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SEPSIS

Aproximacin
diagnstica y
tratamiento desde
Urgencias
2007
2002

Documento
Surviving de Consenso
Sepsis Campaign
SEMES-SEMICYUC:

Deteccin precoz del paciente


Recomendaciones
sptico del manejo
diagnstico
Tratamientoteraputico
inmediato
inicial y multidisciplinario
durante los 60 primeros de
la sepsis grave en los
minutos
servicios de Urgencias
Hospitalarios
SEPSIS: de qu hablamos?

Sindrome sptico: proceso infeccioso + hipoperfusin tisular

Frente a una infeccin el organismo se defiende

En CONDICIONES FISIOLOGICAS Un FALLO DEL CONTROL


los sistemas inmune y de los mecanismos inflamatorios
neuroendocrino conduce a una
establecen un CONTROL SOBRE EXPRESION DE LA
RESPUESTA INFLAMATORIA
sobre los fenmenos inflamatorios

RESPUESTA DAO TISULAR


SEPSIS
INFLAMATORIA
SHOCK SPTICO
LOCALIZADA
FRACASO
MULTIORGNICO
ALTA PREVALENCIA E INCIDENCIA.
SE CONSIDERA PATOLOGA EMERGENTE.

200-300 casos / 100.000 habitantes cada ao. Incremento del 9 % anual.

2/3 son pacientes hospitalizados por otras causas.

2 % de los pacientes de planta


75 % de los pacientes en UCI

Envejecimiento
Enfermedades crnicas
Se atribuye a SIDA e inmunodepresin
Uso generalizado de ATB,
corticoides, dispositivos
intravasculares, VM
EN UN SERVICIO DE URGENCIAS
HOSPITALARIO

10 % - 15 % de las consultas se deben a causas infecciosas

5% - 10% cumplen criterios de sepsis

85.000 pacientes cada ao son atendidos en


servicios de urgencias con este diagnostico

EN EL HOSPITAL COMARCAL DEL BIDASOA EN UN


PERIODO DE 12 MESES

Se han codificado en el PCH un total de 10 casos

infradiagnosticado?
ALTA PREVALENCIA E INCIDENCIA.
ES UNA PATOLOGA EMERGENTE.

Varones

Mayor incidencia
7 dcada de la vida

Edad avanzada (> 65)


Inmunosupresin
Factores de
riesgo Bacteriemia
Neumona adquirida en
la comunidad

Otros: raza, poca del ao, susceptibilidad gentica


Definiciones: INFECCION Y BACTERIEMIA

Presencia y multiplicacin de un microorganismo en


los tejidos del huesped.
INFECCIN
Respuesta inflamatoria secundaria a la presencia
de dichos microorganismos

Presencia de bacterias viables en la sangre


- transitoria
BACTERIEMIA
- sostenida
- intermitente

Para el desarrollo de la sepsis no es indispensable que exista


invasin del torrente sanguineo
Definiciones:
INFECCION S.R.I.S.OYDETECTADA
DOCUMENTADA SEPSIS

1. T > 385 C o < 35 C


2. FC > 90 lpm
SNDROME DE 3. FR > 20 rpm o PaCO2 < 32
RESPUESTA mmHg
SEPSIS
INFLAMATORIA 4. LEUCOS > 12000/mm3 o <
SISTMICA (SRIS) 4000/mm3 o >10% de formas
inmaduras

Se considera consecuencia de una disregulacin de la respuesta inflamatoria

Se desencadena por multitud de


procesos patolgicos, por ejemplo:
-Pancreatitis
-Vasculitis
-TEPinfecciones ?
-Quemaduras, ciruga
Sndrome de Respuesta + Infeccin documentada o
Inflamatoria Sistmica sospechada
(SRIS)
SEPSIS

Al menos un dato de disfuncin orgnica

1. reas de piel moteada


2. Tiempo de relleno capilar > 3 sg
3. Diuresis < 05 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal.
4. Lactato > 2 mmol/l
5. Disminucin de nivel de consciencia normal o alteraciones en EEG
6. Plaquetas < 100000 /ml o CID
7. Sndrome de Distress Respiratoro del Adulto.(SDRA)

SEPSIS GRAVE
CRITERIOS DE SEPSIS GRAVE

1. reas de piel moteada


2. Tiempo de relleno capilar > 3 sg
3. Diuresis < 05 ml/kg/h o necesidad
de terapia sustitutiva renal.
4. Lactato > 2 mmol/l
5. Disminucin de nivel de consciencia
normal o alteraciones en EEG
6. Plaquetas < 100000 /ml o CID
7. Sndrome de Distress Respiratoro del
Adulto.(SDRA)

Se debe cumplir al menos uno para considerar el diagnstico


Sndrome de Respuesta Infeccin documentada o
Inflamatoria Sistmica sospechada
(SRIS) SEPSIS
+
HIPOTENSIN

Presin Arterial Sistlica < 90 mm Hg


o
Reduccin > 40 mmHg con respecto a valores basales
sin otras causas de hipotensin.

HIPOTENSIN INDUCIDA POR SEPSIS


Sndrome de Respuesta Infeccin documentada o
Inflamatoria Sistmica sospechada
(SRIS)
SEPSIS
+
CRITERIOS DE GRAVEDAD
(hipoperfusin tisular)

+
HIPOTENSIN
TAM < 60 mmHg o TAM < 80 mmHg en HTA
TAS < 90 mmHg
20-30 ml / kg
de expansores
Reduccin > 40 mm Hg
de volumen
QUE NO MEJORAN CON ADECUADO
APORTE DE FLUIDOS 40-60 ml / kg
de cristaloides
REQUIRIENDO AGENTES
INOTRPICOS O VASOPRESORES

SHOCK SPTICO
SINDROME DE DISFUNCIN MULTIORGNICO

Presencia de funcin alterada de rganos en pacientes crticos,


donde la homeostasis no puede ser mantenida sin intervencin
teraputica. Suele ser secuencial implicando a rganos/sistemas.

PaO2/FiO2 < 200


Respiratorio. Infiltrados bilaterales difusos
SDRA.
Ausencia de fallo cardaco

Creatinina > 2 mg/dl


Renal. IRA.
Oliguria (<05ml/kg/h en 1-2 horas)

Cardiovascular. Acidosis lctica


Hipoperfusin.
Trombopenia < 100.000.
Hematolgico.
TTPA prolongado.
Heptico. Transaminasas, Bilirrubina

Neurolgico Alteracion de conciencia, ECG<14


T > 38 o < 36
FC > 90 INFECCION DOCUMENTADA/
FR > 20 o PaCO2 < 32 DETECTADA
Leucos >12000 o < 4000

SEPSIS

Constituyen un continium en el que la gravedad y el pronstico empeoran


a medida que avanza.

SEPSIS SHOCK FMO


GRAVE SPTICO
ETIOLOGA .
MICROORGANISMOS CAUSANTES DE SEPSIS

EXTRAHOSPITALARIO INTRAHOSPITALARIO,
ALTA RECIENTE

OTROS
E.coli S.aureus
resistente a meticilina
S.aureus BGN
sensible a meticilina S.epidermidis
Clostridium
S.pneumoniae Enterococos
N.Meningitidis
K.pneumoniae P.aeruginosa
Chlamidias
P.mirabilis Enterobacterias
Virus
P.aeruginosa Cndida spp
Hongos
Protozoos

La bacteriemia no es condicin indispensable para el desarrollo de la sepsis.


ETIOLOGA: MICROORGANISMOS CAUSANTES DE SEPSIS

FOCO FACTORES PREDISPONENETES M.O. HABITUALES


RESPIRATORIO EPOC, INTUBACIN, ALTS S.pneumoniae, H.influenzae,
(47%-50%) DEGLUCIN, ETILISMO, BAJO Estreptococos, E.coli, B.fragilis,
NIVEL DE CONCIENCIA K.pneumoniae, Pseudomonas,
Enterococo, S.aureus

URINARIO ANCIANOS, DIABTICOS, E.coli, otros Gram negativos


(22%-25%) LITIASIS, SONDAJE (K.pneumoniae, Proteus,
Pseudomona) Enterococo,
S.aureus

ABDOMINAL CIRROSIS, PATOLOGA BILIAR, Polimicrobiana, aerobios y


(12%-16%) CIRUGA ABDOMINAL, anaerobios (E.coli, Proteus,
ENFERMEDAD DIVERTICULAR B.fragilis, K.pneumoniae,
Pseudomonas, Enterococo,
S.aureus)
DISPOSITIVOS S.aureus, S.epidermidis,
INTRAVASCULARES Pseudomonas, Acinetobacter,
Serratia

PARTES BLANDAS ULCERAS DE DECBITO, Gram positivos y Enterobacterias,


QUEMADURAS, CDVP anaerobios, polimicrobiana
ESTUDIO EPINE 2008: LOS 10 GRMENES MS FRECUENTES EN SANGRE

MICROORGANISMO NOSOCOMIAL COMUNITARIO


S.epidermidis 17 % 74 %
S.coagulasa - 119 % 55 %
E.Coli 98 % 274 %
Otros staphylococcus 72 % 34 %
S.aureus 66 % 81 %
P.Aeruginosa 55 % 4%
E.Faecalis 45 % 31 %
K.Pneumoniae 4% 33 %
SARM 34 % 31 %
C.albicans 33 % 05 %
EVALUACIN INICIAL EN URGENCIAS

El diagnstico de la sepsis es dificil.


Es necesario elevar el ndice de sospecha.
Podemos utilizar herramientas que nos ayuden a definirla.

Anamnesis

-Descartar otras causas de SRIS


-Factores debilitantes/predisponentes
-Bsqueda de un posible foco
-Detectar a los pacientes con riesgo de evolucionar a hipotensin
sepsis shock sptico
EVALUACIN INICIAL EN URGENCIAS

Ausencia de un cuadro clnico especfico


Superposicin de sintomas y signos. SRIS ? DE BASE ? INFECCIOSO ?

LESIONES
Sgnos y sntomasCUTNEAS
habituales
Eritrodermia Gram positivos

Fiebre (hipotermia)
Exantemas purpricos Meningococo,estreptococo,
Haemophylus
Hipotensin / Taquicardia
Lesiones necrotizantes, bullas Bacilos gram negativos
Oliguria
Ectima gangrenoso Pseudomonas
Palidez y frialdad cutnea
Exantemas morbiliformes
Alteracin del nivel de consciencia
Exantemas urticariales
EVALUACIN INICIAL EN URGENCIAS

Criterios diagnsticos de sepsis

Parmetros generales de SEPSIS

T > 38,3 C o < 36 C


FC > 90 lpm
FR > 30 rpm o PaCO2 < 32 mmHg
Alteracin aguda del estado mental
Aparicin de edemas o balance hdrico positivo > 20 ml/kg en 24 h
Leucocitosis > 12.000 o Leucopenia < 4000 mmHg
Hiperglucemia > 120 mg/dl
EVALUACIN INICIAL EN URGENCIAS

Criterios diagnsticos de sepsis

Parmetros HEMODINMICOS

-Hipotensin arterial ( TAS < 90 mmHg, TAM < 70 mmHg, o


disminucin > 40 mmHg en adultos )
+
-ndice cardaco elevado > 35 L/min/m2
EVALUACIN INICIAL EN URGENCIAS

Criterios diagnsticos de sepsis

Parmetros de DISFUNCIN ORGNICA

-Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300)


-Oliguria ( < 0,5 ml/kg/hora, durante al menos 2 horas )
-Incremento de creatinina > 0,5 mg/dl o valor de > 2 mg/dl
-Alteraciones de la coagulacin (INR > 15 o TTPA > 60 sg)
-Trombocitopenia < 100.000/ mm3
-Ileo (ausencia de ruidos hidroareos)
-Hiperbilirrubinemia > 2 mg/dl
EVALUACIN INICIAL EN URGENCIAS

Criterios diagnsticos de sepsis

Proteina C Reactiva (PCR) y Procalcitonina (PCT)


Parmetros
Niveles altos orientan INFLAMATORIOS
a infeccin sistmica grave de origen
bacteriana, en lugar de cuadro viral o inflamatorio.
Se utilizan tambien como marcadores
Leucocitosis de gravedad
> 12.000
Utilidad demostrada enLeucopenia
sospecha de sepsis.
< 4.000
PCRDesviacin
> 60 mg/L,izquierda
PCT > 2 ng/mL
con > +
10cuadro compatible
% de formas = infeccin
inmaduras
bacteriana
PCR > 2 DS sobre valor normal
PCR < 8 mg/L y PCT < 0,5 ng/mL = probabilidad de sepsis < 2%
Pro Calcitonina plasmtica > 2 DS sobre el valor normal
Procalcitonina (PCT) se considera el marcador mas especfico y
precoz
En un futuro se aadirn otros biomarcadores
EVALUACIN INICIAL EN URGENCIAS

Criterios diagnsticos de sepsis

Parmetros de HIPOPERFUSIN TISULAR

Lactato > 2 mmol/l


Disminucin del relleno capilar
Livideces
COMPLICACIONES DE LA SEPSIS

Respiratorias SDRA

Cardiovasculares Shock distributivo

Digestivas HDA
Isquemia intestinal
Pancreatitis
Colecistitis
Insuficiencia hepatica

Acidosis
Metablicas Metablicas

CID
Hematolgicas Plaquetopenia
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL DIAGNOSTICO CLNICO

Laboratorio Pruebas de imagen


Bioquimica Rx trax
iones, urea,creatinina
GPT, GOT, bilirrubina Otras
lactato Electrocardiograma
PCR
Pro Calcitonina (PCT)
Hemograma
recuento y frmula leucocitaria
Coagulacin
plaquetas,TPTA, Dmero D, fibrina
Gasometra arterial
Sistemtico de orina
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL DIAGNOSTICO
MICROBIOLGICO

Microbiologa

Hemocultivos
Urocultivos
Cultivos de esputo,
Cultivo de LCR,
Cultivo de material purulento de heridas
Cultivo de punta del cateter,
Cultivo de lquido pleural,
Serologas en orina
MANEJO TERAPUTICO DE LA SEPSIS EN S.U.H.

El tratamiento enrgico e inmediato de la sepsis en las 3 6 primeras horas


de su llegada al S.U.H. se basa en 3 pilares

1. Medidas generales de estabilizacin hemodinmica y soporte


2. Medidas antimicrobianas con antibioterapia emprica
3. Medidas especficas para resolucin de focos o factores mantenedores de
la infeccion.
MEDIDAS ANTIMICROBIANAS CON ANTIBIOTERAPIA
EMPRICA

Antimicrobianos empricos en sepsis o shock sptico con foco desconocido

FOCO IMIPENEM 1 gr / 6 h o MEROPENEM 1-2 g / 8 h i.v.


DESCONOCIDO (PIPERACILINA TAZOBACTAM 4,5 g/ 6h )
EXTRA + AMIKACINA 15 20 mg/kg/dia
HOSPITALARIO +/- VANCOMICINA 1g/ 8 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12 h i.v.
Alergicos: AZTREONAM 2g/8h i.v

FOCO MEROPENEM 1 2 g/8h i.v.


DESCONOCIDO + AMIKACINA 15 20 mg/kg/dia
INTRA + VANCOMICINA 1 g /8 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12h i.v.
HOSPITALARIO Alrgicos: TIGECICLINA 100 mg /12 h + AMIKACINA 15-20
mg/kg/dia o AZTREONAM 2 g / 8h i.v.
MEDIDAS ANTIMICROBIANAS CON ANTIBIOTERAPIA
EMPRICA

Antimicrobianos empricos en sepsis o shock sptico con foco conocido

RESPIRATORIO CEFALOSPORINA DE 3-4 GENERACIN


+ QUINOLONA RESPIRATORIA
ABDOMINAL CARBAPENEM o PIPERACILINA-TAZOBACTAM
CEFALOSPORINA 3-4 GEN + METRONIDAZOL
AZTREONAM + METRONIDAZOL

FOCO CEFALOSPORINA 3-4 GEN +/- AMINOGLUCSIDO


UROLGICO PENICILINA ANTIPSEUDOMNICA +/- AMINOGLUCSIDO
CARBAPENEM +/- AMINOGLUCSIDO
MEDIDAS ANTIMICROBIANAS CON ANTIBIOTERAPIA
EMPRICA

Antimicrobianos empricos en sepsis o shock sptico con foco conocido

IMPETIGO Y CEFAZOLINA
CELULITIS AMOXICILINA-CLAVULNICO,
CLINDAMICINA
HERIDA QX NO CEFAZOLINA
ABDOMINAL CLOXACILINA
HERIDA QX CARBAPENEM + CLINDAMICINA
(ABDOMEN Y PIPERACILINA-TAZOBACTAM + CLINDAMICINA
GU)
SARM GLUCOPPTIDO,
LINEZOLID,
COTRIMOXAZOL

FASCITIS PIPERACILINA-TAZOBACTAM+/- CIPROFLOXACINO


NECROTIZANTE CARBAPENEM + CLINDAMICINA +/- CIPROFLOXACINO
MEDIDAS ESPECFICAS PARA RESOLUCIN DE FOCOS O
FACTORES MANTENEDORES DE LA INFECCIN

1. Drenajes y desbridamientos quirrgicos de los posibles


focos spticos
abscesos
tejido necrtico,
perforacin de vscera hueca

2. Retirada inmediata de dispositivos intravasculares caso de


sospecha de infeccin originada los mismos
SOPORTE HEMODINMICO

La HIPOTENSIN es el parmetro que da la alarma,


pero SU AUSENCIA NO DESCARTA la presencia de
SEPSIS GRAVE.

La SvcO2 ha demostrado utilidad clnica para la


correccin de HIPOXIA TISULAR

Objetivo del soporte hemodinmico :


impedir la HIPOXIA TISULAR
1. Re-establecimiento de la TA
2. Normalizacion de SvcO2

Administracin de Aminas
Dobutamina
volumen vasoactivas
se trata de una sepsis grave shock sptico ?
Administracin de volumen

1. DESCARTAR PRDIDAS DE VOLUMEN ( lquidas o hemorrgicas )


2. En presencia de hipoTA se administran 20 ml/kg ( 500 1000 ml ) de
cristaloides o 300 500 ml de coloides en 15 minutos. Se puede repetir la
carga de volumen en funcin de la respuesta y factores como la reserva
cardaca.
3. Establecer va central o drum lo ms proximal posible si se prevee
necesidad de tratamiento con vasopresores
4. No se recomienda empleo de soluciones de albmina humana
5. Si tras la administracin de 2 3 litros de cristaloides o 1 - 1,5 litros de
coloides, con PVC > 8 mmHg, y persiste TAM < 65 mmHg, se deben
asociar vasopresores
Aminas vasoactivas

Noradrenalina. Dosis inicial 0,04 mgr/kg/min.


Dopamina. Dosis inicial 5 mgr/kg/min.

Su administracin conjunta tiene el efecto diurtico de la dopamina y


vasopresor general de la noradrenalina, mantenindose un efecto inotropico
positivo.

Se puede iniciar en fases precoces de la expansin de volumen ( antes que


PVC sea > 8 mmHg ) en caso de hipotensin grave ( TAS < 70 mmHg o TAM <
50 mmHg )

Una vez conseguida PVC > 8 mmHg y TAM > 65 mmHg, si la SvcO2 < 70% o
el lactato srico > 3 mmol/l o persisten otros signos de hipoperfusin tisular
podr considerarse iniciar la perfusin de dobutamina asociada a las aminas
vasopresoras.
Dobutamina

Dosis inicial: 2 mgr/kg/min

Emplear cuando, una vez conseguida PVC > 8 mm Hg, persistan


TAM < 65 mmHg o
Svc < 70% o
Lactato > 3 mmol/l o
Signos de hipoperfusin
Indice cardaco < 25 l/min
Otras medidas

Oxigenacin
Bicarbonato
Glucocorticoides

En las primeras 24 horas ademas

Corticoides
Proteina C activada
Control estricto de glucemia
Caractersticas de la sepsis con implicacin pronstica

Ausencia de fiebre
hospedador Leucopenia

SIDA
Insuficiencia heptica
enfermedad de base Cirrosis
Cncer
Alcoholismo

Malnutricin,
Colonizacin por grmenes multirresistentes,
edad avanzada Dispositivos invasivos,
Comorbilidad,
Inmunodepresin

foco de infeccin Foco urinario < mortalidad
Foco respiratorio y abdominal > mortalidad

Infeccin nosocomial > gravedad


grmen Infeccion comunitaria < gravedad
Bibliografia

Manual de Urgencias de Complejo Hospitalario Toledo, edicion 2005, capitulo 69,


pag. 609 a 619
Manual de Diagnostico y Teraputica Mdica 12 de Octubre, 4 edicion, capitulo
32, pag.369 a 375
Documento de Consenso SEMES-SEMICYUC. Recomendaciones del manejo
diagnstico-teraputico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los
SUH.Emergencias 2007;19;260-272
Harrison on line, cap. 265. Septicemia grave y choque sptico.
Medicine on line 2006; 9 (49); 3211-3218 Sepsis y Shock sptico
Up to Date. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome:
Definitions, epidemiology and prognosis.
CASOS

CLNICOS
Caso clnico n 1
Varn de 27 aos, que acude por fiebre con escalofrios y tiritona.

ANTECEDENTES PERSONALES
Sin inters

ENFERMEDAD ACTUAL
Dificil de historiar pues est afectado por la fiebre y vomita constantemente.

Segn el acompaante, fiebre de 39 - 40 desde hace 24 horas, acompaado de


vmitos alimenticios, sin cefalea ni fotofobia.

No clnica de infeccin respiratoria ni de otro origen.

El acompaante refiere tambien que en das previos se queja de molestias al orinar


EXPLORACION GENERAL
TA: 120/70 FC:190 x T: 40 C FR: 30 rpm. SatO2: 98%

Consciente, desorientado, agitado. Sudoroso, bien perfundido.


No signos menngeos. No lesiones cutneas.
AP: normal AC: tonos taquicrdicos rtmicos a 190 x Abdomen: normal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analtica:
Bioqumica normal. Hemograma: Leucos 8.200, N 80%
Sistemtico de orina: Leucocitos 100, Nitritos positivos, Hematies 250

Rx trax:

no condensacin

Se cursan hemocultivos y urocultivos.


cules son los signos de alarma
en este paciente?

a) Fiebre 40 C
b) Taquicardia 190
c) Neutrofilia
d) Alteracin del nivel de conciencia
e) Taquipnea
T 40 C tratamos la fiebre ?
a) S, por supuesto, lo principal en este
cuadro es bajar la fiebre alta, con ello
mejoraramos el cuadro de
desorientacin.
b) No es estrictamente necesario. Lo
fundamental es el tratamiento antibitico
para hacer frente a la infeccin.
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
Perfalgan 1 gr i.v.
Enantyum 1 gr i.v.
Nolotil 1 amp i.v.
Medidas fsicas para bajar la fiebre

antibitico?

S, pero cul?
cul sospecha que puede ser el
foco infeccioso?
a) Respiratorio
b) Urinario
c) Neurolgico
d) Abdominal
e) Cutneo
foco meningeo?
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TAC craneal: normal


Puncin Lumbar

LCR: hemates 37,


NO
no se observan leucocitos,
INFECCIOSO
glucosa 76
Si foco urinario qu antibitico ?
a) Amoxicilina clavulnico 1 gr i.v.
b) Norfloxacino 400 mg i.v.
FOCO UROLGICO
c) Gentamicina 1 gr i.v
CEFALOSPORINA 3-4 GEN +/- AMINOGLUCSIDO
d)
Cefotaxima 2 gr i.v.
PENICILINA ANTIPSEUDOMNICA +/- AMINOGLUCSIDO
CARBAPENEM +/- AMINOGLUCSIDO
e) Imipenem 1 gr i.v. + Gentamicina 1 gr i.v

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS


Cefotaxima 2 gr i.v.
EVOLUCIN

Permanece muy agitado y desorientado. Fro y sudoroso.


TA 70/40. Diuresis 50 c.c. en la primera hora.

Cmo se llama el estado en que se


encuentra este paciente ?

a) Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica


b) Hipotensin inducida por sepsis.
c) Sepsis grave
d) Shock sptico
e) Sindrome de Fracaso Multiorgnico
Shock sptico: qu hacemos ?
a) Salir corriendo a buscar al adjunto
b) Repetir analtica, EKG y volver a valorar
c) SF 20 ml/kg
d) Noradrenalina
e) Dopamina
EVOLUCIN
Persiste agitacin e hipotensin tras SF 2500 c.c.

Qu hacemos ?
a) Llamamos a la UVI de Donostia para pedir
socorro
b) Suero Glucosalino 2500 c.c.
c) Suero Fisiolgico 3000 c.c.
d) Noradrenalina
e) Dopamina

Se inicia perfusin con dopamina y se habla con UCI de hospital donostia para
traslado.
Caso clnico n 2
Varon de 56 aos que acude por sncope o lipotimia.

ANTECEDENTES PERSONALES
Alrgico al voltarn y penicilina no confirmadas
En tratamiento con Pariet y bicarbonato por epigastralgias

ENFERMEDAD ACTUAL
Odinofagia de 1 semana de evolucin
Hoy empeoramiento del estado general, cefalea y episodios
sincopales
EXPLORACIN GENERAL
T: 38 C FC: 126 SatO2: 94 % TA: 97/65
BEG, consciente y orientado, eupneico, bien perfundido
AC: sin hallazgos
AP: sin hallazgos
Abdomen: sin hallazgos, excepto PPRI positiva
EE: sin hallazgos

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analtica:
Bioquimica: Creatinina 17 Urea 80 Na 129
Hemograma: Leucocitos 27000, 76%N, 9% cayados.
Sistemtico de orina: 100 leucos, nitritos +
Rx trax: sin alteraciones
Test de exudado faringeo: Streptotest positivo
cul/cules son los signos de
alarma en este paciente ?
a) T 38 C
b) FC 126
c) Sat O2 90 %
d) Frecuencia Respiratoria 30
e) TA 97/65
cmo se llama el estado en el
que se encuentra este paciente ?

a) Shock sptico
b) Sepsis grave
c) Sindrome de Respuesta Inflamatoria
Sistmica
d) Hipotensin inducida por sepsis
e) Fallo multiorgnico
cul es la medida teraputica
ms urgente a instaurar ?

a) Perfalgan 1 gr e.v.
b) O2 con VMK al 31 %
c) SF a 20 ml/kg
d) Antibioterapia
e) Noradrenalina / Dopamina
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
Paracetamol 1 gr e.v.
Nolotil 1 ampolla e.v.
SF 1500 c.c.
O2 con VMK al 31 %

antibitico?

S, pero cul?
cul puede ser el foco ?
a) Neumnico/ Amigdalar ?
b) Abdominal
c) Urolgico ?
d) Desconocido
e) Cutneo
Si foco desconocido qu
antibitico ?
a) Ciprofloxacino 400 mg i.v.
b) Cefalosporina 2 gr i.v.
c) Amikacina 2 gr i.v.
d) Imipenem 2 gr i.v.
e) Imipenem 2 gr i.v. + Amikacina 2 gr i.v.
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
Imipenem 2 gr i.v.

EVOLUCIN
Persiste hipotensin pese a 2000 c.c. de SF. Sudoracin, palidez,
frialdad.

a qu definicin corresponde
esta situacin clnica ?
a)Hipotensin refractaria a sueroterapia
b)Shock sptico
qu medidas terputicas
tenemos que instaurar ?
a) Aadir Vancomicina al tratamiento
antibitico
b) Solicitar EKG y nueva analtica con Pro
calcitonina
c) Solicitar nueva analtica con PCR
d) Coger una va central para iniciar
tratamiento con Noradrenalina
e) Iniciar tratamiento con Noradrenalina con
o sin va central
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
Se inicia Noradrenalina
Se traslada a la UCI del hospital donostia.

EVOLUCION EN LA UCI
Ag de neumococo en orina +
Probable sepsis neumoccica de origen respiratorio
Caso clnico n 3
Varn de 67 aos que acude por disnea en paciente con enfermedad
respiratoria crnica

ANTECEDENTES PERSONALES
No alergias
Fumador 3 paquetes al da
Enolismo crnico severo

ENFERMEDAD ACTUAL
Disnea y deterioro del estado general
No fiebre, no escalofros
EXPLORACIN GENERAL

T 36,1 C TA 115/60 FC 88 FR 34 SatO2 95%


Consciente, orientado. Ciantico. Mal perfundido.Taquipneico.
C y C: no IY
AC: sin hallazgos
AP: hipoventilacin
Abdomen: sin hallazgos
EE: sin hallazgos
cul/cules son los signos de
alarma en este paciente ?
a) FC 88 lpm
b) FR 34 rpm
c) Cianosis
d) SatO2 93 %
e) Mala perfusin en zonas distales
qu medida teraputica le
parece de mayor urgencia ?

a)SF a 20 ml/kg
b)Noradrenalina
c) Antibioterapia
d) Oxigenoterapia
e) Broncodilatadores en nebulizacin
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analitica
Bioquimica: Creatinina 397 Urea 185 Na 129 K 737
Hemograma: Leucocitos 14.200, 75% N, 2 % cayados. Plaquetas 93.000
Coagulacin: INR 443 TTPA 34
Gasometria arterial basal: pH 722, pO2 39, pCO2 65, Bicarbonato 266

Rx trax: infiltrados alveolares bilaterales

Se toman hemocultivos y cultivo de esputo.


Antigenos de neumococo y legionella en orina
a qu definicin corresponde el
estado clnico de nuestro paciente?

a) Sepsis grave
b) Shock sptico
c) Sindrome de respuesta inflamatoria sistmica
d) Hipotensin inducida por sepsis
e) Fracaso multiorgnico
cul es el foco de la infeccin ?
a) Respiratorio
b) Abdominal
c) Urolgico
d) Meningeo
e) Cutneo
Si foco respiratorio qu
antibitico ?
a) Amoxicilina clavulnico 1 gr e.v.
b) Levofloxacino 500 mg e.v.
c) Cefotaxima 2 gr i.v.
d) Imipenem 2 gr i.v.
e) Cefotaxima 2 gr i.v. + Levofloxacino 500
mg i.v.
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS

Cefotaxima 2 gr i.v.

CPAP, bien tolerada.

Urbason 60 mg i.v.

Broncodilatadores nebulizados

Se decide traslado al hospital Donostia.


Caso clnico n 4
Mujer de 48 aos, que acude por herida abierta de los dedos de los
pies

ANTECEDENTES PERSONALES

EPOC
HT pulmonar
Oxgeno domiciliario
Tratamiento habitual: Inhaladuo, Spiriva, Sevredol, Seguril, Lofton, Hemovas,
Co-Diovan, Oxgeno

ENFERMEDAD ACTUAL

Dolor en ambos pies y lesiones ulcerativas en pierna izquierda


Eritema, edema de pie izquierdo. No fiebre. No otra sintomatologa.
EXPLORACIN FISICA

TA 79/35, FC 111, T 36 C, SatO2 93%


Consciente, orientada.
AC: sin hallazgos
AP: hipoventilacin, sibilantes espiratorios
Abdomen: sin hallazgos
EEII: lcera decubito en zona lateral izquierda, eritema y edema en dorso pie

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analtica
Bioqumica: Creatinina 182 Urea 135
Hemograma: Leucos 17500 83 % N, 1% cayados
Gasometria arterial basal: pH 746 pO2 53, pCO2 40, Bicarbonato 284.
Sistemtico de orina. Leucocitos 500, Nitritos positivo.
Rx trax: dudoso aumento de densidad de base derecha
cules son los signos de alarma
en este paciente ?
a) FC 111 lpm
b) T 36 C
c) SatO2 93%
d) TA 97/35
e) lcera cutnea
a qu definicin corresponde la
situacin clnica de este paciente ?
a) Sepsis grave
b) Shock sptico
c) Sindrome de Respuesta Inflamatoria
Sistmica
d) Hipotensin inducida por sepsis
e) Fracaso multiorgnico
qu medida de entre las
siguientes es la ms urgente ?

a) SF a 20 ml/kg
b) Noradrenalina
c) Antibioterapia
d) Limpieza y desbridamiento de la lcera
por decbito
e) Broncodilatadores
cul es el foco infeccioso ?
a) Respiratorio
b) Abdominal
c) Cutneo
d) Urolgico
e) Desconocido
Si el foco es desconocido que
antibitico ?
FOCO IMIPENEM 1 gr / 6 h o MEROPENEM 1-2 g / 8 h i.v.
a) Levofloxacino 500 mg i.v.
(PIPERACILINA TAZOBACTAM 4,5 g/ 6h )
DESCONOCIDO
b)
EXTRA Cefotaxima 2 gr i.v.
+ AMIKACINA 15 20 mg/kg/dia
HOSPITALARIO +/- VANCOMICINA 1g/ 8 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12 h
c) Imipenemi.v.2 gr i.v.
Alergicos: AZTREONAM 2g/8h i.v
d) Amikacina
FOCO 2 gr i.v. 1 2 g/8h i.v.
MEROPENEM
DESCONOCIDO + AMIKACINA 15 20 mg/kg/dia
e)
INTRA
Imipenem 2 gr i.v. + Amikacina 2 gr i.v.
+ VANCOMICINA 1 g /8 12 h o LINEZOLID 600 mg/ 12h i.v.
HOSPITALARIO Alrgicos:TIGECICLINA 100 mg /12 h + AMIKACINA 15-20
mg/kg/dia o AZTREONAM 2 g / 8h i.v.
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS

SF 500 c.c. i.v.


SF 500 c.c i.v.
Imipenem 2 gr i.v.

EVOLUCIN
Pese a sueroterapia persiste hipotensin. TA 86/57
Palidez, sudoracin, taquicardia 139 lpm.

que est pasando ?

qu tenemos que hacer ?


Shock sptico. Que hay que hacer ?

a) Ponerse a gritar alocadamente por el


rea de trabajo buscando libros de
medicina
b) Pautar tratamiento con aminas
vasoactivas

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS


Se inicia tratamiento con Noradrenalina.
Se habla con intensivista del hospital Donostia para traslado a dicho centro.