Caso Clínico de sesión académica

RESIDENCIA UMQ

PRESENTAN:
DRA. MAYRA GARCÍA MUÑOZ R2
DRA. ROCÍO HERNÁNDEZ R2

31-Mayo-17 CASO CLÍNICO. UMQ

Ficha de identificación:
 Nombre: CSZ
 Genero: Masculino
 Edad: 67 años
 Originario y residente en Monterrey
 Ocupación: Supervisor de personal
 Fecha de ingreso: 22/Mayo/17

Motivo de consulta:

“ICTERICIA + DISNEA”

Abdomen asignológico.  EF: Ictericia conjuntival. a tensión. . campos pulmonares con crepitos. cooperador.TA 100/70 FC 63 lpm FR 18 x´ T 37´C Sat: 95% 18:55 Horas NOTA PRIMER CONTACTO  Masculino de 67 años de edad que acude por presentar Ictericia de 1 día de evolución además de disnea de medianos esfuerzos. consciente. Extremidades inferiores con edema (+). Afebril.

IDx .

si sat < 94% 3. Omeprazol 40 mg iv cada 24 horas 2. CGE y SVPT 2. QS. BH. Revalorar con resultados . Paraclínicos 1. PFH 2. CVS 3. Medidas generales 1. Dieta para hepatópata 2. Tele de tórax 5.PLAN 1. Medicamentos: 1. O2 ppn a 3 lpm. Reportar eventualidades 6. Ondasentron 8 mg iv DU 4.

2 g/dl HEMATOCRITO 53.3 % PLAQUETAS 104 GLUCOSA 71 mg/dl CREATININA 2.9 % HEMOGLOBINA 20.5 10X3/UI NEUTROFILOS 91.4 mEq/L AMILASA 24 U/L .78 mg/dl DHL 342 U/L BD >15 mg/dl BT 25 mg/dl TGO 156 U/L TGP 116 U/L SODIO 134 mEq/L POTASIO 5. 22/05/17 21:30 HORAS Paraclínicos LEUCOCITOS 8.

.

Ictericia generalizada. . control metabólico.  Acude a urgencias por presentar 2 semanas de no consumo alimentario y debilidad generalizada.  EF: Consciente. edema de miembros inferiores. Abdomen blando depresible. cooperador. no doloroso.Nota intermedios TN 23/05/17 00: 10 Hrs  Paciente masculino con APP de Cirrosis Hepática de 2 meses de evolución. alerta.  IDx: ¿?  PLAN: Pasa a sala.

desorientación.NOTA DE INGRESO A UA 23/05/17 06:30 Hrs TA 100/50 FC 94 lpm FR 22 rpm MC: Se trata de paciente masculino de 67 años de edad. el cual acude por presentar astenia. (Se realiza interrogatorio mixto. confiable) . adinamia. náuseas.

. .Tabaquismo negado.Niega Alergias.ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS . Etilismo (+) crónico aprox 50 años de evolución consumo cada fin de semana llegando a la embriaguez. .

 Hospitalización: <17a por procedimiento Qx ya comentado. 2 cada 24 horas. Paciente previamente funcional con un BARTHEL 100 puntos .  Qx: Resolución de Fx Cadera izquierda <17a.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS  Cirrosis Hepática. Dx hace 1 semana. Tx Furosemide Tab 40 mg.

por lo que lo traen a urgencias FC: 94 en donde presenta náuseas y vómito de escasa cantidad de color FR: 22 café oscuro en 1 ocasión. los síntomas se exacerban el TA: 100/50 domingo 21/05/17 presentando edema de miembros inferiores. tos sin expectoración. PADECIMIENTO ACTUAL 23-05-17 Inicia hace 2 semanas con dolor abdominal. desorientación. Sat: 96 Dxtx: 72 Temp: ¿? . disnea. náusea sin llegar al 06:30 hrs vómito. edema de abdomen.

EXPLORACIÓN FÍSICA HABITUS EXTERIOR: Paciente de edad aparente mayor a la cronológica. . ligeramente secas. con coloración ictérica de piel y mucosas.

sin desviación de la mirada. sin datos de meningismo. no movimientos oculares anormales. pupilas isocóricas. Apertura ocular espontánea. con funciones mentales conservadas. . EXPLORACIÓN FÍSICA NEUROLÓGICAMENTE: Alerta. normorreflécticas. sin datos de focalización.

precordio con ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad. . EXPLORACIÓN FÍSICA HEMODINÁMICO: Sin aporte de vasopresores.7 mmHg. PAM 66. buena frecuencia.

. EXPLORACIÓN FÍSICA RESPIRATORIO: Tórax con campos pulmonares con hipoventilación en ambas bases. sin datos de distrés respiratorio. disminución del murmullo vesicular. sin uso de músculos accesorios.

EXPLORACIÓN FÍSICA ABDOMEN: Abdomen: globoso a expensas de liquido de ascitis. sin datos de irritación peritoneal. doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho y epigastrio. blando. singo de la Ola positivo. timpánico a la percusión. depresible. signo de rebote positivo. peristalsis presente y normal. con edema de pared abdominal. .

con edema de miembros inferiores. pulsos distales presentes de buena intensidad. . EXPLORACIÓN FÍSICA EXTREMIDADES: Anatómicamente íntegras.

2 g/dl HEMATOCRITO 53.5 10X3/UI NEUTROFILOS 91.78 mg/dl DHL 342 U/L BD >15 mg/dl BT 25 mg/dl TGO 156 U/L TGP 116 U/L SODIO 134 mEq/L POTASIO 5.3 % PLAQUETAS 104 GLUCOSA 71 mg/dl CREATININA 2.4 mEq/L AMILASA 24 U/L .9 % HEMOGLOBINA 20. 22/05/17 21:30 HORAS Paraclínicos LEUCOCITOS 8.

.

¿Impresión diagnóstica? .

 Pronóstico: malo para la vida y la función a largo plazo. Pendiente pase a piso de Medicina interna. se solicita EGO. . Pendiente iniciar manejo con diurético. se solicitan tiempos de coagulación. familiares enterados.PLAN:  Paciente hipotenso el cual se maneja con líquidos. se inician medidas antiamonio con lactulosa.  Estado de salud: delicado con vigilancia.

“IDx  Síndrome hepatorrenal  Cirrosis hepática  Encefalopatía hepática Grado I .

reportar < 80 mg/dl y > 180 mg/dl Reportar eventualidades Curva térmica 3. sin Sat < 94% Dxtx cada 4 horas. DIETA PARA HEPATOPATA 2. CGE Y SVPT Vigilar estado neurológico Vigilar estado hemodinámico TA 2 veces por turno O2 ppn a 4 lpm. INGRESO A MEDICINA INTERNA DR. SOLUCIONES Solución Hartmann 500 cc para 1 hora Solución Hartmann 1000 cc para 12 horas 4. 05:55hrs INDICACIONES: MANEJO INICIAL 1. PARACLINICOS Y GABINETE EGO 6. ME UMQ . MEDICAMENTOS Dextrosa 50% 50 cc DU Omeprazol 40 mg iv cada 24 horas Ondasentron 8 mg iv cada 8 horas PRN náuseas y vómito Lactulosa 30 ml cada 8 horas VO Acido ursodesoxicólico 1 tableta VO cada 8 horas 5.

Extremidades anatómicamente íntegras.  EF: Tinte ictérico en piel. ausencia de vello. Babinski derecho presente. mucosas y escleras. no soplos. obedece ordenes simples. En este momento el paciente se refiere asintomático. no doloroso a la palpación. astenia. precordio ritmico. peristalsis disminuida. signo de la Ola +.Nota evolución TM 10:30 HORAS  TA 112/64 FC 72 lpm FR 20 rpm T 36. CsPs adecuada entrada y salida de aire. orientado en persona. hipertermia y dolor a la digitopresión en región ventral desde región poplitea hasta ingle de MPD. pares craneales integros. nieva vómito o alguna otra sintomatología. no irritación peritoneal. no agregados patológicos. pulsos presentes. con presencia de eritema.2 Sat 94% ES: DV Masculino de 67 años de edad cursando primeras 12 horas de EIH por presentar desorientación. bradilalia. sensibilidad conservada. con presencia de estigmas hepáticos. rueda dentada +. Abdomen globoso a expensas de liquido de ascitis. Fuerza muscular 4/5. red venosa colateral. . asterixis +. Hemodinámicamente estable PAM 76. hepatomegalia de 2 cm por debajo de reborde costal. niega náuseas. adinamia e hiporreactividad. Neurológicamente despierto.

IDx:  Encefalopatía hepática GII  Cirrosis hepática  Síndrome hepatorrenal tipo I  Celulitis de extremidad inferior derecha .

Bencilpenicilina 1. Dxtx por turno. Acido ursodesoxicólico 1 tableta VO cada 8 horas vi. Hepamerz 1 sobre cada 8 horas VO vii. reportar < 80 mg/dl y > 180 mg/dl vii.9% cada 8 horas viii. SVPT y CGE ii. Reportar eventualidades 5. Cuantificar ingresos y egresos ix. Curva térmica v. CVS 3. Metronidazol 500 mg iv cada 8 horas v. Ingresa a MI .2 millones Ui IV cada 6 horas (0) 4. Monitorización cardiaca continua y oximetría de pulso iii. Omeprazol 40 mg iv cada 24 horas ii. DIETA PARA HEPATÓPATA A TOLERANCIA 2. Lactulosa 30 ml cada 8 horas VO iv. TA 2 veces por turno vi. Medicamentos: i. mantener Sat >94% iv.INDICACIONES TM INDICACIONES MÉDICAS 1. Ondasentron 8 mg iv cada 8 horas PRN náuseas y vómito iii. O2 suplementario con puntas nasales a 3 lpm. Vigilar estado neurológico viii. MNB Salbutamol 2 mg + 3 cc de SF . Medidas generales i. Pendiente EGO 6.

aun con encefalopatía GII. no a tensión. Abdomen globoso a expensas de liquido de ascitis. babinski der +. peristalsis disminuida. asterixis. sensibilidad conservada. fuerza muscular conservada. desorientado. con respuesta a  IDx: estímulos verbales y dolorosos. pares craneales y funciones mentales superiores no valorables ya que no obedece  Encefalopatía hepática GII ordenes. no agregados  Síndrome hepatorrenal tipo I patológicos. . no edema.NOTA DE EVOLUCIÓN VESPERTINA 15:00  TA 100/60 FC 74 FR 20 T 36 “DV” En este momento paciente se encuentra despierto. signo de la rueda dentada presente en  Cirrosis hepática brazo derecho. signo de la Ola +. no IP INDICACIONES: Sin cambios Extremidades: íntegras. Vigente ingreso a MI. se informa a familiar. Pronóstico reservado. Csps adecuada entrada y salida de aire. continua con medidas antiamonio. PAM 70. sin embargo con tendencia al progresión.  PLAN: Paciente que presenta deterioro del estado neurológico.

Abdomen globoso a expensas INDICACIONES: 23:50 de liquido de ascitis. puesto que ha deteriorado encefalopatía de GII  Encefalopatía hepática GIII a GIII a pesar de medidas antiamonio. No focalización ni meningismo. • Espironolactona 1 tab vo cada 12 horas . • Ingreso a Gastro Extremidades: pulsos distales presentes. TP. signo de la rueda dentada. • BH. no IP. • Vitamina K 1 amp IV cada 12 horas  PLAN: No ha tenido respuesta a Tx antimonio. llenado capilar <2 seg.NOTA DE EVOLUCIÓN NOCTURNA 23:01  SV ¿? TA 115/55 FR 22 T 36  IDx: Masc 67ª. Asterixis. Actualmente se encuentra con evolución tórpida respecto a turnos previos.  Síndrome hepatorrenal tipo I Fuerza muscular 4/5 simétrica en las 4 extremidades.  Erisipela MPD Cardiorespiratorio sin compromiso. Grave. QS. Se • Hepamerz 6 amp AF 500 SF P/24 h decide ingreso a Gastroenterología.  Cirrosis hepática EF: Consciente sin embargo con tendencia a somnolencia. Mal pronóstico. TTP eritema de MPD en muslo y pierna. • Sol glucosada 5% 1000 p/24 h familiares enterados. no a tensión. fascies hepática. tinte ictérico.

9 10X3/UI NEUTROFILOS 84. 24/05/17 03:39 HORAS Paraclínicos LEUCOCITOS 6.9 % HEMOGLOBINA 18.21 mg/dl IV DU TP MUESTRA HEMOLISADA TTP .2 g/dl HEMATOCRITO 50 % PLAQUETAS 126 06:45: GLUCOSA <5 mg/dl Dextrocón CREATININA 4.

EVOLUCIÓN… .

Muy grave. reg edo de hidratación. con deterioro del estado  Encefalopatía hepática GV neurológico y hemodinámico. eritema de MPD en muslo y pierna. sec a Falla hepática aguda EF: Ictericia de piel y tegumentos.PAM 46.  PLAN: Inicia aminas periféricas. sin rueda dentada. no a tensión. Estuporoso. Abdomen globoso a expensas de liquido de ascitis. disociación T-A y uso de musculos accesorios.5 “MG” Dxtx 52  IDx: Actualmente se encuentra en muy mal estado general. familiar no acepta invasión por el momento. pupilas reactivas sin embargo no sigue con la mirada. moviliza 4  Síndrome hepatorrenal tipo I extremidades espontáneamente. en anuria. presentando deterioro del turno previo al actual. Extremidades: con llenado capilar retardado. . respuesta verbal incomprensible. Tórax:  Erisipela MPD Murmullo vesicular disminuido. Sat 94% FIO2 21%. sin aminas vasoactivas.NOTA DE EVOLUCIÓN MATUTINA 24/5/17 10:28  TA 60/40 FC 70 FR 24 T 36. no IP. sin asterixis.

ENVIAR TTP NUEVAMENTE . 24/05/17 08:55 HORAS Paraclínicos GLUCOSA 78 mg/dl TP MUESTRA INADECUADA.

Lactulosa 30 mg cada 8 horas VO iv. Hepamerz 1 sobre cada 8 horas VO ix. Reportar eventualidades 6. O2 suplementario con puntas nasales a 3 lpm. reportar < 80 mg/dl y > 180 mg/dl vii. si Sat <94% iv. SVPT y CGE ii. 2. Vigilar estado neurológico y patrón respiratorio viii. Furosemida 20 mg iv cada 12 horas vii. SOLUCION HARTMANN 1000 CC PARA 2 HORAS IV 4. Cuantificar ingresos yegresos ix. TA 2 veces por turno vi. Dxtx por turno.2 millones Ui IV cada 6 horas (0) x. INDICACIONES MÉDICAS INDICACIONES TM 1. Omeprazol 40 mg iv cada 24 horas ii. Dopamina 2 amp AF 100 sol gluc 5% pasar 20 ml/h DR 5. Semifowler v. Medidas generales i. Metronidazol 500 mg iv cada 8 horas v. Monitorización cardiaca continua y oximetría de pulso iii. AYUNO SOLUCIÓN GLUCOSADA 5% 1000 PARA 12 HORAS 3. Acido ursodesoxicólico 1 tab VO cada 8 horas viii. Espironolactona 1 tab vo cada 12 horas vi. Bencilpenicilina 1. Ingresa a MI . Medicamentos: i. Ondasentron 8 mg iv cada 8 horas PRN náuseas y vómito iii.

.

Abdomen: sonda orogastrica con gasto hemático. pulsos distales no palpables. PLAN: MUY grave. G: 3 puntos. Sonda Foley sin gasto urinario. tusígeno disminuido. deglución ausente. colocación de CVC y apoyo de aminas. hemodinámico y respiratorio. hiporreflecticas. pupilas isocóricas. Con apoyo de aminas vasoactivas TA 53/24 PAM 33 RsCs arrítmicos. reflejo nauseoso  STDA Variceal activo disminuido. llenado capilar >5 seg. Presenta hematemesis abundante  Choque hipovolémico persenciado por personal por lo que requirió manejo avanzado de vía aérea. babinski  Enfermedad hepatorrenal ausente. bajo tono e intensidad. mal pronóstico a corto plazo.NOTA DE EVOLUCIÓN VESPERTINA 16:20  TA 53/24 FC 78 FR 19 T 35. RASS -4. estertores gruesos diseminados. hemorrágico G IV EF: Neurológico sin sedación. familiar informado. reflejo corneal presente. Tubo orotraqueal conectado a VM en modo V-CMV Hipoventilado. .6 Sat 80% “MG”  IDx: En el turno previo presenta de forma súbita deterioro neurológico.

DEFUNCIÓN 17:58  CHOQUE HIPOVOLEMICO G IV  STDA ACTIVO VARICEAL  CIRROSIS HEPATICA .

FIN .