PRESENTASI BST

Pembimbing :
dr. Rini Sulviani, Sp. A, M.
Kes
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
RSUD R. SYAMSUDIN, SH - SUKABUMI

Ghaida Amani | 2012730047
IDENTITAS
Identitas Pasien
 Nama : An. A
 Usia : 11 tahun
 Jenis Kelamin : laki-laki
 Agama : Islam
 Alamat : Kodim, Sukabumi
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan oleh pasien
(autoanamnesis)
Keluhan Utama
 Sesak hari SMRS
Keluhan Tambahan
 Batuk pilek 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
 Sesak hari MRS
 Sesak dirasakan baru pertama kali dan disertai bunyi napas
tambahan. Sesak tidak memberat saat aktivitas dan
berbicara. Sebelumnya tidak ada sesak pada malam hari.
Sesak didahului oleh batuk dan pilek.
 Batuk 3 hari SMRS
 Batuk berdahak, dahak berwarna bening. Batuk sering terjadi
pada malam hari. Batuk timbul setelah passien
minum/makan yang bersifat dingin.
 Pilek 3 hari SMRS
 Sekret berwarna hijau
Riwayat Penyakit Sekarang
 Demam disangkal
 Mencret disangkal
 BAK lancar
 Nafsu makan baik
Riwayat Penyakit Sekarang

3 hari Masuk RS
SMRS • Batuk pilek
• Batuk pilek • sesak
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat keluhan sebelumnya serupa : (-)
Riwayat Pengobatan
 Sudah di uap 2x di rumah sakit dan
keluhan berkurang.
Review of Systems
 General :
 penurunan kesadaran (-), lemas (-), rasa haus (-)
 Skin :
 Ruam pada kulit (-), kulit kering (-)
 HEENT :
 pilek (+), batuk (+)
 Respiratory :
 sesak napas (-)
 Gastrointestinal :
 BAB cair (-), nyeri perut -
 Genitourinary :
 BAK normal
Riwayat Keluarga

 Riwayat keluhan serupa : (+)
 Ibu pasien mengalami hal yang sama
dengan tingkat serangan asma 1x dalam
setengah tahun
 Riwayat atopi : (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik Umum
 Keadaan umum : tampak sakit ringan
 Kesadaran : composmentis
 Tanda-tanda vital
 Laju nadi : 86 kali/menit
 70-120 kali/menit

 Laju nafas : 20 kali/menit
 12-20 kali/menit

 Tekanan darah : 110/70
 P5 99/59, P50 104/61, P95 107/63 mmHg

 Suhu : 37.40C
 36.5-37.50C
Pemeriksaan Fisik Umum
 Antropometri
 BB: 34 kg
 TB: 145 cm
 LK : 51 cm
 WFA : 97 %
 LFA : 101%
 WFH : 96%
 Kesimpulan : status gizi baik menurut
CDC
PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala : normocephali, deformitas (-)
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-),
mata merah (-/-), sekret (-/-), mata cekung
(-/-),
 Hidung : deviasi septum (-), sekret hijau (+/+),
pch (-/-), perdarahan (-/-)
 Mulut : bibir kering dan pecah- pecah (-),
stomatitis (-/+), sianosis (-), coated tongue
(-), koplik spot (-),
tonsil (T2/T2), perdarahan gusi (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
• Thoraks
• Paru
Inspeksi : Gerakan napas paru tampak simetris, retraksi (-)
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (+/+), ronki (-/-)
• Jantung

Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS 5
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5
Perkusi : bunyi jantung redup
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-),
gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
 Abdomen
Inspeksi : tampak datar
Auskultasi : bising usus (+) 4-5 kali / menit
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar & lien
tidak teraba
Perkusi : tidak dilakukan

 Ekstremitas
Sianosis (-), ptekie (-), scar (+)
Resume
 Anak laki-laki, usia 11 tahun, berat
badan 34 kg, tinggi badan 145cm, hari
sakit ke 5, dengan:
 Sesak hari masuk rumah sakit disertai
bunyi napas tambahan
 Batuk pilek sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit
Resume
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : tampak sakit ringan
 Kesadaran : komposmentis
 Tanda-tanda vital : HR: 86x/mnt RR: 20x/mnt
 Hidung : sekret hijau (+/+)
 Mulut : stomatitis (-/+)
 Paru : wheezing (+/+)
 Abdomen : bising usus (+/+)
 Ekstremitas : scar (+)
Diagnosis Banding
 Batuk pilek 3 hari SMRS
 Asma serangan sedang pertama
 TB paru
Diagnosis Kerja
 Anak laki-laki, usia 11 tahun, berat
badan 34 kg, tinggi badan 145cm, hari
sakit ke 5 dengan :
 Asma serangan sedang pertama
Saran Pemeriksaan
 Spirometri
 Uji provokasi bronkus
 Uji tuberkulin
 Rontgen thorax
Tatalaksana
 Umum
 Ruang rawat sehari (RRS)
 Khusus
 Ambroxol 3x15 mg (˜1.4 mg/kgBB/hari,
3xsehari)
 Prednison oral 4x10 mg (˜1.2 mg/kgBB, 4x
sehari)
 Kebutuhan kalori total : 1564 kkal/hari
Karbohidrat 938.4 kkal/hari
Protein 32.3 kkal/hari
Lemak 593.3 kkal/hari
Prognosis
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Related Interests