You are on page 1of 61

TUMORILE

BRONHO-PUMONARE

PROF.DR. MARICA CONSTANTIN

TUMORI CU MALIGNITATE
REDUSA

EVOLUTIE LENTA
RECIDIVE LOCALE
FOARTE RAR METASTAZANTE

Carcinoidul bronsic (carcinoidele)
-1-2% din tumorile bronsice
-sunt tumori secretoriiserotonina
 Carcinoidul comun
-proximal:vizibil endoscopic
vegetant
-periferic: asimptomatic
radiologic=nodul izolat
 Carcinoidul atipic –neuroendocrin diferentiat
-metastaze osoase, hepatice
*Manifestari endocrine = metastaze
(tesutul pulmonar inactiveaza serotonina)

-continuare-  Carcinoame ale glandelor bronsice # carcinomul adenochistic (cilindrom) traheal # carcinom mucoepidermoid bronhii mari .

TUMORI MALIGNE BRONSICE PRIMITIVE Tumori bronhopulmonare care iau nastere la nivelul mucoasei bronsice .

la barbat si femeie fata de alte localizari neoplazice 35 30 33 25 20 C.B.pn.Frecventa cancerului br. Femeie Alte cancere 10 11 5 0 .B. Barbat 22 15 C.P.

Colon C. Stomac 1930 – 50/000 130/000 300/000 1950 – 180/000 210/000 180/000 1970 – 450/000 170/000 80/000 1982 – 710/000 La barbati 200/000 La femei (Franta) . Bronsic C. CANCER BRONSIC PRIMITIV Epidemiologie –cel mai frecvent la om C.

Cancer Clinical Trials Staging of Lung Cancer Risk Factors Smoking Secondary smoke exposure Asbestos Radon Bis(chloromethil) ether Polycyclic aromatic hydrocarbons Chromium Nickel Inorganic arsenic compounds Genetic predisposition .

Marii fumatori au un risc de 15-25 ori mai mare de a face cancer pulmonar decat nefumatorii. . CANCERUL PULMONAR Din 10 bolnavi de cancer pulmonar 9 sunt fumatori. O persoana care fumeaza 40 tigari/zi inhaleaza pe un an 140g de substante cancerigene. iar dintre fumatori 11% fac cancer pulmonar.

o metaplazie malpighiana. apte de a induce transformari maligne. urmate de carcinoame veritabile invazive. AAH a fost gasita considerabil crescuta in macrofagele alveolare si in limfocitele fumatorilor. Secvential s-ar produce o hiperplazie a celulelor bazale. dar in acelasi timp si prin alterarea cleareanceului muco-ciliar. se atribuie un rol principal in activarea hidrocarburilor policiclice. aparitia de atipii celulare si de carcinoame in situ (fara invazia membranei bazale).Fumul de tigarete ar actiona prin substantele carcinogene pe care le contine. . Aryl-hidrocarbon-hidroxilazei(AHH).

. neprotejat fata de aceasta noxa. Nefumatorul din mediul de azbest.are o probabilitate de 4 ori mai mare de a muri de azbestoza decat nefumatorul care isi desfasoara activitatea intr-un mediu inconjurator de munca nepoluat.Fumatul si expunerea in mediul industrial poluant impreuna multiplica riscul de a face cancer pulmonar. probabilitatea de a muri de cancer pulmonar este de 80 de ori mai mare decat a aceluia care nu este expus la unul din cele doua riscuri. Daca muncitorul expus la azbest mai fumeaza si 20 tigarete /zi. Fumatorul a 20 de tigarete/zi care nu este expus la poluarea industriala are un risc de aproximativ de 20 ori mai mare de a deceda prin cancer pulmonar comparativ cu nefumatorul.

A fost emisa si teoria patogenica in 2 trepte a cancerului fumatorilor (Two Steps Process) dupa care. acroleinei. formaldehidei. acizilor de azot) . intr-o prima etapa s-ar produce iritatia nespecifica a epiteliului ciliat (datorita cianurei de hidrogen.

gudronul si gazul cianid. CONSECINTELE FUMATULUI ASUPRA PLAMANULUI Inhibitia mobilitatii cililor bronsici si a macrofagelor. Alterarea calitatii surfactului. . ceea ce provoaca staza secretiilor si sensibilitatea la infectii. Stimularea receptorilor de iritatie vagala cu bronhospasm. La originea acestei patologii stau substantele iritante din fumul de tigara. Hiperplazia si hipertrofia glandelor mucoase cu hipersecretie de mucus. Eliberarea enzimelor proteoliticede catre PMN. responsabile de dezvoltarea bronsitei si emfizemului.

Partile periferice ale plamanului sunt in felul acesta mai expuse la cantitati mai mari de substante carcinogene asociate cu consumul tutunului. valorile fiind de 3 ori mai mari decat pentru carcinoamele scuamoase din aceleasi grupuri. . dar cresterile relative si absolute in incidenta adenocarcinomului plamanului au fost recunoscute din ce in ce mai mult. Carcinoamele scuamoase si cu celule mici care se dezvolta in bronsiile mari sunt traditional asociate cu fumatul.Un studiu recent din Elvetia demonstreaza rata de crestere a incidentei adenocarcinoamelor la inceputul anilor `90 atat la barbati cat si la femeile tinere. aici fiind sediul in care se dezvolta de electie adenocarcinomul.

G. lipotrofina) Receptori pentru hormoni steroidieni Factori genetici ***Depistarea cancerului Br. NSCLC Secretie si utilizarea hormonilor peptidici SCLC ca factori de crestere (bombesina.se realizeaza dupa aproximativ 30 T.Pn.insemnat de receptori pentru E. BIOLOGIA SI CRESTEREA TUMORALA ONCOGENE SI FACTORI DE CRESTERE TUMORALA Deletia bratului scurt al cromozomului 3 C. anaplazic Amplificarea oncogenelor Cmyc si Nmyc Cu celule mici Nr. ACTH.F. dublari =1 cm(10 9 celule) . calcitonina.

epidermoid 60 zile ADENOCARCINOM 80 ZILE .de dublare -C. 30 timpi de dublare 10 timpi de dublare Debut Faza clinica Faza infraclinica 1 cm 10 12 10 9 celule celule PERIOADA DE METASTAZARE CRESTERE RAPIDATENDINTA MARE DE METASTAZARE T.

diferentiat (cheratinizare) elemente epidermice zone de necroza stroma bogata Macroscopic: formatiuni burjorante endobronsic Timp de dublare 60 zile Evolutie local + metastaze . CARCINOMUL EPIDERMOID FRECVENTA 40-45 % SEDIU PROXIMAL Microscopic +/.

neuroendocrine (TNE) -C. cu celule mici intermediare) .KULTCHISCKY)neurosecretie Neurosecretie T. cu celule mici -Carcin. neuroendocrine (CNE) diferentiat (carcinoid) CNE putin diferentiate (c. CANCERUL CU CELULE MICI FRECVENTA 15-20% SEDIU PROXIMAL Microscopic: celule mici 5% “bob de ovaz”(oat cell) celule intermediare 15% absenta arhitecturii stroma discreta necroza abundenta Secretie argirofila (cel.

CANCERUL CU CELULE MARI FRECVENTA 15-20% SEDIU PROXIMAL SI DISTAL Microscopic: celule mari nediferentiate Macroscopic: variabil Evolutie: local + metastaze Timp de dublare: scurt .

struct. 3% distal Pneumocite Struct.secundar chimioterapi e e c.cu celule mari 15-20% Proximal Celule mari Variabil Local + Chimio- si distal meta radio- chirurgie c.tesut Burjon Local+met Chirurgie sau distal epiteliat. Variabil Variabil Chirurgie+ra ul si distal Glandulare asem dio- c. endobrons a Radioterapie Necroza ic c. CLASIFICARE ANATOMICA Frecvent Sediu Micro Macro Evolutie Tratament a c.epidermoid 40-45% Proximal Elem.bronhiolo.cu celule mici 15-20% Proximal Celule “bob Infiltratie Extensiv Chimio+radi de ovaz” peribronsi Meta oterapie Intermedia ca bilateral r Adenocarcinom 15-20% Proximal Cel. alveolar II papilara Celule Clara .

ADENOCARCINOMUL FRECVENTA 15-20% SEDIU FRECVENT PERIFERIC DAR SI CENTRAL (C.SECUNDAR?) Microscopic:30% dezvoltat pe cicatrice aspect glandular –tubular -acinos -papilar Macroscopic: cu sau fara manifestari endoscopice Evolutie: variabila Timp de dublare: 80 zile .

difuz Macroscopic:endoscopie adesea normala secretie abundenta Evolutie: variabila 1.etapa cu evolutie mai rapida .etapa trenanta 2. CANCERUL BRONHIOLO-ALVEOLAR FRECVENTA 3% SEDIU PERIFERIC Microscopic:celule din bronsiolele terminale(Clara) si invelisul alveolar (Pneumocite tip II) -unifocal .

Cancer Clinical Trials Staging of Lung Cancer Frequency of Lung Cancer Symptoms in a Group of 69 Patients with Inoperable Non-small Cell Lung Cancer Symptom Percentage Fatigue 84 Decreased activity 81 Cough 71 Dyspnoea 59 Decreased appetite 57 Weight loss 54 Pain 48 hemoptysis 25 .

lent 70% 2.Atipic 10% . MANIFESTARI CLINICE Perioada asimptomatica lunga Simptome de “imprumut”dominante -iritatie -obstructie -infectie Simptome “proprii”sarace -hemoptizie -modificari radiologice Debut 1.Acut 20% 3.

algic osos –sindroame paraneoplazice (1) –prelungita . anorexie – rar febra –pierdere ponderala x-mici . matinale.recidivanta “in situ” (2)-metastaza de la c.sd.embolic –sd. bronsica partiala (xx) –astenie.latent (3) –atelectazie brusca.sindrom supurativ retrosternotic .pn.sindrom pleuretic :infectios metastatic ATIPIC –sd. invazie frenic .subacuta. repetate. MANIFESTARI CLINICE LENT –tuse iritativa rebela – hemoptizii(x)-durere toracica – sd.traheal .de vena cava superioara -disfonie(paralizie recurentiala) –disfagie(invazie esofag) -dispnee acuta (3) –adenopatie supraclaviculara -dureri toracice intense (invazie pleurala.Pancoast. rar “jeleu de coacaze” xx –caracteristic parasternal in expir si inspir ACUT –pneumopatie acuta(1) . c.Tobias) -sd.neurologic(2) –sd.de obstr.

c. culmen Hil tumoral -arborescent –umbra nucleara –contur policiclic (adenopatie) Nodul pulmonar solitar Rotund –ombilicat –cu/fara prelungiri Cavitati Frecvent in c.epidermoide.cu cel.mici Rar la adenocarcinom Marginale –pereti grosi neregulati (“in rama”) . ASPECTE RADIOLOGICE Condensare parenchimatoasa Pneumonie Atelectazie Localizate preferential in : segm.ventral superior varf la lob inferior Piramida bazala.

ASPECTE RADIOLOGICE Aspecte particulare Liza costala pleurezii de insotire/ metastatice Noduli multiplii + condensari intinse uni/bilat  Localizari Preferential plaman drept si lobii superiori C.epidermoid si microcelular= central si periferic Adenocarcinom= periferic .

BRONHOLOGIC Muguri neoplazici Netezi neuniformi vegetanti Hemoragici necrozanti Infiltratie Neregulata stenozanta Disparitie cartilagii rigiditate bronsica Bronhografic Obstructie bronsica distala -amputare partiala/totala -stenoza progresiva -stenoza limitata cu bronsectazii in aval .

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET CT) cu fluorodezoxyglucoza (FDG) permite aprecierea tesutului tumoral pe baza activitatii metabolice crescute a acestuia . ALTE EXAMENE PARACLINICE Angiopneumografia Amputari compresii Deplasari abolire de perfuzie Scintigrafia pulmonara I31 Tc99 Indiu 113 Amputari vasculare perfuzie in mozaic Zone reci egale cu opacitatile (metastaze) Examenul CT: Metoda neinvaziva de evaluare a extinderii tumorale Permite aprecierea extinderii locale (T) si la distanta (N. Permite punctia biopsie transtoracica pentru citodiagnostic.F.A. Asociere cu B. M).

Tehnologia PET CT Computed Tomography (CT) Positron Emission Tomography (PET) Imagistica Anatomica Imagistica Functionala .

Toracoscopia: poate elimina suspiciunea de extindere pleurala in cazul unui revarsat lichidian cu citologie negativa la 3 punctii succesive. Mediastinoscopia: Recoltarea ganglionilor pre/latero-traheali si subcarinali si examenul histopatologic pentru aprecierea stadiului N. identificarea recidivelor pulmonare dupa radioterapie. nu identifica metastazele cerebrale. . Indicatii: evaluarea nodulului solitar pulmonar avand eficienta superioara CT. ALTE EXAMENE PARACLINICE Examenul RMN: Tumori situate la nivelul apexului (tumori Pancoast). diafragmatica si la nivelul venei cave. Extinderea tumorala parietala. Tumori situate in apropiere de coloana vertebrala. stadializarea cancerului pulmonar.

EXAMENE BIOUMORALE VSH Crescut peste 50mm/ora 80% din cazuri nespecific Anemie normo sau hipocroma Markeri biologici Antigen carcino-embrionar (ACE) 30% + Enolaza neuronal specifica (NSE) 80% + SCLC 30% + NSLC .

P.psudomiastenice acanthosis nigricans .DOMINA TABLOUL CLINIC MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA TIPURI: Neurologice: neuropatia Denny-Brown polinevrite senzitive/motorii sindroame cerebeloase encefalomielopatii Musculare si cutanate dermato si polimiozite sd.B.SINDROAME PARANEOPLAZICEFRECVENTA 2-20% PRECED SAU INSOTESC C.

Pierre –Marie-Bamberger sd.Schwartz-Bartter ginecomastie .reumatoide hipocratism digital Endocrine sd.Cushing hiper-tiroidism /paratiroidism sd.P.FRECVENTA 2-20% PRECED SAU INSOTESC C.DOMINA TABLOUL CLINIC MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA Osteoarticulare sd.B.SINDROAME PARANEOPLAZICE.

P. Vasculare flebite superficiale recidivante .DOMINA TABLOUL CLINIC MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA Hematologice anemii poliglobulii purpura reactii leucemoide etc. SINDROAME PARANEOPLAZICE FRECVENTA 2-20% PRECED SAU INSOTESC C.B.

Bronhoscopic evidentiaza doar invazia unor bronsii mai mici decat lobarele -T2 =tumora este de 3 cm /invazia unei bronhii primitive. iar exam.deoarece pentru cele cu celule mici evolutia foarte rapida nu lasa timp de clasificare.nu invadeaza pleura viscerala. vase mari.trahee. .primitiva) duce la tb.ale intregului plaman -T4 =epansament pleural sau pericardita cu citologie neoplazica (+).esofag. Clasificarea T.indiferent de dimensiuni ce a invadat pleura (parietala.mediastinala) sau este mai aproape de 2 cm fata de carena (se afla pe br.invazie mediastin. -permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor pulmonare T-Tx =cancer neidentificat doar cu citologia pozitiva -T1s = cancer “in situ”nu depaseste membrana bazala -T1 =tumora sub 3 cm . 1997-pentru cancerele non small cells .cord vertebral .M.vent. cord.N. dar la > 2 cm de carina/ invazia pleurei viscerale/ asociere de pneumonita obstructiva sau atelectazie la mai putin de un plaman -T3 =orice tum.carena trahee/ noduli tumorali sateliti la nivelul lobului in care se afla tumora primara .

Clasificarea T.M.supraclaviculari .deoarece pentru cele cu celule mici evolutia foarte rapida nu lasa timp de clasificare.) mediastinali homolateral (frecv.carinali (anter. UICC 2009 -pentru cancerele non small cells .mediastinali sau/si hilari controlaterali sau ggl.homolaterali (hilari.peribronsici) -N2 =invazia ggl.poster.paratraheali) -N3 =ggl. -permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor pulmonare N-N0 =fara invazie ganglionara -N1 =invazie ggl.N.

IV –toate T toate N cu M1 . IIB T2N1M0. II: IIA T1N1M0.T2N2M0.deoarece pentru cele cu celule mici evolutia foarte rapida nu lasa timp de clasificare. T3N0M0 Std. -permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor pulmonare M -Mx= prezenta metastazei la distanta nu a putut fi evaluata -M0 =metastaze absenta -M1 =metastaze la distanta Stadializare Std.T2N3M0.T1N3M0. Clasificarea T. T4N3M0. T4N2M0 Std.III: IIIA T3N1M0. 0: carcinom in situ Std.N. IB T2N0M0. T4N1M0. UICC 2009 -pentru cancerele non small cells .T3N2M0 IIIB T4N0M0.T3N3M0. I: IA T1N0M0.T1N2M0.M. Std.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
AL NB
Cancerul periferic rotund
-metastaza unica pulmonara
-tuberculom
-granuloame infectioase (histoplasmoza,
coccidiodomicoza, aspergilom)
-granuloame neinfectioase
-hamartom
-leziuni diverse (chist hidatic,pneumonie lipoida, chist
bronhogenic,infarct pulmonar rotund etc.)

-continuare- Cancerul centrohilar -tuberculoza primara a adultului -boala Hodgkin -limfom non-Hodgkin -tumori mediastinale -sarcoidoza -adenopatii silicotice Cancer cu opacitate segmentara lobara -pneumopatie acuta (diverse etiologii) -tuberculoza -pneumonii cronice -infarct pulmonar -atelectazii de diverse cauze .

hemoragice sau chiloase . -continuare- Cancer cavitar -abces pulmonar -tuberculoza cavitara -chist hidatic pulmonar Cancer bronsic cu pleurezie importanta -toate tipurile etiologice de pleurezii serofibrinoase.

rezecabila.rezectie de carina) -neoplasm cu celule mici (scc) cu exceptia bolnavilor cu T1NoMo (posibil leziune chirurgicala) . Semne de cancer nerezecabil -metastaze la distanta . CONTRAINDICATII CHIRURGICALE IN NB. lez.inclusiv in plamanul controlateral -revarsat pleural persistent cu celule maligne +(sau-) -afectare mediastinala (extensie directa sau metastaza limfatica) Obstructia unei cave Paralizia corzilor vocale prin afectarea nervului recurent Compresie sau invazie esofagiana Paralizia hemidiafragmului Adenopatie mediastinala controlaterala (cu histologie +) sau supraclaviculara –laterocervicala Infiltrarea peretelui traheal sau prinderea unei bronsii principale la <2cm de carina (dupa unii.

Stare cardiaca -insuficienta cardiaca necontrolata -aritmii necontrolate -infarct miocardic recent (3-6 luni) Rezerva pulmonara mica -PaO2<50mmHg sau PaCO2>50mmHg CV<40%din valoarea anticipata FEV1< 1l -Pap < 35mmHg in repaus . CONTRAINDICATII CHIRURGICALE IN NB.

granulomatoza. chist bronhogenic etc) . fistula arterio-venoasa. coccidiodomicoza etc) -granuloame neinfectioase (granulom reumatoid. histoplasmoza. pneumonie lipida. Wegener etc. leziuni de amiloid.) -tumori benigne (hamartom etc) -diverse (infarct pulmonar.60% -granuloame infectioase (tuberculom.40% -carcinom bronsic -adenom bronsic -leziune metastatica unica Nodul benign aprox. ETIOLOGIA NPS Nodul malign aprox.

METASTAZE Ganglioni mediastinali 30-90% Ficat 30-50% Ganglioni supraclaviculari 30-60% Pleurezii 5-30% Pulmonare 10-30% Cardio-pericardice 5-20% Cerebrale 20-30% Osoase 25-30% Renale 15-20% Subcutanate 1-5% .

st. II.I.supravietuire la 5 ani 61%.10 % la 5 ani Indicele KARNOFSKY (1948) -capacitatea de activitate (< cu cel putin 10% din greutate in ultimele 6 luni.5%. St.la 5ani-34%.III. PROGNOSTIC NETRATAT 80-90% DECES SUB 1 AN Factori determinanti: -tip histologic -timp de dublare -stadiul TNM -stare clinico-biologica -varsta/sex Microcelular –supravietuire 1-6 luni Nemicrocelular –dependent de stadiul TNM (st. IV-1%) Epidermoid S II.IIIB. -simptome (dg. st. + prin simptome in momentul diagnosticului) -nevoia de asistenta medicala .