Consimţământul

informat
Conf. Liviu Oprea

• Doamna E este o pesionara in vârsta de 69 de ani (fost
director de banca), suferindă de diabet zaharat, dificil de
controlat in ultimii 18 ani. În ultimele 6 luni, a avut nevoie
de hemodializa de doua ori pe saptamana, fiind in IRC
terminală. Cu trei zile în urmă a fost internată datorită
infectării unei răni non-remise la bontul amputat al
piciorului stîng. Doua zile mai tarziu deja prezenta gangrenă.
În urma unei decizii de echipa a diabetologului,
infecţionistului, chirurgului şi a familiei, s-a decis amputarea
leziunii.
• Fiul mai mare a pacientei, medic de profesie, a fost de acord
cu această decizie, dar a solicitat ca nimeni să nu îi spună
pacientei altceva decât că …”rana va fi curaţată chirurgical”.
Anul trecut, cand s-a decis amputarea piciorului, pacienta a
refuzat să îşi dea consimţămantul. Operaţia a fost făcută
fără consimţămant, şi dupa furia primelor trei zile, pacienta
a părut sa înţeleagă tratamentul si sa nu îi mai blameze pe
cei din jur. În prezent, fiul ei anticipeaza aceeaşi reacţie si
consideră că a o informa i-ar crea mai mult stress. Soţul si
ceilalţi copii au fost de acord cu acest plan

Libertatea se
bazează pe
alegere

Principiul autonomiei:
justificare

• Nu există un mod ideal după care să îţi
trăieşti viaţa
• Nu există un standard obiectiv

• Fiecare ia decizii individuale, bazate pe
lucrurile/valorile pe care le consideră
importante

Capacitate de consimţire (competenţă/discernământ pentru a înţelege şi decide) 2. Consimţire şi autorizare . Informare şi înţelegere 3. Voluntar 4.Consimţământul informat Caracteristici: 1.

Capacitatea de consimţire: standarde de incompetenţă • Incapacitatea de a exprima/comunica o preferinţă/alegere • Incapacitatea de a înţelege: • o anumită situaţie şi consecinţele ei • informaţii relevante • Incapacitatea de a da: • o motivaţie/ o motivaţie raţională/ • o motivaţie legată de risc/beneficii .1.

menţionare asupra riscurilor imprevizibile) . Informare • Tipul.2. durata intervenţiei terapeutice (orice noi informaţii legate de terapie vor fi furnizate pe parcurs) • descrierea procedurilor terapeutice • descrierea beneficiilor şi a riscurilor potenţiale (+ disconfort fizic şi psihic. scopul.

2. Informare • tratamente alternative care pot fi benefice pentru pacient • protecţia intimităţii şi limitele confidenţialităţii .

beneficiilor. pe înţelesul participanţilor • forma scrisă în limba maternă sau cea mai cunoscută limbă străină .2. Înţelegere • a obiectivelor tratamentului. riscurilor: explicaţii clare.

Înţelegere: probleme legate de procesarea informaţiilor • Cantitatea de informaţii • Tipul informaţiilor • Nivelul de citire • Modul de comunicare . 2.

frecvent este informaţională. apreciată subiectiv • Convingerea: folosirea unor motive meritorii pentru a convinge • Manipularea: modalitate de a face pe cineva să consimtă prin alte mijloace decât constrângerea/convingerea. . 3. Caracterul voluntar: forme de influenţare • Constrângerea: folosirea intenţională a unei ameninţări credibile/severe de forţă sau vătămare.

Caracterul voluntar Decizia surogat: standarde • Substituţia judecăţii • Interesul major al pacientului .3.

(J. atribut al relaţiei medic-pac • “a fi implicat în luarea deciziei” = cm puţin import Distincţie între procesul de informare/ evaluare şi responsabilitate pt decizia terapeutică .m. Implicarea pacienţilor - preferinţele pacienţilor DAR: Participarea efectivă în deciziile medicale  beneficii incerte • Vick S. import.. Health Econ 1998) • “a fi capabil/ să vorbească” = c. Scott A..

(J.. sloan JA. (J Clin Epidemiol. Scott A. Implicarea pacienţilor - preferinţele pacienţilor • Vick S. Health Econ 1998) • Femeile şi responderii cu calificări superioare preferă să aleagă ei înşişi opţiunea terapeutică • Responderii mai în vârstă prefera ca medicul să decidă asupra terapiei • Degner LF. 1992) • Pacienţii mai tineri şi cei cu studii superioare sunt mai dornici de a fi implicaţi în deciziile clinice • pacienţii situaţi în apropierea unui eveniment fatal/mortalitate mare sunt mai indiferenţi cu privire la dec medicale comparativ cu indivizii sănătoşi ...

. 2002: “implicarea pacienţilor în luarea deciziilor nu este mai benefică decât . pacienţii plătesc profesioniştii din sectorul medical tocmai pt luarea acestor decizii • Ex: Butow.a da cu banul” . Implicarea pacienţilor - preferinţele pacienţilor De multe ori pacienţii NU doresc să fie implicaţi în procesul de decizie • Este nedrept să forţezi pacienţii să ia decizii cu privire la starea lor de sănătate.. ‘97.

necesare pentru înţelegerea completă şi cântărirea alternativelor • Pacienţii nu pot decide la fel de bine când sunt bolnavi . Consimţământul NU poate fi pe deplin informat • Pacienţii sunt incapabili să înţeleagă informaţile medicale complexe. Obiecţii aduse consimţământului informat 1.

Obiecţii aduse consimţământului informat 1. DECI: • CI promovează decizii NEinformate FIE • Încurajează pacienţii să accepte orbeşte recomandările medicale CI = ŞARADĂ . Consimţământul NU poate fi pe deplin informat.

valorile • Respectarea autonomiei pacienţilor semnifică a lăsa individul să ia propria decizie. NU cunoştinţele determină calitatea CI • Ceea ce contează cu adevărat pt o decizie medicală este stilul de viaţă. chiar dacă medicul este în complet dezacord . TOTUŞI: • NU doar cunoştinţele le lipsesc pacienţilor. Obiecţii aduse consimţământului informat 1. experienţele din trecut. Consimţământul NU poate fi pe deplin informat.

‘97. 2002: “implicarea pacienţilor în luarea deciziilor nu este mai benefică decât . Obiecţii aduse consimţământului informat 2.a da cu banul” .. Pacienţii NU doresc să fie implicaţi în procesul de decizie • Este nedrept să forţezi pacienţii să ia decizii cu privire la starea lor de sănătate.. pacienţii plătesc profesioniştii din sectorul medical tocmai pt luarea acestor decizii • Ex: Butow.

Pacienţii NU doresc să fie implicaţi în procesul de decizie • Pacienţii sunt socializaţi în credinţa “doctorul ştie cel mai bine” (mai ales pacienţii f. săraci) • Pacienţii mai bolnavi sunt şi mai puţin interesaţi de a lua decizii terapeutice pt ei. Obiecţii aduse consimţământului informat 2. .

• Pacienţii defavorizaţi socioeconomic pun mai puţine întrebări şi aparent NU doresc informaţii TOTUŞI • Până când NU sunt întrebaţi. Obiecţii aduse consimţământului informat 2. Pacienţii NU doresc să fie implicaţi în procesul de decizie. medicul NU poate şti cât de mult doresc să se implice pacienţii .

• ATENŢIE: una dintre cele mai frecvente întrebări: “Ce aţi face dacă aţi fi în locul meu?” • Indiferent de dorinţa de implicare în decizia medicală. Pacienţii NU doresc să fie implicaţi în procesul de decizie. Obiecţii aduse consimţământului informat 2. pacienţii ÎNTOTDEAUNA îşi doresc mai multe informaţii decât primesc. .

s-ar încălca principiul non vătămării . Există efecte negative în urma informării pacienţilor • Prezumţia medicilor este că informarea extensivă a pacienţilor are potenţial efecte psihologice adverse şi ca urmare. Obiecţii aduse consimţământului informat 3.

TOTUŞI • Medicii supraestimează efectele psihologice şi neglijează efectele pozitive ale informării complete • Explicaţiile legate de îngrijirile medicale. Există efecte negative în urma informării pacienţilor. atenţia şi empatia faţă de suferinţa. “fricile” pacienţilor şi incertitudinile pacienţilor pot adesea preveni sau atenua impactul informaţiilor negative . Obiecţii aduse consimţământului informat 3.

discuţiile cu pacientul . Un CI adecvat durează MULT prea mult • Respectarea idealurilor relaţiei medic-pacient necesită timp • Timpul = bani • Testele invazive sunt mult mai bine plătite decât . Obiecţii aduse consimţământului informat 4....

Un CI adecvat durează MULT prea mult TOTUŞI • Justificarea timpului investit se bazează pe calitatea sporită a actului medical . Obiecţii aduse consimţământului informat 4.

ignoranţă . înţelegere.• A fi pacient minor--> vulnerabilitate sporită prin afectarea procesului de luare a deciziilor datorită: • statutului legal • lipsa de cunoaştere.

de a o procesa şi de a o comunica • Tendinţa actuală: de a trata copii ca şi cum ar fi total lipsiţi de autonomie .Aplicarea principiului autonomiei la copil • Copil mic: îi lipseşte capacitatea de a comunica şi înţelege • Copil mare: are capacitatea de a înţelege informaţia.

Aplicarea principiului autonomiei la copil • Ce le lipseşte copiilor: menţinerea integrităţii şi persistenţa personalităţii de-a lungul timpului • Dworkin: autonomia = o modalitate complexă de a trăi viaţa şi care poate fi evaluată doar pe perioade lungi de timp .

ci pt că NOI considerăm că ei ar face o evaluare incorectă a consecinţelor .Aplicarea principiului autonomiei la copil • De ce se ignoră decizia copilului: NU pt că le lipseşte capacitatea de a înţelege informaţia şi de a o interpreta corect.

ci doar un respect faţă de autoritatea parentală . Totuşi • Respectul deciziei părinţilor NU este un transfer al autonomiei de la copil la părinţi.

La copil Consimţământul informat semnifică acordul informat .

când părinţii sau reprezentantul legal nu pot fi contactaţi.650 Vârsta legala pentru exprimarea consimţământului informat este de 18 ani. Minorii îsi pot exprima consimţământul in absenţa părinţilor sau reprezentantului legal. la solicitarea expresa a minorului in vârsta de peste 16 ani. sanitare si farmaceutice): Art. • b) situaţii medicale legate de diagnosticul si / sau tratamentul problemelor sexuale si reproductive. iar minorul are discernământul necesar pentru a înţelege situaţia medicala in care se afla. .Prevederi asupra minorilor în legislaţia medicală actuală Legea reformei sănătăţii (Răspunderea civila a personalului medical si a furnizorului de produse si servicii medicale. in următoarele cazuri: • a) situaţii de urgenţă.

Dezacorduri în relaţia medic . Copilul solicită un tratament medical la care medicul aderă.pacient minor . dar cu care părinţii nu sunt de acord 3.părinţi 1. Părinţii şi medicul propun o intervenţie pe care copilul o refuză . Părinţi în dezacord cu conduita terapeutică de care doctorul este convins a fi absolut necesară 2.

• 2.Raţiunea respectării autorităţii familiei • 1. de cele mai multe ori părinţii pot aprecia cel mai bine interesul maxim al copilului. şi astfel. . de obicei familia este aceea care suferă consecinţele alegerii făcute în numele copilului. sunt capabili să aleagă cea mai convenabilă soluţie.

Doar în cadrul structurii familiale şi în baza valorilor acesteia copilul îşi dezvoltă personalitatea şi dobândeşte mai târziu maturitatea necesară pentru a lua el însuşi propriile decizii. Raţiunea respectării autorităţii familiei • 3. Copiii asimilează valorile şi standardele de bine din cadrul familiei lor. . şi acestea sunt direct legate de valoarea ataşată sănătăţii.

. Raţiunea respectării autorităţii familiei • 4. familia are nevoie de un anumit grad de intimitate. fără o intruziune prea mare din partea reprezentanţilor statului sau a sistemului medical.

Raţiunea implicării copiilor • Respectă dreptul individului de a lua decizii asupra propriului organism • Respectă dezvoltarea personalităţii şi a statutului moral al pacientului pediatric • Conferă un sens de (auto)control în decizia terapeutică .

Directivele în avans ale adolescenţilor – consideraţie morală. nu legală • Ex: donare de organe. planificarea funeraliilor etc . Standardul autodeterminării – aplicat în principal pt deciziile voluntare ale adulţilor competenţi • Minori maturi – drept la autodeterminare dar fără a li se onora alegeriile ca şi la adulţi 2. Cum se iau deciziile care implică minorii 1.

Standardul substituţiei de judecată: se aplică celor care la un anumit moment au fost capabili de a-şi exprima preferinţele • Familia ar putea cunoaşte cel mai bine preferinţele copiilor 4. Cum se iau deciziile care implică minorii 3. Standardul interesului maxim: se aplică la cei care nu au abilitatea sau autoritatea de a lua decizii: decidentul tb să identifice interesele imediate şi pe termen lung şi să pună în balanţă beneficiile şi riscurile aferente deciziei .