LAPORAN KASUS

CVA INFARK
Pembimbing
Letkol (CKM) dr. Heriyanto, SpS

Disusun Oleh:
Nurul Sharaswati
1610221131

KEPANITRAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN
UPN “VETERAN” JAKARTA

Dtg 20 April Ny. Marni 53 tahun,
2017
autoanamnesis dan KU Tangan dan kaki kanan terasa lemah tidak bisa
alloanamensis digerakkan secara mendadak sejak 2 hari yang lalu
terhadap pasien pada
tanggal 25 April 2017

RPS RPD RPK RPO

 Pasien datang ke Instalasi
Gawat Darurat RST
Hipertensi (-)
Dr.Soedjono Magelang pada Diabetes Belum
tanggal 20 April 2014 dengan Melitus (-) diberikan
keluhan tangan dan kaki Penyakit obat
• keluhan
sebelah kanan tidak bisa jantung (-)
serupa (-)
digerakkan secara tiba-tiba Asma (-)
sebelumnya pada pukul 16.00 Alergi (-)
 Pada awalnya tangan dan Keluhan yang
sama
kaki kanan terasa lemas,
sebelumnya (-)
kesemutan, dan masih dapat
digerakkan.

Dtg 20 April Ny. Alergi (-) serupa (-)  Pasien juga Keluhan yang mengeluhkan sama bicaranya pelo sebelumnya (-) menjadi sejak tangan Riwayat Stroke dan kaki kanannya (-) lemas. Marni 53 tahun. 2017 autoanamnesis dan KU Tangan dan kaki kanan terasa lemah tidak bisa alloanamensis digerakkan secara mendadak sejak 2 hari yang lalu terhadap pasien pada tanggal 22 April 2017 RPS RPD RPK RPO  Namun lama kelamaan kelemahan dirasakan Hipertensi (-) bertambah. tangan Diabetes Melitus (-) Belum dan kaki dirasakan memberat dan tidak Penyakit diberikan bisa digerakkan sama jantung (-) • keluhan obat Asma (-) sekali. .

Marni 53 tahun. muntah. Asma (-) serupa (-)  Pasien tidak mengeluh Alergi (-) adanya demam Keluhan yang maupun kekakuan sama pada leher dan sebelumnya (-) tengkuk. Hipertensi (-) Diabetes Belum pingsan maupun kejang sebelum timbul Melitus (-) diberikan kelemahan disangkal Penyakit • keluhan obat jantung (-) oleh pasien. 2017 autoanamnesis dan KU Tangan dan kaki kanan terasa lemah tidak bisa alloanamensis digerakkan secara mendadak sejak 2 hari yang lalu terhadap pasien pada tanggal 22 April 2017 RPS RPD RPK RPO  Keluhan lainnya seperti sakit kepala. . Dtg 20 April Ny.

penyakit Melitus (-) diberikan jantung. Marni 53 tahun. kolestrol tinggi. kencing Diabetes Belum manis. . 2017 autoanamnesis dan KU Tangan dan kaki kanan terasa lemah tidak bisa alloanamensis digerakkan secara mendadak sejak 2 hari yang lalu terhadap pasien pada tanggal 22 April 2017 RPS RPD RPK RPO  Pasien tidak memiliki diantaranya riwayat Hipertensi (-) hipertensi. Asma (-)  Pasien mengaku tidak Alergi (-) pernah mengalami Keluhan yang sama keluhan seperti ini sebelumnya (-) sebelumnya. Penyakit obat • keluhan riwayat stroke. Dtg 20 April Ny. serta jantung (-) serupa (-) riwayat trauma.

karbohidrat namun jarang mengkonsumsi sayur-sayuran.Sosial  (-) merokok (-) alkohol dan obat-obatan tetentu dalam jangka panjang. pasien datang berobat hanya jika ada keluhan.  Pasien juga memiliki kesukaan mengkonsumsi makanan tinggi lemak. . R. pasien tidak rutin memeriksakan diri ke dokter.  Pasien juga jarang berolahraga. tinggi garam.  Selama ini.  Aktivitas sehari-hari pasien sebagai ibu rumah tangga dengan perilaku kesehatan pribadi yang kuratif disertai pengetahuan tentang hipertensi dan gejala stroke yang kurang.

vesikular +/+ Leher : Jantung : dbn • abdomen : BU (n) • Kelenjar Getah Bening : Dalam •Ekstremitas : hangat. E4M6V5 Kepala : • TV : TD : 190/90 HR : 90 x / menit • Pupil : Isokor RR : 20 x / menit • Sianosis :- T : 36. • Konjungtiva anemis : -/- • Mulut : kering. Px FISIK • KU : Sakit ringan • Kes : CM . SI -/. . crt<2s batas normal.5 °C SpO2: 99% • Dispneu :- • Mata : CA -/-. • Sklera ikterik : -/- • Thoraks : Paru : dbn.

Ronki -/-. retraksi (-). RR : 20 x / menit Jantung : T : 36.5 °C • Inspeksi : Iktus kordi tidaks tampak. • Perkusi : Redup. • Mata : CA -/-. Wheezing -/-. normal. • Auskultasi : Vesikuler +/+. vesikular +/+ Paru : Jantung : dbn • Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan-kiri. SpO2: 99% • Palpasi : Iktus kordis tdak kuat angkat. murmur (-) Paru : dbn. Px FISIK • KU : Sakit ringan Thoraks • Kes : CM . crt<2s • Perkusi : Sonor +/+. E4M6V5 • TV : TD : 190/90 HR : 90 x / menit Bentuk : Normochest. • abdomen : BU (n) • Palpasi : Vokal fremitus +/+. •Ekstremitas : hangat. . Batas jantung dalam batas • Mulut : kering. • Thoraks : • Auskultasi : Suara jantung I dan II reguler. SI -/.

5 °C SpO2: 99% Ekstremitas : • Mata : CA -/-. . Px FISIK • KU : Sakit ringan Abdomen : • Kes : CM . ada nyeri tekan abdomen di regio Epigastric. • Ekstremitas Superior • Mulut : kering. vesikular • Capillary refill < 2 detik. crt<2s • Capillary refill < 2 detik. Jantung : dbn • Ekstremitas Inferior • Tidak tampak adanya edema pada kedua pedis kanan • abdomen : BU (n) dan kiri. SI -/. Paru : dbn. • TV : TD : 190/90 • Auskultasi : Bising usus (+) 14 kali/menit. RR : 20 x / menit • Perkusi : Timpani. HR : 90 x / menit • Palpasi : hepar dan lien tidak teraba adanya pembesaran. • Tidak tampak adanya edema dari carpal sampai dorsum • Thoraks : manus. +/+ • Akral dingin (-). • Akral dingin (-). T : 36. •Ekstremitas : hangat. E4M6V5 • Inspeksi : Datar..

perbedaan lebar : DBN (+/+) • Reaksi cahaya langsung dan konsensuil : +/+ • Reaksi akomodasi dan konvergensi : DBN (+/+) . • Gerakan bola mata : DBN (+/+) • Pupil : • Bentuk. Okulomotorius. Abducen (N. Optikus (N. Troklearis. I)  GCS : E4 V5 M6 • Pemeriksaan bau : DBN (+)  Tanda meningeal N. • Funduskopi : Tidak dilakukan • Tajam penglihatan : Tidak dilakukan  Brudzinski I : - • Lapang pandang (visual field) : DBN  Brudzinski II : . N. III. Olfaktorius (N. N. II)  Kaku kuduk : - • Warna : DBN  Kernig :. lebar. IV. Px Status Neurologis N. N. N. N.VI)  Brudzinski III : - • Kedudukan bola mata saat diam : DBN (+/+)  Brudzinski IV : .

• Menyeringai` : kanan Tes Schwabach : (lemah minimal). Vestibulocochlearis (N. • Tidak Dilakukan Pemeriksaan . • Gerakan involunter : • Tes Weber : -/. kiri (baik) Tidak Dilakukan Pemeriksaan. Px Status Neurologis N.VII) 1)N.VIII) • Sensorik (indra pengecap) : • Keseimbangan • Tidak Dilakukan Pemeriksaan Nistagmus : • b) Motorik Tidak ditemukan • Angkat alis : + / +. kiri (baik) Tidak Dilakukan Pemeriksaan. terlihat Tes Romberg : simetris kanan dan kiri Tidak Dilakukan Pemeriksaan • Menutup mata : + / + b) Pendengaran • Menggembungkan pipi : Tes Rinne : kanan (baik). Facialis (N.

deviasi ( . Inspeksi oropharing saat istirahat : • Atrofi lidah : Tidak ada • Posisi uvula normal .X) • Kekuatan M. Trapezius Refleks batuk : + : + /+ Perasat lidah (1/3 anterior) Tidak Dilakukan Pemeriksaan.Vagus N-XI (Akesorius) (N. posisi • Tremor Ujung lidah saat istirahat: Tidak arkus faring simetris Inspeksi oropharing saat berfonasi : DBN • Ujung lidah saat dijulurkan : Deviasi ke kiri . Px Status Neurologis N.Glosofaringeus (N. Sternokleidomastoideus : + /+ • Suara parau : Tidak ada Refleks menelan : + • Kekuatan M.IX).) . N. N-XII (Hipoglosus) Refleks muntah • Tremor lidah : Tidak ada Tidak Dilakukan Pemeriksaan.

raba halus/kasar) : hipestesi Palpasi : DBN dekstra  Propioseptif (gerak/posisi. Px Status Neurologis Pemeriksaan Motorik Sensorik Observasi: DBN  Protopatik (nyeri/suhu. getar tekan) : DBN Perkusi : Tidak dilakukan  Kombinasi : Tonus : DBN  Sensory extinction :+ Kekuatan  Loss of Body image :- 4 5  Reflek Fisiologi  Dinding perut/ BHR : + 4 5  Reflek tendon  BPR / biceps : ++ / ++  TPR / triceps : ++ / ++  KPR / patella : +++ / ++  APR / achilles : ++ / ++ .

 Agnosia : • Hoffman : -/./ .  Kecerdasan : Tidak Dilakukan • Schaeffer : -/.  Bahasa : Disartria  Memori : • Stransky : -/./ - . Pasien dapat mengenal objek dengan baik • Tromner : -/- • Mendel-Bechtrew : .  Pemeriksaan fungsi luhur : • Chaddock : . Tidak ditemukan gangguan memori • Rossolimo : -/./. Px Status Neurologis Reflek Patologis :  Pemeriksaan Cerebellum : tidak dilakukan • Babinski : + /.  Atensi : Dalam Batas Normal • Oppenheim: .  Konsentrasi : Dalam Batas Normal  Disorientasi : Dalam Batas Normal • Gordon : -/. Pemeriksaan • Gonda : -/.

Ischiadicus  Laseque : -/-  Kontra laseque : -/-  Sicard’s : -/-  Reverse laseque : -/-  Bragard’s : -/-  Door bell sign : -/- . Px Status Neurologis  Pemeriksaan Disatria :  Labial : DBN  Palatal : DBN  Lingual : +  Tes sendi sakro iliaka : DBN  Patrick’s : -/-  Kontra patrick’s : -/-  Tes Provokasi N.

angina.1 x (Tdiastolik)  Ateroma :  Tidak ada (0). Koma (2)  Nyeri kepala :  Tidak ada (0). penyakit pembuluh darah) Skor = (2.5 x kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x vomitus) + (0.1 X 90) – (3 x 1) – 12 = -4 ( infark serebri) . Ada (1)  Tekanan Diastol :  0. Ada (1)  Vomitus :  Tidak ada (0). Ada (1)  salah satu atau lebih (diabetes.5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 0) + (0. Somnolen (1).1 x diastol) – (3 x ateroma) – 12 Skor = (2. Siriraj Score  Derajat kesadaran :  Sadar penuh (0).

5 fl Granulosit % 75.5 – 5. Subdural Hematoma (SDH).5 gr% Leukosit 6.000 % Eritrosit 4.0 juta/mm3 Limfosit % 10.4 (↓) 3.8 400. Px Penunjang Pemeriksaan Hasil Nilai Rujuk Satuan Hb 13.35 35 – 55.2 70 – 16.9 25 – 50 pg Glukosa 117 (↑) 50 – 80 Mg/dl Gula 2 jam pp 153 (↑) 70-115 Mg/dl 70-140 CT scan tanpa kontras  Gambaran infark lobus occipitalis sinistra.000 – 10.700 4. kortikal infark lobus parietalis dekstra  Tak didapat tanda perdarahan baik Epidural Hematoma (EDH). Subdural Hematoma Akut (SAH)  Awal atrofi serebri  Lesi isodens batas tegas pada nukleus kaudatus dekstra suspek massa intraserebral .Intracerebral hematoma (ICH).000 sel/mm3 Trombosit 259.000 – sel/mm3 Ht 37.000 150.

PCA territory infarct is most often caused by a cardiac embolus or an embolus from an occluded or stenotic proximal vertebral or basilar artery .CT study of brain shows an infarct involving left occipital lobe. Area of involvement corresponds to left PCA territory.

Image obtained from [ref11].Image above is the contrast-enhanced CT image at 4h after stroke onset (left) and non-enhanced CT at 32h (right) of the same patient. This demonstrate the expansion of hypodensity area as time progresses. .

.

Hemiparesis Dekstra.Pemeriksaan Anjuran . Disartria Lingual. Assesment  Klinis: Diabetes Melitus. Hemihipestesia Dekstra.  Topis : Hemisfer Cerebri Sinistra  Etiologi : Skor Sirriraj -4 suspect stroke non hemoragik Suspek CVA Infark Emboli dd CVA infark thrombosis dd CVA bleeding Planning . Hipertensi Grade II.Medikmentosa .Non Medikamentosa .

Kreatinin . RR. Trigliserida. LDL. Ureum . HDL. Planning  Monitoring  Pemeriksaan CT-Scan kepala Tanpa Kontras Keadaan Umum EKG Medikamentosa HR. T rektal  Laboratrorium darah : kadar Non Medikamentosa Hipo/hiperglikemi kolestrol total. TD.

sianokobalamin 200 mcg) • Rinclo 75 mg 1x1 (komp : clopidogrel) • Neurodex 3x1 (komp : Vit B1. B6.PENGOBATAN Parenteral: • NS + RESFAR 21-24 tpm • Norages 3x1 amp IV (komp metamizole Na: 500mg/ml) • Drip Benocetam 1200 mg dlm 20 tetes (Komp : Piracetam) • Inj lapibal 2x1 amp IV dalam 8 cc aqua (Komp : 1 amp mecobalamin 500 mcg) • Brainact 500 mg 4x1 ( Komp : citikolin) Perenteral: • Neofer 3x1 (komp : alfa lipoik acid. B12) .

IVFD NaCl + Resfar I vial Oral Inj Benocetam (Komp : Piracetam) Norages 3x1 (komp metamizole Na tab Inj Brainact ( Komp : citikolin) 500mg) Inj Bralin (komp : citikolin . 1 ampul 250 Rinclo 1x1 (komp : clopidogrel mg/2ml) Naulin PS 2x2 Inj Norages 3x1 amp IV Gotropil 3 gr 4x1 (komp metamizole Na: 500mg/ml) Nifedipin 10 gr 3x1 Inj Lapibal 2 x 500 mg Neofer 3x1 (Komp : 1 amp mecobalamin 500 mcg) Disolf 3x1 .

Prognosis • Ad vitam : dubia ad bonam • Ad Sanationam : dubia ad bonam • Ad Fungsionam : dubia ad bonam .