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ESQUIZOFRENIA

ANDREA BASCUÑÁN LEÓN RAFAEL BERMÚDEZ CEPEDA JOSÉ MIGUEL MORENO JAVIER TORRES SIEVERS JORGE VALENCIA PEDREROS

Universidad de Valparaíso, 2008

EL TÉRMINO “ESQUIZOFRENIA”
 El término “Esquizofrenia” fue introducido por el psiquiatra suizo Bleuler en 1911.  Pero este trastorno ya fue identificado por el psiquiatra alemán Kraepelin en 1896 bajo el nombre de "demencia precoz", queriendo significar que las personas afectadas, necesariamente sufren graves deterioros cognitivos y comportamentales similares a las demencias experimentadas por algunas personas ancianas, pero en este caso se daría en una edad juvenil (la edad de aparición de la EQZ está comprendida entre los 15 y los 45 años).  Sin embargo Bleuler observó que no era así en todos los casos y consideró más apropiado dar el nombre de esquizofrenia como una escisión en la asociación de ideas o como una retirada de la realidad y la vida social. El término de esquizofrenia en sí significa " mente partida" Del griego, schizo: "división" o "escisión" y phrenos: "mente“.

Definición
Según el CIE-10 este trastorno se caracteriza por distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones, estas últimas en forma de embotamiento o falta de adecuación de las mismas. En general, se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el paso del tiempo puede presentarse un déficit cognoscitivo. “El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad y domino de si mismo”.

SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA
I) Esquizofrenia paranoide:
Se caracteriza por predominancia de ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes y relativamente estables. Las alteraciones de los afectos y los síntomas catatónicos

I) Esquizofrenia Hebefrénica:
Trastorno afectivo con ideas delirantes y alucinaciones transitorias y fragmentarias, comportamiento irresponsable e  Presenta manierismos. imprevisible.

El pensamiento se presenta desorganizado y lenguaje es divagatorio e incoherente. Presenta preocupación superficial y manierística por temas religiosos filosóficos o abstractos.

III) Esquizofrenia tipo catatónico:
Se distingue por una marcada alteración de las funciones motoras que puede consistir en estupor, negativismo, rigidez, agitación o adopción de posturas constreñidas forzadas durante largos periodos de tiempo.

IV) Esquizofrenia de tipo indiferenciado:
Son pacientes claramente esquizofrénicos pero no encajan en un u otro tipo de esquizofrenia o presentan características de más de uno de ellos, sin un claro predominio de ninguno.

V) Esquizofrenia de tipo residual:
Se caracteriza por la presencia continua de manifestaciones de la alteración, afectividad embotada, aislamiento social, comportamiento excéntrico, pensamiento ilógico y una ligera pérdida de asociaciones son síntomas comunes.

VI) Esquizofrenia simple:
En ella hay un desarrollo insidioso, pero progresivo , de rarezas en la conducta, incapacidad de cumplir las demandas sociales y deterioro del rendimiento en general.

Criterios Diagnósticos Esquizofrenia CIE-10
Presencia, como mínimo, de un síntoma muy evidente o dos o más si son menos evidentes, pertenecientes a cualquiera de los grupos (a) a la (d), o síntomas de por lo menos dos de los grupos referidos entre el (e) y la (i). Los síntomas deben haber estado claramente presentes por un periodo de un mes o más.
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a) Eco, robo, inserción o transmisión del pensamiento. b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencias o de pasividad claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros, o a pensamientos o acciones o sensaciones concretas y percepciones delirantes. c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo y otros tipos de voces alucinatorias que proceden de alguna parte del cuerpo. d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son totalmente imposibles, tales como las de identidad religiosa o política, capacidad y poderes sobrehumanos (por ejemplo, de ser capaz de controlar el clima, de estar en comunicación con seres de otros mundos).

e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente. f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos. g) Manifestaciones catatónicas, tales como excitación, posturas características, flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor. h) Síntomas “negativos” tales como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas últimas habitualmente conducen a retraimiento social y disminución de la competencia social); debe quedar claro que estos síntomas no se deben a depresión o a medicación neuroléptica. i) Un cambio consistente de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal que se manifiestan como pérdida de interés, falta de objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.

(Cuadro2: MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Primer Episodio Esquizofrenia. 1st Ed. Esquizofrenia. Santiago: Minsal, 2005.)

EPIDEMIOLOGIA
Cifras en Chile •Prevalencia: 1,4 a 4,6 por c/1000 •Incidencia: 17 a 54 por c/ 100.000 •Prevalencia de vida: 9 por c/ 1000 Cifras a nivel Mundial •Prevalencia: 4,6 por c/ 1000 •Incidencia: 15,2 por c/100.000 •Prevalencia de vida: 4 por c/1000

La edad de inicio para los hombres está entre los 15 y 25 años. Para las mujeres es algo más tardía y se ubica entre los 25 y los 35 años En los pacientes de sexo masculino la enfermedad no sólo puede comenzar en forma más temprana, sino también tener un curso más deteriorante. McGrath et al. (2004) Los autores identificaron otros hechos interesantes: los hombres tienen más riesgo que las mujeres de desarrollar una esquizofrenia (razón de riesgo hombre:mujer = 1,4)

El 75% de los casos tiene una edad de comienzo entre los 15 y 35 años. Se hospitaliza el 62% de los casos. Su riesgo de muerte es 1,5 a 2,0 veces mayor que el de la población general, sin contar con el índice de suicidio que es alrededor de 15%.
Las diez principales causas de discapacidad en todo el mundo (años de vida ajustados a discapacidad) en edades entre los 15 y los 44 años (1990) Enfermedad o daño Depresión mayor unipolar Tuberculosis Accidentes de tráfico Consumo de alcohol Daños autoprovocados Trastorno bipolar Guerra Violencia Esquizofrenia Anemia ferropénica Clasificación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Esquizofrenia en otros países.

Esquizofrenia en otros países.

CURSO Y PRONOSTICO
El modo de inicio puede ser definido como agudo, en el cual un estado psicótico florido se desarrolla en el curso de días o semanas, o insidioso, en el cual hay una transición gradual desde una personalidad premórbida a través de síntomas prodrómicos hacia una enfermedad psicótica manifiesta Existe una diferencia de género en la edad de inicio de la enfermedad. En los hombres existe un peak de incidencia alrededor de los 20 años, mientras que en las mujeres este se produce alrededor de los 25 años

Porcentajes cercanos al 45% existe una significativa recuperación tras uno o más episodios psicóticos, que aproximadamente un 35% de las personas afectadas presenta una evolución con sucesivos episodios de exacerbación aguda y remisiones parciales de duración variables, que un 20% presenta síntomas que no remiten y presentan un deterioro progresivo, y que la remisión completa (es decir, el retorno total al nivel premórbido) no es habitual. Cerca del 60% de los pacientes

PRONÓSTICO
Del 20 al 30% de los pacientes logran llevar una vida relativamente normal. El otro 20-30% experimenta síntomas moderados. Y el 40-60% restante lleva una vida perturbada por el trastorno

Factores de buen pronóstico:
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Edad tardía de comienzo. Comienzo agudo de la enfermedad. Existencia de factores precipitantes: drogas. Ausencia de embotamiento afectivo. Factores precipitantes de la enfermedad claramente identificables. Si la persona presentaba buena adaptación social, sexual y laboral antes de la aparición de la enfermedad. Ambiente social y familiar favorable. Buen cumplimiento del tratamiento. Antecedentes familiares de trastornos de humor. Confusión y síntomas atípicos.

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Factores de mal pronóstico:
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Inicio en edad temprana. Comienzo progresivo o insidioso de la enfermedad. Prevalencia de síntomas negativos. Aislamiento social o pocos sistemas de apoyo social. Trastorno previo de la personalidad. Embotamiento afectivo. Historia familiar de esquizofrenia. Larga evolución antes del primer contacto médico y abuso de drogas Cuando la enfermedad no remite en tres años y hay múltiples recaídas.

AUGE: Esquizofrenia Primer Episodio PATOLOGÍAS INCORPORADAS [Minsal]  Esquizofrenia paranoide:
Incluye además los términos trastorno delirante no orgánico, bouffee delirante con síntomas de esquizofrenia, estado delirante no orgánico, estado paranoide.

 Esquizofrenia hebefrénica:
Incluye además los términos Esquizofrenia desorganizada, Hebefrenia.

 Esquizofrenia catatónica:
Incluye además los términos catatonia esquizofrénica.

 Esquizofrenia indiferenciada:
Incluye además los términos Esquizofrenia aguda, Esquizofrenia crónica, estado esquizofrénico.

 Esquizofrenia residual:
Incluye además los términos depresión post-esquizofrénica, estado esquizofrénico residual.

 Esquizofrenia simple. ------------------

AUGE: Esquizofrenia Primer Episodio

PATOLOGÍAS INCORPORADAS [Minsal]  Otra Esquizofrenia:
Incluye además los términos Esquizofrenia atípica, Esquizofrenia latente, Esquizofrenia pseudoneurótica, Esquizofrenia pseudopsicopática, trastorno de ideas delirantes inducidas con síntomas de esquizofrenia, Folie a deux con síntomas de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno psicótico agudo con síntomas de esquizofrenia, psicosis esquizofreniforme, trastorno esquizofreniforme, reacción esquizofrénica, trastorno esquizotípico, trastorno psicótico agudo con síntomas de esquizofrenia.

 Esquizofrenia sin especificación.

INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA SOSPECHA DIAGNOSTICA Criterios Clínicos
“Las siguientes recomendaciones están dirigidas al Equipo de Salud Multidisciplinario que maneja al paciente con sospecha o diagnóstico de esquizofrenia y sus familias, con el objetivo de mejorar los síntomas y recuperación funcional de ellos lo más precozmente Posible…”

 Alucinaciones.

 Ideas delirantes.  Lenguaje, desorganizados. pensamiento y/o comportamiento

 Cambio conductual insidioso y persistente, caracterizado por deterioro funcional, embotamiento afectivo, ensimismamiento, pobreza de la comunicación empobrecimiento de la capacidad de relacionarse con otros.

METODOS DIAGNOSTICOS (MINSAL)
EVALUACION CLINICA dos entrevistas clínicas por psiquiatra

Pauta diagnóstica: Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento, CIE-10 (OMS) grado de discapacidad de la EVALUACION EVENTUAL persona EVALUACION problemas psicosociales y ambientales

Exámenes de laboratorio de rutina y otros que deben solicitarse según las circunstancias clínicas. Pruebas psicométricas o de psicodiagnóstico, de acuerdo a situaciones clínicasespecíficas.

SEGUIMIENTO
En aquellas personas que, después de los 30 días del proceso de evaluación diagnóstica,persisten los síntomas de sospecha, pero aún no se logra un diagnóstico definitivo, se mantendrá un seguimiento por un período máximo de 6 meses, con el objetivo de descartar o confirmar la sospecha diagnóstica. Si es necesario un tratamiento antipsicótico durante este período, las personas afectadas podrán acceder al uso de risperidona y/o de neurolépticos clásicos. Asimismo, tendrán acceso a hospitalización parcial o completa, si fuese necesario.

RESCATE Se deberá tener una política activa de rescate de las personas que no asistan a su control con el equipo especializado. En el caso de las personas que no asistan a su primera evaluación, se dará aviso a la instancia derivadora para que asuma la tarea de contactarlo nuevamente. En el caso de las personas que dejan de asistir a los controles una vez que han sido incorporados al proceso de diagnóstico y tratamiento, será el equipo el responsable de su rescate. El rescate considerará, a lo menos, las siguientes acciones, a realizar dentro de los 30días siguientes a la inasistencia:
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A lo menos una llamada telefónica al usuario o un familiar, A lo menos una visita domiciliaria efectiva (que logre contactar al usuario o su familia y le permita exponer los beneficios del tratamiento). En estas acciones de rescate se le dará una nueva citación. Una vez realizadas estas acciones, y si la persona afectada y su familia rehúsan tratamiento, deberá consignarse esta

EVALUACIÓN Y MANEJO DE UN PRIMER BROTE ESQUIZOFRENICO

El diagnóstico adecuado y, por lo tanto el tratamiento precoz

de un primer brote esquizofrénico resultan definitorios en el pronóstico de la enfermedad. Se debe enfatizar el uso de todos los recursos clínicos y tecnológicos (laboratorio, imagenología, etc.) necesarios para ello.

El tratamiento debe ser enfocado a evitar al máximo el deterioro
del paciente utilizando para ello los mejores recursos farmacológicos de que se disponga y con intervenciones psicosociales destinadas a favorecer la rápida reinserción del paciente en su medio natural. Se deben privilegiar las intervenciones destinadas a apoyar la permanencia del sujeto en sus actividades habituales.

La hospitalización puede estar indicada para propósitos diagnósticos,

establecer un tratamiento farmacológico y el control de la sintomatología más disruptiva como agitación o intento de suicidio. La hospitalización debe ser breve y se debe contar con posibilidades de reinsertar al paciente en la comunidad o de integrarlo a instituciones tales como hospitales de día, centros de rehabilitación, etc. La hospitalización prolongada favorece la tendencia a la cronicidad.

TRATAMIENTO INTEGRAL
El equipo de trabajo debe realizar una EVALUACION del sujeto y elaborar un PLAN INDIVIDUALIZADO DE INTERVENCION, previo consenso con el usuario y su familia. Se debe estimular la PARTICIPACION ACTIVA del usuario en su recuperación, para lo cual en conjunto con él, se debe evaluar periódicamente los progresos y redifinir el plan de tratamiento.

En las distintas fases del tratamiento, un profesional del equipo clínico se debe hacer cargo del caso y se debe ocupar de COORDINAR LAS ACCIONES que la persona requiera de acuerdo a necesidades evaluadas.

FASES DEL TRATAMIENTO
Fase Aguda: se considera desde el primer contacto con el paciente en estado psicótico, en el cual se inician las primeras intervenciones, hasta el momento en el cual se logran las primeras mejorías producto del tratamiento.

Fase de Recuperación: se considera el período en el cual se logra el control de la sintomatología aguda y de los trastornos conductuales más perturbadores, de tal forma de permitir una incorporación del individuo a su medio ambiente habitual.

Fase de Integración Social: se considera el período en el que se logra que el individuo alcance el mejor nivel de funcionamiento social e individual posible de acuerdo a sus potencialidades.

CRITERIOS PARA EVALUAR LA RESPUESTA CLINICA
VARIABLES RELACIONADAS •SINTOMAS •CONDUCTAS •VIVENCIA SUBJETIVA
SE DEBE EVALUAR: •Síntomas positivos • El grado de interferencia en la adecuada integración del sujeto a su medio. •La persistencia de conductas de riesgo para la persona y/o terceros o la presencia deconductas muy disruptivas, son índice de mala respuesta.

Bibliografía
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DSM-IV, Manual Diagnóstico Y Estadístico De Los Trastornos Mentales, American Psychiatric Association. CIE-10, Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud. Capitulo V: Trastornos Mentales y del Comportamiento. Plumed, J. et al. “Esquizofrenia, Estados Esquizotipicos Y Trastornos Delirantes”. Riquelme, R. “Esquizofrenia: Diagnóstico Precoz y PreEsquizofrenia”, Temuco, Chile, 2006. Castillo, S. et al, “Presencia de virus en el sistema nervioso central en fetos de madres esquizofrénicas. Estudios con microscopia electrónica en el segundo trimestre de embarazo” Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2007 MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Primer Episodio Esquizofrenia. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005. www.minsal.cl www.med.uchile.cl/apuntes/archivos/2007/medicina/Esquizofrenia. pdf http://www.psicoactiva.com/esquizof.htm http://www.medwave.cl/cursos/esquizofrenia/1/1.act