Evaluacin del Deterioro

Cognitivo: Instrumentos

Dr. Tuesta Nole, Juan Rodrigo

MR1 Geriatra
HNGAI
Justificacin:
El deterioro cognitivo y la demencia constituyen uno de los
problemas de salud pblica ms importantes en los pases
desarrollados.
Hace poco el deterioro cognitivo se relacionaba con el proceso propio
del envejecimiento y se detectaba en estadios avanzados de la
enfermedad; Hoy, estos pacientes son evaluados en estadios
tempranos.
Introduccin:
El anciano sano presenta un decremento pequeo en el rea
cognitiva:
Deteriorndose primero las actividades visuoespaciales, de
calculo y de aprendizaje.
Conservan mejor las habilidades verbales y conocimientos
generales.
Introduccin:
Alta prevalencia en el anciano (20% en >80 aos).
Condiciona grandes problemas (incapacidad) tanto
familiares como sociales.
Requieren una mayor supervisin por sus cuidadores.
Peor pronstico rehabilitador.
Son atribuidas errneamente al proceso de envejecimiento.
Objetivo:
Identificar la presencia de un deterioro cognitivo
Que
pueda

Afectar a la capacidad de autosuficiencia del anciano

y
Generar la puesta en marcha de estudios diagnsticos
clnicos, neuropsicolgicos y funcionales
Que
traten

Establecer sus causas e implicaciones.

y
Establecer estrategias de intervencin de forma
precoz.
Funcin Cognitiva:
Es el resultado del funcionamiento global de sus diferentes reas
intelectuales (funciones cognitivas superiores).
 Pensamien
to

Resolucin
de Memoria
Problemas

Comprensi Valoracin Percepci

n Cognitiva n

Comunica
Calculo
cin

Orientaci
n
Deterioro Cognitivo:
Deterioro de una o mas funciones cognitivas superiores
Es con mucha frecuencia la forma atpica de presentacin de una
enfermedad fsica o mental o de una intoxicacin por frmacos.
Puede ser la nica manifestacin.
Examen Neuropsicolgico:
Identificar y detallar el rea o reas cognitivas y/o conductuales
principalmente alteradas.
Tres reas a evaluar:
Elementales: afectividad, motivacin, atencin.
Intermedias: lenguaje y funciones visuoespaciales.
Especializadas: memoria, clculo, praxias y funciones ejecutivas.
Valoracin Cognitiva del Anciano:
Gran variedad de instrumentos.
Cada vez ms frecuente en APS.
Requisitos de una escala de valoracin neuropsicolgica:
Administracin sencilla y rpida.
Conocerse su validez.
Conocerse su fiabilidad.
La valoracin neuropsicolgica no es fcil y se ve afectada por
mltiples factores.
Instrumentos o Escalas:
Cuantifican determinadas funciones cognitivas en severidad, no establecen
un diagnstico.
El diagnstico basado en la historia clnica y criterios del DSM-IV.
Monitorizacin.
1) Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE)
2) Test del reloj
3) Mini-Cog
4) Cuestionario de Pfeiffer
5) Test de Isaacs
6) Confusion Assessment Method (CAM)
1) Short Portable Mental Status Questionnaire
o Cuestionario de Pfeiffer:
Validado en 1975.
Prueba sencilla, breve y de aplicacin rpida (en 5 min.)
Consta de 10 tems.
Explora: Orientacin tmporo-espacial, memoria reciente y remota,
informacin sobre hechos recientes, capacidad de concentracin y de
clculo.
De 0 a 2 errores: No deterioro.
De 3 a 4 errores: Deterioro leve de la capacidad intelectual.
De 5 a 7 errores: Deterioro Moderado.
De 8 a 10 errores: Deterioro Severo.
 Sensibilidad (68%), Especificidad (96%), Valor Predictivo Positivo
(92%), Valor Predictivo Negativo (82%).
Se acepta un error ms en ancianos que no han recibido educacin
primaria y un error menos en aquellos que han realizado estudios
superiores.
UTILIDAD: poblaciones analfabetas y de bajo grado de instruccin.
Su principal problema es que no detecta pequeos cambios en la
evolucin.
2) Mini-Mental State Exam (MMSE):
Creado por Folstein
Prueba cognitiva ms utilizada en la prctica clnica y en los estudios
de investigacin.
til en el screening de deterioro cognitivo moderado
Sencillo y requiere 5-10 min. para su realizacin.
Valora un rango mas amplio de funciones que el SPMSQ.
Punta la orientacin temporal y espacial, memoria inmediata,
fijacin, atencin, clculo, produccin y repeticin del lenguaje,
lectura y habilidad visuoespacial.
 Versin Espaola del MMSE: Deteccin de demencia en una muestra
poblacional de ancianos sanos de la ciudad de Madrid.
Sensibilidad: 89%
Especificidad: 66%
Lobo, con el denominado Mini Examen Cognoscitivo (MEC): ha sido
adaptado y valiadado a la poblacin anciana espaola.
Sensibilidad: 90,7%
Especificidad: 69%
Limitaciones:
Cargado de aspectos del lenguaje.
Depende del nivel cultural, acadmico y edad.
Baja sensibilidad en casos de demencia leve.
 Puntuacin por debajo de 24 puntos indica deterioro cognitivo.
Resultado final se debe ajustar segn aos de educacin:
29 para individuos que tengan estudios universitarios.
27 para individuos con ms de 7 aos
23 para aquellos con 4 a 7 aos
21 para aquellos con 1 a 3 aos
18 para los analfabetos.
 American Geriatric Society ha recomendado MMSE como
instrumento de eleccin para la evaluacin mental sistemtica en el
proceso de valoracin geritrica.
3) Test MOCA:
Instrumento de screening de deterioro cognitivo que fue diseado
dirigido a las limitaciones del minimental test.
Evalua un amplio rango de dominios cognitivos.
El moca test y el minimental tiene items que requieren habilidades
motoras que los sntomas parkinsonianos pueden afectar.
 Test MOCA ha sido demostrado ser mas sensible que el minimental
para la deteccin de deterioro cognitivo leve en la enfermedad de
Alzheimer leve en la poblacin en general.
Punto de corte optimo <26 puntos para el diagnstico de deterioro
cognitivo leve.
 Test MOCA es herramienta corta de screening de deterioro cognitivo
con una alta sensibilidad y especificidad para detectar DCL en
pacientes con un rango normal en el MMSE.
Usando un punto de corte de 26
Sensibilidad: 18 % de detectar deterioro cognitivo leve mientras
que el MOCA detect el 90 % de sujetos con DCL.
MMSE: Sensibilidad: 78 % y el MOCA detecto el 100 %.
MMSE: Especificidad: 100% y el MOCA 87%.
4) Test del Reloj:
Diseada inicialmente para valorar funciones visuoespaciales.
Actualmente, permite examinar el deterioro cognitivo, para
SCREENING.
Se utiliza para seguir la evolucin de los cuadros confusionales.
Test sencillo que valora el funcionamiento cognitivo global (apraxia
constructiva, la ejecucin motora, atencin, comprensin,
conocimiento numrico).
Es sencillo y de rpida aplicacin (5 min.)
Aplicable a analfabetos.
 Se pide al pte que dibuje la esfera de un reloj con las doce horas y las
manecillas sealando las once horas y diez min.
Colocar el # 12 arriba 3 puntos
Dibujar dos agujas 2 puntos
12 nmeros 2 puntos
Poner la hora correcta 2 puntos
Puntuacin:
0-6 deterioro cognitivo
7-9 normal
Poca sensibilidad para demencia leve.
5) Mini-Cog:
Se pide al pte que dibuje la esfera de un reloj con las 12 horas y las
manecillas sealando las 11 horas y 10 min.
Mientras, se le mencionan tres palabras no relacionadas.
Al terminar de dibujar el reloj, se le pide al pte que mencione las tres
palabras.
No recuerda las 3 palabras Demencia
Recuerda las 3 palabras No demencia
 Recuerda 1-2 palabras Intermedio.
Dibujo adecuado del reloj No demencia.
Dibujo inadecuado del reloj Demencia.
Sensibilidad y especificidad similar al MMSE.
Ventajas:
Fcil de aplicar.
Tiempo es ms corto.
Valor dx no est limitado por la educacin o el lenguaje del pte.
6) Test de Isaacs:
Introducido por Isaacs y Akhtar en 1972
Propuesto como ayuda en el diagnstico de la demencia en el anciano
por Isaacs y Kennie en 1973.
Explora la fluencia verbal, la denominacin por categoras y la
memoria semntica.
Con gran utilidad en pacientes analfabetos o con dficits sensoriales.
 Se le pide al paciente que diga tantos nombres como pueda recordar
de cada una de 4 categoras: colores, animales, frutas y ciudades.
Se le da un minuto para cada tem, pero si consigne decir 10
elementos del mismo sin repeticin, se pasa ya al tem siguiente.
Puntuacin oscila entre 0 y 40 puntos.
Resultado normal: para adultos de 29 o ms y de 27 o ms si se trata
de ancianos.
Sensibilidad: 79%
Especificidad: 82%.
27
7) Confusion Assessment Method (CAM):
Se sospecha de delirio o cuadro confusional agudo.
Sensibilidad 94-100%
Especificidad 90-95%
8) Euro Test:
Evala conocimiento y el uso de monedas locales e incluye un test de
memoria episodica.
Brinda informacin sobre la capacidad funcional y autonoma del paciente.
No es influenciado por el nivel de educacin, ha sido probado como un
instrumento vlido.
Se realiza en 7 minutos.
Su validez de discriminar entre deterioro cognitivo y demencia ha sido
confirmado con varios estudios incluyendo un metaanlisis.
Este se utiliza sin modificaciones en los paises europeos y puede ser
adaptado a otras monedas oficiales.
9) Test de las Fotos:
Es un instrumento simple y corto.
Evala nominacin, fluencia verbal y memoria episdica.
Sus resultados son distribuidos normalmente y no son influenciados
por el nivel de educacin.
Tiene una buena confiabilidad interobservador y retest.
Varios estudios han demostrado puntos de corte:
26 /27 para Demencia.
28/29 para Deterioro Cognitivo.
3 partes:
Primera parte: se le pide al sujeto que denomine seis fotografas en color de objetos comunes
(baraja de cartas, coche, pera, trompeta, zapatos y cuchara) pertenecientes a distintas categoras
semnticas, dando 1 punto por cada respuesta correcta; en caso de error o no respuesta el
evaluador le ofrece la contestacin correcta.
Segunda parte : consiste en un TFV semntica en el que se le pide al sujeto que diga durante 30 s
nombres de persona del sexo contrario y posteriormente y durante el mismo tiempo nombres de
persona del mismo sexo; se da 1 punto por cada respuesta vlida.
Tercera parte: evala el recuerdo de las fotografas mostradas inicialmente:
Primero, de forma libre: puntuando 2 puntos por cada recuerdo correcto.
Posteriormente, para aquellos elementos que no haya recordado espontneamente,
utilizando como clave de ayuda la categora semntica a la que pertenece, en este caso las
respuestas correctas se puntan slo con 1 punto.
TEST DE LAS FOTOS
10) Criterios DSM-IV para Dx.
Demencia:
Deterioro de la memoria (prdida de la habilidad para aprender nueva
informacin o recordar informacin previamente aprendida).
Una (o ms) de las siguientes alteraciones cognitivas:
Afasia (alteracin del lenguaje)
Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras
a pesar de que la funcin motora est intacta).
Agnosia (falla o incapacidad para reconocer o identificar objetos, a pesar
de que la funcin sensorial est intacta).
Alteracin de la capacidad de ejecucin (Ej.: planificacin, organizacin,
secuenciacin, abstraccin).