You are on page 1of 83

ARTRITE INDUSE DE

CRISTALE

PATOLOGIE ARTICULARA
• Urat monosodic (MSU).

• Oxalat de Ca.

Boli ale depozitelor de calciu
• Grupul fosfat bazic de calciu (BCP) –
hidroxiapatita, fosfat tricalcic / octacalcic.
• Pirofosfat de calciu dihidrat (PPC).

PATOGENIE – FAZA ACUTA
• Eliberare cristale local. Activare macrofage.
• Eliberare citokine (IL-1, IL-6, TNF), chemokine,
leucotriene.
• Acumulare PMN, fagocitoza ineficientă cristale,
liza PMN cu eliberare enzime.
• + particularităţi!
• Activare inflamasom (MSU) – activare IL-1!!!!!!!.
• Fixare Ig G – interactiune receptori Fc celulari.

URAT MONOSODIC – IL-1
• MSU – semnal endogen
de pericol.

• MSU – activare caspaza
1 – eliberare IL-1 beta.

• Citokina principala in
guta este IL-1.

. • Degradare articulara.proliferare sinoviocite. FAZA CRONICĂ • Cristale fagocitate ineficient . • Productie crescuta citokine si metaloproteinaze matriceale (MMP) • Degradare proteoglicani și colagen articular.

OXALATI • Boală renală cronică. • Lichid articular: nr leucocite < 2000 / mmc. dreptunghiulare 5 – 30 μm. picioare. Maini. . oxaloza (rara). genunchi > glezne. • Radiografic: calcificari articulare/ periarticulare. • Artrita acuta / cronica. • Microscopic: cristale bipiramidale.

GUTA .

7 / 1. Guta 1 – 15 % populatie. DEFINIȚIE. 3-5 mg/dl F. leziuni articulare / artroză. EPIDEMIOLOGIE Grup de boli inflamatorii rezultate prin depunerea cristalelor MSU in articulaţii şi ţesuturi. Estrogenii sunt uricozurici! • Una dintre cele mai frecvente artrite ale barbatului > 40 . • Acid uric normal: 4-6 mg/dl B. . • Hiperuricemie 2 – 40%. T < 37° C. B / F = 2 .50 ani (varf incidenţă)! • Factori favorizanţi: acid uric > 7 mg/dl.

4. 5. 3. interstitiala. Litiaza renala urică. Afectare renala glomerulara. . 2. Tofi gutosi – agregate MSU articulare. CARACTERISTICI 1. vasculara. periarticulare. tesuturi. Hiperuricemie ( peste 7 mg / dl). organe. Atacuri recurente de artrită (sau suferinte periarticulare) cu cristale MSU in lichid articular. tubulara.

• > 14 mg/dl degradare bacteriana colonica a acidului uric. ACID URIC • Acid uric .purine endogene si exogene. • Eliminare renala: aproximativ 7 – 10% din acidul uric seric. .

4 -.1 1.acid guanilic / acid inozinic. . METABOLISM • Riboza fosfat . • Hipoxantina / Guanina+ PRPP .4 -.acid uric .3 . • Acid inozinic – acid adenilic – adenozina – inozina – hipoxantina – xantina .3 .2 .fosforibozil pirofosfat (PRPP) – acid inozinic. • Acid inozinic – acid guanilic – guanozina – guanina – xantina .acid uric .

. • 3 Xantinoxidaza. ENZIME • 1 PRPP sintetaza (PRPPS). • 4 Uricaza (oxidaza acidului uric). • 2 HGPR transferaza (HGPRT).

HIPERURICEMIE • Productie crescuta. . • Asociere de productie crescuta si excretie scazuta. • Excretie scazuta.

alcool. • Degradare accelerata ATP: glicogenoze. PRODUCTIE CRESCUTA PRIMARA • Activitate excesiva PRPPS. boli mieloproliferative. citostatice. automutilare). • Deficit HGPRT: partial = sindrom Kelley – Seegmiller (guta precoce. retard. • Turnover crescut: psoriazis. spasticitate. exercitii fizice intense. hipoxie. SECUNDARA • Dieta exces purine. total = sindrom Lesch – Nyhan (coreoatetoza. . litiaza urica).

ciclosporina A. • PRODUCTIE CRESCUTA/ EXCRETIE SCAZUTA: alcool.!!!!!!!!!!! • Secundara – IRC. F-1- fosfat aldolaza. hiperparatiroidism. . etambutol. intoxicatie Pb. alcool. tubulopatii. diabet. pirazinamida. deficiente enzimatice: G-6-fosfataza. EXCRETIE SCAZUTA • Idiopatica – defecte moleculare probabil poligenice = 90% guta primitiva.

SLC2A9. . OAT1.URAT1...

• Neuroprotecţie. • Asociere cu nivel înalt de inteligenţă. • Menţinerea TA. Macarrón-Vicente J. Rheumatology. HIPERURICEMIA – AVANTAJE? • Efect antioxidant. 2010 . Álvarez-Lario B. • Longevitate? Uric Acid and Evolution.

GUTOŞI CELEBRI! .

• Artrita gutoasa acuta. STADII GUTA • Hiperuricemie asimptomatica. • Guta intercritica. . • Guta cronica (tofacee).

. • Ani–decenii de hiperuricemie.HIPERURICEMIE ASIMPTOMATICA • Asimptomatica – descoperire intamplatoare! Evolutia spre guta NU este obligatorie. • Riscul gută creste cu nivelul acidului uric: 3% la 7-8 mg/dl – 22% la > 9mg/dl.

ARTRITA GUTOASA ACUTA • Noaptea. 80-85% antepicior. • 85% cazuri debut monoarticular. > 50% MTF I. • Mai rar: genunchi. bursite (olecraniana). coate. . glezna. F > 60 ani. calcaneu. maini. Tendinite (ahileana). dimineata devreme. • B – 40 – 60 ani.

frison. violente cu intensitate crescânda (maxim la 8 -12 ore). . • Febra. stare generala alterata. • Durata atac ore – zile. căldură. eritem. impotenţă funcţională. ARTRITA ACUTA GUTOASA II • Local: dureri acute. tumefacţie.

.

. • Boli acute. • Interventii chirurgicale (tipic la 3-5 zile). • Hemoragii. ciclosporina A. • Medicatii: diuretice tiazidice. • Alcool. aspirina doze mici. FACTORI DECLANSATORI • Traumatisme. • Mese abundente exces purine. hipouricemiante.

• Acoperirea cristalelor de proteine. • Creșterea temperaturii locale crește solubilitatea cristalelor MSU. • Productie crescuta ACTH si corticoizi endogeni. AUTOLIMITAREA ATACULUI!!!!!! • Scaderea concentratiei MSU. TGF etc. • Productie crescuta factori antiinflamatori: IL- 1Ra. .

• Intraarticular: cristale MSU. celularitate crescuta. • Articulatii normale. .complet asimptomatic. GUTA INTERCRITICA • Intre atacuri . • Urmatorul atac apare la 6 – 24 luni. apoi mai frecvent.

• Poliartrita periferica. laringe. tendon ahilean. afectare axiala rara. olecran. GUTA CRONICA (TOFACEE) • > 10 ani de la primul atac. . MCF. valve cardiace. sclere. rinichi. • Tofi gutosi: pavilionul urechii. IFP. • Atacuri acute + persistenta durerilor si tumefactii articulare intre atacuri.

TOFI

MORFOPATOLOGIE
• Articulatii: proliferare sinoviocite, distructii
cartilaginoase, eroziuni osoase.

• Tof gutos: granulom, centru cristale aciculare
MSU, celule gigante si mononucleare. 150 mcm –
1-5 cm.

• Rinichi: mici, simetrici, scaderea corticalei, calculi
acid uric, cristale MSU interstitiu +/- granuloame.

ASOCIERI FRECVENTE • Diabet zaharat • HTA • Dislipidemii • Sindrom metabolic • Litiază renală • Boala renala cronica .

istoric familial. .90% post menopauza. Scurtare etape hiperuricemie – guta / 6 luni – 4 ani. FORME CLINICE PARTICULARE • Debut precoce (B < 25 ani) – 3-6% cazuri. HTA. Premenopauza – ereditara. • Transplant – ciclosporina A. Alcoolici. • Afectare F . diuretice. guta secundara. • Normouricemica – acid uric normal in timpul atacului. defecte enzimatice. IRC.

EXAMENE DE LABORATOR • Hiperuricemie > 7 mg/dl. birefringenta negativa microscop cu lumina polarizata. hiperuricozurie > 800 mg/24 ore (daca apar). leucocite. fibrinogen. PMN N. • Crestere VSH. . cristale aciculare MSU intra si extracelulare. CRP. • Boli asociate. • Lichid articular: 15-20000 leucocite/mmc.

CRISTALE .

margine in surplomba. • Distructie articulara.tumefactii parti moi. • Calcificari parti moi – tofi. • Osteocondensare. ASPECTE IMAGISTICE RX • Initial . • Chiste osoase asimetrice. distantate de articulatie. • Fara osteopenie periarticulara. . spatiu articular pastrat.

.

.

.

. IMAGISTICA • Ecografie osteoarticulara • CT dual identificarea precisa a depozitelor de MSU.

.

calcificări.Gută – sinovită. dublu contur .

5 p. • Acid uric seric > 5.5 p. • Atac anterior – 2 p. Un scor ≤ 4 exclude guta aproape 100%. . • HTA sau ≥ 1 sindrom vascular inclusiv IC – 1. Scorul maxim este 13 iar guta a fost confirmata la > 80% din pacientii cu scor ≥ 8. • Eritem articular – 1 p.5 p. • Debut sub 24 de ore – 0.88 mg/ dl – 3. DIAGNOSTIC • Sex masculin – 2 p. • Afectare MTF I – 2.5 p.

cristale. imagistica. cristale. . DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ARTRITE CRISTALE • Alte artrite cristale: articulatie. lichid. lichid. • Artrita septica: lichid. • Poliartrita reumatoida: articulatii. cristale. imagistica. FR. • Artrita reactiva: anamneza. culturi. cristale. cristale. lichid. CCP. • Artrita psoriazica: cutanat. imagistica.

. scaderea durerilor. general 20 – 50 mg Prednison /zi cu scadere in 7 – 14 zile la 0. cortizonice!!!!!!!!!!!. 2. AINS. • AINS – doze mari 1 – 3 zile apoi la nevoie doze mici de intretinere impreuna cu terapia de scadere a acidului uric. Prevenirea atacurilor si complicatiilor.Oprirea atacului. TRATAMENT I 1. • Cortizonice: local infiltratie. • Atac de guta: colchicina.

CID. IRA. IC. COLCHICINA • Colchicina 1 – 2 mg/zi. miopatie. • Scade productia factori inflamatori si chemotactici. greata. • RA: diaree. 1 – 3 zile. Apoi intretinere 0. convulsii. recrutarea si activarea PMN. .5 – 1 mg/zi. CI: IRC. Prudenta. 3 – 6 luni impreuna cu terapia de scadere a acidului uric. hepatici. varsaturi. varstnici. rar aplazie medulara.

• DA: cereale integrale.1 mg/dl): NU carne animal tânăr. crustacee. uleiuri vegetale. îndulcitori cu fructoză! Reducerea consumului de alcool. • Dieta (. sardine. organe.medicaţie hipouricemiantă (inhibitori xantinoxidaza.Prevenirea atacurilor şi complicaţiilor Dietă +/. . Ţinta: acid uric < 6 mg/dl. uricozurice). < 5 mg/dl gută severă. Suplimente vitamina C. fructe (cireşe!). • Normalizare ponderala la obezi. lactate degresate. legume. Exerciţiu fizic. fibre.

.

.

Iniţial doze mici crescânde. . febra. CI – insuficienta cardiaca severa. reactii alergice. Inhibitori de xantinoxidază • Allopurinol (Millurit) – 100 – 900 mg/zi (300 mg). eozinofilie. Nu se asociaza cu Ampicilina! RA: dispepsie. • Febuxostat (Adenuric): 80 – 120 mg/zi. cefalee. diaree. Nu se da in atacul de guta.

. boli asociate. Indicaţii: uricozurie < 700 mg/24 ore. • Hiperuricemie asimptomatica – tratament si dieta - acid uric. Benzbromarona 600 mg/zi.5 . 200 mg/zi. Indicat in asociere cu allopurinol la pacientii cu guta care nu ating nivelul tinta de acid uric.2 g/zi. • Lesinurad (Zurampic) – inhibitor selectiv al reabsorbției acidului uric (SURI) – URAT1. URICOZURICE • Probenecid 0. Nu IRC ! NU hiperuricemie asimptomatică! • Alcalinizare urina pentru litiaza urica. OAT1.

PERSPECTIVE • Canakinumab – ac monoclonal anti IL-1 beta 150 mg sc / 8 sapt. • Rilonacept (receptor IL-1 atasat fragment Fc) 320 mg doza initiala apoi 160 mg / sapt sc. • Anakinra (antagonist receptor IL-1 = IL-1 ra) 100 mg / zi sc. . • Rasburicase / pegloticase 8mg/2 sapt iv.

• Secundara: hemocromatoza. modificari Rx 30 – 60% persoane > 80 ani. boala Wilson. hiperparatiroidism. Artrita produsa de PPC • Frecventa: manifestari clinice 4% populatie. diabet zaharat. • Idiopatica. hipotiroidie. . ocronoza.

umăr. . (calcium pirofosfat deposit) • CC = calcificari de cartilaj. Clinic: • CPPD asimptomatica. • Artrita acuta cu cristale PPC (pseudogută). Tendoane. • Artrita cronica inflamatorie cu cristale PPC (pseudoreumatoidă). RUC. • Principala articulaţie afectată: GENUNCHI. PPC – ASPECTE CLINICE • CPPD = boala depozitelor de PPC. • Artroza cu CPPD. Şold. coloană. fascii.

ligamente. • Genunchi: calcificari lineare. punctate cartilaj articular. . meniscuri. capsula. tendoane. • Calcificari cartilaj. simfiza pubiana. mâini. coloana vertebrala. PPC .RX • Modificari frecvente Rx: genunchi. şolduri.

.

RX • Mana – calcificare fibrocartilaj triunghiular. • Simfiza pubiana – calcificare cartilaj. PPC . • Coloana vertebrala – calcificari inel discal. • Şold: calcificari cartilaj sau labru acetabular. .

ŞOLD .

.

Calcificare ligament triunghiular RUC .

ecografie Calcificări intracartilaginoase fara con de umbra. . Calcificări cartilaj .

ECO .PPC .

capat bont sau drept. • Cristale PPC – dreptunghiulare / romboide / bastonas. opac. • PMN crescute . PPC – LICHID ARTICULAR • Galben. • Cristale PPC examen lumina polarizata – cristale birefringenta slab pozitiva. culoare albastra. . albicios.

CRISTALE .

fosfati. • Examen lichid articular. TSH. Mg. PPC – TESTE DE LABORATOR • Modificari inflamatorii nespecifice – in atacuri. fosfataza alcalina. • Screeening pentru alte boli: Ca. Fe. feritina. PTH. .

umăr – în special la persoane > 65 ani. PPC – DIAGNOSTIC • Aspect clinic sugestiv – artrită acută sau cronică de genunchi. mâini. • Diagnostic diferenţial (slide 44). • Demonstrarea prezenţei cristalelor PPC în lichidul sinovial sau ţesut. • Aspecte imagistice radiografice sau ecografice caracteristice (dacă sunt prezente!). . şold.

BCP basic calciu fosfat? • Depuneri în structuri articulare. . cartilaj articular. periarticulare: capsula articulara. • Calcifilaxie. tendoane. sinoviala. discuri intervertebrale • Formare de calcificări subcutanate. • Calcificări artere.

Invizibile prin MO. • Uneori agregate vizibile (in MO) cu aspect de “monede stralucitoare” 2. difractie raze X. • Vizualizare cristale prin metode speciale: coloratie rosu Alizarin. CRISTALE BCP • Aciculare. .1 μm.19 μm. < 0.

Artroza rapid progresiva. . căldură. • Manifestări acute: artrită.cristale BCP detectate in lichid articular artrozic in 30 – 60% cazuri. • Artroza . tendinită. Calcificari periarticulare. durere. eritem. bursită. impotenţă funţională. • Artrita distructiva cronica cu acutizari. Local:tumefacţie. ASPECTE CLINICE • Leziuni asimptomatice.

ARTRITA DISTRUCTIVA • Varstnici. solduri. . afectare funcţională. Genunchi. MTF. căldură. • Lichid articular “cretos” sau sanghinolent. • Articulatii mari: UMAR! = “Milwaukee” shoulder. • Dureri intense inclusiv nocturne. rar IFP. tumefacţie. eritem. IFD. F > B.

LICHID ARTICULAR + RX .

.

• Deformare / eroziuni cap humeral. . • Artroza scapulohumerala. ASPECTE IMAGISTICE Radiologic • Calcificari periarticulare. • Subluxatie / luxatie humerus.

.

.

Artroza rapid progresivă .

• Eroziuni humerale. • Lichid articular în exces. • Bursita subacromio – subdeltoidiana.ECOGRAFIE MUSCULOSCHELETALA • Calcificari tendinoase. . • Rupturi de tendoane.

ASPECTE ECOGRAFICE .

ASPECTE ECOGRAFICE .

RM. • Detectare cristale BCP. • Diagnostic diferențial (slide 44). lichid articular. ecografice. DIAGNOSTIC • Aspecte clinice sugestive: varsta. . • Aspecte radiologice. umar.

cure scurte. Metotrexat.5 mg /zi artrite acute. • AINS. • Repaus articular dupa un atac. . general . Cortizonic local. hidroxiclorochină? • Calcificările asimptomatice nu se tratează. PPC + BCP TRATAMENT • Aspiratie lichid articular. • Anti IL-1. ESWT • Tratament ortopedic. • Tratament de recuperare. Colchicina 1 – 1.

ESWT (extracorporeal shockwave therapy) .

• Terapie anti IL-1. RM. ecografie. DE REŢINUT • Artropatiile induse de cristale sunt frecvente in special la vârstnici. • Examen lichid articular – evidentiere cristale! • Examen radiologic. CT. Colchicina. • AINS. . • Guta – MTF I / BCP – umar / PPC – genunchi. cortizonice local / general.