Sh

Contenido de la
Historia clnica.
 DEFINICION
La historia clnica o
expediente clnico es un
documento mdico legal, el
cual surge en el contacto entre
el equipo de salud y los usuarios
 Funciones
Mdico-legal: Es ms
importante
Gestin y administracin: La
historia clnica es el elemento
fundamental para el control y
gestin de los servicios mdicos
de la instituciones sanitarias.
 Funciones
Docencia e investigacin: A partir de la
informacin que aporta la historia clnica pueden
realizarse decisiones sobre estudios e
investigaciones para definir la existencia de
determinadas patologas.
Epidemiologa
 Regulacin legal
Cada nivel de atencin tiene un formato

Cada grupo etario tambin tienes su propio

formato
Dentro de cada establecimiento de salud
tambin hay un formato para cada servicio
(Emergencia, consulta externa, sala de
hospitalizacin)
 TIPOS DE HISTORIA CLINICA
De EMERGENCIA

De CONSULTORIO

De HOSPITALIZACION

Nota: debido a la situacin de los pacientes que ingresan

por emergencia la historia clnica es dirigida y obvia
algunos puntos innecesarios para el momento
En consultorio tambin.
 HISTORIAS CLINICAS ESPECIALES
De Medicina

De ginecoobstetricia

De pediatra

De Ciruga

De Traumatologa
 Anamnesis: Puede ser directa/indirecta/mixta.

Datos de filiacin

Enfermedad actual

Funciones biolgicas

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

 Antecedentes
Generales
Personales fisiolgicos
Antecedentes ginecoobsttricos
Personales patolgicos
familiares

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

 Examen fsico

Diagnsticos
Sindrmicos
etiolgicos

Plan de trabajo

evolucin

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

 Historia clnica.
DEFINICIN:
Es el documento mdico legal que contiene todos
los datos psicobiopatolgicos de un paciente.

Es la narracin escrita, ordenada (clara, precisa,

detallada) de todos los datos relativos a un
enfermo (anteriores y actuales, personales y
familiares) que sirven de juicio definitivo de la
enfermedad actual

Es el arte de ver, or, entender y describir la

enfermedad humana.
 Anamnesis
La ANAMNESIS es el
trmino mdico empleado
para referirse a la
informacin proporcionada
del paciente al mdico
durante la entrevista.
Para el diagnstico, una
hora de cuidadoso
interrogatorio vale ms que
diez horas de exploracin.
 La entrevista
Confianza

Seguridad

Aspecto

externo
Lenguaje

Amabilidad

Directa

Indirecta
 Objetivo

Estrategia para llegar a un diagnstico:

Conocimiento de anatoma, fisiologa,
embriologa, bioqumica.
Conocer los signos y sntomas del hombre
enfermo
Conocimiento de exmenes auxiliares
 1. Ficha de identificacin
La ficha de identificacin contiene datos personales del
paciente como:

Nombre
Edad
Lugar de origen
Lugar de
residencia
Escolaridad
Ocupacin
Religin
Estado civil
2. Antecedentes

Heredofamiliares

Personales no patolgicos

Personales patolgicos

Gineco obsttricos
(en caso de paciente femenina)
Antecedentes Heredofamiliares
Registro de las enfermedades presentes y
pasadas de los abuelos, padres, hermanos,
hermanas, hijos y otros miembros de la
familia del paciente.
Los antecedentes familiares
revelan el patrn de ciertas
enfermedades en una familia
y ayudan a determinar los
factores de riesgo para estas
y otras enfermedades.
 Antecedentes personales no
patolgicos
En esta seccin se ponen datos del paciente como:
su tipo de vivienda : Habitaciones,
servicios, etc.
su higiene personal: dental, bao,
etc.
su escolaridad
Deportes
Pasatiempos
Inmunizaciones
Tabaquismo, alcoholismo,
toxicomana
Trabajo: ambiente en el que trabaja
Alimentacin: dieta animal, vegetal,
etc.
 Antecedentes personales
patolgicos

En esta seccin se ponen datos del paciente como:

Enfermedades de la infancia
Enfermedades no quirrgicas
Enfermedades quirrgicas
Accidentes
Traumatismos
Fracturas
Transfusiones de sangre
Alergias
Incapacidades
 Antecedentes Gineco-obsttricos
Edad de la primera menstruacin(menarca).

Edad en la que la mujer dej en forma natural de menstruar

(menopausia).

Caractersticas de las menstruaciones: das de duracin, cantidad de

sangre, frecuencia, presencia de dolor.

Fecha de la ltima menstruacin (FUM)

Informacin de los embarazos: cuntos ocurrieron; si fueron de trmino

o no; si los partos fueron vaginales o mediante operacin; antecedente
de abortos (espontneos o provocados); nmero de hijos vivos.

Mtodos anticonceptivos.
Otras informaciones: fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o
PAP) y de la ltima mamografa; enfermedades o procedimientos
ginecolgicos.
3. Padecimiento actual

Esta es la parte ms fundamental de la historia

clnica. Es en esta seccin dnde se precisa la
enfermedad que est cursando el paciente al
momento de consultar.

Se deben sealar los sntomas y

manifestaciones de la enfermedad que el paciente

ha presentado, cmo han

evolucionado en el tiempo, su

inicio y su estado actual.

4. Exploracin fsica

Se realiza una exploracin

fsica general por medio
de
Inspeccin, auscultacin,
palpacin y percusin.
Se observan datos generales

como:

Actitud: apata, excitacin.

Estado de nutricin: obesidad, anorexia.

Hidratacin.
 Se anotan las constantes vitales:

Temperatura

Pulso: fuerte, dbil.

Frecuencia cardiaca

Frecuencia respiratoria
Despus se realiza el Examen fsico
segmentario:

Cabeza

Cuello

Trax

Abdomen

Espalda

Extremidades

Genitales

Examen neurolgico.
Se divide en:

Conciencia y examen mental.

Nervios craneales
El sistema motor
El sistema sensorial
Signos de irrigacin
meningea.
 Conciencia y examen mental.

NIVEL DE CONCIENCIA
Orientacin en el tiempo.

Orientacin en el espacio.

Reconocimiento de
personas
 LENGUAJE
Capacidad para comprender
preguntas simples.

Capacidad para responder en

forma atingente

Capacidad para nombrar objetos

Capacidad para leer

Capacidad para escribir

 MEMORIA

Capacidad para
aprender cosas
nuevas.

De hechos remotos.

De hechos recientes.
 FUNCIONES COGNITIVAS
SUPERIORES
Pensamiento abstracto
(comparaciones, diferencias,
contenido de refranes)

Clculo aritmtico y series

invertidas
 ESTRUCTURA DEL
PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES
(ESTADOS CONFUSIONALES,
ILUSIONES, ALUCIONACIONES).

ESTADO ANMICO Y
PERSONALIDAD.
Pares Craneales
Existen 12 pares
craneales.

N. sensitivos o
sensoriales (olfatorio,
ptico y auditivo).

N. Motor (motor ocular

comn, pattico, motor
ocular externo, espinal e
hipogloso).

Mixtos (trigmino, facial,

glosofarngeo, vago).
 I.- Olfatorio
EXPLORACIN FSICA

Deben tenerse preparados

pequeos frascos con
sustancias de olores
conocidos o comunes, y que
no sean irritantes.

No debe usarse amoniaco,

vinagre, formol u otras
sustancias, que irritaran las
terminaciones sensitivas del
V par.
II.- ptico
 EXPLORACIN FSICA

Capimetria por Agudeza visual

confrontacin.
III.- Motor Ocular Comn
 IV.- Pattico
EXPLORACIN FSICA

Parlisis:

.
Ojo desviado hacia dentro
y hacia arriba.
SIGNO DE
BIELSCHOWSKY.
 V.- Trigmino
EXPLORACIN FSICA

Palpacin de

msculos.

Reflejo

Mentoniano.
VI.- Motor Ocular Externo
EXPLORACIN FSICA

Parlisis:

Ojo desviado hacia

dentro.

Diplopa al hacer mirar al

paciente hacia fuera.
 Exploracin Fsica
(III,IV,VI)

Inspeccin

Reflejo
fotomotor.

Reflejo concensual

Reflejo de convergencia.

 Exploracion de los 6 campos cardinales de la mirada.

Recto Superior Oblicuo Menor Oblicuo Menor Recto Superior

NC III NC III NC III NC III

Recto Lateral Recto Lateral

NC VI NC VI

Recto Inferior Recto Inferior

Oblicuo Mayor Oblicuo Mayor
NC III NC III
NC IV NC IV
 Exploracin Fsica
Sensitiva

Reflejo corneal.

(contraccin orbicular).

Sensibilidad

Fro o caliente

pica y toca
VII.- FACIAL
Exploracin Fsica
Funcin Motora
Funcin Sensitiva:

Tener preparado
frascos o sobres con
azcar, sal, y jugo de
limn.
VIII.- Auditivo
IX. GLOSOFARNGEO
Reflejo Nauseoso
 X.- Vago
Exploracin Fsica

Examen Velo del paladar blando y

vula

aaaa

Disfona.

Asimetra del velo del paladar.

vula desviada hacia lado sano.

Parlisis de cuerda vocal

(laringocospia)
No reflejo nauseoso lado
afectado.
XI. ESPINAL ACCESORIO
EXPLORACIN FSICA

Inspeccin: asimetra.

Palpacin: tono o flacidez.

Fuerza muscular
XII. HIPLOGLOSO
 Funcin Vestibular

Maniobra Hallpike

Historia clnica.
EJEMPLO
1. FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE: Mara Consuelo Del Pilar Echeverra
SEXO: Femenino
EDAD: 41 Aos
LUGAR DE ORIGEN: Mxico, DF
LUGAR DE RESIDENCIA: Mxico, DF
ESCOLARIDAD: Bachillerato
OCUPACION: Ama de Casa
TIPO DE INTERROGATORIO: Directo
FECHA: 12/Junio/2012

2. ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
La paciente refiere que su madre y hermano padecen de Obesidad y
Diabetes Mellitus II.
Interrogados y Negados para Hipertensin Arterial, Cardiopatas,
Tuberculosis, Neoplasias, Coagulopatas, Patologas Psiquitricas.
 3. ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLGICOS
La paciente habita en un hogar construido a base de concreto, con techo de
loza y piso de cemento, el cual cuenta con todos los servicios de urbanidad
como luz, drenaje, agua potable, y gas. Cuenta con 8 habitaciones adems
de un bao completo propio. Niega hacinamiento, ya que en dicho domicilio
slo habitan sus 2 hijos y la paciente. Zoonosis positiva por un perro, el cual
se encuentra vacunado solo contra rabia, sin hbito de desparasitacin.
Refiere bao diario, con cambio de ropa todos los das. Aseo de dientes
aproximadamente 2 veces al da.
Alimentacin regular en calidad y cantidad, basada principalmente en carne
de res (3/7); carne de pollo(2/7); pescado (0/7); huevo (3/7); lcteos (7/7);
verduras (6/7); frutas (5/7); leguminosas (4/7); pan de caja (7/7); tortilla (7/7);
consumo de agua (7/7) 1-2L/da; Refrescos (1/7) 2-3L/da.

Sedentarismo positivo.
Alcoholismo negativo.
Tabaquismo negativo.
Toxicomanas negadas.
Esquema de vacunacin completo para su edad.
 4. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLGICOS
Enfermedades Crnico-degenerativas interrogadas y
negadas.
Alergias Interrogadas y Negadas.
Antecedentes de Enfermedades Infecciosas negadas.
Exantemticas: slo recuerda sarampin y rubeola.
Niega antecedentes de Neoplasias y Trasplantes.
Traumatismos y Fracturas: hace cinco aos, coalicin en
transporte pblico que provoc fractura cerrada de
antebrazo izquierdo, con buena recuperacin,
aparentemente sin secuelas.
Hospitalizaciones: en dos ocasiones, por parto.
Sin antecedentes de Cirugas, ni Transfusiones
sanguneas.
5. ANTECEDENTES GINECO-
OBSTTRICOS.
La paciente refiere menarca a los 12 aos de edad, ciclos menstruales
regulares cada 30 das, con duracin de sangrado de 3-5 das,
cantidad de sangrado regular. Niega IVU frecuentes, niega
colposcopia, niega Papanicolau. G3, P2, C0, A1 (espontneo).

6. PADECIMIENTO ACTUAL
La paciente refiere que su padecimiento comenz en enero del ao
2012, al presentarse de manera sbita cefalalgias intensas (10/10),
por lo cual acudi con mdico particular recetando tratamiento con
analgsicos (ketorolaco), pero dichas cefalalgias no han cedido a
pesar de los frmacos.
En los ltimos meses, las cefalalgias se acompaan de vrtigo
rotatorio, nuseas y disminucin de la agudeza visual en ojo derecho,
por lo cual la paciente volvi a acudir al mdico particular, el cual
orden RMI de crneo y recomend acudir al especialista neurlogo
en este hospital.
 7. EXPLORACIN FSICA
Signos Vitales: T/A (110/70 mmHg) FC (65x) FR (20 x) T (37C)
Talla (1.65) Peso (68 Kg)
Habitus Exterior: Paciente femenino de edad aparente semejante a la
cronolgica, de posicin libremente escogida, alerta, cooperadora,
presenta buena coloracin de tegumentos, y adecuada hidratacin de
piel y mucosas. Sin fascies caracterstica. De constitucin normolnea.
Cabeza y Cuello: Crneo Normocfalo, con buena implantacin de
cabello y pabellones auriculares que tampoco presentan deformidades
aparentes, cuello cilndrico, se palpa la trquea central, pulsos
sincrnicos con adecuada intensidad, no se palpan adenomegalias ni
crecimiento anormal de la glndula tiroides.
Trax: se encuentra trax normolneo, con adecuada coloracin,
movimientos ventilatorios sincrnicos y uniformes, parrilla costal
aparentemente completa, no se palpan soluciones de continuidad en
la misma. Tampoco se palpan tumoraciones, adenomegalias o masas
fuera de lo comn. A la percusin se encuentra claro pulmonar
correspondiente con ambos campos pulmonares. Se auscultan ruidos
cardiacos sincrnicos de buena intensidad, murmullo vesicular
presente, normal sin fenmenos agregados.
 Abdomen: se palpa blando, depresible, no doloroso, sin datos de
irritacin peritoneal, se percute adecuado timpanismo, se ausculta
peristaltismo normal.
Extremidades: ambos pares de extremidades se encuentran ntegros,
de adecuada coloracin, con arcos de movilidad completos en brazos
y piernas, sin aparente compromiso neurovascular, fuerza 5/5 en la
escala de Daniels.

8. EXPLORACIN NEUROLGICA
* Funciones Cerebrales Superiores
Paciente en estado de vigilia, en alerta, con un Glasgow de 15. Lenguaje
oral y escrito sin alteraciones aparentes, capacidad de clculo
conservada, memoria a corto y largo plazo parece mantenerse sin
alteraciones, no presenta datos de demencia ni retardo mental, gnoscia
y praxia conservadas, capaz de prestar atencin al interrogatorio, as
como de concentrarse en el mismo, se encuentra a la paciente integra,
en estado de pasividad, con adecuada percepcin tanto del espacio
corporal como del extracorporal.
En cuanto a su vida afectiva la paciente refiere que cuenta con buena
red de apoyo emocional proveniente de su familia y amigos.
* Sistema Motor.
Adecuado tono muscular, fuerza muscular (5/5 en la escala de
Daniels), ROTS normales, arcos de movilidad conservados, Babinsky
y Hoffman negativo.

* Sistema Sensitivo
Tacto superficial y profundo conservados, as como sensibilidad
trmica, dolor, percepcin de la vibracin (pareliestesia),
barognoscia (sensibilidad al peso) y barestesia (sensibilidad a la
presin) conservadas.
Adecuada Propiocepcin.

* Sistema Vestibulocerebeloso
Marcha y Equilibrio no valorable.

* Meninges
Ausencia de rigidez de nuca, Signos de Kerning y Brudzinski
negativo.

* Nervios Craneales
I. Olfatorio:
aparentemente sin alteraciones.
II. ptico:
agudeza visual disminuida, cuenta dedos a 1m, campo visual
adecuado, colorimetra aparentemente sin alteraciones.
Fondo de Ojo: papila color asalmonado, vasos centrales, no
se observan trombos o derrames, bordes papilares sin
alteraciones aparentes.
III. Oculomotor / IV. Troclear / VI. Abducens:
Se encuentran pupilas isocricas, reactivas a la luz, con reflejo
consensual conservado. Adecuados movimientos oculares en
todas las direcciones.
V. Trigmino:
Reflejo corneal bilateral presente, sensibilidad facial
conservada, tono, fuerza y movimiento de musculos de
masticacin adecuados.
VII. Facial:
La paciente presenta simetra facial en reposo, as como
simetra con la gesticulacin.
VIII. Vestibulococlear:
Reflejo cocleopalpebral bilateral presente, sin aparente
disminucin de la agudeza auditiva.
IX. Glosofarngeo / X. Neumogstrico:
El velo del paladar se encuentra simtrico, vula central, y
reflejo nauseoso presente.
XI. Espinal:
Adecuado tono y arcos de movilidad de musculatura del
cuello.
XII. Hipogloso:
Trofismo muscular adecuado, sin desviacin de la lengua
durante la protrusin, movimientos adecuados en todas las
direcciones
9. ESTUDIOS DE GABINETE
Resonancia Magntica de Crneo. Se observa probable Adenoma
Hipofisiario.

10. DIAGNSTICO
Adenoma Hipofisiario

11. TRATAMIENTO

Dudas?