You are on page 1of 32

LAPORAN JAGA

1
RUANGAN
Senin 10 April 2017
DM Reza
Konsulen : DR. Hendrik Tokan, Sp.A

2 IDENTITAS

 Nama : An. OA
 Tgl Lahir : 04 maret 2005
 Usia : 12 Tahun 1 Bulan
 JK : Perempuan
 Alamat : Soe
 No MR : 46 35 29

3 ANAMNESIS (alloanamnesis)
Keluhan Utama : Batuk berdarah sejak 1 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Ayah pasien mengatakan anaknya mengalami batuk berdarah sejak 1
hari yang lalu. Awalnya batuk dimulai sekitar 4 minggu yang lalu,
namun baru kemarin batuk berlendir disertai dengan darah. Batuk
berlangsung sepanjang hari dengan frekuensi jarang. Ayah Pasien juga
mengatakan selama pasien batuk, pada saat malam hari pasien akan
berkeringat, juga selalu sesak napas. Riwayat demam (+), muntah
sering setelah pasien batuk yang berkepanjangan. Saat pasien sakit,
nafsu makan pasien menurun, BAB dan BAK pasien baik.

4 Perjalanan Penyakit  Batuk-batuk berdahak  batuk-batuk berdahak disertai darah + sesak napas .

5 ANAMNESIS (2) Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami penyakit serupa sebelumnya Riwayat Penyakit Keluarga : nenek kandung pasien dulu pernah mengalami hal yang sama. namun sudah meninggal pada tahun 1997 Riwayat Pengobatan pasien tidak pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya .

BBL saat lahir tidak diukur . Riwayat Kehamilan Saat hamil ibu tidak pernah mengalami sakit berat. pada usia 40 hari sudah diberi makanan tambahan. BCG Scar (-) Riwayat ASI Pasien diberi ASI hingga usia 1 tahun. Riwayat Persalinan ibu melahirkan cukup bulan dan dibantu oleh dukun. pasien sempat diimunisasi namun tidak lengkap. namun kata ayah pasien.6 ANAMNESIS (3) Riwayat Imunisasi Ayah pasien lupa mengenai jadwal imunisasi.

1C .7 PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6) Tanda Vital HR : 120x/menit RR : 38x/menit Suhu : 38.

83 Z Score : IMT/U = <-3 SD (Gizi buruk) .8 PEMERIKSAAN FISIK(2) STATUS GIZI BB : 20 kg TB : 130 cm IMT : 11.

kurang terdengar pada basal paru.  Telinga turgor kulit abdomen <2 detik. deformitas (-). Hepar sekret (-/-). 9 PEMERIKSAAN FISIK(3)  Kepala  Thoraks Normochepal Pengembangan dada simetris (+). air mata S1 S2 tunggal. retraksi (+)  Mata  Cor Konjungtiva Anemis (-/-). deformitas (-) dan lien tidak teraba  Leher  Ekstremitas Pembesaran KGB (+) submandibular Akral hangat.  Hidung Wheezing (-/-) Rinore (-/-). lidah dan mulut dalam batas Rhonki (+/+) lebih terdengar pada normal apex pulmo bilateral. sedikit (-) gallop (-)  Mulut  Pulmo Bibir. sklera Ikterik (-/-). murmur (-).  Abdomen pernapasan cuping hidung (-) Cekung. CRT < 3 detik . pitting udem punggung kaki (-/-). tympani. mata cekung (-/-). regular. BU (+) 7x/menit.

3 %  Neutrofil 83.22x10^6/ul  Ht 35.2 %  Monosit 4.1  MCV 83.02 x 10^3/ul  Eosinofil 0.3 g/dl  RBC 4.5%  Limfosit 11.1%  Basofil 0.8 pg  MCHC 32.2 fL  MCH 26.2  WBC 14.9%  Trombosit 283 x10^3/ul .10 PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap (8/1/17)  GDS : 125 mg/ml  Hb 11.

Foto Thorax 11 .

Keadaan gizi : 2 .Foto toraks : 2  Total : 6 .12  Skoring TB .Kontak TB : 0 .batuk kronik : 1 .Demam : 1 .Uji Tuberkulin : 0 .

sesak napas (+) Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Tanda Vital HR : 120x/menit RR : 38x/menit  takipneu Suhu : 38. didapatkan bunyi nafas tambahan berupa rhonki yang terdengar jelas pada apex pulmo bilateral.1C  demam Status gizi  Gizi buruk Pada auskultasi kedua lapangan paru.13 RESUME Pasien anak perempuan berusia 12 tahun 1 bulan datang ke RS dengan keluhan batuk berdahak disertai darah. riwayat penurunan berat badan. . ada keringat malam. dan rhonki halus pada basal paru.

14 Diagnosis Kerja Dyspneu et causa TB paru milier + efusi pleura bilateral + gizi buruk .

15 Planning diagnosis  Cek BTA 3 kali  (+) terapi OAT  Uji Tuberkulin .

16 PENATALAKSANAAN IGD DM  O2 2-3 lpm via nasal kanul  O2 2 lpm via nasal kanul  IVFD D5 ½ Ns  IVFD D5 ½ NS  Tatalaksana gizi buruk  Prednison 3 x 2 tablet .

Fase intensif (2 bulan pertama) : 2HRZE Isoniazid 10mg/kgBB/hari  Rifampisin 15mg/kgBB/hari  Pirazinamid 35mg/kgBB/hari  Etambutol 20mg/kgBB/hari  .Fase lanjutan (4 bulan lanjutan) : 10HR Isoniazid 10mg/kgBB/hari Rifampisin 15mg/kgBB/hari .17  Bila hasil sputum BTA (+)  terapi OAT TB Milier .

18 RENCANA MONITORING  Perbaikan status gizi pasien .

TERIMA KASIH 19 .

SN  Tgl Lahir : 05 September 2015  Usia : 1 Tahun 6 Bulan  JK : Perempuan  Alamat :  No MR : 46 35 29 .20 IDENTITAS  Nama : An.

darah (-). minum air cukup. riwayat kejang (-). Mencret berupa cairan bercampur feses. 21 ANAMNESIS (alloanamnesis) Keluhan Utama : Perut Kembung sejak 1 hari yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang Ayah pasien mengatakan bahwa perut anaknya kembung sejak 1 hari yang lalu. sesak napas (-) . lendir (-). Awalnya pasien mengalami mencret pada 4 hari yang lalu. Pasien sempat dibawah kepuskesmas untuk diberikan obat dan mencretnya hilang 2 hari setelahnya. BAK baik. Nafsu makan baik.

.22 Perjalanan Penyakit  Mencret-mencret + muntah diberi obat mencret berhenti  perut kembung + belum BAB sejak 2 hari yang lalu.

23 ANAMNESIS (2) Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami penyakit serupa sebelumnya Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada Riwayat Pengobatan pasien pernah mendapatkan pengobatan untuk memberhentikan diarenya di puskesmas .

BBL 1700 kg. Riwayat ASI Pasien diberi ASI hingga usia 1 tahun. Z. Polio. Riwayat Kehamilan Saat hamil ibu tidak pernah mengalami sakit berat. DPT. dan Campak. BCG. Johannes. pada usia 6 bulan sudah diberi makan. Riwayat Persalinan Ibu melahirkan cukup bulan secara SC di RSUD Prof W. Rutin periksa kehamilan setiap bulan di Puskesmas. .24 ANAMNESIS (3) Riwayat Imunisasi Pasien telah mendapat imunisasi dasar lengkap berupa HB-0.

25 PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit berat Kesadaran : Somnolen (E3 V5 M6) Tanda Vital HR : 120x/menit RR : 22x/menit Suhu : 37.5C .

5 kg TB : 80 cm WHO (Z-score) BB/U : -1SD (Normal) TB/U : median (Normal) BB/PB : -1SD (normal) .26 PEMERIKSAAN FISIK(2) STATUS GIZI BB : 9.

Cembung. CRT < 3 detik . Hepar dan  Telinga lien tidak teraba sekret (-/-). batas normal Wheezing (-/-)  Hidung  Abdomen Rinore (-/-). deformitas (-)  Ekstremitas  Leher Akral hangat. lidah dan mulut dalam Vesikular (+/+).27 PEMERIKSAAN FISIK(3)  Kepala  Thoraks Normochepal Pengembangan dada simetris (+). regular. sklera Ikterik (-/-). BU (+) 7x/menit. Rhonki (-/-). pernapasan cuping hidung (-) hipertimpani. murmur (- mata sedikit (-) ). air S1 S2 tunggal. mata cekung (-/-). pitting udem Pembesaran KGB (-) punggung kaki (-/-). deformitas (-). turgor kulit abdomen <2 detik. retraksi (-)  Mata  Cor Konjungtiva Anemis (-/-). gallop (-)  Mulut  Pulmo Bibir.

67 x 10^3/ul  Eosinofil 0.2 % (H)  Monosit 7.98 mmol/L  RBC 4.8  WBC 12.0 (L)  MCV 68.9%  Limfosit 58.8 mmol/L  Hb 11.95x10^6/ul  Klorida : 116.9 mmol/L  Ht 34.6 %  Neutrofil 32.8% (H)  Trombosit 367 x10^3/ul .5 g/dl  Kalium : 2.5% (L)  Basofil 0.7 fL (L)  MCH 23.2 pg  MCHC 33.28 PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap (8/1/17)  Natrium : 139.

pada auskultasi didapatkan hypertimpani .5C  demam Status gizi  Gizi baik Perut cembung (+).6 tahun dengan keluhan perut kembung. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Tanda Vital HR : 120x/menit RR : 22x/menit  takipneu Suhu : 37. yang diawali dengan riwayat mencret 2 hari dan tidak BAB 2 hari setelahnya. Tidak ada riwayat mencret bercampur darah.29 RESUME Pasien anak perempuan usia 1.

30 Diagnosis Kerja  Hypocalemia et causa diare akut .

000 unit  10 jam berikut resomal  F75 6x30 cc 35ml/oral (selang/i) F75 55ml  Zink 1x20mg .31 PENATALAKSANAAN IGD DM  RL 250 D10% 250cc  IVFD RL 500 cc dalam 3 jam pertama  Sanmol syr 3 x ½ cth  Maintenance cairan : RL 1320cc/hari  zink 1x20mg  Bolus D10% 35 ml IV  Oralit sachet tiap kali  Glukosa atau larutan gula BAB pasir 10% 50 ml/oral  Domperidon 3x ½ tab  2 jam I Resomal 35 ml/oral (tiap 30 mnt)  Vit A 200.

32 TERIMA KASIH .