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DEPRESIÓN

Walter Lips Médico Psiquiatra

Introducción histórica
 El

término depresión deriva del latín de y premere (apretar, oprimir). Deprimere significa “empujar hacia abajo”. a usarse en Inglaterra en el siglo XVIII:
Richard Blackmore (poeta y físico inglés) en 1725, habla de estar deprimido en profunda tristeza y melancolía.

 Comienza

Generalidades

Prevalencia vida Depresión: 15 %. (Mujeres: 19%. Hombres: 10%). Cuarta causa de incapacidad actualmente. En el año 2020 la OMS estima que será la segunda causa de incapacidad. Edad promedio de inicio en mujeres: 23 años. Edad promedio de inicio en hombres: 26 años.

Generalidades
 Depresión

atípica: 1/3 a 2/3 de pacientes con Depresión mayor. Escala Hamilton poco sensible.  Prevalencia vida Distimia: 3-6 % (Mujeres: 4%. Hombres: 2%) A mayor edad mayor prevalencia (5564 años: 10%).  El 80 % de las Distimias cursa a Depresión mayor.

Generalidades
Comorbilidad
    

Abuso OH: 10-30 % sufre Depresión. Trastornos ansiosos: 40-60 % sufre Depresión. TOC: 10-30 % sufre Depresión. Trastornos alimentarios: 30-40 % sufre Depresión. Trastornos Personalidad: más 35 % sufre Depresión.

Generalidades
 

Alta mortalidad (directa e indirecta). Tasa suicidio: 7% hombres; 1% mujeres. Promedio: 3.4% El 69 % de los casos sólo manifiesta quejas somáticas → el 50% casos no se diagnostica en Atención Primaria. Alrededor del 10-15 % casos de Depresión mayor son diagnosticados como Trastorno Bipolar posteriormente.

Generalidades
 Estrategias

de tamizaje son importantes en grupos de riesgo como: abuso OH y/o sustancias, parentesco de primer grado, sexo femenino, trastornos alimentarios, trastornos ansiedad, comorbilidad médica (DM, AVE, EPOC, Coronariopatía).

Epidemiología
País/Prevalencia Taiwan Nueva Zelanda Canadá EE.UU. Francia Alemania Italia Líbano Total Mujeres Hombres

1,5 11,6 9,6 5,2 16,4 9,2 12,4 19

1,8 15,5 12,3 7,4 21,9 13,5 18,1 23,1

1,1 7,5 6,6 2,8 10,5 4,4 6,1 14,7

Epidemiología

Estudio realizado en Chile en el año 2002 (prevalencia de vida).
Trastorno depresivo Trastorno depresivo mayor Distimia Hombre s Mujere Total s

6,4 3,5

11,3 12,1

9,0 8,0

Tamizaje Depresión

Definición clínica
La depresión es una alteración patológica del estado de ánimo, con un descenso del humor al nivel de tristeza, acompañada de diversos síntomas y signos de tipo vegetativo, emocionales, del pensamiento, del comportamiento y de los ritmos vitales, que persisten por un período de tiempo habitualmente prolongado (a lo menos de 2 semanas).

Factores asociados a la Depresión

Historia familiar: familia con antecedentes psiquiátricos, suicidios, abusos de sustancias, y/o maltrato físico o sexual. Síndromes de dolor crónico. Comorbilidad médica: diabetes, cardiopatías, AVE reciente, y/o cualquier condición médica crónica. Situaciones especiales en mujeres: post parto, abortos, abuso sexual, y/o maltrato físico o emocional.

 

Factores asociados a la Depresión

Síntomas multiorgánicos: generalmente neurológicos, gastrointestinales y cardiacos: policonsultantes (múltiples consultas por diferentes causas). Alteraciones del sueño: trastornos del sueño con dificultad para iniciar o mantenerlo. Disfunciones cognitivas y psicomotoras: problemas de memoria, atención, problemas en la marcha, etc.

Síntomas depresivos
       

Ánimo depresivo. Anhedonia. Pérdida o ganancia peso (sin intención). Insomnia o hipersomnia. Agitación o retardo psicomotor. Fatiga o pérdida energía. Dificultad de concentración e indecisión. Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida sin plan específico, intento suicida o plan de suicidio.

Riesgo de Depresión bipolar

Diferencias entre Depresión unipolar y bipolar
Depresión unipolar Inicio tardío Pocos episodios Inicio generalmente gradual Mujeres > hombres Mayor agitación psicomotora Síntomas típicos Insomnio Menor riesgo suicida Menor probabilidad de síntomas psicóticos en jóvenes Historia familiar de depresión Depresión bipolar Inicio temprano Más episodios Inicio agudo Mujeres = hombres Mayor enlentecimiento psicomotor y letargo Síntomas atípicos Hipersomnia Mayor riesgo suicida Mayor probabilidad de síntomas psicóticos en jóvenes Historia familiar de manía y depresión

Clasificación Trastornos del ánimo según CIE 10
Trastornos del ánimo  F30 Manías e hipomanías.  F31 Trastornos bipolares.  F32 Episodios depresivos.  F33 Trastorno depresivo recurrente.  F34 Trastornos afectivos persistentes.  F38 Otros trastornos del humor.

Clasificación de Episodios y Trastornos depresivos CIE - 10
F32 Episodios Depresivos
  
 

 

Episodio depresivo leve. Episodio depresivo moderado. Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos. Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos Otros episodios depresivos Episodio depresivo sin especificación.

 

F33 Trastorno Depresivo Recurrente Trastorno depresivo recurrente episodio actual leve Trastorno depresivo recurrente episodio actual moderado. Trastorno depresivo recurrente episodio actual grave sin síntomas psicóticos Trastorno depresivo recurrente episodio actual grave con síntomas psicóticos Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión Otros trastornos depresivos recurrentes Trastorno depresivo

Clasificación Episodio depresivo según CIE 10
     

F32.0 Depresión leve. F32.1 Depresión moderada. F32.2 Depresión grave sin síntomas psicóticos. F32.3 Depresión grave con síntomas psicóticos. F32.8 Otros episodios depresivos. F32.9 Episodio depresivo sin especificación.

Características Episodio depresivo CIE 10
    

Primer episodio depresivo aparece generalmente más tarde que en T. Bipolar. Episodios con duración de 3 a 12 meses, media de 6 meses. Recaídas menos frecuentes que en T. Bipolar. Recuperación generalmente completa. Pequeño porcentaje evoluciona a cronicidad, generalmente personas de edad avanzada.

Criterios diagnósticos generales CIE 10

Criterio A
– Tiempo duración superior a 2 semanas y no atribuíble a abuso de sustancias psicoactivas o algún trastorno mental orgánico.

Criterio B
– Síntomas como humor depresivo persistente durante el día, marcada anhedonia (pérdida de interés en cosas antes atractivas) y falta de vitalidad o aumento fatigabilidad).

Criterios diagnósticos generales CIE 10
Criterio C  Síntomas como:
– – – – – – – pérdida de confianza en sí mismo. baja autoestima. sentimientos de culpa. cualquier conducta o ideación suicida. quejas en la capacidad de concentración. alteración del sueño cambios de apetito con variación del peso.

Criterios diagnósticos específicos CIE 10
Episodio Depresivo Leve
Debe estar presente:  Criterio A  2 de los 3 síntomas de criterio B.  2 de los síntomas de criterio C.  Ningún síntoma presente en grado intenso.  Persona apta para realizar la mayoría de sus actividades de la vida diaria. Diagnóstico más específico: con o sin Síndrome somático

Criterios diagnósticos específicos CIE 10
Episodio Depresivo Moderado Deben estar presentes:  Criterio A.  2 de los 3 síntomas de criterio B.  3 o 4 síntomas criterio C.  Total de síntomas mínimo 6 (B+C).  Grandes dificultades para continuar con sus actividades ordinarias. Diagnóstico más específico: con o sin Síndrome somático

Criterios diagnósticos específicos CIE 10
Episodio Depresivo Grave Deben estar presente:  Criterio A.  Deben existir los 3 síntomas de criterio B.  4 o más síntomas de criterio C.  Total síntomas mínimo 7- 8 (B+C).  Síntomas de intensidad grave.  Incapacidad de continuar con rutina diaria o capacidad muy limitada. Incluye: Episodios depresivos aislados de depresión agitada, melancolía y depresión vital s/síntomas psicóticos.

Criterios diagnósticos específicos CIE 10
Episodio Depresivo grave con síntomas psicóticos Deben Estar Presente:
 

Episodio depresivo que cumple las pautas para episodio depresivo grave. Presenta al menos un síntoma entre ideas delirantes (congruentes o no congruentes con estado de ánimo), alucinaciones o estupor depresivo. Incluye episodios aislados de depresión mayor con síntomas psicóticos, depresión psicótica, psicosis depresiva psicógena y psicosis depresiva reactiva.

Criterios diagnósticos específicos CIE 10
Otros Episodios Depresivos Deben estar presente:  No reúnan todos los criterios diagnósticos para ninguno de los episodios depresivos señalados.  Impresión diagnóstica general indica naturaleza depresiva. Incluye depresión atípica y episodios aislados de depresión “enmascarada” sin especificación. Episodio Depresivo sin Especificación Incluye Depresión sin especificación y Trastorno Depresivo sin especificación.

Criterios diagnósticos específicos CIE 10
Trastorno depresivo recurrente
   

Aparición de episodios repetidos de depresión, 2 o más. Episodios pueden ser leves, moderados o graves. Sin antecedentes de episodios aislados de manías. Puede haber episodios aislados de hipomanía inmediatamente después de un episodio depresivo. Incluye episodios recurrentes de Reacción depresiva, Depresión psicógena, Depresión reactiva, Trastorno afectivo estacional, Depresión endógena, Depresión mayor, Psicosis maniaco-depresiva (de tipo depresivo), Depresión psicótica psicógena o reactiva. Depresión psicótica. Depresión vital.

Criterios diagnósticos específicos CIE 10
Trastorno depresivo recurrente

Episodio actual leve F33.0: satisfacer pautas para Trastorno depresivo recurrente y pautas de episodio depresivo leve. Además al menos 2 episodios de mínimo 2 semanas y entre ellos un intervalo libre de alteración significativa del humor de varios meses de duración. Episodio actual moderado F33.1: igual al anterior excepto pautas de episodio depresivo moderado. Episodio actual grave s/síntomas psicóticos F33.2: idem. Episodio actual grave c/ síntomas psicóticos F33.3: idem.

Criterios diagnósticos específicos CIE 10

Actualmente en Remisión F33.4: en el pasado debieron satisfacerse las pautas de trastorno depresivo recurrente, pero actualmente no las satisface para episodio depresivo de cualquier gravedad, o para cualquier otro trastorno de F3039 . Resto ídem. Otros trastornos depresivos recurrentes F33.8 Trastorno depresivo recurrente sin especificación F33.9 Incluye: Depresión monopolar sin especificación.

Curso y pronóstico
   

Curso natural Depresión: 6-9 meses. Remisión: ausencia de síntomas durante al menos 6 meses. Respuesta ante tratamiento: más del 50 % disminución síntomas. Sin respuesta ante el tratamiento: menos del 25 % disminución síntomas. Monitorización respuesta: Escala de Hamilton para Depresión (90% sensibilidad y 86% especificidad), Escala de Depresión de Montgomery–Asberg, Inventario Depresión de Beck. Recaída: reinicio sintomatología dentro de un período de 6 meses post-respuesta. Recurrencia: manifestación de otro episodio depresivo después de un período de 6 meses de remisión.

Curso y pronóstico
•Síntomas residuales: predictores de recaída y/o recurrencia. •Probabilidad de respuesta ante el primer tratamiento (8 semanas): 50-65 %. •Difícil respuesta al tratamiento (Depresión resistente): 10-15 %. •Objetivos en cada fase del tratamiento: -Fase aguda: remisión sintomatología. -Fase de continuación: 6-12 meses post remisión. Disminución probabilidad recaída. -Fase de mantención: años. Disminuír probabilidad recurrencia.

Curso y pronóstico
 Alrededor

de 2/3 pacientes se recupera totalmente. 1/3 restante puede presentar una remisión parcial síntomas o persistencia sintomatología.

 El

Curso y pronóstico

50 % de probabilidad de reaparición luego del primer episodio depresivo. 70 % luego de presentar el segundo episodio depresivo. 90% de probabilidad de presentar una recaída luego del tercer episodio depresivo.

Consejería clínica en el manejo de la Depresión mayor
Objetivos
 

Adherencia al tratamiento (importante).

Información acerca de efectos colaterales del fármaco. Recomendaciones generales  Educación respecto de la importancia de la mantención del tratamiento a pesar de mejoría de los síntomas.
 

Educación acerca del consumo de alcohol y sustancias adictivas. Enfatizar que la Depresión es un trastorno médico que tiene tratamiento. Aclarar que el uso de fármacos antidepresivos no es adictivo.

Objetivos generales del tratamiento
      

Mejorar el estado afectivo. Mejoría del funcionamiento socio–laboral. Mejorar la calidad de vida global. Disminuir la morbi-mortalidad. Prevenir recaídas. Potenciar la adhesividad al tratamiento. Minimizar al máximo los efectos adversos del tratamiento.

Recomendaciones generales
• Evaluación integral del paciente. • Evaluar permanentemente el riesgo suicida. • Plantearse como objetivo la remisión total de los síntomas con recuperación del funcionamiento psicosocial basal. • Fase aguda: remisión síntomas dentro de 8-12 semanas de tratamiento.

Recomendaciones generales
• Fase continuación y mantención: al menos 6 meses (mantención si 3 o más episodios, depresión psicótica o primer episodio posterior a los 55 años). • Monitoreo evolución (escalas validadas). • Si no se observa respuesta, reevaluar tratamiento cada 4 semanas.

Psicoeducación
     

Entrega de información acerca de la enfermedad, su curso y su pronóstico. Establecer una relación de confianza. Intervención dirigida al usuario y su familia. Informar sobre la farmacoterapia y potenciar la adhesividad al tratamiento. Educación en la detección precoz de síntomas de recaída. Informar acerca del abordaje multidisciplinario.

Pautas del tratamiento farmacológico antidepresivo
Fase aguda
   

El objetivo del tratamiento en la fase aguda es la remisión de los síntomas. Inicio del tratamiento gradual: sobretodo con el uso de TCA (evaluar tolerancia efectos colaterales). Dosis inferiores en ancianos (50% menos) debido a mayor probabilidad de efectos colaterales. Mínimo 6-8 semanas.

Fases de continuación y mantención
     

El tratamiento de continuación y mantención se inicia una vez remitidos los síntomas. Se mantienen las dosis de la fase aguda. La fase de continuación se relaciona con la duración del curso natural del episodio depresivo (4 a 9 meses). El objetivo del tratamiento de continuación es evitar recaídas. El tratamiento de mantención tiene como objetivo evitar la presentación de otros episodios. Duración tratamiento mantención: 1 a 2 años si ha habido 3 o más episodios en total; permanente si ha habido 3 o más episodios en últimos 5 años.

Recomendaciones generales ante el tratamiento farmacológico
 Estudios

randomizados demuestran que los antidepresivos son efectivos en todos los grados de severidad de depresión. habría mayores diferencias en la eficacia entre los distintos fármacos antidepresivos, sólo diferencias en su tolerancia.

 No

Recomendaciones generales ante el tratamiento farmacológico
 En

depresiones graves y moderadas, los fármacos antidepresivos son los únicos con clara evidencia de efectividad. depresiones leves es eficaz el tratamiento farmacológico y también algunas estrategias psicoterapéuticas.

 En

Tratamiento psicoterapéutico

Terapia interpersonal: enfocada hacia la clarificación y resolución de dificultades interpersonales. Explora pérdidas, disputas de roles, transición de roles y déficit de habilidades sociales. Terapia cognitivo-conductual: identifica e intenta modificar aspectos cognitivos negativos. Los componentes de comportamiento incluyen planeamiento de actividades y entrenamiento de habilidades sociales. Terapia de pareja: enfocada a la mejoría de la relación marital de los pacientes con depresión.

Recomendaciones psicoterapéuticas
Terapia interpersonal y Terapia cognitivo conductual son efectivas como única intervención en la depresión leve a moderada. Terapia cognitivo conductual o Terapia interpersonal + antidepresivo en fase aguda es más efectivo que tratamiento farmacológico de la Depresión mayor severa.

Tratamiento electroconvulsivo
 Utilizada

en caso de resistencia a múltiples estrategias terapéuticas.  Riesgo alto de suicidio.  Síntomas de agitación psicomotriz no controlados.  Síntomas psicóticos resistentes.

Otros tratamientos
 Hierba

de San Juan: efectiva en Depresión leve a moderada. Interacciones y diferencias preparación deben considerarse. sueño: efectividad

 Deprivación

transitoria.

Otros tratamientos
 Ejercicio

físico (aeróbico y anaeróbico): posible utilidad en Depresión leve y como coadyuvante en Depresión moderada a severa (mantención). magnética transcraneal y estimulación nervio vago: escasa evidencia.

 Estimulación

Manejo general en Atención primaria de salud

Depresión leve: “espera expectante” durante 2 semanas o Psicoterapia cognitivo-conductual (6-8 sesiones durante 10-12 semanas). No usar fármacos al inicio (baja relación beneficio/riesgo). Usar fármacos sólo en caso de episodios previos y/o factores psicosociales muy adversos. Depresión moderada: antidepresivos o psicoterapia.

Manejo general en Atención primaria de salud
 Depresión

severa no complicada (fases aguda, continuación y mantención). continuación y mantención del tratamiento de Episodios con remisión síntomas post-tratamiento fase aguda en nivel secundario de atención.

 Fase

Criterios de derivación a la Atención secundaria
      

Fracaso de 2 ensayos farmacológicos adecuados (Depresión resistente?). Antecedentes de intentos suicidas. Depresión psicótica. Depresión bipolar. Comorbilidad (médica y/o psiquiátrica). Deterioro progresivo a pesar del tratamiento. Necesidad de antidepresivos especiales (IMAO).

Manejo de situaciones especiales
 Infancia  Tercera

y adolescencia. edad.

 Lactancia.

Depresión postparto

Riesgo suicida

FIN