USMF NICOLAE TESTEMIANU

CATEDRA URGENE MEDICALE

SINCOPA

Dr. LEV D.CRIVCEANSCHII

D..M., CONFERENIAR
UNIVERSITAR
 PLANUL PRELEGERII

Actualitatea temei
Definiie
Etiologie, patogenez, factori de risc
Clasificare
Protocol de diagnosticare
Exemplu de diagnostic preventiv
Complicaiile
Diagnosticul diferenial
Protocol de management
Criteriile de stabilizare a pacientului
Condiiile de spitalizare
 BIBLIOGRAFIE

Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale. Ghid

practic. Ediia a III-a. Chiinu, 2010

Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale. Ghid

practic. Ediia a IV-a. Chiinu, 2011
 DEFINIIE

Sincopa: un simptom, definit ca tranzitoriu, autolimitat

cu pierderea contienei, care duce la cdere. Criz de

sincop se instaleaz brusc i n continuare restabilirea

contienei este spontan, complet i, ca de obicei,

rapid

ESC, 2004
 DEFINIIE

Presincopa sau lipotimia (termen nemedical lein): un

sindrom clinic, similar etiopatogenic sincopei,
caracterizat prin slbiciunea muscular generalizat,
pierderea posturei i incapacitatea de a pstra poziie
ortostatic i perturbare progresiv, cel mai adesea
incomplet, a strii de contien
 CELE MAI FRECVENTE CAUZE
DE PIERDERE A CONTIENEI
DE SCURT DURAT
Tahicardia ventricular - 11%
Boala de nod sinusal - 3%
Bradicardia, bloc atrioventricular gradul II-III - 3%
Tahicardia supraventricular - 2%
Stenoza aortic - 2%
Epilepsie - 2%
Accidentul ischemic tranzitor - 2%
Lipotemia vagovagal - 8%
Lipotimiile diverse (miciune, defecaie, dup aport alimentar) - 7%
Hipotensiunea ortostatic - 10%
Lipotimia provocat de administrarea remediilor - 2%
Tulburrile psihice 0,7%
Alte cauze - 6,3%
Cauzele necunoscute (idiopatice) - 41%
 CAUZELE SINCOPEI
LA PACIENI TINERI
Tulburrile psihice - 39%

Lipotemia vagovagal - 12%

Lipotimiile diverse (miciune, defecaie, dup aport

alimentar) - 3%

Hipotensiunea ortostatic - 2%

Cauza necunoscut (idiopatic) - 33%

 CAUZELE CRIZELOR NON-SINCOPALE

Dezechilibrele cu dereglarea sau pierderea de

contien:
Dezechilibrele metabolice, inclusiv hipoglicemie, hipoxie,
hiperventilare cu hipocapnia
Epilepsia
Intoxicaia
Atacul ischemic tranzitoriu vertebro-bazilar
Dezechilibrele similar sincopei fr pierderea contienei:
Cataplexia
Drop attacks
Sincopa psihogen (dezechilibru somatogen)
Atacul ischemic tranzitoriu de origine carotidian
 CAUZELE SCDERII BRUTE
A CIRCULAIEI CEREBRALE
(patogenez)
Scderea rezistenei arteriale i /sau scderea debitului
cardiac
Scderea volumului sangvin circulant, provocat de
hipovolemie sau staz venoas excesiv
Tulburri ale ritmului cardiac (bradi- sau tahicardie,
episoade de asistolie)
Schimbri patologiece n miocard ce provoac tulburri
importante ale hemodinamicii intracardiace
Prezena stenozelor vasculare care provoac mprirea
neuniform a fluxului sangvin
 FIZIOPATOLOGIE SINCOPEI

Metabolismul cerebral este dependent n primul rnd de perfuzie

cerebral. Fluxul sanguin care asigur metabolism i funcie
cerebral normal este de 50-55 ml la 100 g de substan cerebral.
Fluxul sanguin cerebral normal reprezint aproximativ 15% din
debitul cardiac i este asigurat datorit particularitilor circulaiei
cerebrale la nivelul creia receptorii alfa adrenergici sunt redui,
rezistenele vasculare sunt mici i exist o mare capacitate de
autoreglare. Mecanisme intrinseci de control menin constant fluxul
sanguin la variaii fiziologice i patologice importante ale acestuia.
Valori ale presiunii arteriale sistolice sub 60-70 mmHg nu sunt de
obicei urmate de scderi ale fluxului sanguin cerebral, dar scderi
mai mari ale presiunii arteriale determin reducere progresiv a
fluxului sanguin cerebral i posibil apariie sincopei. Pierderea
contiinei apare cnd fluxul sanguin cerebral scade sub 30 ml la 100
g substan cerebral i se instaleaz n 5-10 secunde de la oprire
complet a acesteia.
 CLASIFICAREA PIERDERILOR
TRANZITORII A CONTIENEI
ESC, 2000

Pierderea tranzitorie real sau aparent a contienei

Sincopa Non-sincopa
-Sindromul
Sindromul sincopal ca reflexul -Dezechilibru
Dezechilibru similar sincopei cu
neuro-mediator dereglarea sau pierderea
-Ortostatic
Ortostatic contienei (ex. criza epileptic,
-Aritmia cardiac ca cauz etc.)
primar -Dezechilibru
Dezechilibru similar sincopei
-Bolile
Bolile cardiace structurale ori fr pierderea contienei (ex.
bolile cardiopulmonare sincopa psihogenic, etc.)
-Cerebrovascular
Cerebrovascular
 VARIANTELE PATOGENETICE
AI SINCOPEI
(dup ESC, 2001)

Sindromul sincopal cu reflex neuro-mediator

Sincopa vasovagal (sincopa comun)
Sincopa sinuso-carotidian:
Sincopa situional
Hemoragie acut
Tusea
Strangulare
Stimulaie gastrointestinal (nghiitur, defecare, durere
visceral)
Miciune (post-miciune)
Dup exerciii fizice
Alte (de ex. a cnta la trompet, a ridica o greutate, dup
mncare)
Neuralgia closofaringeal i trigeminal
 VARIANTELE PATOGENETICE
AI SINCOPEI
(dup ESC, 2001)

Sincopa ortostatic
Insuficien autonom (vegetativ):
Sindromul de insuficien autonom primar (de ex.
insuficiena autonom pur, atrofia sistemic multipl, boala
Parkinson cu insuficien autonom)
Sindromul de insuficien autonom secundar (ex.
neuropatie diabetic, neuropatie amiloid)
Droguri i alcool
Depleia volemic:
Hemoragie, diaree, boala Addison
 VARIANTELE PATOGENETICE
AI SINCOPEI
(dup ESC, 2001)

Aritmia cardiac ca cauz primar

Disfuncia nodului sinusal (inclusiv sindrom bradicardie/tahicardie)

Bolile sistemului de conducere atrioventricular

Tahicardiille supraventriculare i ventriculare paroxismale

Sindroamele de ereditate (de ex. sindromul int. Q-T prelungit,

sindromul Brugada)

Malfunciile aparatelor inplantate (pace-maker, ICD)

Remediile care induc proaritmie

 VARIANTELE PATOGENETICE
AI SINCOPEI
(dup ESC, 2001)

Bolile cardiace structurale ori bolile cardiopulmonare

Boala valvulelor cardiace
Infarctul miocardic acut / ischemia
Cardiomiopatia obstructiv
Mixomul atrial
Disecia acut de aort
Boala pericardului / tamponada
TEPA/ hipertensiunea pulmonar
Sincopa cerebrovascular
Sindromul de steal vascular
 PERIOADELE CLINICE
ALE DEZVOLTRII SINCOPEI
n dezvoltarea sincopei se evideniaz 3 perioade:

presincopal (lipotemie) - perioada premonitorie dureaz de la

cteva secunde pn la cteva minute

sincopa proriu-zis pierderea contiinei cu durata de la 5

secunde pn la 4-5 min (n 90% de cazuri nu mai mult de 22 de
secunde)

starea post sincopal perioada restabilirei contiinei i

orientrii n spaiu ce dureaz pn la cteva secunde
DIAGNOSTICAREA
 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A SINCOPEI

Istorie medical
Sincop apare n poziie ridicat (neurogen) sau culcat

(cardiogen)

Pierderea subit a contienei

Bolnavul cade sau se las ncet pe pmnt

 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A SINCOPEI

Examenul clinic obiectiv

Sincopa neurogen:
Tegumentele palide
Diaforz
Tonusul sfincterian este pstrat
Musculatur scheletar este relaxat
Pupili midriatice
Respiraia rar i profund
Tahicardia moderat sau bradicardie
PA sczut
Zgomotele cardiace asurzite
 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A SINCOPEI

Examenul clinic obiectiv

Sincopa cardiogen:
Tegumentele palide i cianoz cutaneo-mucoas
Pupilile midriatice
Respiraie superficial
Tahipnee moderat
Puls accelerat, filiform
PA prbuit
Zgomotele cardiace asurzite, ritm de galop protodiastolic,
suflu de ejecie apexian
 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A SINCOPEI

Explorrile paraclinice

ECG

Tahiaritmie sau bradiaritmie sever

Semnele de ischemie acut

 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A SINCOPEI

ECG de efort

Aritmiile cardiace: ExV, TPV, TPS, FiA, FlA, BAV

Ischemie cronic i selenioas

ECG Holter

Aritmiile cardiace

Ischemie cronic i selenioas

 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A SINCOPEI
Studiile electrofiziologice intracardiace (electrograma: nodului

sinusal, joncional i hisian):

Disfunciile nodului sinusal

Tulburrile de conducere i a sediului acestora (supra- sau

subhisian)

Mecanismele tahiaritmiilor atriale i ventriculare.

Evidenierea unor ci de conducere accesorii latente

 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A SINCOPEI

X-raz toracic
Dilatarea cavitilor atriale i/sau ventriculare

Afeciunile aparatului valvular

EcoCord (Doppler)
Scderea contractilitii miocardului

FE < 40%

Dilatarea cavitilor atriale i/sau ventriculare

Afeciunile aparatului valvular

 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A SINCOPEI

Angiografia aortic i cardiac

Sindromul de arc aortic

Bolile congenitale de cord

Examenul Doppler a arterelor carotide

Ocluzia prin plac ateromatoz

Anomaliile congenitale
 PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A SINCOPEI
Electroencefalograma
Starea parenhimului cerebral (focare de hipo- sau hiperexitabilitate)
Tomografia computerizat cranian
Consecinele leziunii vasculare asupra parenhimului cerebral
Starea parenhimului cerebral
Rezonana magnetic nuclear
Starea parenhimului cerebral
Leziunile cerebrale
Arteriografia carotidian sau vertebral
Starea peretelui arterial
Modificrile arteriale parietale
Testul de nclinaie (Tilt test)
Hipotensiunea arterial i bradicardia simptomatic la persoanele cu
sincopele vasovagale
 MODELE DE DIAGNOSTIC
FUNCIONAL (PREVENTIV)

Sincopa de etiologie nedefinit (15.06.08).

Sindromul WPW. Tahicardia ventricular (20.07.08).

Sincopa Adams-Stokes.
 MODIFICRILE ECG PREMONITORII
N SINCOPA ARITMIC
Bloc bifascicular (bloc complet de ramur stng ori dreapta asociat
cu hemibloc anterior stng sau hemibloc posterior stng)
Alte dereglri de conducere intraventricular (durata compl. QRS
0,12 sec)
Bloc atrioventricular gr. II, tip I Mbitz
Bradicardia sinusal asimptomatic (< 50/min) sau bloc sinoatrial
Preexcitare complexelor QRS
Interval Q-T prelungit
Bloc complet de ramur dreapt n prezena elevaiei a segm. ST n
derivaiile V1- V3 (sindrom Brugada)
Inversia undelor T n derivaiile precordiale drepte, absena undelor
i potenialul ventricular ntrziat sugereaz displazia aritmogen a
ventricolului drept. Undele Q sugereaz infarctul miocardic
 CRITERIILE DE DIAGNOSTICARE
A PRESINCOPEI
Ameeli, somnolen, confuzii

Grea

Discomfort epigastric

Senzaie de instabilitate i de deplasare a podelor

Cscat

Tulburri de vedere (vederea neclar, ntunecat)

Tulburri de auz (diminuarea auzului, zgomotele n urechi)

 SINCOPA STOKES-ADAMS

Definiie

Sincopa Adams-Stokes este consecin unei brute anoxii

cerebrale, secundar opririi fluxului sangvin prin asistolia

ventricular prelungit (n aprox. 90%), sau activitatea

ventricular anarhic, sau bradicardia (bradiaritmia) sever

 SINCOPA STOKES-ADAMS

CAUZELE SINCOPEI

Tahicardie ventricular monomorf cu durata scurt

Tahicardie ventricular torsada de vrfuri

Fibrilaie atrial cu durata scurt

Bradiaritmie sever (3%)

Asistolie ventricular (87%)

 SINCOPA STOKES-ADAMS

FORMELE SINCOPEI
Forma minor
Bolnavul n contien, acuz ameeli, tulburri de vedere i
auz, parastezii
Forma moderat
Bolnavul incontient, dar fr apariie convulsiilor
epileptiforme i nu au loc miciunea i defecarea involuntar
Forma sever
Determin manifestrile pseudo-comiiale: convulsiile tonico-
clonice, relaxarea sfincterian, eventual apnea
 SINCOPA STOKES-ADAMS
CRITERIILE DE DIAGNOSTICAREA I EVOLUIA
CLINIC
Debutul brusc
Peste 3-5 sec
Fals vertij, paloare, nclinarea capului prin relaxare tonic, PA-
scade
Peste 10-15 sec
Bolnavul incontient, foarte palid, globi oculari plafoneaz,
rezoluie muscular este complet, puls periferic absent, absena
zgomotelor cardiace (asistolie) sau sunt prezente la TV sau BS
sever
Peste 20 sec
Apar convulsii tonico-clonice, au loc miciune i defecare
involuntar, apare midriaza bilateral, eventual apnee
Peste 60 sec
Acrocianoza difuz accentuat, midriaza bilateral pronunat,
PA=0, stop respirator
 SINCOPA STOKES-ADAMS

CRITERIILE DE DIAGNOSTICAREA I EVOLUIA

CLINIC
Monitorizarea ECG
Tahicardia ventricular cu AV peste 180-200/min sau
Bradicardia sinusal cu AV sub 20/min,sau
Bloc AV gr. II-III, sau
Tahicardia ventricular torsada de vrfuri,sau
Asistolia ventricular
Not: Dup restabilirea activitii cardiace, rapid se revine contiina, se
apreciaz amnezia retrograd.
 COMPLICAIILE

Dezechilibrele neurologice i psihice:

Astenie
Somnolen
Obnubilare
Coma
Convulsii
Psihoz acut
Dezechilibrele cadiovasculare:
Hipotensiune arterial
Aritmiile cardiace
Stop cardiac
 COMPLICAIILE

Dezechilibrele respiratorii:
Bradipnee
Respiraie patologic
Stop respirator
Dezechilibrele gastrointestinale:
Distensie abdominal
Diaree
Dezechilibrele urogenitale:
Miciune involuntar sau retenie de urin
Metroragie
 DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial n sincopa se face cu:
Crizele epileptice
Tulburrile sanguine:
Hipoxie
Anemie acut i cronic
Scderea concentraiei bioxidului de carbon dat de
hiperventilaie
Hipoglicemie
Tulburrile cerebrale:
Tulburrile cerebrovasculare (atac ischemic cerebral tranzitoriu)
Insuficiena circulatorie extracranian (vertebro-bazilar,
carotidian)
Spasmul arteriolar difuz (encefalopatia hipertensiv)
Tulburrile emoionale, atacuri de anxietate, crize isterice
Atacurile de cdere (drop atacks)
Insuficiena cardiovascular acut
 OBIECTIVELE DE MANAGEMENT

Restabilirea rapid a fluxului sanguin circulant cerebral

i asistarea bolnavului n cursul sincopei
Prevenirea episoadelor recurente a sincopei
Tratamentul bolilor cauzale
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINCOPEI
Protecia personalului

Poziia pacientului orizontal

Examenul primar. Protocol ABC

Fluxul de Oxigen 2- 10 1/min

n prezena semnelor de detres vital:

Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat

Protecia termic
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINCOPEI
Suportul adrenergic:
PAs egal sau peste 80 mmHg:
Dopamin 5 g/kg/min n perfuzie
(maxim 20 g/kg/min)
PAs sub 80 mmHg:
Dopamin 10 g/kg/min n perfuzie (maxim 20 g/kg/min)
i/sau
Norepinefrin 0,5-1 g/min n perfuzie (maxim 30
mcg/min)
 PROTOCOL DE MANAGEMENT
AL SINCOPEI

n caz de moartea clinic:

Protocolul de RCRC n asistolie sau fibrilaie

ventricular

Tratamentul complicaiilor
 CRITERIILE DE NCETARE A SINCOPEI

Bolnavul contient

Respiraia ampl

ncetenirea frecvenei pulsului

Creterea TA

Tegumentele se coloreaz

Bolnavii sunt slbii, dar nu au cefalee, somnolen i

tulburrile mentale
 PRONOSTICUL
Cel mai rezervat pronostic apare n sincopele provocate de maladiile cardiace.
Mortalitatea n aceste cazuri n primul an este de 18 - 33%. Sincopa de alt
etiologie provoac o mortalitate anual de 0 - 12%.
Cel mai mare risc au pacienii cu urmtoarele simptome:
vrsta peste 45 ani,
prezena n anamnez a insuficienei cardiace,
prezena n anamnez a tahicardiei ventriculare,
modificri ECG (cu excepia modificrilor nespecifice ale segmentului ST).
n prezena a 3 - 4 factori din cele enumerate mai sus riscul dezvoltrii morii
subite sau a aritmiilor fatale n primul an este de 58 - 80%. Lipsa oricrui din
aceti factori scade riscul pn la 4 - 7%.
Riscul repetrii sincopei n urmtorii 3 ani dup primul episod este de 35% i
continu s creasc, dac episodul sincopal nu a fost primul.
Dac anterior au fost remarcate 5 episoade de sincop, probabilitatea repetrii
n urmtorul an depete 50%.
Riscul dezvoltrii traumatismelor fizice i a leziunilor corporale este de 29%
pentru afectri mici (echimoze i leziune) i pn la 6% pentru traumatisme
grave, provocate de cdere sau de accident rutier.
 CONDIIILE DE SPITALIZARE
Vor fi spitalizai de urgen bolnavii dup restabilire a i stabilizarea
hemodinamicii:
Pentru stabilirea diagnosticului:
Suspecie sau boli cardiace confirmate
Prezena modificrilor ECG cu suspecie sincopei aritmice
Sincope provocate de exerciii prelungite
Sincopa ca cauz traumei severe
Istoricul familial de moarte subit cardiac
Pacieni fr boli cardiace iar cu crize brute de palpitaie
anterior de instalare sincopei, sincop n poziie orizontal i
pacieni cu episoade recurente frecvente
Pacieni cu maladie cardiac uoar cnd este suspiciune
crescut la sincopa cardiac
 CONDIIILE DE SPITALIZARE

Pentru tratament:
Aritmie cardiac ca cauz sincopei
Sincopa ca consecin ischemiei cardiace
Sincopa secundar de boli cardiace structurale sau boli
cardiopulmonare
Stroke sau dezechilibrele neurologice focale
Sincopa secundar malfunciei pace-maker-ului implantant
Sincopa la bolnavii aflai la serviciu i n locuri publice
 CONDIIILE DE SPITALIZARE
Transportarea bolnavilor va fi crutoare, pe brancard, n poziie
orizontal
Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
Starea de contien
Coloraia tegumentelor
Auscultaia cardio-pulmonar
Control: Ps, PA, FR
Monitorizarea ECG
Oxigenoterapie
Perfuzie continu
Supravegherea ventilaiei mecanice FiO2, SpO2, VC, F, presiune
de insuflaie, capnometrie, spirometrie
Bolnavii cu sincopa necomplicat vor fi spitalizai n departamentul de
cardiologie (boli interne). Bolnavii cu sincopa complicat (sincopa
Adams-Stokes) vor fi spitalizai n departamentul de Anestezie i
terapie intensiv.