. Segal S. Effects of obstetrician characteristics on cesarean delivery rates. • Uso de inducción del trabajo de parto. .1364-72. Estimates of the Costs of Selected Defensive Medical Procedures en Defensive Medicine and Medical Malpractice. • Tener tasa alta >20% de cesáreas. • No usa bloqueo epidural en fase activa. Congress. 1999. 1991). (USA. 91. • Ambiente defensivo.S. Poma PA. U.Factores de riesgo.. OTA. The influence of the obstetrician in the relationship between epidural analgesia and cesarean section for dystocia.. – 6% de los GOs reportan distocia y hacen cesáreas sin indicación por temor a una demanda. • Trabaja solo. • >40 años. • Factores del médico. et al.

2001. 2002. et al. 1998. • Uso de analgesia epidural (fase activa).Am J Obstet Gynecol. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor.. et al. 10. Am J Obstet Gynecol. 24. and cesarean delivery for dystocia. Epidural analgesia prolongs the active phase of labor.. Bofill JA. epidural analgesia. Does epidural analgesia prolong labor and increase risk of cesarean delivery? A natural experiment. 177(6). JAMA. 185(1). Am Fam Phys. 280. Walling. Zhang J. 128-34. Nulliparous active labor. 66. 1997. . Halpern SH. AD. et al.Factores que no modifican el riesgo.

Detenciones Detención de la dilatación. . Prolongaciones Fase latente prolongada Tipos de Retraso de la fase activa. Desaceleración prolongada. distocia Retrasos Descenso retrasado. . Detención del descenso.Tipos de distocia.

.Tipos de distocia. Prolongaciones. . • Fase latente prolongada.

Fase latente prolongada. 10 9 fase latente normal 8 dilatación cervical (cm) 7 6 5 fase latente prolongada 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs) . Curvas. .

>20 horas. . – Nulíparas. >14 horas. – Multíparas. Criterio diagnóstico. • Fase latente prolongada.Fase latente prolongada. .

Fase latente prolongada. • Contracciones uterinas irregulares o descoordinadas. Causa. . .

. – Analgesia con narcóticos. • Tratamiento intervencionista. – Reposo. • Tratamiento expectante. – Amniotomía. – Estimulación con oxitocina.Fase latente prolongada. – Hidratación. Manejo. .

• Descenso retrasado.Tipos de distocia. • Retraso de la fase activa. . . Retrasos o demoras.

. 10 9 8 dilatación cervical (cm) 7 6 5 4 3 fase activa 2 retrasada 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs) . Curvas.Fase activa retrasada.

• Retraso de la fase activa.5 cm/hr. .2 cm/hr. . • Multíparas <1. Criterio diagnóstico. – Velocidad de dilatación • Nulíparas <1.Fase activa retrasada.

Causas. • Desproporción cefalopélvica.Retraso de la fase activa. • Problemas de la deflexión. . .

. • Estimulación con oxitocina.Retraso de la fase activa. . • Parto por cesárea. Manejo.

Descenso retrasado. . 10 9 8 dilatación cervical (cm) 7 retraso del descenso 6 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs) . Curvas.

• Descenso retrasado. . . • Multíparas <2 cm/hr.0 cm/hr. – Velocidad de descenso • Nulíparas <1. Criterio diagnóstico.Descenso retrasado.

• Analgesia epidural. Causas.Descenso retrasado. . • Agotamiento físico de la madre. . • Bloqueo motor.

Manejo. .Descenso retrasado. – Continuar el trabajo de parto. – Parto por cesárea. • Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la madre no presenta agotamiento. . • De otro modo. – Parto vaginal operatorio.

Tipos de distocia. • Desaceleración prolongada. • Detención de la dilatación. • Detención del descenso. Detenciones o interrupciones. . .

Desaceleración prolongada. . 10 9 8 dilatación cervical (cm) 7 desaceleración prolongada 6 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs) . Curvas.

Criterio diagnóstico. – Multíparas. – Nulíparas. >1 hrs. .Desaceleración prolongada. . >3 hrs. • Desaceleración prolongada.

.Desaceleración prolongada. • Desproporción cefalopélvica. Causas. . • Posición fetal anormal.

Desaceleración prolongada. • Estimulación con oxitocina. • Parto por cesárea. . . Manejo.

. 10 9 8 dilatación cervical (cm) 7 6 5 4 interrupción 3 de la dilatación 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs) .Detención de la dilatación. Curvas.

– Nulíparas y multíparas. .Detención de la dilatación. Criterio diagnóstico. . • Detención de la dilatación. >2 hrs.

. Causas. .Detención de la dilatación. • Contracciones uterinas ineficaces.

Detención de la dilatación. • Parto por cesárea. Manejo. . • Estimulación con oxitocina. .

Interrupción del descenso. . 10 9 8 dilatación cervical (cm) 7 6 5 4 interrupción del descenso 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs) . Curvas.

. – Nulíparas y multíparas. Criterio diagnóstico. >1 hrs.Interrupción del descenso. • Detención del descenso. .

• Contracciones uterinas inadecuadas. Causa. • Posición fetal anormal.Detención del descenso. • Desproporción cefalopélvica. . . • Asinclitismo.

. • De otro modo. • Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la madre no presenta agotamiento. – Parto por cesárea. – Estimulación con oxitocina. .Detención del descenso. Manejo. – Parto vaginal operatorio.

10 9 8 desaceleración dilatación cervical (cm) 7 prolongada 6 5 fase activa retrasada 4 interrupción fase latente de la dilatación 3 prolongada 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs) . .Curvas de dilatación anormales (nulíparas).

10 9 8 interrupción del descenso dilatación cervical (cm) 7 6 5 4 retraso 3 del descenso 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs) .Curvas de descenso anormales (nulíparas). .

Diagnóstico. • Partograma. . • Evaluación de las 3 P’s. • Historia clínica. • Exploración pélvica.

Hughes J.Historia clínica. Letter: Strict definition of labour is essential. BMJ 1994. • Historia obstétrica previa. 309. 1016. • Definir si la paciente está o no en trabajo de parto. • Partograma o nota sobre la última exploración pélvica. • Historia de factores de riesgo. – Historia de las contracciones. .

. posición. – Dilatación. . • Exploración abdominal. – Estimación de peso. – Cada 2 horas. borramiento. – Pelvimetría clínica. – Maniobras de Leopold. • Exploración pélvica.Examen físico.

• Desarrollado y aplicado clínicamente por Philpott y Castle a principios de los 1970’s. B. 340. The Lancet. Loevinsohn. World Health Organization partograph in management of labour. et al. Kwast BE. 8910. Value of the obstetric partogram. • Tablas y gráfica sobre las condiciones de la madre y el producto. Partogram Presentation and Obstetric Decision-Making. The Lancet. 1992. .Partograma. 343. 8813. 340. 8813. Sharma JB. The Lancet. 1992. 1994. et al. • Basado en los cervicogramas de EA Friedman.

• Estándar internacional de la OMS desde 1988. • Partograma modelo. . .Partograma de la OMS.

. .

.

Partograma.

• El diseño del partograma puede variar,
pero siempre incluye:
– gráfica de dilatación vs. tiempo,
– gráfica de descenso vs. tiempo,
– frecuencia cardiaca fetal,
– signos vitales maternos,
– medicamentos utilizados.

MNH-USAID. Best Practices. The Partograph: An Essential Tool for Decision-
Making during Labor. US Agency for International Development. 2002.

Limitaciones del partograma.

• La exploración cervical es variable entre
observadores.
• Si no se explora con frecuencia, el trazo
no es característico.
• En su forma original asume que:
– la fase activa inicia a los 4 cm.
– la paciente debe seguir un parto “ideal”.

Friedman EA. Letter: Progression of labor during induction.
Am J Obstet Gynecol. 2001. 184(4).
Cartmill, RSV, et al. Effect of Presentation of Partogram Information on Obstetric
Decision-Making. The Lancet. 1992. 339, 8808.
Dujardin, B. et al. Value of the Alert and Action Lines on the Partogram.
The Lancet. 1992. 339, 8805.

no dice qué hacer. The Partograph: An Essential Tool for Decision- Making during Labor. – El partograma es un instrumento de registro. 1994. World Health Organization partograph in management of labour. Kwast BE. et al. The Lancet. 2002. – Requiere juicio clínico. • Requiere un protocolo de manejo a seguir. .Limitaciones del partograma. Best Practices. 343. MNH-USAID. US Agency for International Development. 8910.

. – Identificar rápidamente los patrones de distocia.Partograma. • Permite: – Evaluar el progreso del trabajo de parto con un vistazo. – Conservar un registro único de la atención de la paciente. – Eliminar notas clínicas en prosa. .

Resultados del uso del partograma. The Lancet. • Aplicado en más de 35. 343. Kwast BE. et al. World Health Organization partograph in management of labour. . • Primera prueba clínica a gran escala en 1990.000 pacientes del tercer mundo. 1994. 8910.

– sepsis postparto (73%). 343. Kwast BE. • Disminuye: – el uso de oxitocina (59%). – uso de fórceps (30%).Resultados del uso del partograma. – cesáreas por sospecha de DCP (75%). – trabajos de parto mayores de 18 horas (49%). 1994. . et al. World Health Organization partograph in management of labour. 8910. The Lancet.

ejemplo. .Partograma normal. .

. ejemplo. .Partograma anormal.

. • Evaluar las contracciones. – Adecuadas >200 en 10 minutos. • Calcular las unidades de Montevideo en 10 minutos. – Presión (mmHg) x frecuencia (cpm). – 3-5 contracciones en 10 minutos. .Evaluación de las fuerzas expulsivas. con monitor o con un catéter intrauterino. – Manualmente.

• Ultrasonido. . – Estimar peso.Evaluación de anormalidades del producto. – Determinar posición. • Maniobras de Leopold. – La estimación de peso puede ser hasta 20% menor en el 3er trimestre. – Evaluar peso del producto. presentación. . – Evaluar anormalidades fetales.

• Pelvimetría por ultrasonido. . • Determinación del tipo de pelvis. TAC o RMN. . • Pelvimetría clínica.Evaluación del canal de parto. • Pelvimetría por rayos X. – Se combinan las medidas fetales de US con las pélvicas por rayos X o TAC para obtener el índice fetopélvico.

40. • Opciones de tratamiento/prevención. SOGC. – Estimulación con oxitocina. Policy statement no. Clinical practice guidelines: Dystocia. – Amniotomía. – Uso de analgesia epidural. . October 1995.Manejo. – Revisión conjunta. – Manejo activo del trabajo de parto.

• Reducir los costos de atención. • Proporcional las mejores posibilidades de salud a la madre. . • Proporcionar las mejores posibilidades de vida al producto.Objetivos del tratamiento. • Reducir el tiempo de estadía en el hospital. .

Gabbe Obstetrics. . Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 2002. • Acelera el trabajo de parto entre 1 y 2.Amniotomía. 2003. • Induce la liberación de prostaglandinas. . 4. The Cochrane Library. Amniotomy for shortening spontaneous labour. et al.5 horas. Fraser WD. 4th ed. • Ruptura artificial de las membranas corioamnióticas.

2002. 67(10):2123-8. Gabbe Obstetrics. Tenore JL. Técnica. • Se revisa la dilatación y el descenso. Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. • La presentación debe estar encajada. Am Fam Physician. • Se registra la frecuencia cardiaca fetal (antes y después). Methods for cervical ripening and induction of labor. • Se registra la calidad del líquido amniótico. con amniotomo o con los dedos.Amniotomía. 2003. . 4th ed. • Se rasgan las membranas con pinzas Allis.

Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. • Colapso de cordón.Amniotomía. Gabbe Obstetrics. . Riesgos. • Desaceleraciones de la FCF. • Asinclitismo. 2002. 4th ed. • Lesión de la presentación fetal. • Infección neonatal y materna. • Hemorragia en placenta de inserción baja o vasa previa.

• Las mismas que el parto vaginal.Amniotomía. . • Placenta previa y vasa previa. Gabbe Obstetrics. 2002. • Presentación no encajada. 4th ed. herpes y hepatitis. Contraindicaciones. Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. • Infecciones por VIH.

Gabbe Obstetrics. 2002. • Péptido secretado por la hipófisis posterior que induce contracciones uterinas. • La respuesta es muy variable entre pacientes. 67(10):2123-8. Tenore JL. • El útero aumenta los receptores para oxitocina semanas antes del trabajo de parto (x300). • Se administra IV.Estimulación con oxitocina. Methods for cervical ripening and induction of labor. . Am Fam Physician. Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2003.

• Incrementar por 1-2 mU/min cada 15- 30 minutos. 2002. Gabbe Obstetrics. • Dosis inicial de 1-2 mU/min.Estimulación con oxitocina. . Normal and Problem Pregnancies. • No exceder de 20 mU/min. 4th ed. • Se administra en dosis crecientes hasta obtener la actividad uterina adecuada. Dosificación. Induction of labor en.

glucosada + 2U oxitocina = 4 mU x ml 20 gotas = 1 ml = 4 mU 1 gota = 0.05 ml = 0.Estimulación con oxitocina.6 mU/min .2 mU 8 gotas/min = 0. Dosificación.4 ml/min = 1. • Ejemplo: 500 ml sol.

• Tiene efecto antidiurético que puede causar retención de líquidos.Estimulación con oxitocina. 4th ed. Normal and Problem Pregnancies. Induction of labor en. • Pueden ocurrir contracciones uterinas hipertónicas. . • Potencía el efecto vasopresor de los simpáticomiméticos. 2002. Gabbe Obstetrics.

et al. Obstet Gynecol Clinics.. • Educación materna para autodiagnóstico del trabajo de parto. 7. Caregiver support for women during childbirth: Does the presence of a labor. 2002.. • Ingreso de la paciente en fase latente. 1999. Active management of labor.Manejo activo del trabajo de parto. Taylor JS. Socol ML. Am Fam Phys. 66. . • Asignación de una persona (enfermero(a)/partero(a)/estudiante) para la atención a cada paciente. • Diagnóstico estricto del trabajo de parto. 26(2).

Manejo activo del trabajo de parto.

• Exploración cervical cada 2 horas.
• Amniotomía al iniciar fase activa (por la
pendiente).

• Inducción con oxitocina si la velocidad
de dilatación <1 cm/hr.

• Opcionalmente, uso de oxitocina en la
tercera etapa.

.

Manejo activo del trabajo de parto.

• Disminuye el tiempo de trabajo de
parto (<12 hrs en >90% pacientes).
• Reduce el tiempo de estancia
hospitalaria.
• Reduce la fiebre postparto.
• Disminuye (ligeramente) la incidencia
de cesárea (entre 10 a 1.5% menos).

Rogers R, et al. Active management of labor: Does it make a difference?
Am J Obstet Gynecol. 1997. 177(3).
Rigoletto, FD, et al. A clinical trial of active management of labor.
N Engl J Med 1995. 333,745-50.
Impey L, et al. Graphic analysis of actively managed labor: prospective
computation of labor progress... Am J Obstet Gynecol. 2000. 183(2), 438-43.

Complicaciones de la distocia.

• Corioamnioitis.
• Cesárea.
• Lesiones fetales por mala posición.
• Sufrimiento fetal.

• Infecciones vía vagina-cérvix. . • Las pacientes con distocia sufren mayor cantidad de exploraciones cervicales.Complicaciones de la distocia. Corioamnioitis. • Ruptura espontánea o artificial de membranas. .

• Retención urinaria. • Infecciones. Cesárea. • Pérdidas sanguíneas.Complicaciones de la distocia. • Dehiscencia y hernia. • Complicaciones de la anestesia. • Lesiones en vísceras. .

et al. • Probabilidad 4x. • Sensibilidad: 27%. • Un trabajo de parto anormal se asocia con: – Sufrimiento fetal (si el partograma cruza la línea de alerta). The Lancet. 339. . Value of the Alert and Action Lines on the Partogram.Complicaciones de la distocia. • Sensibilidad: 8%. Dujardin. • Probabilidad 4x. 8805. 1992. B. Sufrimiento fetal. – Necesidad de resucitación fetal (si el partograma cruza la línea de acción).

. . • No interrumpir el embarazo cuando la causa de la distocia pone en peligro la vida.Fallas médico-legales. • No hacer el diagnóstico de distocia a tiempo. • No diferenciar distocia de trabajo de parto falso.

.Fallas médico-legales. • Realizar cesárea sin indicación. – Incluyendo usar la cesárea como medicina defensiva. . • Estimular con oxitocina a pacientes con contraindicaciones.

.¿Preguntas? .