You are on page 1of 6

Pasien baru unit IGD masuk tanggal 17 September 2016 atas nama Intan

Nurafizah, ♀ , 1 bulan. 25.55.77, alamat : Jl. Lembaga, Dusun IV Desa
Tanjung Rejo, BB : 3500 gr, PB: 50 cm BB/U : , TB/U : 0 sampai -2 SD,
BB/TB : 1 sampai dengan 0 SD, Kesan :

Keluhan Utama : Mencet
 Hal ini dialami Os . ± 5 hari ini, frekuensi 5 x/hari, air > ampas, lendir (+),
darah (-)
 Demam (+), dialami 1 hari ini, demam tidak terlalu tinggi, kejang (-),
menggiggil (-)
 Muntah (-)
 Batuk (-) pilek (-)
 Riwayat kehamilan : OS anak ke 2, ibu tidak menderita Hiper tensi (-), DM
(-), minum jamu-jamuan (-), obat-obatan (-).
 Riwayat kelahiran : Lahir PJP, ditolong oleh bidan, segera menangis.
BBL : 3000 gr

RPT : OS sudah berobat ke bidan
RPO : -

PEMERIKSAAN FISIK Sens: DPO T : 37. Telinga: dalam batas normal Hidung : dalam batas normal Mulut : dalam batas normal  Leher : Pembesaran KGB (-). pupil isokor.1° C anemis (-). ikterik (-).). cekung (+). dyspneu (-). kaku kuduk (-) . sianosis (-) Kepala : UUB cekung (+)  Mata : Reflek cahaya +/+. oedem (-). konjungtiva palpebra inferior anemis ( .

turgor kulit kembali cepat. desah (-). akral hangat. TD : 90/60 mmHg (N: 65-85/45-55 mmHg) . CRT < 2 detik. reguler. (N : 100 -150 x/i) RR : 32 x/menit (N :35 . t/v cukup.55 x/menit). H/L : tidak teraba  Ekstremitas : Nadi 116 x/menit. reguler. ronkhi( -/-)  Abdomen : Soepel. retraksi (-) HR : 116 x/menit. Thoraks : Simetris fusiformis. peristaltik (+) ↑. reg.

selanjutnya KAEN 3B 10 gtt/i mikro Zinc drop 1 x 1 cc Praxion drop 3 x 0.Diagnosa Kerja GE dengan dehidrasi ringan sedang Tatalaksana : IVFD RL 60 gtt/i mikro.4 cc Diet ASI/PASI 45 cc/3 jam .

FOTO PASIEN .

00 x/i x/i °C CM CM CM .FOLLOW UP PASIEN Pukul Sens HR RR Temp Ketrangan (x/i) (x/i) 00.