PENINGKATAN MUTU

DAN
KESELAMATAN PASIEN

Dr. Luwiharsih,MSc

LUWI 28 APRIL 2017 1

PENDAHULUAN
Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien harus dilakukan berdasarkan
data.

Penggunaan data secara efektif dapat
dilakukan bila praktek klinik dan
praktek manajemen telah dijalankan
berdasarkan evidence-based

Mutu tidak terpisahkan dari standar,
karena kinerja diukur berdasarkan
standar.
LUWI 28 APRIL 2017 2

RUANG LINGKUP PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN DALAM STANDAR AKREDITASI
RUMAH SAKIT

Pengukuran mutu dengan
Pengukuran mutu dengan
menggunakan indikator
menggunakan indikator
kunci/indikator prioritas baik di
kunci/indikator prioritas baik di
area klinis, area manajemen
area klinis, area manajemen
maupun di area sasaran
maupun di area sasaran
keselamatan pasien. (PMKP 3.1,
keselamatan pasien. (PMKP 3.1,
3.2, 3.3 )
3.2, 3.3 )

Pengukuran mutu/penilaian
Pengukuran mutu/penilaian
kinerja di unit kerja yang lebih
kinerja di unit kerja yang lebih
dikenal dengan istilah standar
dikenal dengan istilah standar
pelayanan minimal di lingkup
pelayanan minimal di lingkup
pemerintah (TKP 5.5)
pemerintah (TKP 5.5)
LUWI 28 APRIL 2017 3

RUANG LINGKUP PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN DALAM STANDAR AKREDITASI
RUMAH SAKIT

Penilaian kinerja individu
baik untuk staf klinis maupun
non klinis (KPS 11, 14, 17)

Standarisasi asuhan klinis yang
meliputi Patient center care,
integrasi pelayanan dan
pelaksanaan PPK dan CP (clinical
pathway)  PMKP
LUWI 28 APRIL 2017 4

Meningkatkan mutu secara keseluruhan TUJUAN dng terus menerus PENINGKATAN mengurangi risiko MUTU & terhadap pasien & KESELAMATAN staf baik dalam LUWI 28 APRIL 2017 PASIEN proses klinis maupun lingkungan fisik 5 .

3. 3. 5.2.1. 1. 8) indikator penilaian Mencapai dan mempertahankan 9. 1.1. 4.11 peningkatan LUWI 28 APRIL 2017 6 . 6. 1.4. BAB I PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN FOKUS AREA STANDAR PMKP Kepemimpinan dan perencanaan 1. 4. 7.1 manajemen Pemilihan indikator & 3.1. 1.2. 10. 1.5 Rancangan proses klinik & 2. 3.2.1. 5.3) pengumpulan data Validasi dan analisis dari 4. 3. 2.

1. KEPEMIMPINAN & PERENCANAAN KONSEP UTAMA: • Pimpinan tertinggi di RS “harus sangat” terlibat dalam semua aspek perencanaan dan monitoring program PMKP • Pimpinan membuat prioritas kegiatan • Pimpinan menyediakan sumber daya yang diperlukan LUWI 28 APRIL 2017 7 .

1 Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan RS (Pemilik & Dir RS) berpartisipasi dlm perencanaan & evaluasi keberhasilan program PMKP. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan 3. 4. ELEMEN PENILAIAN PMKP. Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program PMKP. RS berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program PMKP 2. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN STANDAR PMKP. Pimp.1 1. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada badan pengelola (governance)   LUWI 28 APRIL 2017 8 .

Perencanaan Pelaksanaan Program program PMKP PMKP DIREKT UR RS Rencana tindak lanjut Monitoring/ dan pangawasan Pelaporan ke pemilik LUWI 28 APRIL 2017 9 .

1. Menetapkan mekanisme M PMKP pengawasan program PMKP 5. Terlibat dalam penyusunan program PMKP TUGAS 2. Melakukan kolaborasi dalam DIREKTU melaksanakan program PMKP R RS 3. Melaksanakan monitoring program DALAM PMKP PROGRA 4. Melaporkan program PMKP ke pemilik RS DOKUMEN : KEBIJAKAN PMKP NOTULEN RAPAT LUWI 28 APRIL 2017 LAP PMKP KE GB 10 .

EP 1).11. rancang ulang dari PMKP 4. KPS. EP 1) 5.1. EP 2.4.1.1. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN STANDAR PMKP. dan PPI. KPS. EP 2. 2. lihat juga TKP. ELEMEN PENILAIAN PMKP. 1. EP 1. peranan rancangan sistem.1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP. dan KPS.3. EP 1. Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP LUWI 28 APRIL 2017 11 .14. Program menangani sistem dari RS.10.3. Program PMKP berlaku di seluruh RS 3. Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.17.4.

KONSEP PENINGKATAN MUTU DALAM STANDAR AKREDITASI RS PENGUKURAN MUTU PENINGKATAN MUTU RS STANDARISASI LUWI 28 APRIL 2017 12 .

dll Penilaian PENGUKUR kinerja • Unit yg di outsourcing AN MUTU unit/IKU (TKP 3.3) Outcome rr Mutu Mutu Indikator • Unit kerja di mutu Unit/ RS : IRJ. IRI.5) Penilaia * Dokter n Governin kinerja * Perawat g Board * Staf klinis Penilaian Direktur lainnya kinerja RS individu/IKI Staf Sistem Kinerja Klinis Pegawai KPSLUWI & 28 APRIL 2017 13 Staf non .2 RS * Output/ * 5 IIL (PMKP 3.3) (TKP 5.KONSEP PENINGKATAN * 11 IAK (PMKP Indikator Indikator 3.1) MUTU DALAM * Input Mutu * 9 IAM (PMKP STANDAR AKREDITASI * Proses Kunci 3.1) * 6 ISKP (PMKP Indikato Indikato 3.

KONSEP PENINGKATAN MUTU DALAM STANDAR AKREDITASI RS PPK & CP INPUT ASUHAN KLINIS PCC STANDARISAS I PROSES RADIOLOGI LABORATORIUM INTEGRASI PELAYANAN ANESTHESI OUTPUT/ OUTCOME STERILISASI LUWI 28 APRIL 2017 14 .

Implementasi Panduan Praktik Klinis – Clinical pathway di area prioritas 5. Indikator mutu unit pelayanan (IKU)/Program PMKP di unit pelayanan 7.5)  bisa dipisah & masuk ke program diklat RS 4. Sosialisasi/diseminasi hasil kegiatan PMKP (PMKP 1. KEGIATAN PROGRAM PMKP RS MELIPUTI : 1.4) 3. Monitoring pelaksanaan PPI LUWI 28 APRIL 2017 15 . Program diklat PMKP (PMKP 1. Indikator Mutu Kunci  Indikator area klinis. Penilaian kinerja staf klinis dan staf RS 8. area manajemen dan sasaran keselamatan pasien 6.2) 2. Penetapan prioritas kegiatan yg di evaluasi (PMKP 1.

5 EP 2) LUWI 28 APRIL 2017 16 .• PROGRAM • PERSETUJU • DILAPORK PMKP AN AN KE PEMILIK PEMILIK (TKP 1.5) (PMKP 1 EP 4 TKP 1.

1. 1.1.2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi 2. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas LUWI 28 APRIL 2017 17 .   Elemen Penilaian PMKP. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien 3. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar PMKP.2 Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus dilaksanakan.

PENERAPAN SKP LUWI 28 APRIL 2017 18 .KEGIATAN PRIORITAS PROGRA PMKP KEGIATAN YG M PMKP DI EVALUASI . .

3. Pimpinan memahami teknologi dan unsur ware bantuan lain yang dibutuhkan untuk • Soft menelusuri dan membandingkan hasil dari ware evaluasi 2.3. Data mutu  ELEMEN PENILAIAN PMKP. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN STANDAR PMKP. pimpinan menyediakan n/SPO manj teknologi dan dukungan sesuai dengan LUWI 28 APRIL 2017 data19 sumber daya yang ada di RS .1. Sistem Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan Mana dukungan lainnya untuk mendukung program Jemen PMKP. • Hard 1. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil • Pandua dari evaluasi ini.1.

SISTEM MANAJEMEN DATA Laporan Insiden Keselamatan Pasien Data/ Indikat Pemiliha Pengum- Infor or Analisis masi n pulan Data surveilance LUWI 28 APRIL 2017 20 .

Hasil 1. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar PMKP. PMKP di informasikan ke staf Publikasi data dan  Elemen Penilaian PMKP. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal dng PPI)  penerapan sasaran keselamatan buletin. Informasi tentang program PMKP di program sampaikan kepada staf SPOPMKP 2.1. rapat .4.4. keg LUWI 28 APRIL 2017 21 pasien diklat.1. Komunikasi dilakukan secara reguler publikasi melalui saluran yang efektif (lihat juga data PPI ). (integrasi 3.

Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka LUWI 28 APRIL 2017 22 . DIKLAT PMKP   : .5.1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai (TKP 3.Komite PMKP peningkatan mutu dan keselamatan .4) dengan peranan mereka dalam program .5.Para Elemen Penilaian PMKP. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar PMKP. pimpinan 1.1.PIC data (PMKP 4) pasien 2. Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam PROGRAM program. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan 3.

dan/ protokol digunakan – Setiap tahun 5 area prioritas dpilih oleh pimpinan – Clinical guidelines/pathways/protokol di implementasi di setiap area prioritas. LUWI 28 APRIL 2017 23 . RANCANGAN PROSES KLINIS & MANAJERIAL Konsep Utama : • Informasi tentang proses mutu dan keselamatan dapat berasal dari banyak sumber • Clinical practice guidelines. clinical pathways.

4.2.2. 1. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi 3. RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu. Data sebagai indikator digunakan utk mengukur proses yang sedang berjalan LUWI 28 APRIL 2017 24   . Elemen Penilaian PMKP. RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL Standar PMKP. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi 2.

Monitoring
mutu melalui
indikator mutu

Upaya Design/ Implementa
peningkata Rancangan si design
n mutu mutu mutu

Data
• Dikumpulka Data
n
• Dianalisa
• RTL
LUWI 28 APRIL 2017 25

SUSUN PEDOMAN PMKP
• Pedoman mutu & KP  bisa sendiri-2 (pedoman mutu
& panduan KP), bisa dijadikan satu (Pedoman PMKP)

• Sistematika pedoman peningkatan mutu :
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan*  PMKP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan  lihat program PMKP
8. Metode  buat design mutu nya.
9. Pencatatan dan Pelaporan
10. Monitoring dan Evaluasi

LUWI 28 APRIL 2017 26

CONTOH DESIGN MUTU :
• Peningkatan mutu pelayanan jantung  pemilihan lihat juga

PMKP 1.2  penetapan prioritas

• Design mutu nya

- Pemilihan area yang ingin di perbaiki  misalnya

pelayanan AMI  pemilihan lihat a. S/d i. Di maksud &

tujuan

- Susun PPK dan CP untuk AMI

- Tetapkan indikator klinik untuk evaluasi, AMI  lihat di

International Library Measure , bila yg dipilih tidak

tercantum dalam International Library Measure , maka RS

agar menetapkan sendiri Indikator klinik nya.

- Lakukan pengumpulan data dan monitoring capaiannya.
LUWI 28 APRIL 2017 27

RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL
Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis
digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis
Elemen Penilaian PMKP.2.1.

1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area
prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical
pathways dan/atau protokol klinis
2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways
dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sp h) dalam
Maksud dan Tujuan
3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau
protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan
pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah
mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)  
LUWI 28 APRIL 2017 28
 

1. protokol. Standar pelayanan kedokteran (PMK 1438 th 2010) Standar PMKP. Pedoman praktek klinis Pedoman Nasional Praktik dan clinical Kedokteran pathway dan atau protokol klinis digunakan SPO pelayanan kedokteran sebagai pedoman dalam memberikan Panduan praktik klinis yg dpt asuhan klinis dilengkapi alur klinis (clinical pathway). LUWI 28 prosedur. 29 .2. algoritma. APRIL 2017 standing order.

Proses Prioritas PPK Implementas penyusunan & CP (5) i PPK .CP berkurang Standarisas Mutu asuhan i proses klinis asuhan meningkat klinis LUWI 28 APRIL 2017 30 .CP PPK .CP Variasi Audit/ Monitoring proses & Implementas outcome Indikator klinis i PPK .

PEMILIHAN INDIKATOR & PENGUMPULAN DATA Konsep Utama : • Pemimpin menyusun prioritas & memilih indikator • Pelayanan yang di kontrakan dimonitoring dengan baik (TKP) LUWI 28 APRIL 2017 31 .

3. Penilaian merupakan bagian dari program PMKP Lap PMKP 3. dan hasil (outcome) PMKP untuk diterapkan di seluruh RS dalam rangka Lap PMKP peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien. proses-proses.3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak Dir RS  terkait dalam mekanisme pengawasan dan pemilik secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang LUWI 28 APRIL 2017 32 berlaku. PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA Standar PMKP. ke Dir RS/ 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area Komite sasaran untuk penilaian dan peningkatan PMKP 2. Regulasi  Pimpinan RS menetapkan indikator kunci dalam Pedoman struktur RS. dari unit Elemen Penilaian PMKP. .

3. PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA Standar PMKP. Penilaian mencakup struktur. proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis. metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator LUWI 28 APRIL 2017 33 .3. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis (pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan. 4. Cakupan. Elemen Penilaian PMKP. 2. Pimpinan RS memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng internatioanl library) 3. 1. proses dan hasil (outcome) 5.1.1 Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur.

pelayanan radiologi dan diagnostic imaging. 2. asesmen pasien. minimal 7. pencegahan dan pengendalian infeksi. 4. Setiap area 5. ketersediaan. 1 (satu) 8. indikator 9. surveilans dan pelaporan. penggunaan anestesi dan sedasi. penggunaan antibiotika dan obat lainnya. klinis 6. kesalahan medikasi (medication error) dan KNC. pelayanan laboratorium 3. isi dan penggunaan rekam medis pasien. prosedur bedah. 11. LUWI 28 APRIL 2017 34 . riset klinis. penggunaan darah dan produk darah. INDIKATOR KUNCI AREA KLINIS (IAK) 1. mutu 10.

Masing-2 area klinis 2. menggunakan indikator 9. prosedur bedah. ketersediaan. International Library 7. 3. pelayanan radiologi dan minimal ada 11 indikator diagnostic imaging. Bila dari 11 indikator klinis 8. klinis 4. isi & penggunaan klinis dari international RM pasien. 1. pelayanan laboratorium minimal ada 1 indikator  3. penggunaan darah & produk tsb tdk ada yg darah. library maka RS harus 10. 2. INDIKATOR AREA KLINIS PENJELASAN 1. sebanyak 16 yi 11 LUWI 28 APRIL 2017 indikator klinis + 5 35 . Dari 11 indikator klinis 5 5. kesalahan medikasi indikator klinis dari (medication error) & KNC. surveilans dan pelaporan. penggunaan antib & obat lain indikator menggunakan 6. riset klinis. asesmen pasien. mengumpulkan Indikator 11. PPI. penggunaan anestesi & sedasi.

1 EP 2 4) Children’s Asthma Care (CAC)  2 indikator 5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)  2 indikator 6) Nursing-Sensitive Care (NSC)  3 indikator 7) Perinatal Care (PC)  3 indikator 8) Pneumonia (PN)  2 indikator 9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)  8 indikator LUWI 28 APRIL 2017 10) Venous Thromboembolism (VTE)  2 indikator 36 . INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY 1) Acute Myocardial Infarction (AMI)  6 indikator 2) Heart Failure (HF)  3 indikator 3) Stroke (STK)  4 indikator PMKP 3.

SARAN : PROFIL INDIKATOR IAK & IAM INDIKATOR : AREA KLINIS/AREA MANAJERIAL/SASARAN KESELAMATAN PASIEN JUDUL INDIKATOR TUJUAN PENINGKATAN MUTU NUMERATOR DENUMERATOR SUMBER DATA PENANGGUNG JAWAB (nama & jabatan) ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR Diminta di PMKP 3.1 EP 4.2 EP 3  Proses  Outcome  Proses dan Outcome LUWI 28 APRIL 2017 37 . PMKP 3.1 EP 3 & PMKP 3.2 EP 2 TYPE INDIKATOR  diminta di  Struktur PMKP 3.

....1 EP 5.2 EP 4. PMKP 3.. Area monitoring Utk mengetahui lokasi data Nilai ambang/standar Diperlukan untuk analisis dng membandingkan standar & utk mengetahui capaian indikator Jelaskan pengumpulan data dan analisisnya  Diminta di PMKP 4. 3.. PMKP 4...2 EP 4.. Target sampel & sample size  Diminta di PMKP 3.. 4....1 EP 5.1  Sensus Harian EP 5. SARAN : PROFIL INDIKATOR IAK & IAM Jangka Waktu laporan Frekuensi penilaian data   Harian  Bulanan Diminta PMKP 3. PMKP 3.2 EP 4. PMKP  Mingguan  Lainnya ..1 & 4...1 Metodologi pengumpulan  Retrospective Data  Diminta di PMKP 3.2 LUWI 28 APRIL 2017 38 .

4 akan di diseminasi ke staf Nama alat audit atau  Form pengumpulan data nama file : Lampirkan formulir alat audit : LUWI 28 APRIL 2017 39 . SARAN : PROFIL INDIKATOR IAK & IAM Jelaskan bagaimana data Diminta di PMKP 1.

LUWI 28 APRIL 2017 40 .

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing- masing struktur.2.2. 2.3. proses-proses dan hasil manajerial. PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA Standar PMKP. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih 3.3. proses dan hasil (outcome) 4. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk LUWI 28 APRIL 2017 41 mengevaluasi efektivitas dari peningkatan . Penilaian meliputi struktur. metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian 5. Cakupan.  Elemen Penilaian PMKP. 1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.

demografi pasien dan diagnosis klinis. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga. keluarga pasien dan staf. b. 1 (satu) f. area c. harapan dan kepuasan staf. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan Setiap perundang-undangan. manajemen keuangan. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien. INDIKATOR AREA MANAJEMEN a. LUWI 28 APRIL 2017 42 . manejemen penggunaan sumber daya. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien. mutu h. manajemen risiko. manj d. indikator g. minimal e. i.

PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA Standar PMKP.3. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.3. 2.3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan LUWI 28 APRIL 2017 43 . 3. 1. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI 3. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok III)  Elemen Penilaian PMKP.

Pengurangan risikoLUWIjatuh 28 APRIL 2017 44 .SASARAN KESELAMATAN PASIEN I. Peningkatan Keamanan Obat yang pasien perlu diwaspadai minimal 1 (satu) IV. Peningkatan Komunikasi yang Setiap area efektif sasaran keselamatan III. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan VI. tepat indikator prosedur. Kepastian tepat lokasi. Ketetapan identifikasi pasien II. tepat pasien operasi mutu V.

VALIDASI & ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Konsep Utama • Pengumpulan data. dng best practices • Root cause analysis (RCA) perlu dilakukan untuk sentinel events • Seluruh adverse events (KTD) perlu dianalisis • Monitoring near misses (KNC) LUWI 28 APRIL 2017 45 . dng RS. diverikasi secara benar  terutama data yang akan di publikasi • Diperlukan individu dengan pengalaman dalam data display & analisa • Perlu sekali pembandingan dng diri sendiri (lihat trend).

Data dikumpulkan. Petugas dengan pengalaman. Elemen Penilaian PMKP. (Regulasi di profil LUWI 28 APRIL 2017 46 .1 EP 6.3 EP 3) 2. dianalisis dan diubah menjadi informasi (PMKP 3.2 EP 5. bila sesuai. PMKP 3. pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses -> Diklat 3. pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.4. 1. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial. PMKP 3. VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Standar PMKP. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses.4.

SISTEM MANAJEMEN DATA Laporan Insiden Keselamatan Pasien Data/ Indikat Pemiliha Pengum- Infor or Analisis masi n pulan Data Para surveilance pimp inan LUWI 28 APRIL 2017 47 .

  Elemen Penilaian PMKP.1 Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit. 1. VALIDASI & ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Standar PMKP. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit  bukti frekuensi analisis sesuai ketentuan   LUWI 28 APRIL 2017 48 .4. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji  regulasi ada di profil indikator 2.1.4.

Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik (regulasi ada di masing-2 profil indikator) LUWI 28 APRIL 2017 49 . Elemen Penilaian PMKP. Perbandingan dilakukan dengan standar. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit 2. 1. dan membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktek yang baik.4. bila ada kesempatan 3. Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal. membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis.2.4. VALIDASI & ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Standar PMKP. bila memungkinkan 4.2.

4.2) DIBANDINGKAN • Didlm RS/tren Metode • Dng rs lain statistik • Dng standar • Dng praktik terbaik Pengumpul Analisis Pelaporan an data data Validasi data Untuk IAK baru/ada perubahan & publikasi data LUWI 28 APRIL 2017 50 . 4.Validasi dan analisis dari indikator penilaian (PMKP 4.1.

1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan. VALIDASI & ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Standar PMKP. 3. Proses validasi data LUWI memuat 28 APRIL 2017 paling sedikit indikator 51 .5.5. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan. 2. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data   Elemen Penilaian PMKP.

DATA INDIKATOR MUTU Indikator mutu Indikator mutu area area klinis manajemen Frekuensi Dikumpulkan Dikumpulkan ditetapkan RS • Trend • Dianalisa Dianalisa Dibandingka n dng RS lain Di Validasi Laporan • Dibandingka n dng standar & Unit  Komite PMKP Laporan  Dir RS  pemilik best LUWI 28 APRIL 2017 52 practise .

4. 4.2) DIBANDINGKAN • Didlm RS/tren Metode • Dng rs lain statistik • Dng standar • Dng praktik terbaik Pengumpul Analisis Pelaporan an data data Validasi data Untuk IAK baru/ada perubahan & publikasi data LUWI 28 APRIL 2017 53 .1.Validasi dan analisis dari indikator penilaian (PMKP 4.

indikator klinis b. Agar diketahui publik. Indikator baru diterapkan khususnya. perubahan protokol riset. d. Ada perubahan terhadap indikator yg ada. pengumpul data diganti. Sumber data telah diubah. atau teknologi baru dan 54 . seperti perubahan umur rata-rata pasien. komorbiditas. seperti kalau sebagian dari RS pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronik f. KAPAN PERLU VALIDASI DATA ? a. data dimuat di web site RS atau dng cara lain c. penerapan pedoman praktek LUWI 28yang APRIL 2017baru. Subyek dari pengumpulan data telah diubah. Data yg berasal dari indikator yg ada telah diubah tanpa ada penjelasan e. seperti cara pengumpulan data diubah atau proses pengumpulan data.

dng catatan alasan nya (mis.  c). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya b). EP 4) . data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi f). e). kasus dan data lain. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan LUWI 28 APRIL 2017 55 (lihat juga KPS. BAGAIMANA MELAKUKAN VALIDASI DATA a). kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total jml data elemen dikalikan dng 100. Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang d).11. Tk akurasi 90 %  patokan yang baik.

hasil evaluasi LUWI 28 APRIL 2017 56 .1.5. 1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome)  regulasi 2.5.1. VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Standar PMKP. pimpinan rumah sakit menjamin reliabilitas data   Elemen Penilaian PMKP. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya. Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan data di web site publik.

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Standar PMKP.6. Kejadian dianalisis bila terjadi 4. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan  Definisi operasional sentinel 2. Elemen Penilaian PMKP. 6. 1. RS melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit --> regulasi 3. Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA LUWI 28 APRIL 2017 57 . RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.

bunuh diri) b. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya LUWI 28 APRIL 2017 58 . salah-prosedur. salah-lokasi. VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya : a. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya c. dan d. salah-pasien operasi. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh.

EP 3) 4.7 1. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis 7. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan.1. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius. jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit. Semua reaksi transfusi. VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Standar PMKP. dianalisis (lihat juga MPO. dianalisis 3.7.7. Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara Dx pra dan pasca operasi dianalisis 6.7. EP 1) 5. pola atau kecenderungan dari KTD --> regulasi 2. Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi dari data tersebut Elemen Penilaian PMKP. jika terjadi di rumah sakit. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis  outbreak LUWI 28 APRIL 2017 59 infection .

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Standar PMKP. Rumah sakit menetapkan definisi KNC (regulasi) 2. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC.1. EP 3) LUWI 28 APRIL 2017 60 . Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.1. untuk KNC obat/medikasi) --> Regulasi 3. (lihat juga MPO.1. 1.7.8. untuk KNC obat/medikasi) --> regulasi 4.8.7.7. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events)  Elemen Penilaian PMKP.

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN PMKP SENTINEL RCA 6. 8 MERAH & KTD KUNING RISK GRADING BIRU & KNC HIJAU INVESTIGASI LUWI 28 APRIL 2017 SEDERHANA 61 . 7.

tdk berhubungan dng penyakit 5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit LUWI 28 APRIL 2017 62 . PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1) TK RIKS Deskripsi Dampak 1 Tdk Tidak ada cedera significant 2 Minor • Cedera ringan . Tdk berhubungan dng penyakit • Setiap kasus yg meperpanjang perawatan 4 Mayor • Cedera luas/berat. mis : luka robek • Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. lumpuh • Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (ireversibel). mis : cacat. mis luka lecet • Dapat diatasi dng P3K 3 Moderat • Cedera sedang.

PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI TINGKAT DESKRIPSI RISIKO 1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali) 2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali) 3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali) 4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun) 5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan) SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY LUWI 28 APRIL 2017 63 .

< 5 th/kali) 2 Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim ( > 5 thn/Kali) 1 LUWI 28 APRIL 2017 64 .MATRIKS GRADING RISIKO Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik 1 2 3 4 5 Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim (Tiap minggu/bulan) 5 Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim (bbrp kali/tahun) 4 Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim (1 .< 2 tahun/kali) 3 Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim (> 2 .

dilakukan RCA paling (TINGGI) lama 45 hari. kaji dng detail & perlu tindakan segera. perhatian sampai ke Direktur RS HIGH Risiko tinggi. serta membutuhkan tindakan top manajemen MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi (SEDANG) sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko LOW Risiko rendah dilakukan investigasi (RENDAH) sederhana paling LUWI 28 APRIL 2017 lama 1 minggu 65 . Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko LEVEL/BAND TINDAKAN S EKSTREM Risiko ekstrem. dilakukan RCA paling (SANGAT lama 45 hari. membutuhkan tindakan TINGGI) segera.

karena pasien • meninggal •Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah • terjadi kurang 2 tahun yang lalu •Skoring risiko : 5 X 3 = 15 •Warna Bands : Merah (ekstrim) LUWI 28 APRIL 2017 66 . CONTOH •Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal. kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu •Nilai dampak : 5 (katastropik).

MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN Konsep utama : • Focus pada area prioritas • Implementasi proses yang telah ditingkatkan • Mempertunjukan bahwa telah terjadi peningkatan • Monitoring peningkatan yg telah dilakukan agar dapat menjamin tetap dilaksanakan. LUWI 28 APRIL 2017 67 .

Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya. MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN Standar PMKP. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan 3.9. Rumah sakit membuat rencana (program PMKP 1. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan. 9. 1. Elemen Penilaian PMKP. LUWI 28 APRIL 2017  Laporan PMKP 68 .1) dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien  Laporan kegiatan PMKP 2.

2 PMKP di area prioritas PMKP • Indikator kunci/prioritas di SKP 3.10.3 LUWI 28 APRIL 2017 69 .2 • Penerapan SKP di area prioritas KONSISTEN PMKP • Lima area prioritas penggunaan PPK & CP PMKP 9 2. PENETAPAN PRIORITAS DALAM BAB PMKP • Prioritas proses keg yg di evaluasi PMKP • Keg PMKP di area Prioritas 1.1 Standar PMKP.1 EP 2 • Indikator kunci/proritas di 11 area klinik PMKP • 5 Indikator International Library prioritas 3. PMKP • Indikator kunci/prioritasdi 9 area manajemen Kegiatan 3.

10. --> Komite & PIC data LUWI 28 APRIL 2017 70 . SDM atau lainnya yg dibutuhkan utk melaksanakan peningkatan disediakan atau diberikan. 1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.    Elemen Penilaian PMKP. EP 1) 2.10. MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN Standar PMKP. Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan rumah sakit.3.

MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN • Elemen Penilaian PMKP. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng --> capaian indikator 6. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji --> PDSA 4. Perubahan yang berhasil dilakukan. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan 5. didokumentasikan LUWI 28 APRIL 2017 71 .10. 3. untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai. dan mempertahankannya 7.

5 PPK & CP Program PMKP prioritas . .IAK & IAM & SKP Konsistensi Design mutu kegiatan Implementasi Laporan PMKP LUWI 28 APRIL 2017 72 .

2017 dll 73 .1.2. LAPORAN PMKP • Capaian indikator kunci (PMKP 3. KTD dan KNC • Perbaikan/perubahan yang sudah dilakukan  hasil pelaksanaan RTL nya  PDSA siklus ke 2 • Kebijakan yang sudah LUWI 28 APRILdibuat. 3.3) dan analisa serta RTL  PDSA • Hasil analisa kepatuhan penggunaan PPK-CP • Hasil analisa dan RTL untuk sentinel. 3.

FMEA RTL . 11) . 10.Perbaikan mutu di area prioritas LUWI 28 APRIL 2017 74 .Manajemen Pelaksanaan PPK & CP dan Risiko klinis PMKP RTl .Hasil Laporan implementasi . MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN (PMKP 9.Capaian Indikator Mutu Kunci dan RTL .Analisa IKP & .

staf & RS LUWI 28 APRIL 2017 75 . RISK MANAJEMEN • Membuat kerangka kerja manajemen risiko • Proactive analisis risiko  FMEA • Melakukan kegiatan untuk menurunkan risiko yg telah di identifikasi untuk pasien.

11.   LUWI 28 APRIL 2017 76 . Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf. MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN Standar PMKP.

Berdasarkan analisis. MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN Elemen Penilaian PMKP. pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi. program manajemen risiko klinis 2.11. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan. 1.  Rencana tindak lanjut LUWI 28 APRIL 2017 77 . Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif- terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko  FMEA 3.

Pelaporan risiko (Laporan Insiden) 3. Investigasi kejadian tidak diharapkan: a. Investigasi Sederhana b. Prioritas risiko (Risk Grading Matrix) 4. Investigasi Komprehensif (Root Cause Analysis/ RCA) 5. Identifikasi risiko 2. PROSES MANAJEMEN RISIKO 1. Manajemen risiko luwi 1 sept 2014 78 .

PMKP 10 des 2013 79 . 6. 8. 2. FMEA 1. 5. Implement and monitor the redesigned process. 7. Prioritize failure modes. 4. Analyze and test the new process. Identify root causes of failure modes. 3. Select a high-risk process. Diagram the process and brainstorm potential failure modes and their effects. dr Luwi . Assemble a team. Redesign the process.

PMKP 10 des 2013 80 . PERBEDAAN FMEA & RCA FMEA RCA • Proaktif • Reaktif – Proses spesifik – Kejadian spesifik • Diagram alur proses • Diagram kronologis • “Apa yang bisa terjadi?” • “Apa yang telah terjadi?” • Fokus pada kegagalan • Fokus pada potensi sistem kegagalan proses suatu sistem • Mencegah kegagalan • Mencegah kegagalan muncul kembali sebelum terjadi dr Luwi .

RCA dan FMEA • Komite Medik pada hari ke 2  presentasi PPK-CP dan audit • Telusur data  Tim surveior bertemu dengan Tim Mutu RS dan Tim KPRS. setiap standar dan elemen di dalam PMKP akan dibahas di pertemuan ini. METODE TELUSUR • Direktur Utama RS pada hari pertama survei presentasi Program PMKP & MDGs • Tim KPRS pada hari ke-2  presentasi IKP. LUWI 28 APRIL 2017 81 . melakukan wawancara untuk mengetahui implementasi program PMKP.

ISKP LUWI 28 APRIL 2017 82 . KESIMPULAN PPK- CP BAB PMKP IAK. KPRS IAM.

Proses Prioritas PPK Implementas penyusunan & CP (5) i PPK .CP berkurang Standarisas Mutu asuhan i proses klinis asuhan meningkat klinis LUWI 28 APRIL 2017 83 .CP PPK .CP Variasi Audit/ Monitoring proses & Implementas outcome Indikator klinis i PPK .

3. PMKP 3.1. PERLU SDM PENGELOLA Plan Do DATA PEMILIHAN PENGUMPUL INDIKATOR AN KUNCI (IAK. INDIKATOR  IAM.1.1 PERLU SOFT WARE & HARD WARE UTK PROGRAM DATA Action LUWI 28 APRIL 2017 Check/Study 84 . 4. ISKP)  PMKP 4. 4.1. 5. 4. 5. PMKP 4. 5. 5.2.1.3 SISTEM MANAJEMEN DATA YG BAIK RENCANA ANALISA & PERBAIKAN VALIDASI   PMKP 4. 5.1 5.1 3.

Daftar Risiko & kelola risikonya PROGRAM KPR MANAJEME Pelaporan IKP & N RISIKO S KLINIS analisanya FMEA & RTL nya LUWI 28 APRIL 2017 85 .

TERIMA KASIH LUWI 28 APRIL 2017 86 .