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CASO CLNICO

CARRASCO RUEDA JOSE MARIA


RESIDENTE 1 AO
INCOR
Iniciales: FM.A.Y
FILIACIN
Edad: 31 Sexo: Mujer
Natural : Lima Procedente : Lima
Ocupacin: Ama de casa
FRCV: HTA (-) DLP (-)
DM (-) TBQ (-)
CV:
2010 : Diagnstico de HTP 1 post cesarea (6 m) en H.Bravo Chico.
2011: Inicia evaluacin CCEE INCOR , tto : Sildenafilo + bosentan.
2014: INCOR: HTP severa, Normotensin capilar, RVP incrementada e I.C 1,86l/min/m2
2016: Atrioseptostoma con baln 4x20mm (dilatacin hasta 4.55).

OTROS:
2012 Aborto sptico
Migraa.

Quirrgicos:
2010 : Cesrea.
Med. Habitual:
Sildenafilo 50mg c/8hr, bosentan 125mg c/12hr, digoxina
0,250mg c/24hr, espironolactona 50mg c/24hr, furosemida 40mg

ENFERMEDAD ACTUAL c/12hr, ergotamina prn migraa.

2010
2016:
Disnea y
cansancio NYHA 2013 Presenta progresin disnea NYHA II
III, con episodio de sncope.
III asociado a 1 INCOR inicia tto
episodio sincopal. con sildenafilo Ingresa INCOR descompensada , PVC
18, SaVO2; 60%, inicia DBT 2.5 -
Dx : HTP 1 en 50mg vo c/8hrs y 4.5ug/kg/min
H.Hipolito bosentan 125mg 24/10 Atrioseptostoma con baln
Unanue, inicia vo c/12hrs, con 4x20mm, indican dilatacin a 7 mm en
Sildenafilo 50mg mejora 2 tiempo caida de SO2 9592%.
c/12hrs sintomtica.

2012 2014
Disnea NYHA II.
Inicia control por
CCEE del INCOR , 21/03 AD: 17, vd
71/17, CAP 8 , AP
con persistencia 61/31, GC 2.4, RVP
de disnea y 14.
cansancio 23/09 AD 5, AP
asociado a 8-10 80/34, CAP 10, GC
episodios de 2,6, RVP 14.6
sncope previos.
ENFERMEDAD ACTUAL 02/06/17
Pasa a UCC-C , con
buena respuesta a
volumen , se
mantiene bajo
2017 monitoreo
Paciente presenta hemodinamico y
disnea NYHA II compensacin, se
asociado a inicia HNF por
cansancio y cefaleas antecedentes de
intermitentes . trombo auricular.
HIPERTENSIN
PULMONAR IDIOPATICA
SEVERA REFRACTARIA A
TERAPIA MEDICA .
02/06/2017 03/06/17
Ingresa INCOR para Pasa a UCIN-C,
CATE electivo , AD presenta nauseas y
7, AP 63/34, CAP 3, vomito post pandrial
RVP 0.18, HTP alto durante
riesgo., por sedestacin, PA
inestabilidad 74/50, SO2 85%,
hemodinamica responde a
(hipotensin vagal) volumen.
se programa
atrioseptostomia
segn evolucin
EX. AUXILIARES
09/03/17 01/06/17 03/06/17 04/06/2017
Hb 14.5 13.9 13.1
Leu 3.95 4.19 3.61
Plaq 171 156 115
Na 136.9 139
K 3.54 2.9
Urea 31.6 25 29
Creat 0.7 0.62 0.6
PCR 2.4
PROBNP 2926 3118
EX. AUXILIARES 01/06/201 04/06/20
7 03/06/2017 17
02/06/17 03/06/17 LDL 162.2
Ph 7.422 7.42 HDL 35
Lact 1 1.6 COLESTEROL 232
H2CO3 21 20.6 TGL 169
svO2 68.9 BT 1.2 1.45 0.76
saO2 84.8 TGO 23 21 16
TGP 18 16 12
FA 82 69 62
INR 1.2 1.25
EX. ORINA: TP 12.7
Leucocitos 5 x C.
Hematies 2 x C.
Cel. Epiteliales regular cantidad.
Cristales no se observan.
CATETERISMO CARDIACO 23/09/14
Sistole/Diastol Media SAT% Calculos Hemodinmicos
e
Diferencia AV sistemica 5.64%

Gasto cardiaco sistemico 2.66l/min


AD 5
Indice Cardiaco 1.86l/min/m2
VD 80/5
AP 80/34 49 66.7 RVS 24.02UW
CAP 10
RVP 14.64UW
VI
Ao 86/61 69 97% Relacin RVP/RVS 0.61:1

ANGIOGRAFA :
Hipertensin arterial pulmonar severa.
Normotensin venocapilar.
Resistencia vascular incrementada: 14,64UW
Indice cardiaco: 1.86 l/min/m2.
CATETERISMO CARDIACO 24/10/16
Sistole/Diastol Media SAT% Calculos Hemodinmicos BASAL POST-
e
ATST
Basal Po-ATST Basal Po-ATST Basal Po-ATST
Diferencia AV sistemica 7.27% 7.15%
AD 13 13 Gasto cardiaco sistemico 2.24l/min 2.55l/min
VD 83/13
Indice Cardiaco 1.65l/min/m 1.89l/min/
AP 79/44 82/45 55 62 57 54.4 2 m2
CA 6 6 RVS 31.19UW 24.7UW
P
VI 97/8 88/6 95.2 93.7 RVP 20.94UW 25.96UW
Ao 97/72 88/65 83 76 92
Relacin RVP/RVS 0.67:1 1.05:1

ANGIOGRAFA :
Atrioseptostomia exitosa sin complicaciones con baln HOPER 4x20mm
hasta 22 atm a nivel septo interauricular (dilatacin hasta 4.55).
Por dificultad tecnica no se pudo colocar baln 7x20mm.

Atrioseptostoma exitosa sin complicaciones con So2 92% y GC 2.24L/min a


2.55L/min
CATETERISMO CARDIACO 03/06/17
Sistole/Diastol Media SAT% Calculos Hemodinmicos
e
Diferencia AV sistemica 4.78%

Gasto cardiaco sistemico 3.06l/min


AD 7
Indice Cardiaco 2.28l/min/m2
VD 63/9
AP 63/34 46 63.3 RVS 21.87UW
CAP 3
RVP 12.73UW
VI 76/7 96
Ao 91/61 74 Relacin RVP/RVS 0.18

Pcte present hipotensin 70/50, SO2 ANGIOGRAFA :


88 a FIO21%, y bradicardia. HTP Idiopatica grado funcional IV (6MWT 137mts) alto
Se administra poligelina en bolos hasta riesgo
7 meses post atrioseptostomia
PAD 8-20mmHg , O2 CBN , atropina y
Reprocedimiento suspendido por descompensacin
glucosa 33% . hemodinamica
Se evidencia hipocalcemia e Trastorno metabolico y electrolitico.
hipokalemia. SUGERENCIAS: Reprogramar cuando paciente este estable.
V. V.Tricusp
Aortica
Vel. Max 0.8 Grad 70

ECOGRAFIA 25/05/15 Grad Med


VD/AD
PSAP 85
Grad max 2.7
MODO M BIPLANO
V.Mitral
Ao raiz 30 Vol D VI 31cc
Onda E 0.38
AI 25 Vol S VI 11cc Onda A 0.4
VD 78-74- AI 14cm2 ELat 0.07
79 E/E 5
SIV 6 AD 60cm2
VID 35 Vol AI 25cm3
HTP SEVERA
VIS 19 Vol AD 365 VENTRICULO DERECHO DILATADO CON FAC
PP 8 FE 60% 14%(DEPRIMIDA)
FAC VD Cava Inf 25mm INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA SEVERA
FUNCIONAL
TAPSE 7 Colapso In <50% MASA A NIVEL DE TECHO DE AURICULA
Gasto DERECHA 8.6 CM2 SUGESTIVO DE TROMBO
cardiaco RECIENTE.
DP LEVE
ECOGRAFIA
TRANSESOFAGICA 03/06/15
1. CAVIDADES DERECHAS SEVERAMENTE DILATADAS,
ECOCONTRASTE ESPONTANEO EN AD ++/+++, IMAGEN
TROMBO RECIENTE EN TECHO DE AD 5.7 CM2 .
2. INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA SEVERA FUNCIONAL
3. VALVULA MITRAL REDUNDANTE CON INSUFICIENCIA MITRAL
MODERADA (Vc 4mm).
4. VALVULA AORTICA TRIVALVAR COMPETENTE.
5. FUNCIN SISTOLICA DE VD SEVERAMENTE DEPRIMIDA.
V. V.Tricusp
Aortica
Vel. Max 0.8 Grad 91

ECOGRAFIA 22/02/17 Grad Med


VD/AD
PSAP

MODO M BIPLANO Grad max 5


Ao raiz 27 Vol D VI 43cc
V.Mitral Vegetacion de
AI 30 Vol S VI 7cc 11x6mm , Area
VD 59-69-81 AI 12cm2 Onda E 60 0.85 sobre lesin
SIV 5 AD 49cm2 Onda A 54 de valv. Mitral
ELat 10 anterior con anillo
VID 30 Vol AI 20cm3 mitral
E/E 6
VIS 43 Vol AD 246
PP 7 FE 60%
Ventriculo derecho dilatado con funcin
FAC VD Cava Inf
disminuida FAC 15%, TAPSE 6
TAPSE 6 Colapso In Indice de remodelacin sistolica VD -0.25%
Gasto 2.9 HTP SEVERA.
cardiaco Notch telesistolico en AP.
Insuf.tricuspidea moderada funcional
Dilatacin de atrio izquierdo.
TEST DE CAMINATA
Min caminados N vueltas Metros Metros total % predicho

08/03/17 1min 48s 2 16 136 19.9%

27/06/16 6min 6 47 407 59%

06/06/16 6min 6 30 330 47%

18/05/15 1)6min 6 47 407 57.1%


2)6min 6 45 405 56.0%
MEDICACION ACTUAL
1. Dieta blanda
2. Sildenafilo 50mg VO c/8hrs.
3. Bosentan 125mg VO c/12hrs.
4. Furosemida 40mg VO c/24hrs.
5. Espironolactona 50mg VO c/24hrs.
6. Digoxina 0.250mg VO c/24hrs.
7. Warfarina 5mg VO c/24hrs.
PLANTEAMIENTO DE CASO-
PROBLEMA
1. Paciente mujer, adulta joven , madre de dos hijos pronostico de
vida.
2. HTP idioptica refractaria a tratamiento , de alto riesgo.
3. Atrioseptostomia previa hace 7 meses.
4. Lcida, independiente, estilo de vida activo, dedicada a su
familia.
5. Sin factores de riesgo cardiovascular.
ATRIOSEPTOSTOMIA
Pacientes con HTP y FOP tenan mayor sobrevida que los que tenan solo
HTP .
Pacientes con Sd. Eisenmenger vivan ms y producan menos falla que
pacientes HTP 1 o 2.
Austen et al ujo interatrial : descomprime VD y aumenta ujo
1964 sanguineo sistemico (>ejercicio).

Rich y Lam Primera atrioseptostoma en pcte HTP .


1983

Rozkovec A, Montanes P, Oakley CM. Factors that inuence the outcome of primary pulmonary hypertension. Br
Heart J. 1986;55:449458.
INDICACIONES
Se utiliza en :

HTP severa y FC derecha refractaria a terapia optima (inotropicos, agentes especificos).


Pacientes con Disnea CF NYHA III-IV.
Paliacin y restauracin mantenimiento de estabilidad clnica hasta transplante
pulmonar.
No hay otra opcin por dificultad de acceso o costo

Sandoval J, Rothman A, Pulido T. Atrial septostomy for pulmonary hypertension. Clin Chest Med. 2001;22:547
560.
Galie et al. Gua ESC/ERS 2015 sobre diagnstico y tratamiento de la hipertensin pulmonar Rev Esp Cardiol.
Galie N.,et al. Updated Treatment Algorithm of Pulmonary Arterial Hypertension. JACC Vol. 62, No. 25,2013:D6072
CONTRAINDICACIONES
1. Falla cardiaca derecha en soporte
cardiorespiratorio.
2. Presin AD > 20mmHg.
3. sO2 a aire ambiente <90 %.
4. Presin telediastolica VI > 18mmHg.
5. Indice RVP >55U/m2.

Causa mas frecuente de muerte : hipoxemia


refractaria, por presiones derechas sobrelevadas.

Keogh AM, Mayer E, Benza RL, et al. Interventional and surgical modalities of treatment in pulmonary hypertension.
JAmColl Cardiol. 2009;54(1 suppl):S67S77.
TCNICA
TECNICA CON BALON
Dilatacin gradual post puncin por aguja Brockenbrough. (4,8,12,16mmHg).
15% cierre espontneo
Septostoma por bistur en cateter gua(3-6 incisiones repetidas).
3% cierre espontneo.

TECNICA CON STENT DIABOLO TECNICA CON


Se monta Stent en cateter baln AMPLATZER
asociado a asa Alto riesgo de oclusin
constrictiva de gua de MCP por trombo

Bhama-Ariza P, et al. Percutaneous Interventional Therapies for the Treatment of Patients With Severe Pulmonary
Hypertension. JACC Vol. 63, No. 7, 2014:6118
EFECTOS CLNICOS

Al Maluli. Atrial Septostomy: A Contemporary Review. Clin. Cardiol. 38, 6, 395400 (2015)
RESPUESTA INMEDIATA
BASAL POST BAS
Caida de Presion telediastolica de VD 14.5 +- 6 10.7+-5.9
Caida de presin telediastolica de VI 6.4 +- 3.4 8.8 +-2.7
Caida de Presin media de AD promedio de 3 mmHg
Cada d SaO22% 93.3% +- 4.1 83% +- 8.5
Aumento Gasto cardiaco 0.6 l/min. 0.7 l/min

Al Maluli. Atrial Septostomy: A Contemporary Review. Clin. Cardiol. 38, 6, 395400 (2015)
RESPUESTA INMEDIATA

Keogh AM, Mayer E, Benza RL, et al. Interventional and surgical modalities of treatment in pulmonary hypertension. JAmColl
Cardiol. 2009;54(1 suppl):S67S77.
RESPUESTA TARDIA
BASAL POST BAS
DISNEA NYHA (2 ss- 1 mes) 3.57 +- 0.6 2.07 +- 0.3
DISNEA NYHA (Largo plazo) 2.1 +- 0.3 1.5 +- 0.5

Sandoval J, Gaspar J, Pulido T, et al. Graded balloon dilation atrial septostomy in severe primary pulmonary hypertension: a therapeutic alternative for patients nonresponsive
to vasodilator treatment. J Am Coll Cardiol. 1998;32:297304
COMPLICACIONES
1. Ruptura de baln. PREVENCIN
2. Embolizacin del fragmento de baln roto. PRE PROCEDIMIENTO Suspender BAS si > 1
contraindicacin
3. Perforacin cardiaca.
presente
4. Falla en descompresin de baln.
INTRA PROCEDIMIENTO O2 , sedacin,
5. ACV . monitoreo SO2 y PAD.
6. Complicaciones vasculares. POST PROCEDIMIENTO Optimizar transporte O2
7. Desaturacin de O2 sistemica arterial con transfusin
severa sanguinea o EPO.
Anticoagulacin de
8. Hipoxia refractaria.
larga data

Bhama-Ariza P, et al. Percutaneous Interventional Therapies for the Treatment of Patients With Severe Pulmonary
Hypertension. JACC Vol. 63, No. 7, 2014:6118
MORTALIDAD
Mortalidad asociada a procedimiento de
aprox. : 15%.
Mortalidad a 24 hrs 7%.
Mortalidad a 30 das 14.8%
1 Hipoxemia refractaria.
2 Falla de VD.
3 Taponamiento cardiaco, arritmias,
hemoptisis.
FACTORES ASOCIADOS
PAD > 20mmHg (HR 30). Aumento de saO2, sobrevida (HR 0.9)

NYHA III-IV (HR 8.5). Sincope asociado , sobrevida (HR0.14)

Keogh AM, Mayer E, Benza RL, et al. Interventional and surgical modalities of treatment in pulmonary hypertension. JAmColl
Cardiol. 2009;54(1 suppl):S67S77.
Keogh AM, Mayer E, Benza RL, et al. Interventional and surgical modalities of treatment in pulmonary hypertension. JAmColl
Cardiol. 2009;54(1 suppl):S67S77.
Mtodo : Estudio retrospectivo de 46 AS en 32
pacientes con HPT desde el 2002 al 2013. ,
sobrevida a los 30d, al ao y a los 5 aos.

Joanne S. Balloon atrial septostomy in pulmonary arterial hypertension: Effect on survival and
associated outcomes. The Journal of Heart and Lung Transplantation, Vol 34, No 3, March 2015
Joanne S. Balloon atrial septostomy in pulmonary arterial hypertension: Effect on survival and
associated outcomes. The Journal of Heart and Lung Transplantation, Vol 34, No 3, March 2015
CONCLUSIONES:

1. No exista literatura previa.

2. AS terapia prometedora en pctes con HTP y tto prostanoides


mejora sintomas y mayor sobrevida.

3. 3 Muertes con soporte inotrpico pre AS

4. 5 pacientes repitieron procedimiento por cierre shunt.

5. Sobrevida es comparable a pctes pre era prostanoides.

Kuhn B., et al. Balloon Dilation Atrial Septostomy for Advanced Pulmonary Hypertension in Patients on Prostanoid Therapy. Catheterization and
Cardiovascular Interventions 85:10661072 (2015)
SERIE DE CASOS (10) con atrioseptostoma con balon por HTP 1.
Objetivo y STOP de intervencin : Presin telediastolica de VI >18mmHg, So2<
80% o >10% del basal, dilatacin septum 16mm.
SOBREVIDA
30d 90%
6m 75%
1a 57%

Mortalidad : 3 por progresin HTP, 1 una semana post AS por otro procedimiento.
Cierre espontaneo fue en 3 pctes (33%) , se repitio el procedimiento a los 18 m.

Conclusiones: No se recomienda AS en pctes terminales,


mortalidad asociada 5% y periprocedimiento 16%

Velazques M. Use of Atrial Septostomy to Treat Severe Pulmonary Arterial Hypertension in Adults Scientific letters / Rev Esp
Cardiol. 2016;69(1):7585
GRACIAS