You are on page 1of 152

PATOFIZIOLOGIJA

BUBRENO-MOKRANOG
SUSTAVA

Katedra za fiziologiju, imunologiju i patofiziologiju


Dr. sc. Tanja Grubi Kezele, dr. med.
tanja.grubic@medri.uniri.hr
PRERENALNI POREMEAJI BUBRENE
FUNKCIJE
PRERENALNI POREMEAJI BUBRENE
FUNKCIJE
To se odvijazatajenju
Prerenalnom smanjivanjem
bubregabubrenog otpora
(uzrokovanog nakon sistemnog
poremeajima
krvotoka) obino
aktivacije dvajuprethodi faza pre-prerenalnog
intrarenalnih sustava: zatajivanja bubrega
To je kompenzirana faza prerenalnog zatajivanja u kojoj su odrane
temeljne funkcije bubrega (filtracija, ekskrecija, koncentracija urina)=u njoj
se vri regulacija na 3 osnovne razine:

1. Mijenjanjem veliine bubrene frakcije


minutnog volumena srca
2. Promjenom frakcije GF
3. Promjenom frakcije tubularne reapsorpcije soli
i vode
a) Sposobnost aferentne arteriole da se dilatira miogenim refleksom
pri niskom transmuralnom tlaku ili jukstaglomerularnim
aparatom=tubuloglomerularna povratna sprega (autoregulacija )
b) Uinak intrarenalno stvorenih prostaglandina i NO koji
zatiuju bubreg od pretjeranog djelovanja katekolamina,
Da tihangiotenzina II i vazopresina
bubrenih mehanizama nema desilotebitako cirkulirajui
se ovo:
vazokonstriktori mogu centralizirati krvotok bez izazivanja
Kod malih poveanja arterijskog tlaka, poveala bi se i MGF te bi se puno
bubrene
izgubilo tekuine ishemije
ako uzmemo u obzir da tubularna reapsorpcija ostaje ista!
Normalno GF iznosi 180 l /d Bez bubrene regulacije: ako se tlak
Tubularna reapsorpcija iznosi 178 l/d povea kojih 25%( 13-16,5kPa), povea
se i MGF za 25% ( sa 180 na kojih 225
Mokraom se izlui svega 1,5 l/d l/d) te bi gubitak tekuine urinom
iznosio oko 46,5 l/d!!!
INHIBICIJA
STIMULACIJA
arterijski tlak
arterijski tlak Mehanizmi otputanja renina
volumen tekuine
volumen tekuine
1- adrenergiki
1- adrenergiki receptori
receptori

angiotenzinogen
angiotenzinogen
renin renin

angiot. I angiot. I
ACE
ACE

angiot. II angiot. II

NaCl/H2o NaCl/H2o
reapsorpcija reapsorpcija

vazokonstrikcija
aldosteron vazokonstrikcija
aldosteron

Mehanizmi otputanja renina

JGL stanice
Macula densa

Aferentna
arteriola Eferentna arteriola

Baroreceptorski mehanizam: tlak u af.arterioli simpatika stimulacija- Macula densa mehanizam- detekcija koncentracije NaCl u
inhibira otputanje renina iz JG stanica 1 adrenergikih receptora- distalnom kanaliu potie luenje renina
(crvene strelice); otputanje renina (zelene strelice);
tlaka u af.arteriolipotie otputanje renina (zelene strelice) koncentracija NaCl inhibira luenje renina
(zelene strelice) (crvene strelice)
PRERENALNI POREMEAJI BUBRENE
FUNKCIJE
To se postie itakoer oputanjem aferentne arteriole ali i stezanjem
Prerenalnom
eferentne zatajenju bubrega (uzrokovanog poremeajima sustavnog
arteriole
krvotoka) obino prethodi faza pre-prerenalnog zatajivanja bubrega
Oputanje aferentne arteriole se deava autoregulacijom (miogeni refleks i
To je kompenzirana
tubuloglomerularna faza prerenalnog
povratna sprega) zatajivanja u kojoj su odrane
temeljne funkcije bubrega(filtracija, ekskrecija, koncentracija urina)=u njoj
seStezanje eferentne
vri regulacija na arteriole
3 osnovneserazine:
deava pomou lokalno stvorenog
angiotenzina II preko renina i u manjim koncentracijama noradrenalina.
1. Mijenjanje veliine bubrene frakcije
Na teminutnog volumena
naine se poveava srca
kapilarni
tlak u glomerulima to poveava
2. Promjenom
frakciju GF frakcije GF
3. Promjenom frakcije 3. Promjena
tubularne frakcije soli
reapsorpcije
i vode tubularne reapsorpcije
soli i vode
PRERENALNI POREMEAJI BUBRENE
FUNKCIJE
Prerenalnom
Prilikom zatajenju
poveanja bubregatlaka
kapilarnog (uzrokovanog
u poremeajima sistemnog
krvotoka) obino
glomerulima prethodi
poveava faza pre-prerenalnog
se i frakcija filtracije zatajivanja bubrega
To je kompenzirana
Pritom faza prerenalnog
se filtrira uglavnom tekuina bez zatajivanja
proteina, u kojoj su odrane
temeljne
pa funkcije bubrega(filtracija,
koloidno-osmotski ekskrecija, koncentracija urina)=u njoj
tlak u krvi u peritubularnim
se vri regulacija
kapilarama raste, na
a...3 osnovne razine:
Kapilarni tlak u tim1.istim peritubularnim
Mijenjanje veliine bubrene frakcije
kapilarama pada zbog stezanja
minutnogeferentne arteriole
volumena srca
Sve to dovodi do vee reapsorpcije vode i soli
2. Promjenom frakcije GF
3. Promjenom frakcije tubularne reapsorpcije soli
i vode
Nadmai li se kapacitet te filtracijske priuve, pre-prerenalno
zatajenje prelazi u PRERENALNO ZATAJENJE.
GF se poinje smanjivati zbog :
nemogunosti daljnje dilatacije aferentne arteriole i konstrikcije
eferentne arteriole
U odrasla ovjeka bubreni autoregulacijski mehanizmi mogu
kompenzirati smanjenje arteriskog tlaka do oko 80 mmHg
Sve promjene u pre-prerenalnom zatajenju su reverzibilne ako
se normalizira srani min.volumen i arterijski tlak.
U teim cirkulacijskim poremeajima aktivira se simpatikus jo jae i dodatno se
stvara angiotenzin II koji sada sve jae stee aferentnu arteriolu
Smanjuje se GF i zadravaju se duikovi spojevi u krvi ( karbamid i kreatinin,
Na i voda)
Zadravanje duikovih spojeva u krvi= AZOTEMIJA
Zbog smanjene GF i djelovanja hormona nastaje FUNKCIJSKA OLIGURIJA
U kojoj je sastav mokrae tipino promijenjen
Zbog bubrene ishemije otputa se renin, angiotenzin i aldosteron
Zbog poviene osmolarnosti plazme otputa se ADH
Raste osmolarnost mokrae zbog malog protoka filtrata kroz H.petlju te se time
puno vode stigne reapsorbirati (>500 mmol/kg)....zatim nastaje koncentracijski
gradijent koji pogoduje reapsorpciji ureje (ali uz ADH u sab. i dist.kanaliima)
Ureja se pojaano reapsorbira u sabirnim kanaliima te
nastaje smanjen omjer koncentracije urin/plazma ( U/P)
Omjer kreatinina urin/plazma je velik ( >40 mmol/l) iz razloga to se voda
reapsorbira u sabirnim kanaliima te ostane koncentriran kreatinin u urinu, a za
razliku od ureje kreatinin se ne moe reapsorbirati
Zato je omjer plazmatske koncentracije ureje/ kreatinina u plazmi 40:1, a
normalno je 20:1
VANO!!!:::
Daljnje smanjivanje GF e povisiti kreatinin i u plazmi,....to dovodi
Do lano normalnog omjera ureja/kreatinin u plazmi
Koncentracija Na+ je smanjena u mokrai (zbog aldosterona i promjena u
hemodinamici=mali protok zbog smanjene GF uvjetuje potpuniju, odnosno
koliinski veu reapsorpciju Na+) = ekskrecijska frakcija Na+ je oko 1%
Sediment urina je uglavnom normalan jer nema znatnijeg oteenja
bubrega (jedino moda vei broj hijalinih cilindara zbog koncentriranije
mokrae.)

Hijalini cilindri-normalna pojava!


U osnovi su TammHorsfall proteini - glikoproteini koje sekretiraju stanice debelog kraka
H.petlje

Hijalini cilindri se sastoje iz homogene prozirne osnovne tvari.

esto su prekriveni debelim slojem amorfnih soli urata ili fosfata koje se dodatkom kapi octene
kiseline otapaju, ili su prekriveni masnim kapljicama.
Njihov manjak u mokrai je povezan sa poveanom uestalou stvaranja kamenaca
RENALNI POREMEAJI BUBRENE FUNKCIJE
Kompleksi antigen-antitijelo nastali negdje drugdje u organizmu
Poremeaji
Antigeni glomerularne funkcije
mogu biti egzogeni (oteenja koja nastaju pokretanjem
i endogeni
upalne reakcije)
Egzogeni: tue bjelanevine kao u serumskoj bolesti i
poststreptokoknom
Najei uzrok suGNimunosni mehanizmi:
(reakcija preosjetljivosti tip III), antigeni
od bakterijskih, virusnih ili parazitnih infekcija kao i nakon nekih
lijekova
1. Nefritisi uzrokovani imunokompleksima: 70%
Endogeni: ulomci DNA, autologni imunoglobulini, tumorski
2.antigeni
Nefritisi uzrokovani cirkulirajuim protutijelima na antigene
i tireoglobulin.
glomerularne membrane 5%
Mali imunokompleksi su skloniji taloenju od velikih koji lake
aktiviraju komplement!!
RENALNI POREMEAJI BUBRENE FUNKCIJE

Poremeaji
Posljedicaglomerularne funkcije
vezivanja protutijela (oteenja
protiv koja nastaju
fiksnih antigena pokretanjem
u samom
upalnemembrane
glomerulu, pogotovo antigena bazalne reakcije)(Goodpastureov sindrom--
reakcija preosjetljivosti tip II--fiksni Ag+ cirkulirajua AT)-to su zapravo
AUTOANTITIJELA
Najei uzrok su imunosni mehanizmi:

1. Nefritisi
Nefritisi uzrokovani
uzrokovanivezanjem protutijela na antigene
imunokompleksima: 70% in situ
ine ih imunosne reakcije na antigene koji nisu sastavni dio glomerula,
2. Nefritisi uzrokovani cirkulirajuim protutijelima na antigene
nego se zadre u mezangiju ili u subepitelnom prostoru
glomerularne membrane: 5%
Egzogeni (virusi hepatitisa B , neki lijekovi) i endogeni (cirkulirajui
DNK antigeni)
Imunokompleksi se mogu smjestiti subepitelno, subendotelno, intramembranski
ili u mezangijskom matriksu.
(PODOCITI)
Filtracijska pora (pukotina, rascjep)
0 Scheme of filtration barrier (blood-urine) in the kidney.
A. The endothelial cells of the glomerulus; 1. pore (fenestra)
B. Glomerular basement membrane: 1. lamina rara interna 2. lamina densa 3.
lamina rara externa

C. Podocytes: 1. enzymatic and structural protein 2. filtration slit 3. diaphragma

Disruption of the slit


diaphragms or destruction
of the podocytes can lead
to massive proteinuria
where large amounts of
protein are lost from the
blood.
1. Utjee na filtraciju(pomou
vlastite kontrakcije i time smanjuje
filtrabilnu povrinu)

2. Lui mezangijalni ekstracelularni


matriks kao potporu glomerularnim
kapilarama(kolagen, fibronektin..)

3. Fagocitira sastojke bazalne


lamine
i imunoglobuline

To su modificirane glatkomiine stanice koje


su intraglomerularne (postoje i
ekstraglomerularne u jukstaglomerularnom
aparatu)
These confuse many students - if you are one do not
worry too much. You are not alone!
Both syndromes are caused by the formation of soluble complexes of antigens
after an insufficient clearing from the immune system. The difference in the
syndromes is that in nephrotic syndrome there is fixation of immune system
complement and in nephritic syndrome there is not.

Nephrotic syndrome symptoms:

High levels proteinuria


Hypoalbuminaemia
Oedema
Hypercholesterolaemia
Nephrotic syndrome: Soluble antigen/antibody complexes are deposited within the
slit pores (between opposing podocyte foot processes) or within the mesangial artery. Nephritic syndrome symptoms:
Damage to the glomerular basement membrane leads to an increased pore size and Lower proteinuria
number. Together with a decrease in the negative charge of the basement membrane,
Hypertension
this allows a heavy urinary protein loss (>3.5g / day). This leads to hyopalbuminaemia,
Oedema (peri-orbital, leg, sacral)
which in turn leads to oedema as the oncotic force within the blood vessels (from
Oliguria
albumin) decreases.
Uraemia

Nephritic syndrome: As with nephrotic syndrome, antigen/antibody complexes are deposited within the slit
pores or within the mesangial artery, but in nephritic syndrome, these complexes evoke a complement based
response.

Mnemonic: Nephrotic = No activation of complement, Nephritic - Is activation of complement!


Glomerulonephritis

Glomerulonephritis (GN), also known as glomerular nephritis, is a term


Nephrotic syndrome
used to refer to several kidney diseases (usually affecting both kidneys). Many
of the diseases are characterised by inflammation either of the glomeruli or of The nephrotic syndrome is characterised by the finding of edema in a
the small blood vessels in the kidneys, hence the name, but not all diseases person with increased protein in the urine and decreased protein in the
necessarily have an inflammatory component. blood, with increased fat in the blood. Inflammation that affects the cells
As it is not strictly a single disease, its presentation depends on the specific surrounding the glomerulus, podocytes, increases the permeability to
disease entity: it may present with isolated hematuria and/or proteinuria (blood
or protein in the urine); or as a nephrotic syndrome, a nephritic syndrome,
proteins, resulting in an increase in excreted proteins. When the amount
acute kidney injury, or chronic kidney disease. of proteins excreted in the urine exceeds the liver's ability to compensate,
They are categorized into several different pathological patterns, which are fewer proteins are detected in the blood - in particular albumin, which
broadly grouped into non-proliferative or proliferative types. Diagnosing the makes up the majority of circulating proteins. With decreased proteins in
pattern of GN is important because the outcome and treatment differs in the blood, there is a decrease in the oncotic pressure of the blood. This
different types. results in edema, as the oncotic pressure in tissue remains the same. It
Primary causes are intrinsic to the kidney. Secondary causes are associated
should be noted here that although decreased intravascular oncotic (i.e.
with certain infections (bacterial, viral or parasitic pathogens), drugs, systemic osmotic) pressure partially explains the patient's edema, more recent
disorders (SLE, vasculitis), or diabetes. studies have shown that extensive sodium retention in the distal nephron
(collecting duct) is the predominant cause of water retention and edema in
the nephrotic syndrome.This is worsened by the secretion of the hormone
Signs and symptoms aldosterone by the adrenal gland, which is secreted in response to the
A glomerulus, a functional unit that represents the first step in the filtration of
decrease in circulating blood and causes sodium and water retention.
blood and generation of urine. Hyperlipidemia is thought to be a result of the increased activity of the
Glomerulonephritis refers to an inflammation of the glomerulus, which is the liver.
unit involved in filtration in the kidney. This inflammation typically results in one
or both of the nephrotic or nephritic syndromes.

Nephritic syndrome

The nephritic syndrome is characterised by blood in the urine (especially Red


blood cell casts with dysmorphic red blood cells) and a decrease in the
amount of urine in the presence of hypertension. In this syndrome,
inflammatory damage to cells lining the glomerulus are thought to result in
destruction of the epithelial barrier, leading to blood being found in the urine.
At the same time, reactive changes may result in a decrease in kidney blood
flow, resulting in a decrease in the production of urine. The renin-angiotensin
system may be subsequently activated, because of the decrease in perfusion
of juxtaglomerular apparatus, which may result in hypertension.
Nonproliferative
This is characterised by forms of glomerulonephritis in which the number of cells is not changed. These forms usually result in the nephrotic syndrome. Causes include:

Minimal change disease


Minimal change disease is characterised as a cause of nephrotic syndrome without visible changes in the glomerulus on microscopy. Minimal change disease typically
presents with edema, an increase in proteins passed from urine and decrease in blood protein levels, and an increase in circulating lipids; the nephrotic syndrome, and is the
most common cause of the nephrotic syndrome in children. Although no changes may be visible by light microscopy, changes on electron microscopy within the glomerules
may show a fusion of the foot processes of the podocytes (cells lining the basement membrane of the capillaries of glomerulus). It is typically managed with corticosteroids and
does not progress to chronic kidney disease.

It is postulated that MCD is a disorder of T cells, which release a cytokine that injures the glomerular epithelial foot processes. This, in turn, leads to a decreased synthesis of
polyanions. The polyanions constitute the normal charge barrier to the filtration of macromolecules, such as albumin. When the polyanions are damaged, leakage of albumin
follows. The identity of this circulating permeability factor is uncertain, although it is postulated that it may be hemopexin. Hemopexin induces nephrin-dependent
reorganization of the actin cytoskeleton in podocytes.

Focal segmental glomerulosclerosis


Focal segmental glomerulosclerosis is characterised by a sclerosis of segments of some glomerules. It is likely to present as a nephrotic syndrome. This form of
glomerulonephritis may be associated with conditions such as HIV and heroin abuse, or inherited as Alport syndrome. The cause of about 20-30% of focal-segmental
glomerulosclerosis is unknown. On microscopy, affected glomerules may show an increase in hyalin, a pink and homogenous material, fat cells, an increase in the mesangial
matrix and collagen. Treatment may involve corticosteroids, but up to half of people with focal segmental glomerulonephritis continue to have progressive deterioration of
kidney function, ending in kidney failure.

Membranous glomerulonephritis
Membranous glomerulonephritis may cause either nephrotic or a nephritic picture. About two-thirds are associated with auto-antibodies to phospholipase A2 receptor, but other
associations include cancers of the lung and bowel, infections such as hepatitis B and malaria, drugs including penicillamine, and connective tissue diseases such as systemic
lupus erythematosus. Individuals with cerebral shunts are at risk of developing shunt nephritis, which frequently produces MGN.
Microscopically, MGN is characterized by a thickened glomerular basement membrane without a hyperproliferation of the glomerular cells. Immunofluorescence demonstrates
diffuse granular uptake of IgG. The basement membrane may completely surround the granular deposits, forming a "spike and dome" pattern. Tubules also display the
symptoms of a typical Type III hypersensitivity reaction, which causes the endothelial cells to proliferate, which can be seen under a light microscope with a PAS stain
Prognosis follows the rule of thirds: one-third remain with MGN indefinitely, one-third remit, and one-third progress to end-stage kidney failure. As the glomerulonephritis
progresses, the tubules of the kidney become infected, leading to atrophy and hyalinisation. The kidney appears to shrink. Treatment with corticosteroids is attempted if the
disease progresses.
In extremely rare cases, the disease has been known to run in families, usually passed down through the females. This condition, similarly, is called Familial Membranous
Glomerulonephritis. There have only been about nine documented cases in the world.

Thin basement membrane disease


Thin basement membrane disease is an autosomal dominant inherited disease characterized by thin glomerular basement membranes on electron microscopy. It is a benign
condition that causes persistent microscopic hematuria. This also may cause proteinuria which is usually mild and overall prognosis is excellent.
Proliferative
Proliferative glomerulonephritis is characterised by an increased number of cells in the glomerulus. These forms usually present with a triad of blood in the urine, decreased
urine production, and hypertension, the nephritic syndrome. These forms usually progress to end-stage kidney failure (ESKF) over weeks to years (depending on type).

IgA nephropathy
IgA nephropathy, also known as Berger's disease, is the most common type of glomerulonephritis, and generally presents with isolated visible or occult hematuria, occasionally
combined with low grade proteinuria, and rarely causes a nephritic syndrome characterised by protein in the urine, and visible blood in the urine. IgA nephropathy is classically
described as a self-resolving form in young adults several days after a respiratory infection. The classic presentation (in 40-50% of the cases) is episodic hematuria which
usually starts within a day or two of a non-specific upper respiratory tract infection (hence synpharyngitic) as opposed to post-streptococcal glomerulonephritis which occurs
some time (weeks) after initial infection. Less commonly gastrointestinal or urinary infection can be the inciting agent. All of these infections have in common the activation of
mucosal defenses and hence IgA antibody production. A smaller proportion (20-30%), usually the older population, have microscopic hematuria and proteinuria (less than 2
gram/day). These patients may not have any symptoms and are only clinically found if a doctor decides to take a urine sample.
Very rarely (5% each), the presenting history is:
Nephrotic syndrome (3-3.5 grams of protein loss in the urine, associated with a poorer prognosis)
Acute kidney failure (either as a complication of the frank hematuria, when it usually recovers, or due to rapidly progressive glomerulonephritis which often leads to chronic
kidney failure)
Chronic kidney failure (no previous symptoms, presents with anemia, hypertension and other symptoms of kidney failure, in people who probably had longstanding undetected
microscopic hematuria and/or proteinuria)

It is characterised by deposits of IgA in the space between glomerular capillaries.

IgA nephropathy is the most common glomerulonephritis worldwide. Primary IgA nephropathy is characterized by deposition of the IgA antibody in the glomerulus. There are
other diseases associated with glomerular IgA deposits, the most common being Henoch-Schnlein purpura (HSP), which is considered by many to be a systemic form of IgA
nephropathy
Henoch-Schonlein purpura refers to a form of IgA nephropathy, typically affecting children, characterised by a rash of small bruises affecting the buttocks and lower legs, with
abdominal pain.

Post-infectious

Post-infectious glomerulonephritis can occur after essentially any infection, but classically occurs after infection with the bacteria Streptococcus pyogenes. It typically occurs 14
weeks after a pharyngeal infection with this bacterium, and is likely to present with malaise, a slight fever, nausea and a mild nephritic syndrome of moderately increased blood
pressure, gross haematuria, and smoky-brown urine. Circulating immune complexes that deposit in the glomerules may lead to an inflammatory reaction.
Diagnosis may be made on clinical findings or through antistreptolysin O antibodies found in the blood. A biopsy is seldom done, and the disease is likely to self-resolve in
children in 14 weeks, with a poorer prognosis if adults are affected.

Membranoproliferative

Membranoproliferative GN (MPGN), also known as mesangiocapillary glomerulonephritis, is characterised by an increase in the number of cells in the glomerulus, and
alterations in the glomerular basement membrane. These forms present with the nephritic syndrome, hypocomplementemia, and have a poor prognosis. Two primary subtypes
exist:
Type 1 MPGN is caused by circulating immune complexes, typically secondary to systemic lupus erythematosus, hepatitis B and C, or other chronic or recurring infections.
Circulating immune complexes may activate the complement system, leading to inflammation and an influx of inflammatory cells.
Type 2 MPGN, also known as Dense Deposit Disease, is characterised by an excessive activation of the complement system. The C3 Nephritic Factor autoantibody stabilizes
C3-convertase, which may lead to an excessive activation of complement.
PRIMJER: Akutni poststreptokokni GN-
Vrlo esto oboljenje u djece, nastaje 1 -3 tjedna nakon infekcije gornjih
dinih puteva nefritogenim sojevima beta hemolitikog streptokoka grupe
A
Dokaz streptokokne infekcije: M Antitijela, antitijela na enzime bakterije:
streptolizin O, streptokinazu..
Radi se o taloenju imunokompleksa (tip III reakcije preosjetljivosti), kao
u serumskoj bolesti
Umnaaju se endotelne i mezangijske stanice, infiltracija upalnim
stanicama, odlaganje izmeu epitelnih stanica i bazalne membrane
Klinika slika: od vrlo blagih simptoma do slike opasne po ivot
U svom klasinom obliku se manifestira kao akutni nefritiki sindrom
NALAZ URINA KARAKTERISTIAN: hematurija, proteinurija, cilindrurija
(eritrocitni cilindri)
NALAZ KRVI: poviena SE, povieni leukociti i anemija, poviena razina
kreatina i ureje
RTG: moe se nai i pleuralni izljev, EKG je poremeen zbog hiperkalijemije(
smanjena GF)
Imunoloki testovi: najznaajniji je nalaz cirkulirajua At na streptokokne
antigene i snien ukupni komplement i C3 komponenta komplementa

U veine se bubreg oporavi bez oteenja, makrohematurija, edemi,oligurija i


hipertenzija nestaju u prva 2 tjedna
Bubrena se funkcija pobolja u prva 2-4 tjedna
Za potpuni nestanak hematurije (i donekoliko mjeseci pa i vie godina)
Ponekad se dugo vremena moe vidjeti ortostatska proteinurija
Iznimno u oko 1% sluajeva nastane brzoprogresivni GN sa uremijom i
smrtnim ishodom ili takoer u oko 1% moe progredirati do kroninog GN.
POS-STREPTOKOKNI
GN
Rapidly progressive glomerulonephritis, also known as Crescentic GN is characterised by a progressive, rapid deterioration in kidney function. People with
rapidly progressive glomerulonephritis may present with a nephritic syndrome. In management, steroid therapy is sometimes used, although the prognosis
remains poor.Three main subtypes are recognised:

Type 1 is Goodpasture syndrome, an autoimmune disease also affecting the lung. In Goodpasture syndrome, IgG antibodies directed against the glomerular
basement membrane trigger an inflammatory reaction, causing a nephritic syndrome and the coughing up of blood. High dose immunosuppression is required
(intravenous methylprednisolone) and cyclophosphamide, plus plasmapheresis. Immunohistochemistry staining of tissue specimens shows linear IgG deposits.

Type 2 is characterised by immune-complex-mediated damage, and may be associated with systemic lupus erythematosus, post-infective
glomerulonephritis, IgA nephropathy, and Henoch-Scholein purpura.

Type 3 rapidly progressive glomerulonephritis, also called pauciimmune type, is associated with causes of vascular inflammation including Wegener
granulomatosis and microscopic polyangitis. No immune deposits can be seen on staining, however blood tests may be positive for the ANCA antibody.
Histopathology: The majority of glomeruli present "crescents". Formation of crescents is initiated by passage of fibrin into the Bowman space as a result of
increased permeability of glomerular basement membrane. Fibrin stimulates the proliferation of endothelial cells of Bowman capsule, and an influx of
monocytes. Rapid growing and fibrosis of crescents compresses the capillary loops and decreases the Bowman space, which leads to kidney failure within
weeks or months.
SEKUNDARNI GLOMERULONEFRITISI
.
Secondary causes of nephrotic syndrome have the same histologic patterns as the primary
causes, though they may exhibit some difference suggesting a secondary cause, such as
inclusion bodies. They are usually described by the underlying cause. Nephritic syndrome is caused by inflammation of glomerulus and
has urine waste, furthermore the cause can be infectious,
Diabetic nephropathy: is a complication that occurs in some diabetics. Excess blood sugar autoimmune or thrombotic. The causes can be divided between
accumulates in the kidney causing them to become inflamed and unable to carry out their normal age groups as follows:
function. This leads to the leakage of proteins into the urine.

Systemic lupus erythematosus: this autoimmune disease can affect a number of organs, among Children/Adolescents
them the kidney, due to the deposit of immunocomplexes that are typical to this disease. The
disease can also cause lupus nephritis. IgA nephropathy
Post-streptococcal glomerulonephritis
Sarcoidosis: This disease does not usually affect the kidney but, on occasions, the accumulation Hemolytic uremic syndrome
of inflammatory granulomas (collection of immune cells) in the glomeruli can lead to nephrotic Henoch-Schoenlein purpura
syndrome.
Adults
Syphilis: kidney damage can occur during the secondary stage of this disease (between 2 and 8
weeks from onset).
Goodpasture syndrome
Hepatitis B: certain antigens present during hepatitis can accumulate in the kidneys and damage SLE
them. Rapidly progressing glomerulonephritis (RPGNs)
Infective endocarditis
Sjgren's syndrome: this autoimmune disease causes the deposit of immunocomplexes in the
glomeruli, causing them to become inflamed, this is the same mechanism as occurs in systemic
lupus erythematosus.

HIV: the virus antigens provoke an obstruction in the glomerular capillarys lumen that alters
normal kidney function.

Amyloidosis: the deposit of amyloid substances (proteins with anomalous structures) in the
glomeruli modifying their shape and function.

Multiple myeloma: the cancerous cells arrive at the kidney causing glomerulonephritis as a
complication.

Vasculitis: inflammation of the blood vessels at a glomerular level impedes the normal blood flow
and damages the kidney.

Cancer: as happens in myeloma, the invasion of the glomeruli by cancerous cells disturbs their
normal functioning.

Genetic disorders: congenital nephrotic syndrome is a rare genetic disorder in which the protein
nephrin, a component of the glomerular filtration barrier, is altered.

Drugs ( e.g. gold salts, penicillin, captopril):gold salts can cause a more or less important loss of
proteins in urine as a consequence of metal accumulation. Penicillin is nephrotoxic in patients with
kidney failure and captopril can aggravate proteinuria.
Nepfrotiki sindrom:

1. Masivna proteinurija
2. Hipoalbuminemija
3. Edem
4. Hiperlipidemija/hiperlipidurija

Nefritiki sindrom:

1. Hematurija
2. Oligurija
3. Azotemija
4. Hipertenzija
5. Oligurija
6. Proteinurija
NEFROTIKI SINDROM
Sastoji se od masivne proteinurije,
hipoalbuminemije, edema,
hiperlipidemije i
hiperkoagulabilnosti.

Stanina proliferacija i leukocitna


infiltracija su minimalno izraene za NALAZI
24 hour urine: proteinuria (>3.5g / l in nephrotic)
razliku od nefritisa Protein creatinine ratio is an alternative
Serum albumin (<30g / l in nephrotic)
Urine microscopy: haematuria, haemoglobinuria, red cell casts
Renal function: Serum urea, creatinine and endogenous creatinine
clearance (GFR)
Most hospitals now calculate estimated GFR (eGFR) from age,
race and creatinine.
Renal imaging excretion urography
Renal biopsy
Not for children with selective protein leak, no casts / RBC, no
hypertension likely to be minimal change.
Not for long standing IDDM with retinopathy / neuropathy.
Not if a possible drug induced cause is found stop this first.
Blood glucose: for DM
Throat swab: for streptococcus
Antinuclear antibody: for SLE (if positive then do dsDNA antibody test)
Stapanje noica
Subepitelne naslage
imunokompleksa
Zadebljanje bazalne
membrane

Membranozna
Proliferacija endotelnih
nefropatija- stanica
zahvaa samo BM
Minimalna
bolest(lipoidna Membranoproliferacijska
Proliferacija epitelnih stanica
nefroza) (ini bolest-obuhvaa BM i
80%nefrotskog mezangij (7%) Proliferacija mezangijskih
sindroma)
stanica
Stvaranje fibrinoida

HISTOLOKA KLASIFIKACIJA NEFROTIKOG SIDNROMA


Nephrotic syndrome is characterized by large
proteinuria (>3.5 g per 1.73 m2 body surface area per
day,or > 40 mg per square meter body surface area per
hour in children), hypoalbuminemia (< 2,5 g/dl),
hyperlipidaemia, and edema (which is generalized and
also known as anasarca or dropsy) that begins in the
face. Lipiduria (lipids in urine) can also occur, but is not
essential for the diagnosis of nephrotic syndrome.
Hyponatremia also occurs with a low fractional sodium
excretion.
Hyperlipidaemia is caused by two factors:
1. Hypoproteinemia stimulates protein synthesis in the
liver, resulting in the overproduction of lipoproteins.
2. Lipid catabolism is decreased due to lower levels of
lipoprotein lipase, the main enzyme involved in
lipoprotein breakdown. Cofactors, such as
apolipoprotein C2 may also be lost by increased Apolipoprotein C2 or apolipoprotein C-II
filtration of proteins. The protein is secreted in plasma where it is a
component of very low density lipoproteins and
chylomicrons. This protein activates the enzyme
lipoprotein lipase in capillaries, which hydrolyzes
triglycerides and thus provides free fatty acids for
cells. Mutations in this gene cause
hyperlipoproteinemia type IB, characterized by
xanthomas, pancreatitis, and
hepatosplenomegaly, but no increased risk for
atherosclerosis. Lab tests will show elevated
blood levels of triglycerides, cholesterol, and
chylomicrons[
The main signs of nephrotic syndrome are:
A proteinuria of greater than 3.5 g /24 h /1.73 m2 (between 3 and 3.5 g/24 h /1.73 m2 is considered to be proteinuria in the
nephrotic range) or greater than 40 mg/h/m2 in children.The ratio between urinary concentrations of albumin and creatinin
can be used in the absence of a 24-hour urine test for total protein. This coefficient will be greater than 200400 mg/mmol in
nephrotic syndrome. This pronounced loss of proteins is due to an increase in glomerular permeability that allows proteins to
pass into the urine instead of being retained in the blood. Under normal conditions a 24-hour urine sample should not exceed
80 milligrams or 10 milligrams per decilitre.
A hypoalbuminemia of less than 2.5 g/dL, that exceeds the hepatic clearance level, that is, protein synthesis in the liver is
insufficient to increase the low blood protein levels.
Edema is thought to be caused by two mechanisms. The first being hypoalbuminemia which lowers the oncotic pressure
within vessels resulting in hypovolemia and subsequent activation of the Renin-angiotensin system and thus retention of
sodium and water. Additionally, it is thought that albumin causes a direct effect on the epithelial sodium channel (ENaC) on
the principal cell that leads to the reabsorption of sodium and water. Nephrotic syndrome edema initially appears in parts of
the lower body (such as the legs) and in the eyelids. In the advanced stages it also extends to the pleural cavity and
peritoneum (ascites) and can even develop into a generalized anasarca. It has been recently seen that intrarenal sodium
handling abnormality is related to Atrial Natriuretic Peptide resistance is associated with decreased abundance and altered
subcellular localization of dopamine receptor in renal tubules.
Hyperlipidaemia is caused by an increase in the synthesis of low and very low-density lipoproteins in the liver that are
responsible for the transport of cholesterol and triglycerides. There is also an increase in the hepatic synthesis of cholesterol.
Thrombophilia, or hypercoagulability, is a greater predisposition for the formation of blood clots that is caused by a decrease
in the levels of antithrombin III in the blood due to its loss in urine.
Lipiduria or loss of lipids in the urine is indicative of glomerular pathology due to an increase in the filtration of lipoproteins.
Dnevno se izluuje preko 3,5 g proteina na dan
Proteinurija ovisi o oteenju glomerula, o veliini GF te o koliini albumina
u plazmi
U uznapredovalom nefrotikom sindromu proteinurija se smanji ispod
nefrotikih vrijednosti
Hipoalbuminemija= zbog nekog cirkulirajueg inhibitora koji onesposobljava
jetru za sintezu albumina, zbog popratne anoreksije
Edemi (kada se smanji koliina albumina na 25-30g/l )
Zbog gubitka plazme, aktivira se renin-a-a sustav, i lui se ADH, smanjeno
se lui natrijuretikog hormona te se tako vie soli i vode zadrava i nastaju
jo vei edemi
UJUTRO: u podruju rahlog
periorbitalnog tkiva

DANJU: Oko glenjeva


Hiperlipidemija- nije poznato zato se poveava koliina kolesterola,
fosfolipida i triglicerida (switch u enzimima od albumina )
Hipoalbuminemija potie u jetri tvorbu VLDL-a (glavni nosai triglicerida) i
LDL-a (glavni nosai kolesterola)
Zbog hiperlipidemije, kroz oteene glomerule odlaze u urin te nastaje
lipidurija
Lipoproteine apsorbiraju tubularne stanice koje se nakon odljutenja nau u
sedimentu urina kao masni cilindri
Hiperkoagulabilnost nastaje zbog gubitka Antitrombina III (prijei
djelovanja trombina i aktiviranih faktora IX i X)
Gube se jo i:
25-hidroksikolekalciferol vezan za cirkulirajui globulin
(manjak vitamina D smanjuje apsorpciju Ca++ iz crijeva
te dolazi do hipokalcijemije, osteomalacije i sekundarne
hiperparatireoze
tiroksin vezan za protein (ne uzrokuje izrazite
poremeaje titnjae)
IgG (vea sklonost infekcijama, naroito pneumonijama i
peritonitisima
komponentne komplementa (smanjuje se sposobnost
opsonizacije bakterija)
Transferin (mikrocitna hipokromna anemija neosjetljiva
na lijenje eljezom)
proteini koji veu razliite kovine (gubitak Zn i Cu) i
lijekove (toksinost).
EDEMI
Nefritiki edemi
Nefrotiki edemi
Akutni glomerulonefritis: odrana je tubularna funkcija te se reapsorbiraju
elektroliti i voda kao i kod prerenalnog zatajenja (makula densa i detekcija NaCl
!!), nastaje hipervolemija i ako se ne ogranii unos soli i vode nastaju edemi.
Adaptacijski mehanizmi se jo nisu stigli pojaviti!!!
Kronini glomerulonefritis: edemi ne nastaju zbog djelovanja adaptacijskih
mehanizama koji smanjuju tubularnu reapsorpciju vode i soli (osim sa pridruenim
nefrotskim sondromom).
u zavrnim stadijima zatajivanja bubrega edemi nastaju zbog izrazito male GF.
edemi mogu nastati i uz normalnu GF ali kod pridruenog nefrotikog sindroma.
Bubrena hipertenzija u glomerulonefritisu

akutni GN: prvenstveno zbog zadravanja soli i


vode time se poveava cirkulirajui volumen krvi
to dovodi do veeg protoka krvi kroz sam bubreg i
time se potiskuje daljnje luenje renina (mehanizam
baroreceptora u stijenci aferentne arteriole koji
detektira poveanje tlaka i automatizmom inhibira
luenje renina, a ne mehanizam makule dense i
detekcije Na+ iona)!! (dakle, izluivanje renina je ).

kronini GN: zbog poveanog volumena,


hipersekrecije renina ( zbog slabog protoka kroz
odreene dijelove bubrega jer postoje sklerozirajue
promjene ila i parenhima bubrega openito te i
posljedina ishemija u bubrenom parenhimu), te
smanjene sinteze prostaglandina, bradikinina i drugih
vazodilatacijskih tvari
AKUTNI NEFRITIKI SINDROM ILI AKUTNI
GLOMERULONEFRITIS-definiran naglim nastupom
Hematurije Podrazumijeva se odsutnost prethodne
bubrene bolesti,a i reverzibilnost i
Proteinurije ogranieno trajanje (ako nije brzoprogresivni
Oligurije i ireverzibilni)

Edema
KRONINI NEFRITIKI SINDROM
Hipertenzije ILI GLOMERULONEFRITIS
Smanjene GF Definiran kao perzistencija ili progresija izvornog
patolokog procesa
Prisutna je lagano progredijentna bubrena
insuficijencija praena proteinurijom, hematurijom i
hipertenzijom. veinom ima neprimjetan tok s
akutnim pogoranjima i s vremenom prelazi u
ireverzibilno bubreno zatajenje
POREMEAJI GLOMERULARNE FUNKCIJE U
GLOMERULONEFRITISU
Ovisi o stupnju propusnosti glomerularne membrane, nestanku negativno
nabijenih
Mijenja sijaloproteina
se integritet
Zbog smanjene i broju arinih
glomerularnih
povrine napuklina
kapilara
glom.membrane, kapilarneprotoka
zbog smanjenog stijenkekroz
glom.kapilare
Zato
Mijenja (zbogmokrae
umnaanja
u glomerulopatijama
se sastav glomerularnih
moemo stanica,proteinurije,
nai hematurije, intrakapilarnog
lipidurije i
odlaganja
piurije. fibrina..)
Mijenja se veliina GF-e
Gubitkom
Prisutnost proteina
cilindaraurinom
uvijek smanjuje se koliina oteenju
govori o bubrenom plazme u !!osim
cirkulacijskom
hijalinih.
Nastaju
sustavu, a edemi
time i iGF
hipertenzija

Kliniko oitovanje bubrene insuficijencije ne nastaje sve do smanjena GF


na 10-15ml/min (normalno je 80-150ml/min)!
unato gubitku 85-90% bubrenih funkcija, razmjerno normalna
homeostaza se odrava uz pomo brojnih prilagodbenih mehanizama
BRICKEROVA HIPOTEZA NEOTEENIH NEFRONA
PRILAGODBA EKSKRECIJSKIH FUNKCIJA:
Za neke tvari postoji potpuna regulacija ovim putem, dok se neke reguliraju
djelomino ili neke nikako
1. Regulacija mehanizmom veliine GF (slaba regulacija)
(kreatinin i ureja) (kompenzacija do 50% smanjenja GF)
Azotemija nastaje smanjivanjem
GF ispod 50% (duikovi spojevi u ureji, kreatininu, mokranoj kiselini i ostalo..)
2. Regulacija mehanizmom reapsorpcije i sekrecije (djelomina regulacija)
(Ca++,K+,H+ i NH4+) (kompenzacija do 25% smanjenja GF tj. 30-40ml/min)
3. Poveanje procesa sekrecije (potpuna regulacija)
(Na+ i voda) ( kompenzacija do smanjenja GF na 10-15 ml/min)
VASKULARNE BOLESTI BUBREGA
Tromboembolijske bolesti
Zaepljenje bubrene arterije (infarkt kore i sri)
Zaepljenje bubrene vene (ishemija se sporije razvija, mokrani i krvni testovi
mogu biti uredni)
Stenoza bubrene arterije
Sistemni vaskulitisi (odlaganje
imunokompleksa u stijenku krvnih ila)
Antigeni su esto nepoznati
Sklerodermija (kronina AI bolest koja je povezana sa poremeajem sinteze
kolagena; zahvaa kou ali moe zahvatiti i druge organe) kao i bubreg-
sistemni oblik, koji moe biti smrtonosan)
Nagomilavanje kolagena i zaepljenje krvnih ila
Koagulopatije
Odlaganje trombocita i fibrina u malim arterijama
Trombotike mikroangiopatije:
TTP-(trombotika trombocitopenina purpura)
HUS-{hemolitiko(hemolitika anemija)-uremini(akutno zatajenje bubrega-
uremija) sindrom-uz trombocitopeniju}
steeni i nasljedni
Uremija-kada ve postoje i kliniki simptomi
Azotemija-ne postoje kliniki simptomi
Bubrene bolesti koje uzrokuje hipertenzija
Benigna nefroskleroza (zadebljanje intime, hijalinizacija, fibroza,
mononuklearna infiltracija..)
Maligna nefroskleroza (izrazitija suenja i ishemija)
TUBULOINTERSTICIJSKE BOLESTI BUBREGA
(Opi poremaaji tubularnih funkcija)
Postojeprimarni i sekundarni
Selektivni poremeaji mehanizmi
tubularnih naruavanja tubularne
funkcija
funkcije
Primarni mehanizmi kojima se naruavaju graa i funkcija tubula i
okolnog intersticija
Otrovi, ishemija, infekcije, imunosni faktori, tubularne opstrukcije i
razvojne anomalije

U 40% ABZ uzrok je akutna tubularna nekroza


U 25% KBZ uzrok je kronini pijelonefritis ili nefropatija uzrokovana
analgeniticma
Sekundarni mehanizmi kojima se naruavaju graa i funkcija tubula i
okolnog intersticija
Posljedica glomerulonefritisa, vaskularnih bolesti bubrega ili zaepljenja
mokraovoda
U poetku tubulointersticijske bolesti glomeruli nisu pogoeni pa se u urinu
nalazi: umjerena proteinurija (ispod 1,5g/d), uzrokovana slabom
reapsorpcijom oteenim tubulima (malih koliina albumina i proteina male molek.
mase koji su se filtrirali) = TUBULARNA PROTEINURIJA

Proteinurija se povea kada otpale tubularne stanice zaepe lumen i dovedu


so sekundarnog oteenja glomerula
Akutne tubulointersticijske bolesti (akutna tubularna nekroza, alergijski
intersticijski nefritis, bakterijski pijelonefritis): tubularne stanice,
hematurija, piurija i leukocitni cilindri u urinu se mogu nai
Zbog tubularnog oteenja dolazi do slabog koncentroranja urina,
izluivanja kiselina, a i do gubitka soli
AKUTNA TUBULARNA NEKROZA
Postishemina oteenja i
Uzrok su tekeoteenja
Nefrotoksina prerenalne bolesti
Prva i najvea oteenja su proksimalnih tubula jer su stanice veoma osjetljive
na ishemiju (jer se troi puno ATP-a za razliite aktivne prijenose)
Smanjena reapsorpcija Na+ (bazolateralna Na-K pumpa se premjeta na
apikalnu povrinu prema lumenu i vraaju Na+ nazad u lumen), sveze izmeu
stanica slabe pa se tubularna tekuina cijedi u bubreni intersticij
Ishemina oteenja su du cijelog nefrona, s oteenjem bazalne membrane
tubula
Nefrotoksini tip akutne tubularne nekroze
Izravno oteenje i nastaje difuzna nekroza stanica proksimalnih tubula
Tubularna bazalna membrana ostaje neoteena
Antibiotici (cefalosporini, aminoglukozidi), radioloke kontrastne tvari, neki
anestetici (metoksifluran i enfuran), teki metali (ivine soli, olovo, zlato,
arsen i platina), organska otapala (tetraklorugljik i etilenglikol)
Kod oslobaanja znatnije koliine mioglobina iz miia (kod rabdomiolize)
ili hemoglobina iz eritrocita (kod hemolize)
Mioglobin i hemoglobin nemaju izravno toksino djelovanje, ve stvaranjem
taloga mogu otetiti bubrene kanale, hipoksijom
TUBULOINTERSTICIJSKE BOLESTI UZROKOVANE
LIJEKOVIMA
Na tri naina mogu otetiti bubreg:
1. Razvojem akutne tubularne nekroze koja dovede do ABZ-a
2. Akutnom preosjetljivou koja dovede do intersticijske imunosne reakcije
3. Minimalna, ali kumulativna oteenja, koja nakon nekoliko godina
dovedu do KBZ-a
Reakcije preosjetljivosti nastaju 2-40 dana nakon uporabe nekih lijekova(
sulfonamidi, antibiotici, diuretici..)
Lijekovi se kao hapteni veu za proteine tubularne bazalne membrane te
dovedu do oteenja tubula i intersticija imunosnim putem
Kronina nefropatija uzrokovana nekim analgeticima
(npr. tetne kombinacije acetilsalicilne kiseline i fenacetina)
Urin: hematurija kod papilarne nekroze, sterilna piurija, umjerena
poteinurija, nemogunost koncentriranja mokrae, veliki gubitak Na+, i
simtomi uremije (neuroloki, srani, pluni, miini, metaboliki, kotani,
koni)
TUBULOINTERSTICIJSKE BOLESTI UZROKOVANE INFEKCIJOM
Akutni pijelonefritis
Akutna infekcija bubrega i nakapnice sa mokraovodom
Najei uzronici: Gram(-) bakterije te stafilokoki i streptokoki
Najee iz donjih mokranih puteva
Nagli poetak, bol lumbalno, sistemni znakovi infekcije, promjene u urinu
Urin: leukociti, cilindri, bakterije
Urinokultura: 10 bakterija po ml
Kronini pijelonefritis
Najei uzrok: esti bakterijski pijelonefritisi zbog VUR-a, kamenaca,
neurogenog mjehura
Vjeruje se da i : analgetici, metaboliki poremeaji i primarne vaskularne
bolesti bubrega su uzrok nastajanja intersticijskog nefritisa koji se u
konanoj fazi ne moe rezlikovati od kroninog pijelonefritisa
Zatajivanje bubrega moe dugo biti sa oskudnim simptomima
esto nastaje hipertenzija zbog aktiviranja Renin-angiotenzinskog sustava,
a zatim nastupa uremija
Oslabljeno je uguivanje urina, zadravanje Na+ i otputanje H+
este su poliurija i nokturija
TUBULOINTERSTICIJSKE BOLESTI UZROKOVANE
METABOLIKIM PROMJENAMA
Uratna nefropatija
Nastaje zbog primjena u metabolizmu mokrane kiseline
Hiperkalcijemina nefropatija
Moe nastati:
Kod kronine hiperkalcijemije (npr. Hiperparatireoza,
Hipokalijemina otrovanje vitaminom D..)
nefropatija
1. Akutna nefropatija uzrokovana mokranom kiselinom
Umjereni ili izraziti
arine degeneracije kronini inedostatak
u sabirnim distalnim K+dovodi
tubulima
Mijelomski do promjene
i H.p.,
bubreg graeiinekroze
kalcifikacije funkcijeepitela
tubula koje
se 2.
uzrokuju Kronina
oituju
opstrukciju uratna
neosjetljivou nefropatija
na ADH,
i dilataciju nemogunou
proximalnih kanalia.zakiseljavanja urina,poveanoj reapsorpciji
Chemical Structure of Uric Acid

HCO3- i Na+ i minimalnim promjenama u veliini GF.


3. Nefrolitijaza
Kasnije dolazibubrega
Zatajivanje uzrokovana
do tubularne u mokranom
se desiatrofije, sakiselinom
intersticijske
bolesnika fibrozemijelomom
multiplim i kalcifikacije(nefrokalcinoza)
Smatra se da je poveano stvaranje prostaglandina koje smanjuje uguivanje urina i smanjuje
Oni
Tvorba nastajui sekundarne
kamenaca ovisno o pH, prolaze
te ovisno o omjeru mokrane kiseline i njezinih
koji soli urata
Kroz
djelovanje ADH membranuupale
glomerularnu laki lanci monoklonalnih globulina se reapsorbiraju
u proksimalnim
Ca++ vre tubulima
pHteodto
Pri vazokonstrikciju
normalnom kataliziraju
7,4smanjuje uprotok
konc. urata timjestanicama
40 x vea
kroz od konc.
bubreg i time mokrane
i GF kiseline
Oni
koji
Nalaz: Pri se naupolidipsija,
niskom
poliurija, u mokrai nemogunost
pH(4,5-5,0) suvea
Bence-Jones.ovi proteini
je konc.uguivanja
mokrane kis.
urina (zbog poremeene aktivne
reapsorpcije
Ako Cl- u uzlaznom
ihSajesnienjem
previe, upH dijelu
kiseloj H.p.
sredini
sniava iveu
djelomine
se isetopivost neosjetljivosti
zakiseline pa se moena
Tamm-Horsfallovim ADH) u sabirnim
proteinima
istaloiti koje lue
tubularne
Zbog stanice
kanaliima
oteenih tei razviti
tubula tako
gubestvaraju
ABZ ilivelike
se Na+, K+ icilindre
nefrolitijazu koji zaepljuju
fosfati.nastaje tubule
dehidracija
Cilindri
Akutnadovode do peritubularne
nefropatija upale zbog izravnog
u limfo i mijeloproliferacijskim toksinog
bolestima djelovanja
sa velikim na epitel tubula
raspadom
stanica(budui da je mokrana kiselina konaan proizvod purina iz nukleinskih kiselina)
Imamo oteene proximalne i distalne tubule, aminoaciduriju, gubljenje Na+, nemogunost
Kronina
stvaranja uratna nefropatija
koncentrirane zbog poveane konc. mokrane kis. i njezinih soli u primarnom
i kisele mokrae
gihtu (mikrotofi u intersticiju)
TUBULOINTERSTICIJSKE BOLESTI BUBREGA
(Selektivni poremeaji tubularnih funkcija)
Izolirani poremeaji tubularnih funkcija neovisno o promjenama u GF
Veina nasljedna kao mutacije gena za neke nosae ili enzime
Posljedica su promjene u koncentraciji pojedine tvari bez ostalih
znakova bubrenog zatajenja
Neke su bez popratnih izraenih klinikih simptoma samo uz
prisustuvo nekih tvari u urinu (renalna glukozurija, aminoacidurija.. )
Neke uzrokuju sindrome npr hipovolemiju zbog gubitka Na+,
hipokalijemiju, alkalozu zbog gubitka H+, sloene metabolike
poremeaje zbog nekih aminoacidurija..)
Pseudohipoaldosteronizam (neosjetljivost distalnih tubula na aldosteron)
Bartterov sindrom (mutacija gena za Na-K-Cl kotransporter) nedostatna
reapsorpcije Na+,K+ i Cl- u uzlaznom dijelu H.p., opada koliina vanstanine
tekuine, lui se renin-aldosteron i zadrava Na+ u distalnom tubulu to je
povezano sa izluivanjem K+ i H+ i nastaje hipokalijemina alkaloza
Poveana je sinteza PGE2 zbog oteenog tubula H.p. pa nastaje
vazodilatacija(hipotenzija i dehidracija)
Nefrogeni dijabetes insipidus (neosjetljivost na ADH): polirija i polidipsija
Priroena i steena koja je ea i uzrokovana hiperkalcijemijom, hipokalijemijom i
nekim lijeokvima (Li), opstrukcija u urinarnom sustavu..)
Proksimalna renalna tubularna acidoza (tip 2) smanjuje se reapsorpcija HCO3-
Distalna renalna tubularna acidoza (tip 1) smanjeno se zakiseljava mokraa,
visoki pH urina pogoduje taloenju kalcijevog fosfata i tvorbi kamenaca i
nefrokalcinoze, gubi se Ca++ i nastaje sekundarna hiperparatireoza i rahitis
Bubreni fosfatni dijabetes (tubularna reapsorpcija je smanjena)
Stanice tubula, ali i crijeva ne mogu apsorbirati fosfate te nastaje
demineralizacija kostiju i rahitis
To je vitamin D rezistentan rahitis (za razliku od pravog rahitisa)
Pseudohipoparatireoza (stanice proksimalnog tubula su neosjetljive na PTH)
Pa se zadrava vie fosfata, a ne moe zadrati Ca++ te je smanjena reapsorpcija
Ca++ iz kosti
Imamo hiperfosfatemiju i hipokalcijemiju i karakteristino duevno i tjelesno
zaostajanje
Aminoacidurije; cistinurija (cistinski bubreni kamenci), iminoglicinurija
Hartnupova bolest poremeena reapsorpcija neutralnih
Ak-a u crijevu i bubregu , a najvaniji je meu njima
triptofan koji je vaan za stvaranje nikotinamida iz
niacina (vit. B3), a iji nedostatak dovodi do proljeva,
konih simptoma,
neurosimptoma,demencija,dermatitis,..(serotonin,
melatonin)..
simptomi slini pelagri

Fanconijev sindrom viestruki poremeaji proksimalnih tubula


Ne reapsorbiraju se aminokiseline, monosaharidi, Na+, K+, Ca++, fosfati,
bikarbonati, mokrana kiselina i proteini
Imaju izgled labueg vrata to dovodi do atrofije stanica
Steen ili dio nasljednih bolesti
POSTRENALNI POREMEAJI BUBRENE
FUNKCIJE
Disinergija
Kontinencija-
nesklad
normalno
radaOpstrukcijska
kontroliranje
detruzora i sfinktera
mokrenja
uropatijaprilikom pranjenja mjehura
(pojaana aktivnost sfinktera)
Inkontinencija-
Priroene
Hidroureter
Poremeaji nemogunost
grjeke (suenja
funkcije kontroliranja
pijeloureterinog
donjeg dijela vrata,mokrenja
odvodnihaberirajua
mokranihkrvna ila koja
puteva
Oteano
pritie
Hidronefrozapranjenje
mokraovod, mokranogperistaltike
nedostatnost mjehura zbog opstrukcije
u stijenci mokraovoda, upalne
Nestabilan mokrani mjehur- nekontrolirane miine kontrakcije mokranog
promjene-
Proirenje
tbc,bubrenih
ozljede, dobroudni
tubula i zloudni tumori, vanjski pritisak- miom...)
Rezidualna
mjehura mokraa- nepotpuno pranjenje mjehura
Dulje trajanje obostranog zaepljenja izaziva ireverzibilne
Zapreka moe dovesti do zastoja (retencije) mokrae---- RAZLIKOVATI OD
Retencija
Nikturija-
urina-
uestali
tubulointersticijske potpun nagon
promjenezastoj
za mokrenja
mokrenje
(dilatacija, nou intersticijska fibroza,
atrofija,
ANURIJE!!!
mononuklearna infiltracija)
Neurogena
Polakisurija-
disfunkcija
uestalikod
nagonbolesti
za mokrenje
ili ozljede
danju
sredinjeg ivanog sustava
Anurija
Postopstrukcijska
prestanakdiureza-
izluivanja
javlja
mokrae
se nakonu mokrani
uklanjanjamjehur,
zapreke
a nastaje
i moezbog
Vezikoureteralni
Dizurija-
zatajenja
potrajatibubregauestalorefluks
i bolno
(VUR)
ili zaepljenja mokrenje uz malu koliinu mokrae
obaju mokraovoda.
Enureza-
Zastoj nekontrolirano
(retencija) zadravanjemokrenje
mokrae unou ili danjumjehuru,
mokranom u dobi nakon 4. ili zbog
a nastaje 5. godine
kada bi dijete
nemogunosti ve trebalo
otjecanja mokraeznati kontroliratimokrane
pri zaepljenju mokrenje cijevi,
uz pojavljivanje
poremeajanajmanje
dvaputmokrenja
mehanizma tjedno kroz
i sl.najmanje par mjeseci
BUBRENA INSUFICIJENCIJA
(ZATAJENJE
Akutno zatajenje bubrega je iznenadno, BUBREGA)
obino reverzibilno pogoranje
Napredujue i nepopravljivo oteenje bubrenih funkcija zbog
bubrene funkcije (obino reverzibilno- jer u prerenalnom, intrarenalnom ili
funkcionalnog
postrenalnom gubitkabubrega
zatajenju bubrenekoja
mase
jo nisu dovela do pravog RENALNOG
zatajenja - akutne tubularne nekroze, ima nade za oporavkom npr. korekcijom
hipovolemije, lijeenje glukokortikoidima ili odstranjenje hipertrofije prostate)
Oituje se povienjem koncentracije ureje,KRONINO
kreatinina i drugih duinih
ZATAJENJE
AKUTNO
toksina u krvi iZATAJENJE
oligurijom (ispod 400 ml/d), ali moe biti praeno i odranom
diurezom
BUBREGA (preko 600 ml/d) BUBREGA
Patogeneza akutnoga
AKUTNOzatajenja
bubrenoga BUBRENO ZATAJENJE
I. Oblici akutnog zatajenja bubrega
Zbog smanjenog protoka krvi kroz bubrege (prerenalno)
Zbog oteenja bubrenog parenhima (intrarenalno-zatajenje bubrega u
uem smislu)
Zbog smetnje u otjecanju mokrae (postrenalno)
NAJEE JE ABZ posljedica akutne tubularne nekroze, koja nastaje
zbog bubrene ishemije ili toksinih oteenja tubula
Patogeneza AZB 1. Vaskularna
u uem smislu moe biti: 2. Glomerularna
3. Tubularna

Svi ovi mehanizmi uzrokuju OLIGURIJU


treba odmah ovjde razlikovati 2 tipa oligurije :
Oligurija funkcijskog tipa (nastala kod prerenalnog tipa zatajivanja, ali gdje
jo nije dolo do tubularne nekroze i ABZ-a i oligurija u ABZ-u u kojem postoji
tubularno oteenje
[Funkcijska oligurija= GF i tubularna reapsorpcija H2O i soli]
Tubuli tu jo nisu oteeni pa reagiraju na ADH i aldosteron
Time je i sastav mokrae drukiji:
Povienje osmolalnosti urina, povienje omjera ureja/kreatinin u plazmi, smanjenje Na+ u
urinu

U akutnoj tubularnoj nekrozi (oteeni tubuli) koja je dovela do ABZ u uem


smislu nalaz urina je drukiji:
Smanjena osmolalnost- blia onoj u plazmi zbog smanjene mogunosti uguivanja (<350
mmol/kg), poveava se koliina Na+ u urinu, omjer U/K u plazmi je manji 20/1, kreatinin se
povisuje u plazmi zbog smanjene GF
NEOLIGURINI TIP ABZ-a : (>600ml urina/d)
ee u onih u kojih je zatajenje nastalo sa toksinim antibioticima
Oteenje je manje
Moe biti uzrok uzimanja diuretika (ali opet u onih sa manjim bubrenim
oteenjem)
II. Poremeaji funkcije bubrega u akutnom zatajenju
Oligurija ili anurija u 70-80% bolesnika

Hiponatrijemija (zbog poveanog volumena vode koji se zadrava u organizmu


- dilucijska hiponatrijemija) (razlozi:unos vode vei od izluivanja, endogenim metabolizmom se
stvara vie vode, razaranje stanica vri zamjenu vanstaninog Na+ za unutarstanini K+)

Intrarenalno oteenje ima veu koliinu Na+ u urinu od prerenalne azotemije


(zbog oteenih tubula koji ne mogu reapsorbirati filtrirani Na+)
Acidobazna neravnotea (smanjeno izluivanje H+ iona), metabolizam
proteina, manje masti i UH , dovodi do povienja H+, smanjeno je obnavljanje
bikarbonata HCO3 u tubulima, smanjeno stvaranje NH4+
Hiperkalijemija (smanjeno izluivanje, stanina oteenja, zamjena za H+ u
svrhu reguliranja acidoze...)
Hiperfosfatemija (smanjeno izluivanje i izlaskom iz oteenih stanica)
Hipokalcijemija (odlaganje sa fosfatom u tkivo, neosjetljivost na PTH zbog
III. Utjecaj akutnog zatajenja bubrega na druge organe i organske
sustave
Kardiovaskularni sustav : hipertenzija zbog zadrane tekuine, te renin-
angiotenzinskog sklopa, poremeaji sranog ritma
Neuroloke komplikacije: uremini toksini, elektrolitski poremeaji i
metabolika acidoza na staninoj razini.
Gastrointestinalni poremeaji: krvarenja zbog pojaanog luenja gastrina i
stresa
Anemija : manje eritropoetina, hemoliza zbog ureminih toksina,
trombocitopenija zbog smanjene proizvodnje

Infekcije : zbog intenzivnog lijeenja se smanjuje snaga


organizma, zbog disfunkcije leukocita
Hiperparatireoidizam
IV. Faze oporavka u akutnom zatajenju bubrega
Ako nije ireverzibilno, traje 7-21 dan (moe do 3-6 mjeseci)
Oligurija, rana i kasna diuretika faza
Prvo se oporavi GF (rana diuretika faza), a onda slijedi oporavak tubula
(kasna diuretika faza) i zato moe uslijediti kasna diureza sa smanjenom
reapsorpcijom Na+ i vode
KRONINO BUBRENO ZATAJENJE
Napredujue i nepopravljivo oteenje bubrenih funkcija

I. Stupnjevi poremeaja bubrenih funkcija

I. Faza:
Veliina GF je od 30-50 ml/min
Nema subjektivnih tegoba
Ekskrecijske, biosintetike i regulacijske bubrene
funkcije su odrane
II. Faza:
GF od 15-30 ml/min
Azotemija
Smanjenje koncentriranja urina pa postoji poliurija s izostenurijom
Poetni znakovi zatajenja: anemija i HA
Netolerancija UH (smanjeni metabolizam inzulina), hiperuricemija,
hipertrigliceridemija (smanjena aktivnost lipoproteinske lipaze)
Jo nema subjektivnih tegoba
III. Faza:
Uremija
Kardiovaskularni ,GI , ivani poremeaji
GF oko 10 ml/min
Tea anemija i HA
Povien K+ u krvi, ali bez klinikih oitovanja
Uremija
Opis: Nalaz azotemije i drugih zadranih metabolita u krvi sa
pridruenim odredenim klinickim znakovima, simptomima, te
laboratorijskim abnormalnostima. Uremija je karakterizirana
poremecajem ekskretorne funkcije bubrega, ali i metabolikim i
endokrinim promjenama. Uz to se nalaze i sekundarne
gastrointestinalne (npr. uremicni gastroenteritis), kardiovaskularne
(npr. uremicni fibrozni perikarditis) i neuromuskularne (npr. periferna
neuropatija) promjene koje zajedno cine uremini sindrom.
IV. Faza:
Terminalna uremija
GF manja od 5 ml/min
Uremiki sindrom (odstranjuje se samo hemodijalizom)

Munina, povraanje, glavobolja, gubitak apetita,


pad teine, mentalne promjene: smanjena
koncentracija, konfuzija, psihoza, koma..
Sklonost krvarenju iz manjih povreda, srane
aritmije, perikarditis, povean tlak na srce zbog
tekuine u perikardu, dispneja zbog pleuralnog
izljeva..
Svrbe koe, sivkasta do ukasta boja koe..
II. Patofizioloke posljedice zatajivanja bubrega
Najvaniji organski spojevi koji se nakupljaju u uremiji su ureja, kreatinin,
guanidin, metil-guanidin, mokrana kiselina, cAMP, uremini toksini iz
skupine srednjih molekula te niz hormona....
cAMP je povien u uremiji pa se remeti agregacija trombocita
Alifatiki amini se povisuju u crijevu pod djelovanjem bakterija pa se
antibioticima mogu crijeva sterilizirati da se ublae susljedne duevni i
neuroloki simptomi
U uremiji je poveano luenje PTH, inzulina, glukagona, hormon rasta, LH
i prolaktina.
Uremiki toksini smanjuju aktivnost Na-K ATPaze pa se
Na+ zadrava u stanici i tako stanica bubri, a K+ izlazi u
vanstanini prostor i pridonosi hiperkalijemiji
Smanjeno podnoenje proteina
Proizvodi proteinskog metabolizma se veu za slobodne proteine i na taj nain
istiskuju unijete lijekove koji tada postaju toksini (zbog koncentracije)
Smanjena je aktivnost lipoproteinske lipaze pa je izluivanje triglicerida
smanjeno
Hiperinzulinizam jer je smanjeno kataboliziranje u proksimalnim tubulima
On takoer poveava trigliceridemiju zbog lipogenog djelovanja
Neosjetljivost perifernih tkiva prema inzulinu (blokada receptora uremikim
toksinima)....te blago poviena glukoza u krvi (azotemini pseudodijabetes)
Zbog smanjene GF zadrava se Na+ i nastaje HA
Hiperkalijemija moe dugo biti bez klinikih
simptoma ( jer se uz aldosteron jo uvijek uspije izluiti
u distalnim tubulima i u kolonu)..oprez sa diureticima
koji tede kalij!!! Acidoza povisuje K+ u plazmi!!
(za nekonjugirani bilirubin)
Acidoza se kompenzira do GF od 20 ml/min
Kompenzacija se vri sa kalcijevim fosfatom i karbonatom iz kostiju (sve
manje)
Sa GF od 25% od normale dolazi do zastoja fosfata (veu Ca++)
Sniava se proizvodnja 1,25(OH)2D3
Povisuje se luenje PTH
Sekundarna hiperparatireoza
U nekim sluajevima nastaje
autonomnost PTH lijezde pa nastaje
tercijarna hiperparatireoza
Nastaje osteitis fibrosa cystica
Osteomalacija
Renalni rahitis
Normocitna, normokromna anemija s koncentracijama Hb-a od 50 do 70 g/l
Uzroci:
1. Smanjeno luenje eritropoetina
2. Neosjetljivost eritroidne loze na eritropoetin u ureminoj sredini
3. Hemoliza ureminim toksinima
4. Malnutricija, manjak folata, eljeza, krvarenja, infekcije, lijekovi..
Smanjen broj limfocita, oteena stanina imunost, neto manje humoralna
Poremeena adhezivnost, agregacija trombocita, smanjena proizvodnja,
smanjena aktivnost trombocitnog faktora III i drugih faktora
Smanjena koncentracija hormona titnjae uz normalno odravanje
bazalnog metabolizma
Oteena spermatogeneza, snien libido i potencija
ene tee za trudne i ei su pobaaji

GI trakt: stomatitisi, ragade, ulkusne bolesti, pankreatitis zbog


hiperkalcijemije i odlaganja kristalia kalcija u kanaliima, enterokolitis zbog
ishemije i toksina..
Poputanje srca zbog optereenja volumenom, perikarditis i nakupljanje
tekuine i u drugim upljinama (uremini poliserozitis)
Uremina plua (perihilarni zastoj kao krila leptira) zbog toksina
CNS: ekscitacija, depresija, koma (zbog osmotikih i
acidotinih promjena te ureminih toksina)
Periferne neuropatije, senzorike pa motorike
POREMEAJI KOLIINE I SASTAVA MOKRAE
Koliina izluene mokrae ovisi o GF i tubularnoj reapsorpciji tako da se po samoj
koliini izluene mokrae ne moe ustvrditi da li bubrezi normalno funkcioniraju
To ovisi o prilagodbenim mehanizmima koji se ukljuuju prilikom smanjenja GF i
o funkciji tubula
Uz odreivanje volumena mokrae mora se pratiti i njezin sastav
OLIGURIJE
<400 ml mokrae/dan (minimalna koliina urina je oko 0,5 l/dan)
Renalna, prerenalna i postrenalna
1. PRERENALNE OLIGURIJE
Smanjen protok kroz bubrege, te aktivacija prilagodbenih mehanizama
(renin-angiotenzinski sustav, aldosteron i ADH)- mijenja se sastav urina:
Na+ < 20 mmol/l zbog aldosterona
Koncentracija urina je > 500 mmol/kg zbog ADH
Reapsorbira se vie ureje te je omjer U/K u plazmi vei od 40:1
2. RENALNE OLIGURIJE
Boleu mogu biti pogoeni svi nefroni, ili samo dio..pa preostali zdravi
hipertrofiraju te se u njima Gf ak i povea
Sastav mokrae ovisi o ouvanosti tubula
Smanjenje GF uz ouvanost tubula dovodi do vee reapsorpcije i time
oligurije; NALAZ: koncentracija urina >500mmol/kg (specifina teina je
1023), Na+ je < 20 mmol/l, reapsorbira se vie ureje pa je omjer U/K u plazmi
vei od 40: 1.
To obino nalazimo kod veine glomerularnih bolesti, nepotpuno zaepljene
bubrene arterije, veine prerenalnih bolesti i akutna zaepljenja mokranih
puteva.
Kod smanjene GF i oteenih tubula koncentracija Na+ u urinu je
>40mmol/l, koncentracija oko 300mmol/l jer se ne moe ugustiti, omjer U/K u
plazmi je 20-40:1 ili nii.
3. POSTRENALNE OLIGURIJE
Potpun ili gotovo potpun prestanak izluivanja zbog blokade u jednom ili oba
uretera- anurija
Dotok mokrae moe biti samo iz jednog bubrega koji je npr hipetrofirao i
izluuje normalnu ili ak veu koiinu mokrae koja se ne moe ugustiti
Retencija urina (zastoj u mokranom mjehuru)
Postrenalna anurija (mjehur je prazan)
POLIURIJE
1. PRERENALNE POLIURIJE
> 3 l / dan
Poveana GF ili smanjena tubularna reapsorpcija
Prerenalna, renalna i postrenalna
PRIMARNA POLIDIPSIJA- psihogeno uvjetovano vee uzimanje veih
koliina tekuine
CENTRALNI DIJABETES INSIPIDUS- supraoptika jezgra
hipotalamusa ne stvara dovoljno ADH (vazopresin) i ne alje u stranji
reanj hipofize (nasljedno i to najee X recesivno ili steeno nekom
ozljedom, tumorom...)
PRERENALNI POREMEAJI npr dijabetes i osmotike diureze sa
glukozom ...
2. RENALNE POLIURIJE
Kod kroninog zatajivanja bubrega propadaju glomeruli i glomerularnom
filtracijom se optereuje sve manji broj preostalih glomerula
oni hipertrofiraju te se uz prilagodbene mehanizme, koji ubrzavaju protok
kroz tubule, dogaa poliurija
Na+ ima 40 mmol/l (smanjena je reapsorpcija natrija)
Smanjeno je uguivanje jer nereaposrbirane tvari vuku vodu za sobom
Izostenurija (300 mmol/kg uz relativnu gustou mokrae 1010)
Uremija pridonosi neosjetljivosti na ADH
Poliurije su este u svim kroninim tubulointersticijskim bolestima,
navlastito hipokalijemisjkoj i hiperkalcijemiskoj nefropatiji (luenje
prostaglandina utjee na neosjetljivost sabirnih kanalia na ADH) te u
nefropatijama uzrokovanim lijekovima (litij), tetraciklini, anestetici..) i
toksinima.. STEENI NEFROGENI DIJABETES INSIPIDUS
NASLJEDNI OBLIK NEFROGENOG DIJABETESA INSIPIDUSA
U diuretikoj fazi i u fazi ozdravljenja od akutnog bubrenog zatajenja
(zbog breg oporavka funkcije glomerula od od funkcije tubula)
BARTTEROV SINDROM- nasljedna mutacija za Na-K-Cl kotransporter u
uzlaznom kraku H.p., te time gubitak soli i vode
Nikturija je esto udruena sa polirijom..pogotovo u bolesnika sa
kongestivnim zatajenjem srca...(pogotovo u leeem poloaju se stvara vie
mokrae jer se povea venski priljev od tekuine koja se danju nagomilala u
donjim dijelovima tijela, te se povea minutni volumen srca i time bubreni
protok, a time i GF)
3. POSTRENALNE POLIURIJE
Kod nepotpune blokade mokranih puteva, a u kojih je zbog staze mokrae
ipak dolo do razaranja bubrega
Poliurija kojom se odstranjuje nagomilana mokraa, nastaje neposredno
nakon odstranjenja zapreke

Zbog promjene funkcije medule i distalnih dijelova nefrona, urin se ne moe


niti zakiseliti niti ugustiti, te sadri > 20 mmol/l Na+
POREMEAJI SASTAVA MOKRAE
Promatraju se talog i supernatant nakon
centrifugiranja
Koristi se urin svje 30-60 minuta nakon mokrenja
1. PROTEINURIJA (>150 mg/ dan)
Normalno se izluuje 150 mg proteina/dan
Od toga 10-15mg ini albumin
Ostalo su mali proteini plazme i glukoproteini koje proizvode tubularne
stanice (najvie zastupljen Tamm-Horsfalov mukoprotein (uromukoid) iz
uzlaznog dijela H.p. i distalnih tubula)
> 3,5 g proteina /dan = masivna proteinurija
Nalaz proteina u urinu zahtjeva i kvantitativnu analizu unutar 24h
(sakuplja se urin)
Napredovanjem bubrenog zatajenja, GF se smanjuje pa tako i
pradoksalno i protenurija (dakle, proteinurija ovisi o GF)
GLOMERULARNE PROTEINURIJE: nastaje zbog oteenja
glomerularnih stanica koje lue enzim koji odcjepljuje negativno nabijenu
sijalinsku kiselinu i time je membrana propusnija za negativno nabijeni albumin
ali i proteine male molekulske mase (SELEKTIVNA PROTEINURIJA)

Vea oteenja doputaju prolazak albumina i veih proteina


(NESELEKTIVNA PROTEINURIJA)

TUBULARNA PROTEINURIJA- zbog smanjene reapsorpcije malih


proteina koji su proli GM. Budui da nema hipoalbuminemije pa nema ni edema
ni poremeaja lipida. Moe se nai u Fanconijevom sy, svim kroninim
tubulointersticijskim bolestima, nefrosklerozi..

PREPLAVNE PROTEINURIJE- kod plazmacitoma-Bence Jonesovi


proteini, hemoglobinurija, mioglobinurija
PROMJENA BUBRENOG PROTOKA- u bubrenoj ishemiji moe
zbog pretene konstrikcije eferentne arteriole porasti koncentracijski
gradijent za proteine jer se nakupljaju u glomerularnim kapilarama, te se
one onda pasivno filtriraju
to moe postojati u izrazitom miinom radu
vruici
kongestivnom zatajenju srca
kod poveane koncentracije katekolamina i angiotenzina II
ortostatike proteinurije u 2-5% adolescenata zbog nagomilavanja krvi u
donjim udovima, pa se aktivira simpatikus i angiotenzin II
OSTALI POREMEAJI SASTAVA MOKRAE
Normalna boja:svijetlo uta
Svijetlija:razrijeenost
Tamnija: uguenost
Bijela: piurija
Crna: luenje melanina zbog melanoma
Crvenkasta: hematurije, hematoglobinurija, mioglobinurija..
Ako supernatant nakon centrifugiranja ostane bistar: hematurija
Ako supernatant ostane crvenkast: hemoglobinurija, mioglobinurija
ABNORMALAN MOKRANI TALOG
(broj estica u vidnom
Referentni raspon polju)
Leukocit 02
Eritrociti 02
Stanice ploastog epitela 01
Male epitelne stanice 01
Hijalini cilindri 01
Nehijalini cilindri 0
Bakterije 0
Gljivice 0
Sluz 0
Kristali 0
Soli 0
Stanice: eritrociti, leukociti i epitelne stanice u mokranom talogu mogu
potjecati iz svih dijelova mokranog sustava
Ako se pojavljuju u obliku cilindara, uvijek su bubrenog podrijetla
Cvenkastosmea: eritrociti koji prolaze kroz oteene glomerule te su u
duem kontaktu sa kiselom mokraom
Svijetlije crvena: ekstraglomerularno krvarenje
Hematurija+proteinurija ili veom koliinom
cilindara=uvijek bubrenog podrijetla
GRANULIRANI MIJEANI

WBC + renal tubular epithelial cell


MASNI

WBC + granular

VOTANI
WBC + RBC
Najei uzroci bubrene hematurije: glomerulonefritis, tubulointersticijska
oteenja i vaskulitisi
Izvanbubrena krvarenja: ureter, mokrani mjehur, prostata, uretra
Pri ozljedama uretre: krv u poetnom mlazu
Pri anomalijama kod trigonuma: krv u zavrnom mlazu
Stalna prisutnost krvi: krvarenje iz bubrega, mokraovoda ili mokranog
mjehura
Hematurija + leukociturija (piurija) ili ista piurija= infekcija (sa potvrdom
od >105 bakterija/ml)
Ako u obinoj urinokulturi nema bakterija: moe se raditi o TBC
Umjerena leukociturija u kombinaciji sa hematurijom, proteinurijom i
cilindrurijom: bubrene bolesti kao akutni glomerulonefritis i nefrotiki
sindrom
Sediment urina u piuriji (neutrofili), ponekad eozinofili-alergijski intersticijski
nefritis ili limfociti- u fazi odbacivanja presatka
Epitelne stanice: iz tubula, pelvisa, uretera, mjehura, uretre i vagine, a jedino su
bubrene stanice dijagnostiki vane.
Siguran dokaz bubrenog oteenja: epitelne stanice u obliku cilindara (akutna
tubularna nekroza, glomerulonefritis, pijelonefritis, nefrotiki sy)
Cilindri- odljevi tubula pa su uvijek bubrenog podrijetla
Svi uglavnom imaju Tamm-Horsfalov mukoprotein podrijetlom stanica iz
uzlaznog dijela H.p. i distalnih tubula
Kristali u sedimentu: stvaranje ovisi o zasienosti mokrae sastojcima koji ine
kristale, prisutnosti ili odsutnosti inhibitora kristalizacije, o mokranom pH koji
utjee na topivost kristala i ionski sastav kristala.
KALCIJ-OKSALATNI KRISTALI BILIRUBINSKI URINI KRISTALI
KRISTALI

KAMENCI MOKRANE KISELINE KALCIJ-FOSFATNI KRISTALI

CISTINSKI KRISTALI KOLESTEROLSKI


KALCIJ-KARBONATNI
KRISTALI
KRISTALI
KRONINI GLOMERULONEFRITIS AKUTNI GLOMERULONEFRITIS
MOKRANI KAMENCI
Najei u bubregu
Veinom od kalcijskih soli(75-85%), struvita( MgNH4PO4 15%) i mokrane
kiseline (7%)
Rjee od cistina, ksantina i drugih (3%)
Kalcijski kristali: najee od kalcijevog oksalata i kalcijevog fosfata
KORACI U NASTANKU KAMENCA:
Stvaranje jezgre(homologna ili heterologna nukleacija)-graena od iste tvari kao
i kamenac ili razliite
Kristalizaciju ini vea koncentracija tvari koja ini kamenac od njenog
produkta topljivosti, kristalizacija ovisi o pH, aktivnosti iona i inhinbitora ili
stimulatora kristalizacije
Stupnja zasienosti (bre obaranje uz prisutnost ve stvorenih jezgara)
Giht (ulozi, podagra, uriki artiris)

Pri tome je potrebno izbaciti namirnice koje sadre


purin kao to su meso, mesne preraevine, a posebno
iznutrice, suena riba, riba iz konzerve, paroge, gljive,
mahunarke, masnu hranu, jako zainjenu hranu i
alkoholna pia.
Preporua se prehrana bogata voem i povrem,
tjesteninom, riom, krumpirom, te uzimanjem barem 2-
3 litre tekuine na dan.
simptomi
CT nalaz kamenca u D bubregu
PATOFIZIOLOKA PODLOGA BUBRENIH TESTOVA
Funkcionalnu sposobnost bubrega ispitujemo odreivanjem:
Bubrenih klirensa
Utvrivanjem plazmatskih koncentracija otpadnih tvari
Fiziko-kemijskom analizom mokrae

Graa bubrega utvruje se primjenom radiolokih metoda i biopsijom


SIMPTOMI BOLESTI MOKRANOG SUSTAVA
Oligurija, poliurija, anurija
Promjene urina: normalan: bistar, svijetloute boje zbo urokroma, a postaje
mutan u prisutnosti leukocita, eritrocita, epitelnih stanica, bakterija, vee
koliine kristala
Prisutnost masti, limfe, gnoja ili sjemena= mlijeni izgled
Razrijeen urin: bezbojan
Koncentriran: tamno naranast
Crvenkasta boja: Hb, Mb, krv, urati(novoroenad), crvene boje iz bonbona,
hrane, lijekova, cikle, kupina.
Crna boja: melanurija, bilirubinurija
Mirisi: na voe kod acetonurije kod eerne bolesti..
Bol: upala, bol u slabinama, suprapubina bol, urolitijaza sa irenjem u preponu, spolovilo i
bedro

Edem: za bubreg je karakteristian periorbitalni edem, nefrotiki i nefritiki (akutni GN)


Hipertenzija: npr. renalna stenoza kao renovaskularna HA, renin-angiotenzin-
aldosteron kod kroninog bubrenog zatajenja,smanjenje GF kod akutnog GN kao renoprivna

pH urina: kiselo kod acidoze, povienoj temperaturi, gladovanju, alkalno kod


uroinfekcija..

Specifina teina i osmolalnost: od 1,010-1,025, te od oko 70-1200mOsm/kg


Hematurija: makro i mikro, porijeklo iz bubrega, mjehura ili zbog kamenaca
Makrohematurija sa svijetlom krvi jest porijeklo iz mjehura, tamna kao Cola-cola iz bubrega
(ili pokus u tri ae. Prva aa sa krvlju upuuje na uretru,a zadnja porijeklo iz mjehura).uz
istodonu prisutnost cilindara ili proteinurije ukazuje na bubreno porijeklo.
Normalno do 5 Er-a u vidnom polju na poveanju od 40X
Leukociturija: bakterijske infekcije bubrega i mokranog sustava i to obino popraeno
bakterijurijom, ista sterilna leukociturija kod TBC-a, ponekad kod GN, kod viroza, fizikom
naporu..kontaminacija urina kod upale vanjskih genitalija, ili normalno do 5 Le u vidnom
polju sa 40x poveanjem

Cilindrurija
Bakteriurija: >10 5/ ml bakterija u urinu se smatra znaajnim
1. ODREIVANJE BUBRENIH KLIRENSA
Klirens neke tvari je volumen plazme koji se prolaskom kroz bubrege u
jedinici vremena oisti od te tvari
FORMULA:
klirens plazme (ml/min) = volumen mokrae (ml/min) x konc. tvari u
mokrai/ konc. tvari u plazmi
U svrhu procjene bubrenog klirensa obino se rabi klirens kreatinina
Kreatinin se filtrira i malo secernira u proksimalnim tubulima ali to ne
utjee na konaan rezultat (viak za 10-20%) , ali se pogreka ponitava
zbog greke mjerenja kreatinina u plazmi.

Kod znatnijeg pada GF, smanji se filtracija i povea se


secerniranje tako da procjena GF tom metodom vie nije
tona!!
Referentne vrijednosti:
M: 82-160 ml/min
: 74-130 ml/min
Nakon 40-te godine ivota klirens se poinje smanjivati
Svakog desetljea se smanjuje za 8,5 ml/min
Uzorak: mokraa se skuplja tokom 24 h
Priblina vrijednost klirensa kreatinina moe se odrediti na temelju
koncentracije kreatinina u plazmi
2. PRETRAGE KRVI ZA PROSUIVANJE FUNKCIJE BUBREGA
Kreatinin i ureja
Kreatinin M: 53-106 mmol/l
Kreatinin : 44-97 mmol/l

3. FIZIKO-KEMIJSKE PRETRAGE MOKRAE KAO MJERA


FUNKCIJE BUBREGA (prije svega za odreivanje funkcije tubula, iako
se ne mogu iskljuiti promjene u veliini GF)

1. Odreivanje Na+ u urinu


2. Odreivanje koncentracije odnosno specifine teine mokrae
NATRIJ U MOKRAI
koncentracija Na+ u mokrai moe kolebati od 1 mmol/l (u hipovoleminim
stanjima) do 100 mmol/l (u stanjima hipervolemije ili veeg unosa Na hranom)
Kod prerenalnih poremeaja smanjuje se koncentracija Na+ u urinu ispod 20
mmol/l
Kod veine bubrenih bolesti, zbog nesposobnosti reapsorpcije Na+, u urinu je
koncentracija Na+ preko 20 mmol/l
RELATIVNA GUSTOA MOKRAE

relativna gustoa neke otopine se definira kao gustoa odreenog volumena


otopine u usporedbi sa istim volumenom destilirane vode

Za razliku od molarne koncentracije, koja mjeri broj estica otopljenih u otopini,


relativna gustoa mokrae ovisi i o broju i o teini estica.

Zato je RGM daleko vea od molarne koncentracije

U normalnim uvjetima koncentracija mokrae moe kolebati od 50- 400 mmol/kg

u testu ogranienja unosa tekuine od 12h, koncentracija mokrae bi trebala biti


vea od 900 mmol/kg, a relativna gustoa vea od 1,025

U sedamdesetgodinjaka je maksimalna mogunost uguivanja do 650 mmol/kg

Hipostenurija-smanjena bubrena sposobnost uguivanja (u veine bubrenih


Test traka

Rez Jedin
Analiza Referentni raspon
ultat ice
Bilirubin neg konv.
Urobilinogen norm konv.
Ketoni neg konv.
Askorbinska
konv.
kiselina
Glukoza neg konv.
Proteini neg konv.
Eritrociti 0-5 konv.
pH 5-7 konv.
Nitriti neg konv.
Leukociti 0-5 konv.
Specifina teina 1.015 1.025 konv.

Napomena: askorbinska kiselina u urinu interferira sa rezultatima glukoze i krvi/eritrocita.


3. ULTRAZVUK
4. RADIOLOKE PRETRAGE
Nativna snimka abdomena( za kamence od anorganskih soli)
Intravenska urografija
Mikcijska cistouretrografija ( npr za VUR)
Kompjutorizirana tomografija bubrega (CT)
Bubrena angiografija
Retrogradna pijelografija
1. RADIOIZOTOPSKE METODE (scintigrafija- za parenhim)
2. MAGNETNOREZONANCIJSKA TOMOGRAFIJA (MR)
ENDOSKOPIJA (cistoskopija,ureteroskopija urodinamika)
PERKUTANA BIOPSIJA BUBREGA
Nefrotiki sindrom
UPALE DONJIH MOKRANIH
PIJELONEFRITIS PUTEVA(URETRITIS,
PROSTATITIS,CYSTITIS, URETERITIS)
Sistemski eritemski
lupus je autoimuna
bolest vezivnog tkiva
koja moe zahvatiti
razne dijelove tijela od
koe do ivanog
sustava. Bolest
karakterizira stvaranje
autoantitijela prema
dijelovima stanine
jezgre te nastajanje
imunokompleksa.
Atrial natriuretic peptide
Renal physiological effects
Dilates the afferent glomerular arteriole, constricts the efferent
glomerular arteriole, and relaxes the mesangial cells. This increases
pressure in the glomerular capillaries, thus increasing the glomerular
filtration rate (GFR), resulting in greater excretion of sodium and
water.
Increases blood flow through the vasa recta which will wash the
solutes (NaCl and urea) out of the medullary interstitium.[6] The
lower osmolarity of the medullary interstitum leads to less
reabsorption of tubular fluid and increased excretion.
Decreases sodium reabsorption in the proximal convoluted tubule
and cortical collecting duct of the nephron via guanosine 3',5'-cyclic
monophosphate (cGMP) dependent phosphorylation of ENaC
Inhibits renin secretion, thereby inhibiting the renin-angiotensin
system.

Reduces aldosterone secretion by the adrenal cortex.


Vascular
Relaxes vascular smooth muscle in arterioles and venules by:

Membrane Receptor-mediated elevation of vascular smooth muscle cGMP


Inhibition of the effects of catecholamines

Cardiac
Inhibits maladaptive cardiac hypertrophy
Mice lacking cardiac NPRA develop increased cardiac mass and severe fibrosis and die suddenly
[7]
Re-expression of NPRA rescues the phenotype.
It may be associated with isolated atrial amyloidosis.[8]

Adipose tissue
Increases the release of free fatty acids from adipose tissue. Plasma concentrations of glycerol and
nonesterified fatty acids are increased by i.v. infusion of ANP in humans.
Activates adipocyte plasma membrane type A guanylyl cyclase receptors NPR-A
Increases intracellular cGMP levels that induce the phosphorylation of a hormone-sensitive lipase
and perilipin A via the activation of a cGMP-dependent protein kinase-I (cGK-I)
Does not modulate cAMP production or PKA activity
Correlation of Urine Color
Color or Appearance Possible Cause

Colorless Highly dilute, recent fluid consumption

Pale yellow Normal


Yellow Normal
Amber Normal, concentrated urine
Concentrated sample, riboflavin,
Deep yellow
dehydration
Antibiotic, pyridium, bilirubin,
Orange
anticoagulant
Porphyrin, myoglobin, hemoglobin, beet
Pink
pigment, rhubarb
Porphyrin, myoglobin, hemoglobin, beet
Red
pigment, uroerythrin
Oxidized bilirubin (biliverdin), clorets,
Green
pseudomonas infections
Blue Diagnex, methylene blue, indicant
Brown Bilirubin, hematin, methemoglobin
Gray Furazolidone, nitrofurantoin
Black Melanin, homogenistic acid
www.colorado.edu/.../IPHY3430-200/017kidneys.htm (animacija)

OBAVEZNO
RAZLIKOVATI:

"protustrujni
umnoiva" (dogaaji u
sustavu tubula)

"protustrujni
izmjenjiva" (vasa
recta)

(proitati 28. poglavlje


Guyton i Hall!!!!)