You are on page 1of 68

Laporan Status

Delirium Bukan Akibat Alkohol


dan Zat Psikoaktif Lainnya
Pembimbing : dr. H. M. Zainie Hasan, SpKJ(K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA


RSJ ERNALDI BAHAR FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PALEMBANG
2017
Anggota Kelompok B
Rahmatul Ikbal, S. Ked
M. Reza Pahlevi, S. Ked
Devuandre Naziat, S. Ked
M. Alniroman Yukendri, S. Ked
Pendahuluan
10% pasien berusia 65 tahun
yang dirujuk ke rumah sakit
Delirium
GMO yg terjadi pada kondisi otak
yang akut atau kronis

Penyebab:
Penyakit otak
Penyakit / infeksi bagian tubuh lain
Intoksikasi
Putus zat
Tanda Utama Delirium

Suatu gangguan kesadaran


biasanya terlihat bersamaan
dengan gangguan fungsi kognitif
secara global
Onset mendadak, perjalanan
yang singkat dan berfluktuasi,
dan perbaikan yang cepat
Kepentingan untuk mengenali
delirium
Status
Pasien
Identifikasi
Nama : Ny. VH
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 25 tahun
Status perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Tingkat pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawati Perusahaan Leasing
Warga negara : Indonesia
Alamat : Lahat
Anamnesis

Alloanamnesis

Tn. N, 47 tahun (Ibu kandung)

Sebab utama:
Os mengalami perubahan perilaku menjadi suka meracau sendiri

Keluhan Utama:
tidak ada (pasien diam)
Riwayat Perjalanan Penyakit
4 hari SMRS

4 hari SMRS, os mengeluh nyeri kepala


hebat. Kepala dirasakan berdenyut dan
dirasakan di seluruh bagian kepala. Durasi
dan frekuensi tidak tentu waktu. Pasien juga
merasakan adanya pandangan kabur.
Riwayat Perjalanan Penyakit

2 hari SMRS
2 hari SMRS os mengalami kejang. Kejang
berupa kelojotan seluruh tubuh dengan
mata mendelik ke atas. Durasi kejang 5
menit. Sebelum kejang, os sadar, setelah
kejang os mengantuk dan lemas. Selama
kejang os tidak sadar. Kemudian os dibawa
ke RSUD Lahat. Bicara pelo tidak ada,
komunikasi os masih baik secara lisan,
tulisan maupun isyarat.
Riwayat Perjalanan Penyakit

1 hari SMRS

1 hari SMRS atau 1 hari setelah dirawat di RSUD


Lahat, os kembali mengalami kejang. Os lalu
dirujuk ke RSMH.
Riwayat Perjalanan Penyakit

1 hari setelah MRS

1 hari setelah masuk RSMH, os kembali


mengalami kejang. Kejang berupa kelojotan
seluruh tubuh dengan mata mendelik ke atas.
Durasi kejang 5 menit. Sebelum kejang, os
sadar, setelah kejang, os sempat tidak sadar.
Riwayat Perjalanan Penyakit

1 hari setelah MRS


Setelah os sadar, keluarga mendapati os bicara
meracau dan sulit diajak berkomunikasi. Os
masih menoleh saat dipanggil namun meracau
saat ditanya sesuatu. Os juga mengaku
mendengar ada bisikan yang berasal dari 2
sumber yang berbeda di kanan dan kiri os, dan
mengaku sering melihat ada adik os yang
datang menjenguk. Os juga tidak bisa tidur sejak
3 hari MRS dan tidak mau makan (+). Keluarga
os juga mengaku bahwa os suka tiba-tiba marah
dan memberontak sehingga harus diikat oleh
keluarganya. Os juga sering terlihat tiba tiba
murung sendiri.
Riwayat Penyakit
Riwayat dahulu
Penyakit Dahulu

Riwayat kejang sebelumnya disangkal


Riwayat demam tinggi yang lama disangkal
Trauma kepala disangkal
Hipertensi disangkal
Diabetes Mellitus disangkal
Riwayat Premorbid
Riwayat Premorbid

Tumbuh kembang baik


Bayi s/d Remaja Anak-anak s/d remaja
Sosialisasi baik

Dewasa Sosialisasi baik


Riwayat Pendidikan
Riwayat Pendidikan

Os tamatan SMA
Riwayat
RiwayatPendidikan
penggunaan alkohol dan obat-obatan
terlarang

Riwayat mengonsumsi alkohol tidak ada


Riwayat mengonsumsi NAPZA tidak ada
RiwayatRiwayat
KeluargaKeluarga

Riwayat Pekerjaan
Os bekerja sebagai karyawati di perusahaan
leasing. Os dikenal sebagai pribadi yang
memiliki banyak teman, mudah bergaul, dan
pekerja keras. Riwayat adanya masalah di
tempat kerja tidak ada.
Riwayat perkawinan

Os belum menikah
Keadaan Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama keluarga dengan keadaan


sosial ekonomi menengah.
Pemeriksaan
PemeriksaanFisik
Fisikdan
dan Psikiatri
Psikiatri

Status Internus
Keadaan Umum
Sensorium :Compos Mentis
Suhu : 36,7oC
Nadi : 90x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Tekanan Darah :110/80 mmHg
Pemeriksaan
PemeriksaanFisik
Fisikdan
dan Psikiatri
Psikiatri

Status Neurologikus
Urat syaraf kepala : tidak ada kelainan
GRM : ada
Mata : ptosis palpebra dextra
Gerakan : baik ke segala arah
Persepsi mata : baik, diplopia tidak ada, visus normal
Pupil : bentuk bulat, sentral, isokor,
2mm/2mm
Refleks cahaya : +/+
Refleks kornea : +/+
Oftalmoskopi : tidak dilakukan
Pemeriksaan
PemeriksaanFisik
Fisikdan
dan Psikiatri
Psikiatri
Status Neurologikus
Lengan Tungkai
Fungsi Motorik
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Luas Luas Luas luas
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Eutoni Eutoni eutoni eutoni
Klonus - - - -
Refleks + + + +
fisiologis
Refleks - -
patologis
Pemeriksaan
PemeriksaanFisik
Fisikdan
dan Psikiatri
Psikiatri

Status Neurologikus
Sensibilitas : normal
Susunan syaraf vegetative : tidak ada kelainan
Fungsi luhur : tidak ada kelainan
Kelainan khusus : tidak ada
Status Psikiatrik
Kesadaran/Sensorium : Compos Mentis
Perhatian : Atensi inadekuat
Sikap : kurang kooperatif
Inisiatif : kurang
Tingkah Laku Motorik : Hiperaktif
Ekspresi Fasial : wajar
Verbalisasi : Jelas
Cara Bicara : Meracau
Kontak Psikis :
- Kontak Fisik : Ada, adekuat
- Kontak Mata : Inadekuat
- Kontak Verbal : Inadekuat
Keadaan Spesifik
Keadaan Afektif : Tumpul
Keadaan mood : irritable
Hidup Emosi
Stabilitas : Labil
Dalam-dangkal : normal
Pengendalian : Tidak Terkendali
Adekuat-Inadekuat: Adekuat
Echt-Unecht : Echt
Skala Diferensiasi : Normal
Einfuhlung : Bisa dirasakan
Arus Emosi : labil
Keadaan Spesifik
Keadaan dan Fungsi Intelek
Daya ingat (amnesia, dsb) : Jelek
Daya Konsentrasi : Jelek
Orientasi
Tempat : Jelek
Waktu : Jelek
Personal : Jelek
Luas Pengetahuan Umum dan Sekolah : Sulit dinilai
Discriminative Judgement : Jelek
Discriminative Insight : Jelek
Dugaan taraf intelegensi : Sulit dinilai
Kemunduran intelektual (demensia, dsb) : Tidak ada
Keadaan Spesifik

Kelainan Sensasi dan Persepsi


Ilusi : (-)
Halusinasi : (+) visual dan auditorik
Keadaan Spesifik
Keadaan Proses Berpikir
Psikomotilitas : Sulit dinilai
Mutu proses berpikir : Sulit dinilai
Arus Pikiran
Flight of ideas(-)
Inkoherensi (+)
Sirkumstansial (-)
Tangensial (-)
Asosiasi longgar (-)
Terhalang (-)
Terhambat (-)
Perseverasi (-)
Verbigerasi (-)
Pemilikan Keadaan
Dorongan
Isi pikiran dan bentuk Instinktual dan
pikiran Perbuatan
Waham (-) Hipobulia(-)
Pola Sentral (-) Obsesi(-) Vagabondage (-)
Fobia (-) Stupor(-)
Alienasi(-)
Konfabulasi (-) Pyromania(-)
Simbolik(-) Impulsivitas (-)
Perasaan inferior (-)
Kecurigaan (-)
Dereistik(-) Mannerisme (-)
Simetrik(-) Kegaduhan Umum (+)
Rasa
permusuhan/dendam (- Autisme(-)
Paralogik(-)
) Deviasi Seksual(-)
Perasaan Lain-lain(-) Logore(-)
berdosa/salah(-) Ekopraksi (-)
Hipokondria (-) Konkritisasi (-) Mutisme(-)
Lain-lain (-) Ekolalia (-)
Kecemasan (Anxiety)
Tidak ada

Reality Testing Ability


Terganggu
DiagnosisDiagnosis
F.05 Delirium, bukan
Aksis I akibat alkohol dan zat
psikoaktif lainnya.

Aksis II Tidak ada diagnosis

Aksis III G00-G99 Penyakit Susunan Saraf

Aksis IV Tidak ada diagnosis

Aksis V GAF scale 60-51


DiagnosisDiagnosa
Banding Banding

Dementia
Delirium akibat alkohol/zat psikoaktif lain
Gangguan psikotik akut dan sementara
Skizofrenia paranoid fase akut
Terapi Terapi

Psikofarmaka
Haloperidol 1 x 1,5 mg
Merlopam 1 x 2 mg
Terapi Terapi
Suportif
Memberi dukungan dan perhatian kepada
pasien dalam menghadapi penyakit.

Kognitif
Menerangkan tentang gejala penyakit pasien
yang timbul akibat adanya gangguan pada
sistem saraf pusat pasien.
Terapi Terapi
Keluarga
Memberikan penyuluhan bersama dengan pasien yang
diharapkan keluarga dapat membantu dan mendukung
kesembuhan pasien.

Religius
Bimbingan keagamaan agar pasien selalu menjalankan
ibadah sesuai ajaran agama yang dianutnya, yaitu
menjalankan solat lima waktu, menegakkan amalan sunah
seperti mengaji, berzikir, dan berdoa kepada Allah SWT.
Prognosis Prognosis

Dubia ad bonam
Follow Up
Tanggal 06-01-2017
S: Bicara meracau
O: keadaan umum
- Sensorium -delirium
- TD (mmHg) -130/80 mmHg
- Nadi (x/mnt) -88x/mnt
- Pernapasan (x/mnt) -20x/mnt
- Suhu -37,3C
A: ME Baterialis + GMO
P: Nonfarmakologis:
O2 3-5 L/m nasa; kanul
Farmakologis:
IVFD NaCl 0,9% gtt xx/m
Inj. Ceftriaxone 2x2gr IV
Inj Omeprazole 1x40mg IV
PCT 3x500mg tab
Inj. Tramadol 2x100mg IV
Merlopam 1x2mg
Haloperidol 2x0,5mg tab
Eselgin 1x2mg
Tanggal 07-01-2017
S: Bicara meracau
O: keadaan umum
- Sensorium -delirium
- TD (mmHg) -130/80 mmHg
- Nadi (x/mnt) -90x/mnt
- Pernapasan (x/mnt) -20x/mnt
- Suhu -37,2C
A: ME Baterialis + GMO
P: Nonfarmakologis:
O2 3-5 L/m nasa; kanul
Farmakologis:
IVFD NaCl 0,9% gtt xx/m
Inj. Ceftriaxone 2x2gr IV
Inj Omeprazole 1x40mg IV
PCT 3x500mg tab
Inj. Tramadol 2x100mg IV
Merlopam 1x2mg
Haloperidol 2x0,5mg tab
Eselgin 1x2mg
Tanggal 08-01-2017
S: Bicara meracau
O: keadaan umum
- Sensorium -delirium
- TD (mmHg) -130/80 mmHg
- Nadi (x/mnt) -87x/mnt
- Pernapasan (x/mnt) -20x/mnt
- Suhu -37,4C
A: ME Bakterialis + GMO
P: Nonfarmakologis:
O2 3-5 L/m nasa; kanul
Farmakologis:
IVFD NaCl 0,9% gtt xx/m
Inj. Ceftriaxone 2x2gr IV
Inj Omeprazole 1x40mg IV
PCT 3x500mg tab
Inj. Tramadol 2x100mg IV
Merlopam 1x2mg
Haloperidol 2x0,5mg tab
Eselgin 1x2mg
Tanggal 09-01-2017
S: Bicara meracau (-), Lemas, Sakit kepala
O: keadaan umum
- Sensorium -Compos Mentis
- TD (mmHg) -110/80 mmHg
- Nadi (x/mnt) -87x/mnt
- Pernapasan (x/mnt) -20x/mnt
- Suhu -37,4C
A: ME Bakterialis + GMO
P: Nonfarmakologis:
O2 3-5 L/m nasa; kanul
Farmakologis:
IVFD NaCl 0,9% gtt xx/m
Inj. Ceftriaxone 2x2gr IV
Inj Omeprazole 1x40mg IV
PCT 3x500mg tab
Inj. Tramadol 2x100mg IV
Merlopam 1x2mg
Haloperidol 2x0,5mg tab
Eselgin 1x2mg
Tanggal 10-01-2017
S: Lemas, Demam
O: keadaan umum
- Sensorium -Compos Mentis
- TD (mmHg) -90/70 mmHg
- Nadi (x/mnt) -107x/mnt
- Pernapasan (x/mnt) -20x/mnt
- Suhu -38C
A: ME Bakterialis + GMO
P: Nonfarmakologis:
O2 3-5 L/m nasa; kanul
Farmakologis:
IVFD NaCl 0,9% gtt xx/m
Inj. Ceftriaxone 2x2gr IV
Inj Omeprazole 1x40mg IV
PCT 3x1000mg tab
Inj. Tramadol 2x100mg IV
Merlopam 1x2mg
Haloperidol 2x0,5mg tab
Eselgin 1x2mg
Dexamethasone 4x5mg
Tanggal 11-01-2017
S: Lemas, Demam
O: keadaan umum
- Sensorium -Compos Mentis
- TD (mmHg) -90/70 mmHg
- Nadi (x/mnt) -107x/mnt
- Pernapasan (x/mnt) -25x/mnt
- Suhu -38C
A: ME Bakterialis + GMO
P: Nonfarmakologis:
O2 3-5 L/m nasa; kanul
Farmakologis:
IVFD NaCl 0,9% gtt xx/m
Inj. Ceftriaxone 2x2gr IV
Inj Omeprazole 1x40mg IV
PCT 3x1000mg tab
Inj. Tramadol 2x100mg IV
Merlopam 1x2mg
Haloperidol 2x0,5mg tab
Eselgin 1x2mg
Dexamethasone 4x5mg
Tanggal 12-01-2017
S: Lemas, Demam
O: keadaan umum
- Sensorium -Compos Mentis
- TD (mmHg) -90/70 mmHg
- Nadi (x/mnt) -113x/mnt
- Pernapasan (x/mnt) -24x/mnt
- Suhu -37,9C
Hasil LC Kriteria TB
A: ME TB + GMO
P: Nonfarmakologis:
O2 3-5 L/m nasa; kanul
Farmakologis:
IVFD NaCl 0,9% gtt xx/m
Inj Omeprazole 1x40mg IV
PCT 3x1000mg tab
Inj. Tramadol 2x100mg IV
Merlopam 1x2mg
Haloperidol 2x0,5mg tab
Eselgin 1x2mg
Dexamethasone 4x5mg
Tinjauan
Pustaka
Definisi Delirium

Gangguan kesadaran
dan perubahan kognitif
yang terjadi secara
cepat dalam waktu
yang singkat.
(DSM-IV)
Muncul
Durasi tiba-tiba
singkat
Hilang jika
pasien pulih
dari
penyebab
delirium

Gejala umum delirium


Klasifikasi

Masalah
medis
umum

Etiologi
multipel Zat
Delirium

Putus Intoksikasi
zat
zat
Epidemiologi

Delirium adalah sindrom neuropsikiatrik yang


sering dialami oleh pasien rawat inap paliatif.
Usia lanjut adalah factor risiko untuk
perkembangan delirium. Kira-kira 30 sampai
40 persen pasien rawat di rumah sakit yang
berusia lebih dari 65 tahun mempunyai suatu
episode delirium.
Etiologi Delirium

Penyebab Intrakranial :
Epilepsi dan keadaan paska kejang Trauma
otak (terutama gegar otak)
Infeksi
- Meningitis
- Ensefalitis
Neoplasma
Gangguan vaskular
Etiologi Delirium

Penyebab Ekstrakranial :
Obat-obatan
Racun
Disfungsi Endokrin (hipofungsi atau hiperfungsi)
Penyakit organ non endokron
Penyakit Defisiensi
Infeksi sistemik dengan demam dan sepsis
Ketidakseimbangan elektrolit dengan penyebab apapun
Keadaan pascaoperatif
Trauma (kepala atau seluruh tubuh)
Predisposis Delirium
1. Demensia
2. Polifarmaka
3. Umur lanjut
4. Lesi pada otak seperti stroke dan penyakit
Parkinson
5. Gangguan penglihatan dan pendengaran
6. Ketidakmampuan fungsional
7. Hidup dalam institusi
8. Ketergantungan alkohol
9. Isolasi sosial
10. Kondisi ko-morbid multipel
11. Depresi
12. Riwayat delirium post-operatif sebelumnya
Patofisiologi Delirium
Diagnosis Delirium Menurut DSM-V dan DSM-IV
Pemeriksaan Penunjang Delirium
Pemeriksaan darah lengkap
Urea dan elektrolit
Uji fungsi tiroid
Uji fungsi hati
Kadar vitamin B12 dan asam folat
Serologi sifilis
Uji urin
Elektroensefalogram (EEG)
X-ray dada
CT scan kepala
MRI scan Kepala
Analisis cairan serebrospinal (CSF)
Kadar obat, alkohol (toksikologi)
Uji genetik
Penatalaksanaan Delirium

Pengobatan kausatif : Tujuan utama adalah


untuk mengobati gangguan dasar yang
menyebabkan delirium

Pengobatan Simptomatik : Dua gejala utama


dari delirium yang mungkin memerlukan
pengobatan farmakologis adalah psikosis dan
insomnia
Penatalaksanaan Delirium

Gejala psikosis : Obat yang terpilih dari


psikosis adalah haloperidol (Haldol),

suatu obat antipsikotik golongan


butyrophenone. Tergantung pada usia, berat
badan, dan kondisi fisik pasien, dosis awal
dapat terentang antara 2 sampai 10 mg IM,
dapat diulang dalam satu jam jika pasien
tetap teragitasi.
Penatalaksanaan Delirium

Gejala Insomnia :Insomnia paling baik diobati dengan


golongan benzodiazepine dengan waktu paruh
pendek atau dengan hydroxyzine 25 sampai 100 mg.

Golongan benzodiazepine dengan waktu paruh


panjang dan barbiturate harus dihindari kecuali obat
tersebut telah digunakan sebagai bagian dari
pengobatan untuk gangguan dasar (sebagai
contohnya, putus alkohol).
Prognosis Delirium

Gejala delirium biasanya berlangsung selama faktor


penyebab yang relevan ditemukan, walaupun delirium
biasanya berlangsung kurang dari 1 minggu setelah
menghilangnya faktor penyebab, gejala delirium
menghilang dalam periode 3 - 7 hari, walaupun beberapa
gejala mungkin memerlukan waktu 2 minggu untuk
menghilang secara lengkap. Semakin lanjut usia pasien
dan semakin lama pasien mengalami delirium, semakin
lama waktu yang diperlukan bagi delirium untuk
menghilang
Analisis
Kasus
Ditanya berapa umurnya,
sekarang ada dimana, serta saat
ditanya apakah kenal dengan Kontak: atensi
keluarganya yang mendampingi Afek: Tumpul
inadekuat

Konsentrasi: Daya ingat:


Pasien menjawab dengan salah kurang kurang

Halusinasi
Cemas, takut,
visual dan
Waham (-)
auditorik (+)
Orientasi tempat, waktu, dan
personal pasien jelek
Aksis I

F.05 Delirium, bukan akibat alkohol dan zat psikoaktif lainnya


DD: Dementia Ditandai juga gejala halusinasi, delusi, dan gangguan asosiasi

Aksis II

Tidak ada diagnosis.

Aksis III

G00-G99 Penyakit Susunan Saraf Meningoencephalitis TB

Aksis IV

Tidak ada diagnosis.

Aksis V

GAF Scale 60-51


Psikofarmaka Psikoterapi

Lebih ditekankan kepada


psikoterapi keluarga
Haloperidol 1x1,5 mg Keluarga membantu dan
sebagai antipsikotik, mendukung kesembuhan
pasien.

Psikoterapi suportif
Dukungan dan perhatian
kepada pasien dalam
Merlopam 1x2 mg menghadapi masalah
Motivasi meminum obat secara
teratur.
TERIMA KASIH
Bagaimana menyingkirkan diagnosis
skizofrenia dan demensia
Bagaimana pertimbangan anda dalam
menentukan tatalaksana pada pasien ini
Apa yang diperhatikan pada followup pasien
ini
Sampai sejauh mana kita menangani kasus ini
sebagai dokter umum?

Pemeriksaan tambahan lainnya pada kasus


ini?