UNIVERSIDAD CATÓLICA LOS ÁNGELES DE CHIMBOTE

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGIA
DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA

PSICOPATOLOGIA

Ps. Monja Odar María Norma

.

Se trata de realizar una hipótesis diagnóstica que nos permita recoger los datos para confirmarla o no. el psicólogo clínico debe recoger de forma sistemática los datos que le permitan elaborar una historia de su paciente. etc. recoge datos como la filiación.ANAMNESIS Anamnesis es el conjunto de los datos clínicos relevantes y otros del historial de un paciente. . La anamnesis.. Después de la entrevista clínica. los antecedentes familiares y personales. el motivo de consulta. El interrogatorio sistemático nos debe permitir conocer los síntomas más relevantes y su devenir en la biografía del paciente. parte de la historia clínica.

cuya meta. . es el esclarecimiento de los conflictos psíquicos. que perturban el equilibrio actual del entrevistado.INTEGRACIÓN DE LOS DATOS DE LA ENTREVISTA La anamnesis y el examen mental son herramientas esenciales del psicólogo para la elaboración de una comunicación ordenada y sistemática de los datos obtenidos durante la o las entrevistas realizadas. presentes y pasados.

DATOS DE FILIACION  II. MADRE  EVALUADOR  ASESOR  Nombre y apellidos  Edad  Grado de instrucción  Ocupación  carácter . PADRE  DIRECCION  Nombre y apellidos  Edad  GRADO DE INSTRUCCIÓN  Grado de instrucción  OCUPACION  Ocupación  RELIGION  carácter  ESTADO CIVIL  REFERENTE 2. MOTIVO DE CONSULTA  APELLIDOS Y NOMBRES  FORMA DE INICIO  EDAD  SINTOMA ANTECEDENTES CLINICOS  FECHA DE NACIMIENTO  LUGAR DE NACIMIENTO IV. ANAMNESIS I. HISTORIA FAMILIAR  SEXO 1.

VIVE CON:  Tomo medicamentos durante el embarazo a. o golpes durante el embarazo  Intoxicaciones 5. DESARROLLO  Ocupación a. hinchazón de manos y piernas.  Ocupación  Aumento o bajo demasiado de peso  Carácter  Accidentes. hemorragias. PRENATAL  Carácter  ¿Como fue su embarazo? ¿Fue planificado?  Tipos de control durante el embarazo 4. RELACION CONPAPÁ  Fue deseado por ambos Papá: buena regulara mala . Ambos padres  Le aplicaron inyecciones • Solo con papá  Le realizaron alguna operación • Solo con mamá  Recibió transfusiones de sangre • Otros  Consumo de alcohol o drogas  Fue deseado por la madre  Fue deseado por el padre 6. HERMANOS Hermanos: buena regular mala Otros: buena regular mala • Nombres  Edad V. desmayos  Edad Convulsiones. nauseas. Anamnesis Mamá: buena regular mala 3. OTRAS PERSONAS QUE VIVEN EN EL HOGAR Medico partera otros  En su embarazo tuvo ud. caídas. • Nombres Vómitos. mareos.

DESARROLLO DEL LENGUAJE  Lloro el bebe al momento de nacer  Edad a la que balbuceo  Hubo necesidad de incubadora  Edad a la que dijo primeras palabras  Tiempo que permaneció en la incubadora  Tuvo dificultad para pronunciar palabras  Coloración que presentó al momento de nacer  tartamudez  Tiempo que duró la coloración  Tuvo convulsiones F. inquieto – tranquilo – tímido – agresivo – juguetón – rebelde – obediente – caprichoso C . POST NATAL E. HISTORIA ALIMENTARIA a. que su niño es  Fue parto natural o por cesárea. angustiada)  A que edad se sentó b.  A que edad gateo preocupada. DESARROLLO MOTOR  A que edad sostuvo su cabeza a. Estado de ánimo recurrente (alegre. Anamnesis D. PERINATAL  Hubo tendencia para caerse o golpearse  El parto fue atendido por:  Dificultad en el movimiento medico – partera – otros  Considera Ud. Ha tenido abortos (espontáneos o provocados)  A que edad se paró Tiempo que duro el embarazo  A que edad caminó  A que edad corrió B. Talla  Duración de la lactancia  ¿Cómo fue la relación madre e hijo durante el primer  Tuvo dificultades para mamar año de vida?  Se le quito el pecho bruscamente . Peso  Tipo de lactancia recibida b. triste.

I. ENTRENAMIENTOS EN HABITOS URINARIOS Y FECALES.  Se resiste a acostarse en una hora determinada  Que aspiraciones tiene. Historia de la actitud de los padres y familia hacia la conducta escolar del hijo . I. ALTERACIÓN DE CONDUCTA  Demostró agrado al asistir  Presentó conducta inadaptativas  Tuvo dificultades con la maestra / compañeros  Se comía las uñas  Tuvo dificultades en el aprendizaje  Se succionaba los dedos  Es zurdo / diestro / ambidiestro  Hacia rabietas  Como fue la conducta en el salón de clase  Presentó sudor de manos  Como fue la conducta en el recreo  Agresión sin motivo  Ha repetido algún año / porque  Tiene dificultad en algún curso • SUEÑO  Tiene muchos amigos  Como fue el sueño en los primeros 04 mese de vida  Que grado de instrucción ha terminado Primaria/ secundaria / superior  Como fue el sueño durante los primeros años de vida  Abandono el colegio  Actualmente duerme bien  Volvió a retomar si abandono el colegio. EDUCACION  Edad de control de esfínteres  Edad en la que asistió al colegio H. G.  Presentó alergias alimentarias  Cuantas horas duerme actualmente. Anamnesis  Edad en la que empezó a darle alimentos sólidos  Se despierta con recurrencia  Tiene apetito  Con quien duerme  Come solo  Cuando duerme habla – transpira – grita – ronca-  Mastica tiene temores nocturnos – tiene pesadillas – insomnio – pesadillas – sonambulismo.

SUEÑO  Desde que edad consume  Como llegó a consumir  Pesadillas  Insomnio  Consumo de drogas  Sonambulismo  Cada que tiempo consume  Desde que edad consume  Cuantas horas duerme  Como llegó a consumir  Duerme con pareja SI / NO Porque  Que tipo de droga consume  Reacción cuando consume XI HABITOS  Actividades libres que realizan  Consumo de bebidas alcohólicas – tipos  Cada que tiempo consume alcohol  Reacción cuando bebe  Desde que edad consume  Como llegó a consumir . ACCIDENTES O ENFERMEDADES  Convulsiones  Hepatitis  Presión alta  Tuberculosis  Anemia  Enfermedad a la piel  Algún accidente  Consumo de tabaco Cada que tiempo consume I. Anamnesis IX.

Anamnesis XIII. JUVENTUD XIV VIDA ADULTA .

exploración física. tratamiento. es decir. Para Vallejo Ruiloba. Contiene desde la anamnesis. el interrogatorio sistemático efectuado al paciente desde que se inició su asistencia. hasta los informes de las exploraciones complementarias realizadas por el psicólogo. psicopatológica y complementaria.HISTORIA CLÍNICA Es un registro de los datos derivados de las diversas exploraciones efectuadas al paciente. orientación diagnóstica. y epicrisis (análisis o discusión de caso clínico) . orientación pronóstica. evolución y comentarios. la historia clínica se compone de: anamnesis.

Reacción y/o apoyo familiar al trastorno actual . Parentesco. Sexo : IV. DATOS PERSONALES: II. Grado de Instrucción : V.1.2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO 2.Antecedentes de trastornos psíquicos 7. Fecha de Nacimiento : 4. Domicilio : Profesión 10. Hábitos de salud y 5.1. Edad.Estado somático actual y pasado. ANTECEDENTES FAMILIARES : 8. Lugar de Nacimiento : dieta 6. 9. HISTORIA CLINICA I. Nombre : III. Estado civil : 5. Edad : ACTUAL : 3. ANTECEDENTES PERSONALES: 4.Composición familiar :Sexo. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES : 6.2. Fecha(s) de Entrevista : 5.1. Evaluador 5. Nº de Hermanos/Lugar que ocupa : 4.3.Antecedentes actuales y pasados de trastornos psíquicos VI.Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes 11. MOTIVO DE CONSULTA: 1.

.4.Problemas y satisfacción conyugal o de • Conciencia y modelo de enfermedad del paciente- pareja familia  6. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS mentales IMPLICADAS: (alucinaciones. Actitud ante la vida. delirios.1.Área cognitiva:  6.Calidad y cantidad de relaciones sociales • Preocupaciones más frecuentes y molestas  6. Ganas de vivir y razones de ello  VII. HISTORIA CLINICA 8.3. OTRAS OBSERVACIONES : • Trastornos del pensamiento y de otras actividades  VIII. o como guía para • Satisfacción con la imagen/aspecto corporal profundizar aún más en determinados • Sueños y fantasías más frecuentes (agradables y desagradables) aspectos no recogidos anteriormente.)  Este apartado puede servir de resumen de • Autovaloración personal: Aspectos mas positivos y áreas implicadas recogidas a través de los negativos de sí mismo apartados anteriores.Problemas y satisfacción laboral-estudios • Ideación suicida.2. • Expectativas de tratamiento (a qué causa atribuye su malestar y cual cree que es la intervención a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma .

. • Actividades más gratificantes. HISTORIA CLINICA 8. actividades y personas con las que se siente como más tranquilo y más alterado • Relaciones de pareja: problemas y áreas de satisfacción • Como suele expresar sus emociones más intensas • Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades (amor.Área somática 8. actualmente • Enfermedades actuales: diagnósticos y tratamientos en curso • Sensaciones y molestias corporales • Satisfacción y problemas sexuales .Reforzantes y tabaco.3.) 8.Área afectiva: • Estado de ánimo actual más frecuente 8. problemas y satisfacción laboral/estudios • Principales desencadenantes de ira actuales • Relaciones familiares: problemas y apoyos de quién- • Situaciones.Área interpersonal: • Principales temores actuales • Relaciones. dieta.4. peso. alcohol y otras drogas desagradables.aversivas.5.Área conductual: • Preocupaciones respecto al funcionamiento físico • Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que • Medicamentos consumidos durante los últimos seis hace y evita al respecto meses • Hábitos que desearía aumentar o disminuir • Problemas de hábitos de salud: Ejercicio.) y a quién • Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales. médicos. ira.2..

DIAGNOSTICO INICIAL Eje I (Trastornos clínicos) Eje II (Personalidad y retardo mental.) Eje III (Enfermedades médicas) Eje IV (problemas laborales. sociales) Eje V (escala de actividad global) . HISTORIA CLINICA IX.

DATOS DE FILIACION  APELLIDOS Y NOMBRES  FECHA DE NACIMIENTO  II. MOTIVO  EDAD  SEXO  III. ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS  RELIGION  OBSERVACION DE CONDUCTA  INTELIGENCIA  ESTADO CIVIL  ORGANICIDAD  REFERENTE  PERSONALIDAD  EVALUADOR  ESTADO EMOCIONAL • FAMILIA  ASESOR  FECHA DE EVALUACION • CONCLUSIONES • DIGANOSTICO MULTIAXIAL DEL DSM IV  LUGAR DE EVALUACIÓN VII. ANTECEDENTES RELEVANTES  OCUPACION V. INFORME PSICOLOGICO  I. RECOMENDACIONES . TECNICAS E INSTRUMENTOS  ENTREVISTA PSICOLOGICA  LUGAR DE NACIMIENTO  OBSERVACIÓN DE CONDUCTA  DIRECCION  INSTRUMENTOS  GRADO DE INSTRUCCIÓN IV.