You are on page 1of 148

HEPATITA

CRONICĂ
VIRALĂ C

BERLIBA ELINA

DISCIPLINA
GASTROENTEROLOGIE

STRUCTURA
VIRUSULUI
HEPATIC C

 VHC - descoperit în 1989, confirmat în 1994 de către
Kaito.
 VHC - virus ARN
 Posedă o organizare genetică primară și o structură
proteică asemănătoare Pesti și Flavivirusurilor
 Constituie un gen propriu în familia Flaviviridae: genul
Hepacavirus.
 Este foarte apropiat ca structură de virusul hepatitei G, de
virusul febrei galbene și de cel al febrei Dengue.

STRUCTURA VIRUSULUI C
 Genomul VHC are un lanţ de
citire deschis, translat
pentru a lega o proteină din
Proteina C
care derivă proteinele virale
post-transcripţionale.

Proteina M
 Genomul conţine o regiune
5’, bine conservată, apoi
regiunea core (C) şi învelişul
(E) – care sunt regiuni
Proteina E structurale; conţine şi 5
regiuni nestructurale (NS1 –
NS5).

5’ Gene structurale Gene non-structurale 3’

C M E NS1 NS NS NS3 NS NS NS
2A 2B 4A 4B 5

 Genomul VHC e alcătuit din apr.  ARN-ul viral. nucleul – core și proteine de înveliș. 9600 nucleotide și conține o singură genă codantă și 2 regiuni terminale (3´ și 5´) netranslate . (parțial. care e la rândul ei înconjurată de proteinele de înveliș E1 și E2. STRUCTURA VIRUSULUI HEPATIC C  VHC – înveliș lipidic.și 5´UT și 3´ UT (untranslated). polarizat pozitiv. apr. și reg.  Regiunea 5´ și. înconjurat de nucleocapsida. 3´) . monocatenar.înalt conservate și conțin semnale pentru replicare și translație . linear. 50 nm în diametru.

helicaza NS5 – ARN-polimeraza . NS4 – proteine nestructurale NS3 . E2/NS1 – glicoproteinele învelişului NS2. STRUCTURA VHC Schema structurii genomului virusului HC: C .proteina core E1.

prin intermediul proteinei de înveliș E2  Replicarea – în interiorul hepatocitului prin intermediul ARN- polimerazei ARN-dependente.  Replicare virală extrem de înaltă.  Datorită replicării virale înalte – deficiență a ARN-polimerazei de a citi corect informația . nu se integrează în genomul gazdei  Se atașează pe receptorul CD 81 al membranei hepatocitului . apare o diversitate a virusului la fiecare ciclu a replicării . estimată la mai mult de 10 trilioane virioni pe zi (10 10 – 10 12). VIRUSUL HEPATIC C- REPLICARE  Nu necesită intermedierea ADN-ului pentru replicare. sintetizate sub codificarea N5b.

Începe crearea virusului de novo.REPLICARE Ciclul viral al virusului C începe cu conjugarea virionului cu receptorii specifici (neindentificați în prezent). . Genomul ARN servește ca șablon pentru replicarea virală și ca mesager ARN pentru producerea virală. VIRUSUL HEPATIC C . El se transformă în poliproteină care se disociază sub acțiunea proteaselor.

 HCV provoacă leziuni hepatice direct. Tc. PATOGENIE  Comparativ cu alţi viruşi hepatici.peste 30 ani . mediat imunologic . prin mecanism citopatic şi îndirect.  În legătura cu această particularitate a virusului - evoluţia infecţiei HCV – lentă  HC manifestată clinic apare în mediu peste 14 ani. CH - peste 20-30 ani. corelatia ALT cu densitatea limfoc.  HCV virusul posedă o capacitate unică de a-şi schimba în permanenţă structura antigenică.argumente: foliculii limfoizi portali. HCV posedă cel mai înalt potenţial de cronicizare (70-80%). de multe ori schimbându-se timp de un minut. hepatocarcinomul .

PATOGENIE  După contactul cu virusul C. mecanismul patogenic fiind incă insuficient cunoscut. apariţia şi dezvoltarea bolii hepatice implică atât un mecanism direct citoxic cât şi reacţie imuna indirectă. .

 genotipul 1b având efectul citopat cel mai exprimat. PATOGENIE Mecanism citotoxic  Efectul imediat este prin acţiunea citotoxica directă determinată de multiplicarea virală în hepatocite. .  se estimeză că >50 % din acestea sunt afectate de virus. efectul citotoxic fiind direct proporţional cu nivelul viremiei.

 toxicitatea directă celulară sau  fenomene secundare autoimune determinate de virus. . PATOGENIE  Mecanismul imun.  Mecanismul tardiv rezidă în liza celulelor infectate de către anticorpi.

HLA-1 dependente. care işi exercită acţiunea citotoxică de liza imună asupra hepatocitelor infectate. . verigă a afectării hepatice. PATOGENIE Imunitatea celulară  Prezenţa limfocitelor în parenchimul hepatic a fost interpretată ca o evidenţă a reacţiei imunologice a organismului. care prezintă antigenul celulelor CD8+.   Producerea leziunilor hepatocitare implică cooperarea limfocitelor CD4+ şi CD8+ .  Procesarea antigenului VHC se realizează la nivelul celulelor Kupffer.

PATOGENIE Imunitatea celulară Clearance-ul viral este asociat cu dezvoltarea şi persistenţa unui răspuns puternic al limfocitelor T citotoxice şi a celulelor T helper. dar suficient cât să determine afectarea hepatică prin elaborarea citokinelor inflamatorii. . răspunsul slab al limfocitelor T citotoxice la persoanele cu HCV C este insuficient să controleze veremia şi evoluţia genetică a virusului. deoarece pierderea lui este asociată cu creșterea viremiei.  Răspunsul celulelor T helper este foarte important. De asemenea.

PATOGENIE Imunitatea umorală Anticorpii față de VHC sunt direcționați față de epitopii tuturor proteinelor virale. mutaț. N-terminale hipervariabile ale lui E2 (HVR). (în special la nivelul celor 31 aminoacizi ale reg. să dezvolte rezistență la tratament antiviral. virusului în timpul replicării la același pacient. cât și la nivel de nucleotide. dar se pare că este inadecvat pentru clearance-ul viral. dator. . Rolul Ac circulanți anti VHC în patogeneza leziunilor hepatocitare este incomplet cunoscut.  Existența ”quasispeciilor ” permite virusului să scape de controlul imun. ”Quasispecii” – heterogenitate genetică.

afectarea canaliculilor biliar. distrofia hidroptică și distrofie grăsoasă hepatocitară. fibroza moderată .HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ C Leziuni difuze inflamator- distrofice ale ficatului. hiperplazia reticulo- endoteliocitelor stelare (macrofagelor). . cu păstrarea structurii lobulare a ficatului. însoţite de: infiltrate histio-limfo- plasmocitare ale tracturilor portale.

DEFINIŢIA  Hepatita cronică virală C: afecţiune inflamatorie a ficatului. cauzată de virusul hepatitei C. se însoţeşte de modificări biochimice şi histologice şi poate determina complicaţii severe precum ciroza hepatică şi carcinomul hepatocelular. . care persistă mai mult de 6 luni.

au fost infectaţi cu VHC şi la 80-90% dintre ei se dezvoltă boală cronică a ficatului. 55 245-264 . până la 185 mln. Bazinul Mării  Mediterane. INFORMAŢIE EPIDEMIOLOGICĂ  Virusul hepatic este răspândit pe tot globul pământesc.  zona de endemie înaltă (>5%): Libia >7%.  Distribuţia geografică a VHC este neuniformă:  zona de endemie redusă (<2%): Marea Britanie. European Association for the Liver.4%). Egipt – 20%.4%). Brazilia.  HCV C reprezintă 64% din totalul hepatitelor cronice. ţările din Europa de Vest. Journal of Hepatology.5%). Republica Sud- Africană. et al.  zona de endemie medie (2-5%): Europa de Est. ţările scandinave (0. 2011.4-1. Antonio Craxi. Orientul Mijlociu. vol.1-0. Se estimează că 3% de populaţie. SUA. Australia (0. Republica Moldova. China. Canada (0. India. Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection.

Genotipul 1 (subtipurile 1a şi 1b) are cea mai mare prevalență la nivel mondial. . 3.  În Republica Moldova domină genotipul 1b.  Genotipul 3a este foarte răspândit în Europa la utilizatorii de droguri intravenoase. manifestată prin rată mai sporită de dezvoltare a cirozei şi a carcinomului hepatocelular (risc de trei ori mai mare de dezvoltare a acestor complicaţii versus VHC B) . prezintă o evoluţie mai severă (comparativ cu hepatita B). INFORMAŢIE EPIDEMIOLOGICĂ  Sunt cunoscute 6 genotipuri de VHC şi mai mult de 50 subtipuri.   Hepatita virală C nu are formă eficace de profilaxie. spre deosebire de genotipurile 2. cu o prevalență mai mare de 1b în Europa şi de 1a în SUA. tratamentul acestui genotip este cu eficacitate mai redusă şi durează un timp mai îndelungat.

LOS ANGELES. SUA):  Hepatita cronică virală B. CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A HEPATITEI CRONICE (1994. B + C + D).  Hepatita cronică virală C.  Insuficienţa de α1-antitripsină.  Ciroza biliară primitivă. .  Hepatita cronică mixtă (B + C.  Colangita sclerozantă primară.  Hepatita autoimună.  Hepatita medicamentoasă sau toxică.  Boala Wilson.  Hepatita cronică virală B cu D.  Hepatita cronică neclasificabilă ca virală sau autoimună.

FACTORI DE RISC FACTORI DE RISC ÎN ACHIZIȚIONAREA HEPATITEI VIRALE C  Administrarea percutană a medicamentelor şi drogurilor cu utilaj medical nesteril  Recipienţi de sânge şi organe (transplant de organe. hemodializă)  Copii născuţi de mame VHC infectate  Persoanele cu contacte sexuale neprotejate  Persoane cu HIV infecție  Tatuaje. piercing şi acupunctură  Pacienţi cu multiple transfuzii de sânge în anamneză  Lucrători medicali. expuşi la inocularea accidentară cu sânge infectat .

cu viremie înaltă.  Calea de transmitere verticală are un nivel jos (constituie 4-8%). FACTORI DE RISC Notă:  Riscul transmiterii sexuale este minimal. chiar şi în ţările Europei de Vest.  Procedurilemedicale prezintă risc de transmitere a infecţiei cu VHC. . Transmiterea infecţiei poate fi mai înaltă pentru fete decât pentru băieţi şi de la mamele infectate și cu HIV (17-25%). cu excluderea homosexualilor. cu diverse relaţii sexuale.

sporesc dezvoltarea infecţiei cronice cu VHC şi accelerează leziunile hepatice (Gitto.  Steatoza. corelează cu dezvoltarea fibrozei hepatice. 2009). FACTORI DE RISC ÎN PROGRESIA HCV C  Progresarea bolii hepatice are loc pe parcursul mai multor decenii şi este accelerată în prezenţa cofactorilor. cum ar fi:  Consumul de alcool: chiar şi cantităţile moderate de alcool măresc replicarea VHC.  Vârsta şi sexul: o progresare mai rapidă se observă la bărbaţii mai în vârstă de 40-55 de ani (Svirtlih. 2007). de la moderată până la severă. .

FACTORI DE RISC ÎN PROGRESIA HCV C
 Coinfecţiile virale: progresul infecţiei cu VHC este mai rapid
la pacienţii infectaţi cu HIV; la un pacient cu hepatită
cronică C hepatita acută B poate fi mai severă. Afectarea
ficatului este de obicei mai severă şi boala progresează
mai repede la bolnavii cu dublă infecţie: VHB / VHC.

 Etnia: o evoluţie mai lentă a fost observată la afroamericani
(Sterling, 2004).

 Răspunsul imun celular specific al gazdei la VHC: factorii
genetici determinanţi, cum ar fi expresia HLA (Hraber,
2007), ghidează, probabil, răspunsul inflamator. Prezenţa
alelei HLA-DRB1 pare a fi asociată cu o progresare mai
lentă a bolii legate de infecţia cu VHC.

FACTORI DE RISC ÎN PROGRESIA HCV C
 Utilizarea permanentă de marijuana: poate provoca o evoluţie mult
mai rapidă a bolii.

 Alţi factori-gazdă: fenotipul TGF B1 sau PNPLA-3 (adiponutrin) şi
stadiul fibrozei sunt corelate cu rata de progresare a fibrozei
(Zimmer, 2011).

 Factori virali: infecţia cronică este asociată cu grade variabile de
inflamaţie hepatică şi de progres al fibrozei, indiferent de genotipul
VHC şi de încărcătura virală.

 Utilizarea de steroizi: creşte încărcătura virală cu VHC.

EVOLUȚIA NATURALĂ A INFECȚIEI CU HCV

 Eliminarea spontană a infecției acute HCV în timp de 6 luni are loc la 15-
45% indivizi infectați în absența tratamentului.

 55-85% persoane – infecție cronică cu HCV

 În funcţie de prezenţa cofactorilor, de la 15% până la 30% din pacienţii cu
infecţie cronică cu VHC vor dezvolta ciroză.

 Moartea legată de complicaţiile cirozei poate avea loc la o incidenţă de
aproximativ 4% pe an,

 în timp ce carcinomul hepatocelular apare în această populaţie la o
incidenţă de 2-4% pe an.

pot influenţa asupra susceptibilităţii la infectarea cu virusul hepatic C. de asemenea.  Factorii genetici.  La bolnavii care au suportat HV C acută seroconversia se atestă în mai puţin de 1% cazuri. RECOMANDĂRI ÎN PROFILAXIA TRANSMITERII INFECŢIEI CU VIRUSUL HEPATIC C ŞI VACCINAREA CONTRA INFECŢIEI CU VIRUSURILE HEPATICE B ŞI A  Actualmente nu există un vaccin apt să protejeze de infectarea cu virusul hepatic C.  Infectarea cu virusul hepatic C poate fi evitată doar prin respectarea strictă a normelor şi standardelor epidemiologice şi sanitar-igienice. Riscul transmiterii infecţiei sporeşte odată cu creşterea nivelului încărcăturii virale. .

ace.) să fie folosite de alte persoane (A1). lame etc. RECOMANDĂRI ÎN PROFILAXIA TRANSMITERII INFECŢIEI CU VIRUSUL HEPATIC C ŞI VACCINAREA CONTRA INFECŢIEI CU VIRUSURILE HEPATICE B ŞI A O evoluţie mai gravă a HC virale C se observă la suprainfecţia cu virusul hepatic B şi/sau cu infecţia HIV.  Pacienţii infectaţi cu virusul hepatic C nu trebuie să permită ca obiectele lor de igienă personală (foarfece.  Persoanele care au fost în contact cu ace infectate trebuie să fie testate la ARN-VHC în decurs de 4 săptămâni (B2). .

 Membrii familiilor în care sunt bolnavi cu infecţia VHC trebuie să fie testaţi cel puţin o dată pentru infecţia cu virusul hepatic C (C1). RECOMANDĂRI ÎN PROFILAXIA TRANSMITERII INFECŢIEI CU VIRUSUL HEPATIC C ŞI VACCINAREA CONTRA INFECŢIEI CU VIRUSURILE HEPATICE B ŞI A  Profesioniştiidin domeniul medical de sănătate trebuie să fie testaţi pentru infecţia cu virusul hepatic C. Profesioniştii la care s-a determinat ARN-VHC ”+” trebuie să evite activitatea ce implică risc înalt de împunsături accidentale sau lezarea tegumentelor şi a mucoaselor (C2). .

. cu aprecierea ARN-VHC. pentru a evita transmiterea verticală a infecţiei cu virusul hepatic C (B2).  Copiii de la mamele infectate cu virusul hepatic C trebuie să fie testaţi.  Mamele infectate cu virusul hepatic C pot să hrănească la sân copiii atât timp cât trebuie. peste o lună de la naştere. cu condiţia ca acestea să nu fie infectate cu HIV şi să nu consume narcotice (intravenoase) (B2). deoarece transmiterea pasivă a anticorpilor anti-VHC la nou-născuţi se menţine câteva luni după naştere (B2). RECOMANDĂRI ÎN PROFILAXIA TRANSMITERII INFECŢIEI CU VIRUSUL HEPATIC C ŞI VACCINAREA CONTRA INFECŢIEI CU VIRUSURILE HEPATICE B ŞI A  Femeilor infectate cu virusul hepatic C nu li se recomandă operaţia cezariană.

RECOMANDĂRI ÎN PROFILAXIA TRANSMITERII INFECŢIEI CU VIRUSUL HEPATIC C ŞI VACCINAREA CONTRA INFECŢIEI CU VIRUSURILE HEPATICE B ŞI A  Consumatorii de droguri trebuie să fie informaţi despre căile de transmitere a infecţiei cu virusul hepatic C şi urmează să fie aprovizionaţi cu seringi şi ace sterile. .  Bolnaviicu HCV C trebuie să fie vaccinaţi contra virusurilor hepatice A şi B (B2). să fie periodic testaţi la anticorpii anti-VHC (B2).

expuşi la inocularea accidentară cu sânge infectat  Persoane cu contacte sexuale neprotejate sau care aplică tatuaje. imigranţii sau copii adoptaţi  Femei gravide  Copii născuţi de la mame cu VHC . hemofilie. Grupuri de risc:  Persoane. care iau medicamente şi droguri injectabile  Recipienţi de sânge şi organe (transfuzii repetate de sânge. urmează acupunctura  Persoane care se află în închisori şi copii din internate  Persoane infectate cu HIV. transplant de organe)  Lucrători medicali. cu VHB  Persoane supuse hemodializei  Persoane cu elevarea inexplicabilă a aminotransferazelor  Persoane care necesită terapie imunosupresivă  Persoane născute în zonele hiperendemice. piercing.

SCREENING-UL HCV C  În 60%-80% din cazuri bolnavii cu HCV C nu prezintă acuze şi nu se adresează la medic.  USG abdominală . ceea ce necesită depistarea activă.  Obligatoriu:  Examinarea pacienţilor cu acuze şi cu simptome de  patologie hepatică:  screening serologic.  screening biochimic.  Examinarea activă a persoanelor din grupul de risc.

CONDUITA PACIENTULUI CU HCV C  Anamneza  Examenul clinic  Manifestări extrahepatice ale HCV .

narcomanie  Perversiuni sexuale  Călătorii în ţările endemice pentru infecţia cu VHC  Lucrător medical (preponderent în secţiile chirurgicale. de hemodializă. hepatologice. etc. MOMENTE-CHEIE ÎN EVALUAREA ANTECEDENTELOR PERSONALE  Maladii hepatice sau biliare preexistente (hepatite de diferite etiologii. colangite etc. de boli infecţioase.)  Intervenţii chirurgicale suportate  Transfuzii de sânge şi/sau de preparate medicale din sânge  Toxicomanie.)  Născut de mamă cu infecţia cu VHC .

Infecţia cu VHC poate fi. însoţită de tulburări cognitive. . EXAMEN CLINIC Majoritatea pacienţilor cu infecţie cronică sunt asimptomatici sau au doar uşoare simptome nespecifice. atâta timp cât nu este prezentă ciroza. slăbiciune. Toate aceste simptome sunt nespecifice şi nu reflectă activitatea bolii sau severitatea acesteia. de asemenea. artralgii şi pierderea în greutate. Manifestări mai puţin comune sunt: greaţă. Plângerea cea mai frecventă este oboseala. mialgii.

Acestea ar putea fi asociate cu replicarea virusului în creier. EXAMEN CLINIC Pacienții cu infecție cronică C mai frecventă prezintă disfuncție cognitivă. În 60-70% din cazuri pacienţii cu HCV C nu prezintă acuze şi diagnosticul se stabileşte ocazional. astenie. . iar splenomegalia – în 10-15% din cazuri. depresie. Hepatomegalia de diferite grade este prezentă în circa 30% din cazuri.

SIMPTOME CLINICE POSIBILE ÎN HCV  Fatigabilitate  Greutate în hipocondrul drept  Discomfort abdominal  Inapetență  Dereglări digestive  Subfebrilitate  Artralgii. depresie  Anxietate . mialgii migratoare  Dereglări cognitive.

EXAMEN CLINIC Aminotransferazele pot varia considerabil în istoria naturală a hepatitei C cronice. Majoritatea pacienţilor au doar creşteri uşoare ale amino- transferazelor. de obicei. . dar. mai puţin de 5 ori peste limita superioară a valorilor normale. Creşteri de 10 ori faţă de limita superioară a normalului sunt relevate foarte rar. Până la o treime din pacienţi au valori normale ale ALT serice Aproximativ 25% din pacienţi au o concentraţie ALT serică de mai mult de două norme.

În consecinţă. EXAMEN CLINIC Există o corelaţie slabă între concentraţiile aminotransferazelor hepatice şi histologie. . minim sau mic la aceşti pacienţi. normalizarea aminotransferazelor dupa terapia antivirală nu reflecta neapărat o îmbunătăţire histologică. Chiar şi pacienţii cu valori normale ale ALT prezintă dovezi histologice de inflamaţie cronică în majoritatea cazurilor. Gradul de afectare este. de obicei.

. La persoanele cu ALT normal s-au evidenţiat modificări histologice sugestive sau severe de hepatită cronică C în 30-40% din cazuri.În HCV C există o disociere între nivelul activităţii serice ALT şi substratul morfologic.

MANIFESTĂRILE EXTRAHEPATICE ÎN HCV C  Tulburări endocrinologice: . etc. trombocitopenia idiopatică. vitiligo. reumatologice: crioglobulinemie mixtă. simptome de depresie. rezistență la insulină / diabet zaharat  Tulburări autoimine. eritemul multiform. pozitivitate a factorului reumatoid.  Diverse: oboseala cronică. porfiria cutanată tardivă. decelerare psihomotorie. periarterită noduroasă. cardiomiopatie hipertrofică sau dilatativă / miocardită. lichen plan. glomerulonefrită membrano-proliferativă. anemie hemolitică autoimună  Tulburări dermatologice: purpură palpabilă. eritemul nodular. etc. .tiroidita Hashimoto. fibroză pulmonară idiopatică. vasculită criglobulinemică. tulburări cognitive subclinice. artralgii tip reumatoid.  Tulburări hematologice: tulburări limfoproliferative / limfoame non- Hodgkin.

RECOMANDĂRI ÎN DIAGNOSTICUL HEPATITEI CRONICE VIRALE C  Diagnosticul infecţiei VHC se bazează pe determinarea anticorpilor anti-VHC prin metoda EIA   şi a ARN-VHC cantitativ prin o metodă moleculară sensibilă (PCR în regimul real-time) . .  Pentru diagnosticul de hepatita acuta virală C este necesar de testat ARN-VHC. în prezenţa anticorpilor anti-VHC ”+” şi a ARN-VHC ”-” bolnavii trebuie testaţi repetat peste câteva săptămâni.  În hepatitele acute. deoarece ARN VHC apare înaintea anticorpilor anti-VHC.

este necesar de determinat ARN-VHC. dar anticorpii anti-VHC sunt negativi.  La pacienţii imunodificitari ce prezintă semne de hepatită.  Prezenţa hepatitei cronice C se confirmă prin prezenţa concomitent a anticorpilor anti-VHC ”+”şi a ARN-VHC ”+” . . RECOMANDĂRI ÎN DIAGNOSTICUL HEPATITEI CRONICE VIRALE C  Prezenţa anti-VHC ”+” şi a ARN-VHC ”+” nu permite distincţia unei exacerbări a hepatitei cronice virale C de suprapunerea unei hepatite virale acute de altă etiologie la bolnavii cu hepatită cronică C şi pentru diagnostic corect sunt necesare alte date de laborator.

.Notă:  Testul anti-VHC fals pozitiv este posibil în procesele autoimune cronice. de exemplu. cu infecţia HIV. dar poate să apară şi la pacienţii fără factori de risc şi fără semne de boală hepatică. cu boli hematologice maligne etc.  Testul anti-VHC fals negativ e posibil la bolnavii cu imunitate deprimată. la persoanele cu insuficienţă renală cronică sau cu crioglobulinemie esenţială mixtă asociată.

Prezenţa anticorpilor anti-VHC Ig G pozitivi sugerează ideea prezenţei infecţiei cronice cu VHC. TESTE DE DIAGNOSTIC PENTRU INFECŢIA VITALĂ C Serologice:  Determinarea markerilor serologici ai infecţiei cu VHC. . Ac anti-VHC Ig M pozitivi sunt caracteristici hepatitei acute sau reactivării hepatitei cronice virale C (dacă vor fi asociaţi cu Ac anti-VHC Ig G).

deoarece unii pacienţi cu hepatită cronică produc intermitent anticorpi anti-VHC Ig M. totodată. TESTE DE DIAGNOSTIC PENTRU INFECŢIA VITALĂ C Detectarea anticorpilor anti-VHC Ig M nu este suficientă pentru a deosebi hepatita acută virală C de hepatita cronică virală C. nu toţi pacienţii răspund la infecţia acuta cu VHC cu producerea anticorpilor anti-HCV Ig M. .

20 UI/ml) şi pot cuantifica cu precizie nivelurile ARN-VHC de până la aproximativ 107 UI/ml. TESTE DE DIAGNOSTIC PENTRU INFECŢIA VITALĂ C Cele mai recente teste pentru determinarea nivelului de viremie (ARN-VHC) sunt bazate pe utilizarea reacţiei de polimerizare în lanţ (PCR) în regim real-time. Determinarea încărcăturii virale este importantă în decursul terapiei antivirale. Ele pot detecta cantităţi minime de ARN-VHC (până la 10. .

TESTE DIAGNOSTICE PENTRU INFECȚIA VITALĂ C  Moleculare:  Determinarea genotipului VHC. cât şi pentru a avea o predicţie asupra răspunsului la tratament. . cele mai multe .bazate pe teste PCR. atât pentru alegerea tipului de tratament având în vedere schemele terapeutice distincte în funcţie de genotipul identificat. Se face obligatoriu înainte de iniţierea tratamentului.  Sunt validate diferite metode pentru genotipare.

CERCETĂRI DE LABORATOR  Determinarea haptoglobinei (reprezintă o proteină sintetizată hepatic. reducându-se în afecţiunile hepatice)  Cercetarea gamaglobilinei (sporeşte în ciroza hepatică prin stimularea sintezei de către infiltratul limfoplasmocitar hepatic şi medular). indice necesar pentru a evalua gradul de fibroză hepatică . indicaţii: indice necesar pentru a evalua gradul de fibroză hepatică  Testarea alfa2-macroglobinei.

legat cu regiunea ce codează IL-28B (sau IFNγ3)  Purtatorii genotipului CC prezinta o rata de succes a tratamentului antiviral standard in hepatita cronica cu virus C de 2-3 ori mai mare in comparatie cu purtatorii genotipurilor TT sau CT. localizat pe cromozomul 19. sau TT). .  Genotipul C/C a fost de asemenea asociat cu o rata de 3 ori mai mare de eliminare spontana a virusului. CERCETĂRI DE LABORATOR  Determinarea polimorfizmul genetic (CC sau CT.

SCINTIGRAMA HEPATOSPLENICĂ CU IZOTOPI DE TC99 .

.

5 • HOMA-IR < 2 – normal • HOMA-IR ≥ 2 – patologic  HOMA-IR > 4 – reflectă stadiul de pre-diabet zaharat. Scorul HOMA = [glicemia a jeune (mmol/l) x insulinemia (μU/ml)] / 22. CERCETĂRI DE LABORATOR Scorul HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment for Insulin Resistance – Modelul de evaluare a homeostazei de rezistenţă la insulină) a fost descris in anul 1985 de către Matthews et al. .

. HAI. care se încadrează în unul dintre gradele de severitate cuantificate prin sistemele de scorificare (Knodell. Ishak. METAVIR).Evaluarea severităţii bolii hepatice Evaluarea severităţii fibrozei hepatice este importantă în luarea deciziilor de tratament al hepatitei cronice virale C şi estimarea prognosticului bolii. Biopsia hepatica este încă privită ca metodă de referinţă pentru a evalua gradul de inflamaţie şi stadiul fibrozei Tabloul morfologic al HCV C este cel al unei hepatite cronice.

SCORUL KNODELL (1981) 1. celule balonizate în 1 <1/4 lobuli)  Moderate (atinge 1/4 .2/3 din lobuli) 3  Severe (> 2/3 lobuli) 4 . Leziuni degenerative şi necroză lobulară  Absentă 0  Minimă (corpi acidofili. Necroză periportală (NP) şi necroză în punte  NP absentă 0  NP minimă 1  NP moderată (<50% SP) 3  NP severă (>50% SP) 4  NP moderată şi necroză în punte 5  NP severă şi necroză în punte 6  Necroză multilobulară 10 2.

Scorul fibrozei: 4 Scor final: 7 – 10 = HC persistentă Scor final: > 14 = HC activă . Inflamaţie portală  Absentă 0  Minimă (câteva celule inflamatorii în <1/4 SP) 1  Moderată (numeroase celule inflamatorii în ¼ 3 . SCORUL KNODELL (1981) 3.2/3 SP)  Severă (grupări compacte de celule 4 inflamatorii în 2/3 SP) 4. Fibroză  Absentă 0  Fibroză portală minimă 1  Fibroză în spaţiul Disse 1  Fibroză în punte 3  Ciroză 4 Notă: Concluzie: Scorul activităţii: 1+2+3.

cu septuri rare F2 Fibroză portală. .SCORUL METAVIR F (FIBROZA) Absenţa fibrozei F0 Fibroză portală stelată. cu septuri multiple F 3 Ciroză F4 Notă: Pentru aprecierea gradării activității necroinflamatorii şi a stadializării fibrozei în hepatita cronică. introdus în 1996 de către Bedossa și Poynard. fără septuri F 1 Fibroză portală. în Europa se utilizează cu precădere scorul METAVIR.

 Seefectuează cu ac special. . laparoscopic sau preluată în timpul investigaţiei transjugulare sau transfemurale. poate fi „oarbă” sau dirijată ecoscopic.Evaluarea invazivă a histologiei hepatice  Biopsiaficatului cu examenul histologic al bioptatului este „standardul de aur” pentru diagnosticul HCV C.

în special. riscul de complicaţii severe este foarte scăzut (1/4000-10000). Este important ca modelul acului de biopsie să fie de dimensiune suficient de mare.Deşi biopsia hepatică este o procedură invazivă. pentru a evalua cu precizie gradul de afectare hepatica.2-1. fibroza. Pentru a fi considerat adecvat. un diametru de 1. .3 mm şi să conţină cel puţin 11 spaţii porte complete. fragmentul bioptic trebuie să aibă o lungime de 20-25 mm.

 leucemii. Biopsia hepatică se efectuează numai în instituţiile medicale specializate şi doar în lipsa contraindicaţiilor. empiem.  peritonită. . abces. pleuropneumonie). cardiacă.  insuficienţă severă pulmonară.  icter mecanic. ascită avansată. cum ar fi:  tulburări de coagulare.  colangită septică. trombocitopenie severă etc.  patologia pleuro-pulmonară pe dreapta (pleurezii.

de obicei. indiferent de gradul de activitate sau de stadiul de fibroză. O biopsie hepatică nu este necesară. la pacienţii cu dovezi clinice de ciroză sau la cei pentru care tratamentul este indicat. .

Tabloul morfologic al HCV C  Este cel al unei hepatite cronice. HAI. . modificări degenerative hepatocitare – steatoza macroveziculară. Ishak. METAVIR). care se încadrează în unul dintre gradele de severitate cuantificate prin sistemele de scorificare (Knodell. de tip colangită nesupurativă.  Trăsăturilehistologice sugestive în HCV C sunt: prezenţa agregatelor limfoide dense în spaţiile porte. leziuni ale ducturilor biliare.

Extension of the portal-portal bridging (three or more bridges per 10 portal fields. with or without sporadic portal- portal bridging  F3 .A normal portal field without fibrosis  Fl . SCORING FIBROSIS – METAVIR  F0 .complete cirrhosis .  F4 .Focal periportal and perineoductular fibrosis (incomplete lamellae)  F2 .Fully established periportal and perineoductular fibrosis building complete lamellae.

.

.

Există un interes în creştere faţă de utilizarea metodelor noninvazive. pentru a evita o biopsie hepatică sau pentru a o completa. pentru evaluarea fibrozei hepatice. inclusiv a markerilor serici şi elastografiei tranzitorii. .Evaluarea severităţii bolii hepatice În ultimii ani au fost evidenţiate deficienţe ale biopsiei hepatice şi au fost dezvoltate şi evaluate pe larg metode alternative noninvazive pentru pacienţii cu infecţie cronică cu VHC. colestaza extrahepatică şi limitele optime de cercetări.  Fiabilitatea rezultatelor ar putea fi dependentă de inflamaţii severe asociate cu niveluri ridicate ale ALT. hemoliza acută.

conform sistemului internaţional METAVIR.  FibroTest . puncţia-biopsie hepatică. în anumite cazuri. conceput pentru a putea înlocui.ActiTest reflecată stadiile fibrozei şi gradul procesului necroinflamator. .Evaluarea noninvazivă a fibrozei hepatice  FibroTest este un test special. care permite interpretarea rezultatelor într-un mod simplu şi universal.

bilirubina. 10 .APRECIEREA FIBROSEI  LABORATOR:  Timpul de protrmbină.  Alți marcheri direcți de fibroză sunt cei asociați cu matrix degradarea. lL 4. alfa2-macroglobulina. AST. GGTP. 6. amino- terminal peptide (P3NP). apoliproteina-alfa1  Markeri serologici directi ai fibrozei: procollagen type lll. hyaluronic acid. eg. 5. laminin.  Cytokine: PDGF. matrix metalloproteinases 2 and 3 (MMP-2t MMP-3) and inhibitors of metalloproteinases 1 and 2 (TIMP-l' TIMP-2). EGF. ALT. type I and lV collagens. TGFB. trombocite. and chondrex. haptoglobina.

. gamma globuline. MARKERI SEROLOGICI INDIRECȚI DE FIBROZĂ  Fibrolndex conține: trombocite. alfa-2 macroglobuline. GGT. vârsta) este un predctor de fibroză în HCV  FibroTest conține FibroTest și ActiTest: alpha2- macroglobuline. AST. haptoglobina. AST . prothrombin index. total bilirubin. vârsta. urea serică. hyaluronate. ALT. apolipoproteina A1.  Fibrometer (trombocite. sex.

46 .3.25.  0.  FIB-4 class 2 1.5 nu este fibroză. .  >1.5-1.5 ciroză.25.5 fibroză gradul 1-4  FIB 4 = vârsta x AST / trombocite x ALT  FIB-4 class 1 < 1.45.  FIB-4 class 3 > 3. MARKERI SEROLOGICI INDIRECȚI DE FIBROZĂ  APRI = ( AST pacient /AST Norma) x 100 / trombocite  Interpretare <0.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL HCV C  HCV B necesită diferenţiere cu următoarele patologii:  Hepatita cronică de geneză virală C sau cauzată de alţi viruşi hepatotropi (obligatori sau facultativi)  Hepatitele autoimune  Boala alcoolică a ficatului  Steatoza hepatică și steatohepatita nonalcoolică  Hepatitele toxice induse de diverse substanțe toxice sau medicamente  Ciroza biliară primitivă  Colangita scleroxantă primară  Boala Wilson  Deficit de alfa-1 antitripsină  Hemocromatoza  Fibroza hepatică  Afectarea parazitară a ficatului  Colangită cronică  Cancerul hepatic  Ciroză hepatică .

 identificarea hepatitei cronice pe baza factorilor pozitivi: prezenţa semnelor histologice de hepatită cronică. Stabilirea diagnosticului clinic de HCV C necesită  certificarea etiologiei virale C a bolii. . Se iau în cosideraţie şi factorii de excludere (absenţa semnelor serologice. biochimice şi morfologice pentru alte boli).

cu evitarea meselor abundente. fracţionată: de 4-5 ori/zi (masa 5 după Pevzner). fizioterapia cu încălzirea regiunii ficatului. extractele hepatice. tratamentul balnear.   Renunţarea la: medicamentele hepatotoxice.  Evitarea strictă a consumului de alcool sau de droguri .  Alimentaţia raţională. Tratamentul HCV C Modificarea comportamentului pacienţilor cu HCV C  Excluderea surmenajului fizic şi psihic.

deoarece prognosticul şi probabilitatea răspunsului viral la tratament sunt modificate. . şi au nevoie de supraveghere pentru carcinom hepatocelular. Evaluarea preterapeutică Recomandări obligatorii până la terapia cu preparate antivirale în HC virală C:  De apreciat severitatea bolii hepatice.  Identificarea pacienţilor cu CH.

Evaluarea preterapeutică Recomandări obligatorii până la terapia cu preparate antivirale în HC virală C:  Determinarea gradului de fibroză este necesar pentru decizia necesităţii tratamentului antiviral.  Elastografia poate fi folosită pentru aprecierea gradului de fibroză la bolnavii cu HCV C.  Pentru detectarea fibrozei semnificative (scor METAVIR F2-F4) pot fi recomandate teste noninvazive – markeri direcţi şi indirecţi ai fibrozei (teste biochimice şi hematologice). .

se indică suplimentar tratament pentru complicaţiile terapiei antivirale. împiedică evoluţia progresivă a bolii hepatice. aplicată în stadiul precirotic. Notă. pacovirină) etc.Caseta 16. .). care suprimă infectivitatea. poate preveni sau întârzia apariţia complicaţiilor şi poate ameliora rata de supravieţuire. ameliorarea statusului imun – imunomodulatoare (BioR.). Formele tratamentului medicamentos în HCV C  Terapia antivirală în HCV C este divizată în: terapia de eliminare a virusului hepatic C. arginină etc. a colestazei (acid ursodeoxicolic.  Tratamentul simptomatic – antioxidante. silimarină etc. scade severitatea inflamaţiei şi a necrozei. La necesitate. acid ursodeoxicolic. fosfolipide esenţiale. ademetionină. diminuează rata de progresare a fibrozei şi restaurează calitatea vieţii. terapia antivirală. aplicată în stadiul de hepatită uşoară sau moderată. ademetionină etc. care poate realiza eradicarea virală. încetini progresia bolii.  Tratamentul proceselor patologice cu potenţial de progresare şi de agravare a bolii – reducerea fibrogenezei (antifibrozante: pentoxifilină.

Evaluarea preterapeutică Recomandări obligatorii până la terapia cu preparate antivirale în HC virală C:  Combinarea testelor biochimice cu elastografia creşte certitudinea diagnosticului şi micşorează necesitatea efectuării biopsiei hepatice. .  Determinarea genotipurilor virale (1 – 6).

  Acesta este unul dintre predictorii importanţi ai răspunsului viral susţinut. localizat pe cromozomul 19. Recomandabil:  Determinarea polimorfismului genetic (CC sau CT. sau TT). . legat cu regiunea ce codează IL-28B (sau IFNγ3). mai ales la pacienţii cu genotipul 1.

 Indicaţiile pentru bolnavii cu forme de hepatită mai puţin gravă se hotărăsc individual. . Indicaţiile pentru terapia cu preparate antivirale în HC virală C  Toţi pacienţii cu HCV C care nu au primit anterior tratament pot fi consideraţi candidaţi pentru tratament. F4 – METAVIR.  Se supun tratamentului pacienţii cu fibroză moderată – scor F2 – şi este prompt pentru cei cu activitate necroinflamatorie şi fibroză scor F3.

dar care sunt participanţi în programele de dezalcoolizare sau cu metadona. Categoriile de pacienţi cu HCV C care necesită abordare terapeutică individualizată  Eşecterapeutic anterior (care au primit monoterapie cu interferon standard sau pegilat).1).  Utilizatori de droguri sau alcool. la care PBH nu evidenţiază fibroză  Cei hepatică sau este prezentă o fibroză minimă (F 0 . .

Categoriile de pacienţi cu HCV C care necesită abordare terapeutică individualizată Coinfecţia cu HBV Vârsta sub 18 ani Persoane cu afecţiuni renale (cu sau fără hemodializă). posttransplant Persoane cu HCV C acută Persoane cu ciroză hepatică Recipienţii de transplant hepatic .

 Boli autoimune.  Graviditatea sau cuplurile care nu doresc să facă o contracepţie adecvată.  Scorul Child-Pugh B 7 şi mai multe puncte.  Pacienţii cu contraindicaţii absolute nu trebuie să primească terapia antivirală. BPCO. aşa ca insuficienţa cardiacă. epilepsie. DZ necontrolat. . hipertensiunea arterială necontrolată.  Boli concomitente grave.Contraindicaţiile tratamentului antiviral cu interferoni în HCV C. Absolute:  Depresie necontrolată. psihoze.

5 mg/dl.  Cardiopatie ischemică pronunţată. Relative:  hemoglobina (Hb) < 130 g/l pentru bărbaţi şi Hb < 120 g/l pentru femei  neutrofile < 1500 x 10 6 /l  trombocite < 90 x 10 9 /l  creatinina serică >1. . boli ale glandei tiroide netratate.Contraindicaţiile tratamentului antiviral cu interferoni în HCV C.

 Pentru tratamentul bolnavilor cu HCV C pot fi folosite:  Peg INF-α2α. plus ribavirină sau  Peg INF -α2β.5 µg/kg/săpt. 1. câte 180 µg/săpt. .SCHEMELE DE TRATAMENT ANTIVIRAL ÎN HCV C Recomandări: HCV C este aprobată terapia  În combinată Peg INF-α plus ribavirină. plus ribavirină.

. SCHEMELE DE TRATAMENT ANTIVIRAL ÎN HCV C  Ribavirinase administrează:  15 mg/kg/zi în genotipurile 1 şi 4-6 (A2)  800 mg/zi în genotipurile 2 şi 3 (A2).  Pacienţiicu genotipurile 2 şi 3 cu factorii de risc care pot să micşoreze răspunsul la tratament primesc ribavirina în doza de 15 mg/kg/zi.

ghidat de răspunsul virusologic. ARN-VHC Săptămâna .Algoritmul terapeutic al pacientului cu HCV C. pentru pacienţii cu genotipul 1.

 Algoritmul terapeutic al pacientului cu HCV C, ghidat
de răspunsul virusologic, pentru pacienţii cu
genotipurile 2 şi 3 (excluzând 12 şi 16 săptămâni)

ARN-VHC Săptămâna

Terapia medicamentoasă
Măsuri Indicaţii Posologie
terapeutice
Peginterfero  Toţi pacienţii cu HCV C, 1,5 mcg/kg/săpt. subcutanat (p/u
n alfa-2b care nu au primit genotipul 1– 48 săpt. şi
(Pegintron) anterior tratament, pot fi genotipurile 2 şi 3 – 24 săpt.).
asociat cu consideraţi candidaţi Durata terapiei antivirale este
ribavirină pentru tratament (A2). ghidată de răspunsul virusologic
 Tratamentului se supun
Peginterfero pacienţii cu fibroză 180 mcg/săpt. subcutanat (24-48
n alfa-2a moderată, scor F2, şi este săpt.). Durata terapiei antivirale
(Pegasys) prompt pentru cei cu este ghidată de răspunsul
asociat cu fibroza scor F3, F4 – virusologic
ribavirină METAVIR (B 2).
Ribavirină  Indicaţiile pentru • Ribavirina se administrează
pacienţii cu forme de câte 15 mg/kg/zi în
hepatită mai puţin gravă genotipurile 1 şi 4-6 (A2) şi
se hotărăsc individual. câte 800 mg/zi în genotipurile
 Anumite categorii de 2 şi 3 (A2).
pacienţi cu HCV C • Pacienţii cu genotipurile 2 şi
necesită abordare 3, cu factorii de risc care pot
terapeutică să micşoreze răspunsul la
idividualizată. tratament, primesc ribavirina
în doza de 15 mg/kg/zi (C2)

În unele cazuri: la prezenţa efectelor adverse sau a contraindicaţiilor la
preparatele antivirale, pacienţilor nonrespondenţi sau parţial respondenţi la
terapia antivirală, în lipsa preparatelor antivirale, li se va recomanda terapia cu
hepatoprotectoare:
Silimarină 420-1000 mg zilnic

Pentoxifilină 200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg
Efecte: (forma retard) x 2-3 ori/zi sau
hepatoprotector în perfuzii intravenoase, câte
antioxidant şi 5 ml – 100 mg, dizolvate în
250-500 ml soluţie de NaCl de
Tocoferol, acid ascorbic, antifibrotic
0,9% .
retinol, selen*etc.

Doze terapeutice medii

Acid ursodeoxicolic Efecte: 10-15 mg/kg masă corp
hepatoprotector
, antiapoptotic,
anticolestatic,
antiproliferativ

Notă: * Eficacitatea preparatului nu este dovedită în studii mari multicentrice,
în studii randomizate.

sau i. detoxifiant.v. durata şi Indicaţii terapeutice periodicitatea tratamentului  Aminoaci Aminoplasmal Hepa 10%.. sau câte 1-2 esenţiale zator. capsule de 3 ori pe zi.. perfuzii sau 1-2 g/zi (1-2 şi corecţia fiole buvabile.v. 500 ml zi i..Lista intervenţiilor şi serviciilor recomandabile pentru tratament în spital Metode Posologie.m. perfuzii Hepasol Neo 500 ml i. per os) dezechilibrului aminoacizilor  Ademetio 400-800 mg/zi i.v.v. antisteatozic . perfuzii Pentru efect Aspartat de arginină: 250 ml hepatoprotector i.v.. apoi nină per os 400-1600 mg/zi Fosfolipide membranostabili 300-600 mg i. per os.

sau forma capsulate. imunoreglator şi câte 5 mg de 2 ori pe zi membranostabiliza tor Pacovirină* Efecte: 2 capsule de 2 ori/zi * imunomodulator.0 i. de 2 ori/zi şi imunoreglator Notă: * Eficacitatea preparatului nu este dovedită în studii mari multicentrice.m. 1. 5-10 ml i. în studii randomizate. .BioR** Efecte: antioxidant.v. o posibilă acţiune antivirală indirectă Inosină* Efecte: anabolizant Sol. 2%. **Eficacitatea medicamentelor este dovedită în studii locale.

Opţiuni actuale de terapie Au fost recent aprobaţi doi inhibitori de proteaze NS3/4: telaprevir şi boceprevir. . Inhibitorii de proteaze NS3 / NS4 (telaprevir sau boceprevir) se utilizează în asociere cu PEG INF-α şi ribavirină.

THE HCV LIFECYCLE STARTS WITH VIRION ATTACHMENT TO ITS SPECIFIC RECEPTOR (NOT CLEARLY IDENTIFIED). THEN. VIRAL ASSEMBLY OCCURS.HEPATITIS C VIRUS (HCV) VIRAL CYCLE. IT IS TRANSLATED INTO A POLYPROTEIN THAT IS CLEAVED BY PROTEASES. . EACH STEP OF THE VIRAL CYCLE IS A TARGET FOR DRUG DEVELOPMENT. POTENTIALLY. THE HCV RNA GENOME SERVES AS A TEMPLATE FOR VIRAL REPLICATION AND AS A VIRAL MESSENGER RNA FOR VIRAL PRODUCTION.

IT IS TRANSLATED INTO A POLYPROTEIN THAT IS CLEAVED BY PROTEASES. THE HCV RNA GENOME SERVES AS A TEMPLATE FOR VIRAL REPLICATION AND AS A VIRAL MESSENGER RNA FOR VIRAL PRODUCTION. NS5A AND NS5B RDRP – ARE ESSENTIAL FOR HCV REPLICATION. NS3 HELICASE. . ALL THE HCV ENZYMES – NS2-3 AND NS3-4A PROTEASES.HEPATITIS C VIRUS (HCV) GENOME AND POTENTIAL DRUG DISCOVERY TARGETS. AND ARE THEREFORE POTENTIAL DRUG DISCOVERY TARGETS.

 sofosbuvir (400 mg)/zilnic 12 săptămâni .  Zilnic ribavirin în funcție de masa corporală (1000 or 1200 mg in patients <75 kg or ≥75 kg.RECOMANDĂRI DE TRATAMENT HCV GENOTYP 1  Asocierea pegylated IFN-α/ săptămânal. respectively).

RECOMANDĂRI DE TRATAMENT HCV GENOTYP 1  Asocierea pegylated IFN-α/ săptămânal. respectively).  Zilnic ribavirin în funcție de masa corporală (1000 or 1200 mg in patients <75 kg or ≥75 kg.  simeprivir (150 mg)/ zilnic 12 săptămâni sau daclatasvir (60 mg) .

RECOMANDĂRI DE TRATAMENT HCV GENOTYP 1  Sofosbuvir (400 mg) zilnic și  Simeprevir (150 mg) zilnic 12 săptămâni .

administrare mai uşoară. . cu tolerabilitate şi adeziunea pacientului mai bună. Triplaterapie antivirală este o opţiune de tratament atât pentru pacienţii netrataţi anterior.  Triplaterapie antivirală schimbă radical strategia de tratament pentru bolnavii cu afecţiuni cronice hepatice cauzate de VHC genotip 1. durată de tratament mai scurtă. cât şi pentru nonresponderii infectaţi cu VHC genotip 1.  Priorităţi: eficacitate mai mare.

 NivelulARN-VHC este util pentru a lua deciziile de tratament. pentru a asigura calitatea. 12. cu limita inferioară a certitudinii (10-20 UI/ml).  Întimpul tratamentului ARN-VHC se testează peste 4. prin metoda PCR în regim real time. Monitorizarea eficacităţii tratamentului antiviral la pacienţii cu HCV C  Pentru monitorizarea terapiei antivirale se foloseşte determinarea ARN-VHC. 24 de săptămâni. . Nivelul optim discriminat al ARN-VHC este între 400 mii şi 800 mii UI/ml .  Răspunsul virusologic se apreciază la finalul tratamentului şi la 24 de săptămâni după sistarea lui: „răspunsul virusologic susţinut” (SVR).

timp de 48 de săptămâni. comparativ cu genotipul 3. genotip 1. . trataţi cu Peg INF-α + ribavirina. timp de 24 de săptamâni.  SVR se obţine în 40 – 54% cazuri la tratamentul bolnavilor cu HCV C.  Vitezaobţinerii SVR este puţin mai înaltă în genotipul 2. Rezultatele terapiei curente şi factorii predictivi de răspuns favorabil la terapia antivirală Scopul final al terapiei: obţinerea ”răspunsului virusologic susţinut” (SVR). trataţi cu interferoni pegilaţi-α plus ribavirină.  SVR se obţine la 65-82% din cei infectaţi cu genotipurile 2 şi 3.

2. 2. apoi la timp de 6 luni fiecare 4-8 săpt. Controlul Obligatoriu Se testează la La sfârşitul terapiei. Fierul seric Obligatoriu La 6 luni de la Obligatoriu începutul tratamentului . sângelui cu 4 de la începutul apoi la fiecare 2 luni. ALT. 4 apoi la fiecare 1-3 luni. apoi la dată la 6 luni fiecare 4-8 săpt.Monitorizarea siguranţei tratamentului antiviral la pacienţii cu hepatită cronică virală C Până la iniţierea În timpul terapiei După terapia antivirală terapiei antivirale Analiza generală a Obligatoriu La săptămânile 1. apoi o tratamentului. trombocitele tratamentului. AST de la începutul timp de 1 an. biochimic săptămânile 1. La sfârşitul terapiei.

noninvazivă . de săptămâni după regim real time) Nivelul optim sistarea discriminat al tratamentului ARN-VHC este ”răspunsul între 400 mii şi virusologic susţinut” 800 mii UI/ml (SVR) (A1). (C2). Genotipul VHC Obligatoriu Nu se testează Nu se testează Controlul La indicaţie. La 4.Controlul Obligatoriu. este util pentru a a asigura calitatea apreciază la finalul cantitativ (prin lua deciziile de (A2). 12. tratamentului şi la 24 metoda PCR în tratament (B2). pentru virusologic se ARN-VHC. 24 Răspunsul viremiei: nivelul ARN-VHC săptămâni. pentru genotipul biopsia hepatică 1. excepţie – genotipurile 2 şi 3 Evaluarea Obligatoriu Nu se recomandă La sfârşitul terapiei fibrozei. Nu se recomandă Nu se recomandă histologic.

săptămâni T4. T3. nivelului tiroxinei libere) Anticorpii autoimuni: Obligatoriu Fiecare 12 După indicaţii antitiroidieni şi săptămâni pentru diagnosticul hepatitei autoimune Evaluarea efectelor Obligatoriu La fiecare vizită Obligatoriu clinice .Evaluarea funcţiei Obligatoriu Fiecare 12 La sfârşitul terapiei tiroidiene (TSH.

localizat pe cromozomul 19. mai ales la pacienţii cu genotipul 1. CT şi TT).  Cei mai importanţi predictori ai SVR sunt:  Genotipul VHC (non-genotip 1). legat cu regiunea ce codează IL-28B (sau IFNγ3).  Polimorfismul genetic (CC vs.  Stadiul fibrozei – absenţa fibrozei în punţi sau a cirozei . .

6 mg/kg) şi durata adecvată a tratamentului   Factorii „gazdei” :  IMC – greutate corporală scăzută ( ≤ 75 kg)  Vârsta (sub 40 ani)  Sexul (feminin)  Absenţa rezistenţei la insulină  Activitatea probelor hepatice: ALT (3 x limita superioară a normei)  Lipsa coinfecţiei cu alte virusuri hepatotrope sau cu HIV.Alţi predictori ai SVR sunt:  Nivelulbazal al ARN-VHC (≤ 600 000 UI/ml)  Doza (RBV ≥ 10. .

 Efectele clinice posibile: oboseală severă. depresie. reacţii la nivelul tegumentelor şi dispnee. uşor de controlat cu paracetamol. . tulburări de somn. iritabilitate. Efectele adverse ale tratamentului antiviral în HCV C  După injectarea Peg INF-α pot să apară simptome asemănătoare gripei. care tind să se atenueze după 4-6 săptămâni de tratament.

. de aceea este obligatorie contracepţia în timpul tratamentului şi 6 luni după el.Efecte adverse severe:  Reacţii autoimune  Infecţii bacteriene  Boli interstiţiale pulmonare  Neuroretinită  Aplazia măduvei osoase  Trombocitopenie idiopatică  Convulsii  Tratamentul are efect teratogen.

 Tratamentulse întrerupe dacă: neutrofilele scad sub 500 x 106/l sau cantitatea de trombocite este mai mică de 25 x 109/l.Micşorarea dozei sau anularea tratamentului  Doza de Peg INF-α se micşorează dacă: neutrofilele scad sub 750 x 106/l sau cantitatea de trombocite este mai mică de 50 x 109/l.  Daca neutrofilele sau trombocitele revin la cifrele precedente. dar cu o doză de Peg INF-α redusă. se face tratamentul. . sau apare depresia gravă.

 Hemoglobina < 100 g/l.  Tratamentul trebuie stopat în caz de hepatită fulminantă (ALT ≥ 10 x limita superioară a normei. .ribavirina se anulează. doza de ribavirină se micşorează temporar cu 200 mg/zi. dacă nu era deja prezentă la momentul începerii tratamentului) sau în caz de sepsis sever.  Hemoglobina < 85 g/l .

. virusologic dar cu o scădere faţă de valoarea iniţială ≥2 timpuriu (EVR) log10. dar cu o virusologic lent scădere faţă de valoarea iniţială ≥2 log10 şi (DVR) nedectabil la săpt. ARN. dar ARN-VHC.VHC detectabil la 12 săpt.Tipuri de răspuns la tratamentul antiviral în HCV C Răspuns ARN-VHC nedetectabil la 4 săpt.VHC detectabil la 12 săpt.. nedetectabil la 12 virusologic săpt. de la virusologic iniţierea tratamentului rapid (RVR) Răspuns Lipsa RVR. timpuriu (EVR) complet Răspuns Lipsa RVR. parţial Răspuns ARN. 24. se menţine până la sfârşit .

dar menţinut pozitiv pe toată durata tratamentului Breakthrough Negativarea pasageră a ARN.VHC devine detectabil în cursul tratamentului .VHC sub tratament. menţinerea ARN.VHC pe parcursul virusologic tratamentului cu >2 log10 faţă de valoarea parţial (PR) iniţială. dar cu efectului) repozitivarea ulterioară – ARN.VHC sub (întreruperea tratament (obţinerea EVR). fără a scădea sub valoarea iniţială cu >2 log10 Răspuns Scădere a ARN. Tipuri de răspuns la tratamentul antiviral în HCV C Nonresponder Răspuns virusologic absent (nul): scăderea (NR) ARN-VHC cu < 2 log10 la 12 săptămâni de tratament.

Tipuri de răspuns la tratamentul antiviral în HCV C Răspuns ARN. de susţinut la sfârşitul tratamentului.VHC netectabil la sfârşitul virusologic tratamentului la sfârşitul tratamentu lui (EOT) Răspuns Menţinerea ARN.VHC virusologic nedetectabil în ser la 24 săpt. (SVR) determinat printr-o metodă cu sensibilitate de cel puţin 50 UI/ml .

VHC la sfârşitul tratamentului). dar la care ulterior apare reactivarea virusului şi nu se determină SVR. în perioada dintre EOT şi 24 săpt.VHC după obţinera răspunsului viral la sfârşitul tratamentului. . Tipuri de răspuns la tratamentul antiviral în HCV C Recădere Relapsul se stabileşte la bolnavii care finisează (Relapse) tratamentul cu succes (nedetectarea ARN. Pozitivarea ARN. AST biochimic Răspuns Scăderea scorului necroinflamator cu mai mult de histologic două puncte faţă de valoarea de strat şi regresiunea sau staţionarea fibrozei. de la întreruperea lui Recădere Reapariţia oricăruia dintre semne după anularea terapiei Răspuns Normalizarea nivelului ALT.

Notă:  Relapsul la tratamentul combinat cu Peg INF-α plus ribavirină se atestă la 15 – 25% din pacienţi.  După datele majorităţii trialurilor persoanele cu genotipul 1. Bolnavii cu relaps stabilit după terapia antivirală standard combinată răspund pozitiv la tratamentul repetat în acelaşi regim în 32-53% cazuri. . la terapia repetată dau răspuns pozitiv în 4% – 14% cazuri. care înainte nu au răspuns la tratamentul cu Peg INF-α plus ribavirină.

peste 4. Terapia antivirală ghidată de răspunsul virusologic  ARN VHC se apreciază până la tratament. 24 săpt. cu atât este mai bun SVR. 12. ARN VHC a scăzut cu mai puţin de 2 log10 UI/ml sau dacă peste 24 de săpt. dacă după 12 săpt. ARN VHC este încă detectabil (≥ 50 UI /ml). SVR este direct proporţional cu viteza dispariţiei ARN şi cu cât mai repede dispare virusul. .  Tratamentul infecţiei VHC de orice genotip trebuie să fie întrerupt.

.  Rezistenţa la insulină este asociată cu eşecul terapeutic.  Greutateacorporală peste limita normală influenţează în mod negativ răspunsul la PEG-INF şi ribavirină.  Reducerea greutăţii corporale înainte de tratament poate creşte probabilitatea SVR. caz de consum cronic de alcool este necesară  În abstinenţa. Măsurile pentru îmbunătăţirea răspunsului la tratamentul antiviral  Respectarea deplină a programului terapeutic ar trebui să fie un obiectiv. în scopul de a optimiza ratele SVR .

 Pacienţiicu antecedente şi / sau semne de depresie ar trebui să fie consultaţi de un psihiatru înainte de terapie.Trombocitopenia: se sugerează a ţine cont de riscul de tromboze ale venei porte la utilizarea agoniştilor receptorilor trombopoetinei (eltrombag) pentru corecţia trombocitopeniei. .

fără niciun impact asupra SVR. Terapia antidepresivă preventivă poate reduce incidenţa depresiei în timpul tratamentului.Pacienţii care dezvolta depresie în timpul tratamentului ar trebui să fie trataţi cu antidepresive. .

 Atuncicând hemoglobina scade sub 100 g/l poate
fi administrată eritropoetina recombinantă (EPO),
în scopul de a evita reducerea dozei de ribavirină
sau întreruperea tratamentului.

 Utilizarea factorilor de creştere granulocitară poate
fi utilă pentru a gestiona neutropenia şi, astfel,
pentru a îmbunătăţi tolerabilitatea.

 Nu există dovezi că neutropenia din timpul terapiei
antivirale este asociată cu episoade mai frecvente
de infecţie (C1) sau că utilizarea factorului de
stimulare a coloniilor granulocitare (G-CSF) reduce
rata de infecţii şi / sau îmbunătăţeşte ratele RVS.

Monitorizarea bolnavilor cu infecţie VHC
după tratament antiviral

 Pacienții cu HCV C cu SVR trebuie să fie
testaţi la activitatea ALT, ARN-VHC peste
48 şi 96 de săpt. după tratament.
 Se aşteaptă ARN-VHC ”-” şi ALT – norma.

 Paciențiicu ciroză hepatică de etiologie
virală C, cu SVR trebuie să fie cercetaţi
suplimentar la fiecare 6 luni pentru
excluderea carcinomului hepatocelular
(USG, α-fetoproteina) şi – anual pentru
evaluarea varicelor esofagiene (FEGDS).

Pacienţii infectaţi cu genotipul 1, care au
suferit eşec la tratamentul cu Peg INF-α
plus ribavirină nu ar trebui să fie repetat
trataţi în acelaşi regim de terapie (A2).

 Aceştia pot fi trataţi repetat în alt regim,
cu o combinaţie triplă: Peg INF-α plus
ribavirină, plus un inhibitor proteazic
(telaprevir sau boceprevir).

Pacienţii infectaţi cu genotipul 1. . care au suferit eşec la tratamentul cu Peg INF-α plus ribavirină nu ar trebui să fie repetat trataţi în acelaşi regim de terapie. plus un inhibitor proteazic (telaprevir sau boceprevir). cu o combinaţie triplă: Peg INF-α plus ribavirină.  Aceştia pot fi trataţi repetat în alt regim.

Tratamentulde întreţinere cu doze mici de Peg-INF nu se recomandă.Pacienţii infectaţi cu alte genotipuri decât 1. la care prima terapie cu INF-α cu sau fără ribavirină nu a fost eficientă pot fi trataţi repetat cu Peg INF-α plus ribavirină în lipsa altor opţiuni. .

Tratamentul bolnavilor cu boli hepatice grave Bolnavii cu ciroză hepatică compensată. pot fi trataţi cu INF-α + ribavirină (A1). mai ales atunci. când există legătură cu hipersplenism şi cu hipertensiunea portală. Se cere monitorizarea permanentă şi evidenţa bolnavilor cu efecte secundare. „Factorii de creştere” sunt utili în acest grup (C2). Pacienţiicu ciroză hepatică trebuie să fie monitorizaţi minuţios (B1). care nu au contraindicaţii la tratament. .

ceea ce poate fi dăunător pentru pacientul cu hepatită cronică. în practica medicală pentru pacienţii cu patologie hepatică se folosesc mai mult de 600 de preparate medicamentoase. majoritatea fiind. . fie şi în doze minimale. antioxidant  Actualmente. cu regret. antifibrotic.Tratament cu hepatoprotectori Medicamente cu efect hepatoprotectiv. ineficiente.  Uneorimedicamentele fitoterapeutice şi homeopatice conţin alcool.

care au efect dovedit antifibrotic şi hepatoprotector. sau/şi tratament cu ademetionină. . Încaz de hepatită cronică virală C. 5-15 mg/kg masă corp. cu o activitate de divers grad a procesului inflamator în ficat. precum şi imunomodulator. antioxidant.  Înterapia HCV C este utilizat preparatul autohton BioR. 400-1600 mg/zi. timp de 2-3 luni şi mai mult.  Încaz de HCV C cu sindrom de colestază. se recomandă tratament cu acid ursodeoxicolic. membranostabilizator. remediu cu efect hepatoprotector. se recomandă pentoxifilina şi silimarina.

  Din categoria antioxidanţilor sunt utilizate vitaminele: tocoferol (E). Pacovirina. retinol (A) şi acidul ascorbic (C). . acid nicotinic.  Vitaminoterapia (vitaminele din grupul B. medicament cu efect hepatoprotector și antiviral. de asemenea se recomandă în HCV C. acid folic) se recomandă atunci când se constată asocierea HCV C cu intoxicaţii cronice alcoolice sau cu sindrom de malabsorbţie de diferită geneză.

tratamentului adecvat şi prevenirii complicaţiilor hepatitei conice (ciroza hepatică sau carcinomul hepatocelular). Supravegherea pacienţilor cu HCV C de către medicul de familie .Supravegherea pacienţilor Bolnavii cu HCV C necesită un control medical activ în vederea diagnosticării timpurii.

metoda Ghidarea calitativă a La 4. la virusologic susţinut” (SVR) finalul peste 24 de săptămâni după tratamentului. 12. aprecierea iniţierea răspunsului viral în finalul tratamentului tratamentului şi „răspunsul antiviral. test cantitativ. АSТ. activitate şi screeningul 2 ori/an protrombina. Evidenţa evoluţiei bolii 2 ori/an hepatolog Hemoleucograma. bilirubina. colesterol total ARN VHC. complicaţiilor fosfataza alcalină. în regim real-time tratamentului antiviral.Supravegherea pacienţilor cu HCV C de către medicul-specialist Intervenţii şi proceduri de diagnostic Indicaţii Frecvenţa Obligatoriu: Control la gastroenterolog. şi sistarea terapiei. albumina. GGTP. de săptămâni de la asemenea. peste 24 săptămâni după sistarea terapiei antivirale . trombocite Evaluarea gradului de 2 ori/an АLТ. 24 PCR.

glucoza . analiza generală a urinei. microradiografia cutiei 1-2 ori/an toracice. ureea.α-fetoproteina (pentru screeningul Screeningul carcinomului 2 ori/an carcinomului hepatocelular) hepatocelular USG organelor abdominale Evaluarea evoluţiei bolii 2 ori/an FEGDS sau R-scopia esofagului şi Screeningul complicaţiilor şi 1-2 ori/an a stomacului depistarea patologiei concomitente ECG.

Complicaţii Complicaţiile HCV C Cirozahepatică cu consecinţele sale Carcinomul hepatocelular .

.PARTEA GENERALĂ Profilaxia primară Profilaxia primară a infecţiei virale C vizează evitarea factorilor de risc de infectare şi informarea privitor la factorii de progresie a hepatitei cronice.

).  introducerea intravenoasă a medicamentelor cu utilaj medical steril. a produselor de sânge şi a organelor donatorilor.  evitarea contactelor sexuale neprotejate cu parteneri multipli. dezinfectarea utilajului medical etc.  efectuarea de către lucrătorii medicali a măsurilor de protecţie (folosirea mănuşilor sterile.OBLIGATORIU:  Evitarea factorilor de risc pentru infecţia cu VHC:  screeningul şi testarea sângelui. .  evitarea tatuajelor şi a piercingului.

. persoanelor care au suportat hepatite virale li se recomandă excluderea definitivă a alcoolului. .9 kg/m2). pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la etanol absolut).abandonarea fumatului.menţinerea masei corporale optime (IMC 18. Informarea populaţiei referitor la modul sănătos de viaţă: .5 – 24. . .limitarea consumului de alcool pentru bărbaţi < 30 ml/zi.alimentaţia raţională (anexa 1). Examinarea grupurilor de risc . nu mai puţin de 30 de minute.exerciţiile fizice aerobice zilnic.

Profilaxia secundară Profilaxia secundară prevede: . diagnosticarea şi acordarea unui tratament adecvat pacienţilor cu HCV C. .reducerea riscului de transmitere a maladiei.suprimarea progresării maladiei. .

informarea partenerilor sexuali despre riscul de transmitere a infecţiei cu VHC prin contact sexual. . .vaccinarea contra hepatitelor A. .evitarea donării de sânge. organe. .evitarea medicamentelor hepatotoxice (fără prescripţia medicului). ţesuturi. care ar putea avea sânge pe ele.  Reducerea riscului de transmitere a maladiei: .OBLIGATORIU:  Măsuri de suprimare a progresării maladiei la pacienţii cu HCV C: .evitarea alcoolului.excluderea folosirii periuţei de dinţi. a lamelor de bărbierit sau a altor articole personale. folosirea condoamelor. lichid seminal. B. .

Supravegherea pacienţilor Bolnavii cu HCV C necesită un control medical activ în vederea diagnosticării timpurii. tratamentului adecvat şi prevenirii complicaţiilor hepatitei conice (ciroza hepatică sau carcinomul hepatocelular). Supravegherea pacienţilor cu HCV C de către medicul de familie .

Evidenţa evoluţiei bolii 2 ori/an hepatolog Hemoleucograma. complicaţiilor fosfataza alcalină. colesterol total ARN VHC. metoda Ghidarea calitativă a La 4. aprecierea iniţierea răspunsului viral în finalul tratamentului tratamentului şi „răspunsul antiviral. АSТ. bilirubina. activitate şi screeningul 2 ori/an protrombina. la virusologic susţinut” (SVR) finalul peste 24 de săptămâni după tratamentului.Supravegherea pacienţilor cu HCV C de către medicul-specialist Intervenţii şi proceduri de diagnostic Indicaţii Frecvenţa Obligatoriu: Control la gastroenterolog. 24 PCR. test cantitativ. GGTP. albumina. de săptămâni de la asemenea. peste 24 săptămâni după sistarea terapiei antivirale . 12. în regim real-time tratamentului antiviral. şi sistarea terapiei. trombocite Evaluarea gradului de 2 ori/an АLТ.

analiza generală a urinei. ureea. glucoza . microradiografia cutiei 1-2 ori/an toracice.α-fetoproteina (pentru screeningul Screeningul carcinomului 2 ori/an carcinomului hepatocelular) hepatocelular USG organelor abdominale Evaluarea evoluţiei bolii 2 ori/an FEGDS sau R-scopia esofagului şi Screeningul complicaţiilor şi 1-2 ori/an a stomacului depistarea patologiei concomitente ECG.

anti-SMA. anti-HBs asocieri între HCV C  Ac anti-VHS tip 1. Ig G. autoimune şi indicaţii  Crioglobuline extrahepatice Fe seric. AMA. VHS. TNF etc. . anti-HBc. Determinarea anti-LKM. tipurile 1. VCM  Autoanticorpi: ANA. apolipoproteina A2. feritina Pentru excluderea hemocromatozei Ceruloplasmina. IL.Recomandabil Markeri virali: Depistarea posibilei  AgHBs.şi tacticii de 10. Ig A. antitireoglobulină. CIC Aprecierea statusului imun umoral şi celui celular Markerii indirecţi de fibroză hepatică: Evaluarea diagnozei procolagen I. IL-1. III. anti-VCM şi infecţia cu VHB. Ig M. transferina. tratament  USG Doppler a sistemului portal Evaluarea prezenţei O dată/an hipertensiunii portale. manifestărilor După antiperoxidază etc.2 Ig G şi Ig M. 2. Cu seric şi urinar Pentru excluderea bolii Wilson T şi B limfocite.

Screeningul complicaţiilor  Tomografia computerizată Precizarea diagnozei După  Rezonanţa magnetică nucleară incetre indicaţii Screeningul complicaţiilor . Scintigrama hepatosplenică cu izotopii de Diagnostic După 99 Tc diferenţial al indicaţii hepatomegaliei şi al splenomegaliei.

Complicaţii Complicaţiile HCV C Cirozahepatică cu consecinţele sale Carcinomul hepatocelular .

16. 11. 2.PARTEA GENERALĂ Profilaxia primară Profilaxia primară a infecţiei virale C vizează evitarea factorilor de risc de infectare şi informarea privitor la factorii de progresie a hepatitei cronice [1. 13. . 29. 10. 24. 30]. 15. 3.

2. .3. 4.OBLIGATORIU: • Evitarea factorilor de risc pentru infecţia cu VHC (C. .. C. .introducerea intravenoasă a medicamentelor cu utilaj medical steril.screeningul şi testarea sângelui.2. caseta 5): . casetele 3. a produselor de sânge şi a organelor donatorilor.evitarea contactelor sexuale neprotejate cu parteneri multipli.). .efectuarea de către lucrătorii medicali a măsurilor de protecţie (folosirea mănuşilor sterile. . . dezinfectarea utilajului medical etc.evitarea tatuajelor şi a piercingului.2.

• Informarea populaţiei referitor la modul sănătos de viaţă: .exerciţiile fizice aerobice zilnic.alimentaţia raţională (anexa 1). .menţinerea masei corporale optime (IMC 18. tabelul 7).5 – 24. nu mai puţin de 30 de minute. . • Examinarea grupurilor de risc (C.3. persoanelor care au suportat hepatite virale li se recomandă excluderea definitivă a alcoolului. .. . pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la etanol absolut).9 kg/m2).abandonarea fumatului.limitarea consumului de alcool pentru bărbaţi < 30 ml/zi. .2.

.suprimarea progresării maladiei. 30]. 11. 24. 16. . 29. 10. 13. 3. diagnosticarea şi acordarea unui tratament adecvat pacienţilor cu HCV C [1. Profilaxia secundară Profilaxia secundară prevede: .reducerea riscului de transmitere a maladiei. 2. 15.

evitarea medicamentelor hepatotoxice (fără prescripţia medicului). folosirea condoamelor. caseta 5): .informarea partenerilor sexuali despre riscul de transmitere a infecţiei cu VHC prin contact sexual.. a lamelor de bărbierit sau a altor articole personale. . C.. • Reducerea riscului de transmitere a maladiei: .2. . care ar putea avea sânge pe ele.2. organe. .excluderea folosirii periuţei de dinţi. lichid seminal.2. .evitarea donării de sânge.OBLIGATORIU:  • Măsuri de suprimare a progresării maladiei la pacienţii cu HCV C (C. caseta 4. B.3. . ţesuturi.vaccinarea contra hepatitelor A.evitarea alcoolului.