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Paciente Quemado

Jos Caballero Alvarado, MD, MsCR, FACS


Hospital Regional Docente de Trujillo
Servicio de Trauma y Ciruga General
Escenario
Son las 4 am en una guardia nocturna en el servicio de trauma del
HRDT, cuando suena el telfono ....

Un varn de 24 aos ha estado involucrado en un incendio en su


casa. Tiene quemaduras en la parte anterior del pecho, la cara, el
cuello y ambos brazos. Estos son sus signos vitales:

P 120; PA 100/62; FR 25; Sat O2 95%; ECG 10.

Ests listo para hacer frente a un importante paciente con


quemaduras?
Es mejor que as sea, ...
P1. Cmo realizaras la preparacin, evaluacin
y manejo de este paciente?
P1. Cmo realizaras la preparacin, evaluacin
y manejo de este paciente?

Ambiente de Resucitacion
Acceso ABCDE
P2. Qu es una quemadura grave?
P2. Qu es una quemadura grave?

Vara entre autores


Una definicin refiere que las quemaduras que
requieren reanimacin con fluidos, o que haya
una lesin por inhalacin son consideradas
quemaduras graves.

Otras definiciones se basan en la propuesta por


la ABA.
P3. Cules son las principales cosas que hay que
considerar en la evaluacin del paciente con quemaduras
graves?
A Airway
No olvidar inmovilizacin de la columna cervical
Las quemaduras son una lesin importante de distraccin,
puede haber lesiones de la C-cervical, x ej., saltar de edificio
en llamas, explosiones, y cada de rayos.
Evaluar quemadura de las vas respiratorias, x ej.,
quemadura de vello facial, holln en la nariz o la boca,
estridor, cambio de voz.
Evaluar quemadura / edema en el cuello que podra
obstaculizar la va area.
Considere la intubacin precoz si hay evidencia de
compromiso de la va area.
P3. Cules son las principales cosas que hay que
considerar en la evaluacin del paciente con quemaduras
graves?
B-Breathing

Todos los pacientes con quemaduras deben tener oxgeno a


alto flujo 15L / min a travs de una mscara sin retorno
Evaluar la presencia de quemaduras de la pared torcica
constrictiva
Valorar la presencia de inhalacin de gases txicos en
particular monxido de carbono y toxicidad por cianuro.
P3. Cules son las principales cosas que hay que
considerar en la evaluacin del paciente con quemaduras
graves?
C-Circulation

Coloque catteres IV a travs de la piel sin quemadura


cuando sea posible
Evaluar la presencia de quemaduras circunferenciales en las
extremidades
Shock debido a las quemaduras es raro en la primera fase y
si se presenta, debe buscar, x ej., neumotrax a tensin,
trauma abdominal, lesin de la mdula, etc.
P3. Cules son las principales cosas que hay que
considerar en la evaluacin del paciente con quemaduras
graves?
D-Disability

Recuerde que la hipoxia y la inhalacin de gases txicos


puede dar lugar a alteracin del estado mental.
P3. Cules son las principales cosas que hay que
considerar en la evaluacin del paciente con quemaduras
graves?
E-Exposure

Precaucin con el riesgo de hipotermia, especialmente en los


nios
Retire joyas y ropas quemadas
P4. Cmo evalas una herida por quemaduras?
P4. Cmo evalas una herida por quemaduras?

La evaluacin es un proceso de dos partes que consiste en:

1. Estimacin del rea superficial corporal total quemada


(ASCT)%
2. Estimacin de la profundidad de la quemadura
P5. Cmo se debe estimar el ASCT quemada?
P5. Cmo se debe estimar el ASCT quemada?

El eritema de las quemaduras (epidrmicas) NO se


incluyen en la estimacin del rea quemada.

Opciones para el clculo:


Superficie palmar

Regla de los 9

Evaluacin del rea quemada en un nio (Lund y Browder)


Palma de la mano (con dedos) =
1 % SQ
Regla de los 9, Pulasky y Tennison
P6. Cmo se estima la profundidad de una
quemadura?
P6. Cmo se estima la profundidad de una
quemadura?

Puede ser dividida en 5 grupos.


Epidrmica

Drmica superficial

Drmica media

Drmicas profunda

De espesor total
OTRA CLASIFICACION
SEGN SU PROFUNFIDAD

A. QUEMADURAS EPIDRMICAS (1 grado)

El ejemplo mas tpico y significativo lo constituyen las


quemaduras solares.
Afectan nicamente a la epidermis.
Tienen aspecto enrojecido, eritematoso
Son molestas e incomodas, muy sensibles al tacto
Existe vasodilatacin local postliberacin de
prostaglandinas, produciendo edema local.
Suelen resolverse en 4 5 das,
mediante reepitelizacin.
SEGN SU PROFUNFIDAD

B. QUEMADURAS DERMICAS (2 grado)


B.1. Drmica Superficial 2 superficial .
El ejemplo mas tpico son las ocasionadas por agua caliente
y fuego directo actuando pocos segundos
Presentan flictenas ampollas
Cuando las ampollas se rompen aparece el fondo de un
color rojo muy vivo y muy sensible
Son de tipo exudativo y la zona se presenta hiperemica
Conserva el folculo pilosebceo
Son dolorosas
Curan en 8 10 das mediante
reepitelizacin
SEGN SU PROFUNFIDAD

B. QUEMADURAS DERMICAS (2 grado)


B.2. Drmica Profunda 2 Profundo
No presentan ampollas ( ya que se han
destruido anteriormente por la continuidad
en el tiempo del agente causal)
Son exudativas y rojizas
Son dolorosas
Presentan prdida del folculo pilosebceo
Curan en 10 15 das.
SEGN SU PROFUNFIDAD

C. QUEMADURAS SUBDERMICAS ( 3 grado)


C.1. Subdrmica Superficial 3 superficial
Presentan destruccin del estrato dermo-epidrmico
Su aspecto oscila entre el carbonaceo y el blanco
nacarado
Son indoloras por total destruccin de las terminaciones
nerviosas
C.2. Subdrmica Profunda 3 Profundo
Sobrepasa el estrato dermo epidrmico
Daa grasa, tendones, msculo y hueso
Son indoloras
Ambas necesitan injerto de piel
Quemadura B (3er grado)
Quemadura B (3er grado)
P7. El pronstico del paciente con quemaduras
requiere de fluidos IV, y si es as cunto?
El uso de resucitacin con fluidos es recomendado si

Adulto: > 15 20% ASCT

Nios: > 10% ASCT

Otros escenarios
Quemaduras elctricas

Injurias traumticas coexistentes

Presentacin tardia

Injuria por inhalacin


P7. El pronstico del paciente con quemaduras
requiere de fluidos IV, y si es as cunto?
Formula de Parkland

Formula de Parkland modificada


VOLUMEN SANGUNEO CIRCULANTE

Cual es el volumen y tipo de lquidos que se


administran a pacientes con quemaduras?

Infundir lquidos suficientes para producir:


- 1 cc de orina / Kg en nios 30 Kg x h
- 0,5 1 cc de orina / Kg x h en adultos
Frmula de Parkland
Frmula de fluidos para
resucitacin
Parkland 4 ml/kg/% quemadura; sales balanceadas
en 8 hrs, en 16 hrs

Muir Barclay 0.5 ml/kg/% quemadura; 4.5% HAS


en periodos de 4-4-4-6-6 hrs

Galveston 24 5000 ml/m2/da MAS


2000 ml/m2 de quemadura/da.
en 8h y en 16h

Galveston 48 1500 ml/ m2/da MAS


3750 ml/m2 quemadura/da
en 8h y en 16h
Frmula de fluidos para
resucitacin

Parkland Modificado
(St Andrews)
1st 8 hrs:
0.25 ml/kg/% quemadura/hora de Hartmann

Prximas 16 hrs
0.1 ml/kg/% quemadura/hora de Hartmann
P8. Cules son las cosas especficas que hay
que considerar en la historia del paciente con
quemaduras?
P8. Cules son las cosas especficas que hay
que considerar en la historia del paciente con
quemaduras?

AMPLE
Allergies

Medications

Past Medical History

Last ate and drank

Events / environment related to injury (i.e. a detailed account of


the mechanism of injury)
P8. Cules son las cosas especficas que hay
que considerar en la historia del paciente con
quemaduras?
P8. Cules son las cosas especficas que hay
que considerar en la historia del paciente con
quemaduras?

La hora en que se produjo la quemadura (necesaria


para planificar la reposicin de lquidos)

Duracin de la exposicin (pronstico de la profundidad


de las quemaduras)

Sucedi en un espacio cerrado? (Riesgo de lesin por


inhalacin)
P9. Qu primeros auxilios deberan
implementarse?
P9. Qu primeros auxilios deberan
implementarse?
Retiro de joyas, ropa mojada o ropa caliente. Si la ropa se pega al
paciente dejar.

Uso de agua corriente fra durante 20 minutos, esto puede ser


eficaz hasta 3 horas despus de una quemadura. En las
quemaduras mayores (> 10%) y peditricas hay un riesgo de
hipotermia.

Eleccin del tratamiento para un gran quemado depende de la


poltica local, la necesidad de transferencia entre el hospital, del tipo
de quemadura, la contaminacin, y los recursos locales.
P10. Qu pacientes deben ser referidos a un
centro de Quemados?
P10. Qu pacientes deben ser referidos a un
centro de Quemados?