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MAL DE LA

ALTURA
AGUDO GRAVE
SEVERE ACUTE ALTITUDE ILLNESS

AMILCAR TINOCO
SOLORZANO
MEDICINA INTENSIVA

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS


HOSPITAL ESSALUD PASCO
CERRO DE PASCO - PERU

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA


UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION
CERRO DE PASCO - PERU
INTRODUCCION

Ms de 140 millones de personas


viven por encima de los 2,500
m.s.n.m.

Por encima de los 2,500 metros de


altitud, aparece los sntomas de la
hipoxiahipobarica;desencadenante
delmaldelaaltura.
1. Buddha Basnyat, David R Murdoch. High-altitude illness. 2003 The Lancet Publishing Group
CLASIFICACION DE LA ALTURA
Altura Intermedia
(Intermediate altitude) 1500 a 2500 msnm
Altura
(High altitude) 2500 a 3500 msnm

Gran altura
(Very high altitude) 3500 a 5800 msnm

Extrema altura
(Extreme altitude) > 5800 msnm

1. Chris Imray , Adam Booth , Alex Wright . Acute altitude illnesses. BMJ 2011;343:d4943 doi: 10.1136/bmj.d4943.
2. P W Barry and A J Pollard. Altitude illness. BMJ 2003;326;915-919.
CIUDADESPERUANAS
DELAALTURA

CAJAMARCA 2,720msnm
AYACUCHO 2,781msnm
ANDAHUAYLAS 2,926msnm
HUARAZ 3,080msnm
HUANCAYO 3,250msnm
CUZCO 3,399msnm
CIUDADESPERUANAS
DELAGRANALTURA

HUANCAVELICA 3,676msnm
JULIACA 3,824msnm
PUNO 3,827msnm
CERRODEPASCO 4,380msnm
CiudaddeCerrodePascoPERU.Altitud:4,380msnm.PresinBaromtrica452mmHg
CERRODEPASCO
Se encuentra a 295 Km, de Lima,
capitaldelPer.
Poblacin100,000habitantes.
Entre nativos e inmigrantes con
residenciahabitualeintermitente.
CLASIFICACION
Mal de Altura (high altitude illness)
1)Mal Agudo de Montaa.
Acute mountain sickness (AMS).
1)Edema Cerebral de la Altura
High-altitude cerebral edema (HACE)
2)Edema Pulmonar de la Altura
High-altitude pulmonary edema
(HAPE)
1. Scott A. Gallagher, MD, Peter H. Hackett, MD. High-altitude illness. Emerg Med Clin N Am 22 (2004) 329355.
CLASIFICACION
Proponemos una Clasificacion basado en el
tiempo de exposicion a la altura, y en la
severidad de su presentacion, basado en:
1.Que la Hipoxia Hipobarica es la causa comn
de las diferentes manifestaciones del Mal de
Altura.
2.Que las manifestaciones (edema pulmonar,
edema cerebral) del mal de altura no se
presentan en forma aislada ni exclusiva sino,
siempre estn combinadas.
CLASIFICACION
Tiempo de Exposicin y Severidad.
1. Mal de la Altura Agudo
1. Leve
2. Moderado
3. Grave
2. Mal de la Altura Sub Agudo
3. Mal de la Altura Cronico
EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA:
1) Mal Agudo de Montaa.
2500 msnm: 10 25 %
4000 msnm: 40 50 %
4500 msnm: 50 85 %
2) Edema Cerebral de la Altura
4000 msnm: 1 2 %
3) Edema Pulmonar de la Altura
4000 msnm: 2 6 %

1. Scott A. Gallagher, MD, Peter H. Hackett, MD. High-altitude illness. Emerg Med Clin N Am 22 (2004) 329355.
2. Peter Brtsch, M.D., and Erik R. Swenson, M.D. Acute High-Altitude Illnesses. N Engl J Med 2013;368:2294-302
VISITAMEDICAenlaUNIDADDECUIDADOSINTENSIVOS
delHOSPITALEsSaludPASCO
EPIDEMIOLOGIA

Hospital EsSalud Pasco


Incidencia:
Mal de Altura Agudo: 1.2 %
Mal de Altura Agudo Grave: 0.08%
EPIDEMIOLOGIA

Ingresos a Emergencia Adultos -


Hospital EsSalud Pasco:

Mal de la Altura Agudo:


6.8 % Graves
49.3 % Moderados
43.9 % Leves
EPIDEMIOLOGIA
IngresosaCuidadosIntensivos:

Septima causa de ingreso a


UCI.
35% de los casos, ingresan a
VMNI.
MAL DE LA ALTURA AGUDO
TheLakeLouiseConsensusCommittee
Cefalea (indispensable) ms la presencia de uno o
ms de los siguientes: sntomas gastrointestinales
(anorexia, nuseas o vmitos), insomnio, mareos,
cansancioofatiga.
Arribo reciente a la altura por encima de 2.500
msnm.
Personanoaclimatadaquehallegadorecientemente
alaaltura.

1. Roach RC, Brtsch P, Oelz O, Hackett PH, Lake Louise AMS Scoring Consensus Committee. The Lake Louise
acute mountain sickness scoring system. Hypoxia and molecular medicine. 1993:272-4.
2. Hackett P, M.D., Roach R, PH.D. HIGH ALTITUDE ILLNESS. N Engl J Med, Vol. 345, No. 2 July 12, 2001.
3. Peter Brtsch, M.D., and Erik R. Swenson, M.D. Acute High-Altitude Illnesses. N Engl J Med 2013;368:2294-302.
MALDEALTURAAGUDO
SePresenta desde al momento delarriboala
altura.
Con mayor intensidad al segundo dia de
arribo.
Seautolimitaaltercerda.

1. John B. West. High-Altitude Medicine. Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 12, pp 12291237, Dec 15,
2012
MALDEALTURAAGUDO

ObservacionPasco:
En los nativos se observa
presentacionesgraves.
En nativos de las grandes alturas que
descienden a nivel del mar y luego
ascienden.
En los inmigrantes la presentacion
esleves.
Inmigrante que se exponen a elevadas
altitudes.
FACTORES DE RIESGO
1. Tasa de Ascenso.
La velocidad de ascenso excede a la de
aclimatacin.
Ascenso rapido > 500 metros/dia.
Ascenso por encima de los 4000
metros de altitud.

1. John B. West. High-Altitude Medicine. Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 12, pp 12291237, Dec 15, 2012.
2. Peter Brtsch, M.D., and Erik R. Swenson, M.D. Acute High-Altitude Illnesses. N Engl J Med 2013;368:2294-302.
ElascensodeLimaaCerrodePascoesfrecuenteenungrannumerode
pobladores.
FACTORES DE RIESGO
ObservacionPasco:
Desde Lima a Cerro de Pasco:
Se asciende hasta 4380 msnm.
Se asciende en 7 horas.
FACTORES DE RIESGO
2. Disminucin de la SO2.

1. John B. West. High-Altitude Medicine. Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 12, pp 12291237, Dec 15, 2012
2. Buddha Basnyat Buddha Basnyat. Pulse Oximetry Is Useful in Predicting Acute Mountain Sickness. HIGH
ALTITUDE MEDICINE & BIOLOGY Volume 15, Number 4, 2014.
3. Florence Canou-Poitrine, Kalaivani Veerabudun, Philippe Larmignat, Murielle Letournel, Sylvie Bastuji-Garin, Jean-
Paul Richalet. Risk Prediction Score for Severe High Altitude Illness: A Cohort Study. www.plosone.org. July 2014.
Volume 9. Issue 7.
4. Gaia Mandolesi, PhD; Giovanni Avancini, MD; Manuela Bartesaghi, MD; Eva Bernardi, MD; Luca Pomidori, PhD;
Annalisa Cogo, MD. Long-Term Monitoring of Oxygen Saturation at Altitude Can Be Useful in Predicting the
Subsequent Development of Moderate-to-Severe Acute Mountain Sickness. WILDERNESS
&ENVIRONMENTALMEDICINE, 25, 384391 (2014)
FACTORES DE RIESGO
3. Antecedente de Mal de Altura
Agudo.
1. John B. West. High-Altitude Medicine. Am J Respir Crit Care Med
Vol 186, Iss. 12, pp 12291237, Dec 15, 2012.
2. Peter Brtsch, M.D., and Erik R. Swenson, M.D. Acute High-
Altitude Illnesses. N Engl J Med 2013;368:2294-302.
3. Andrew M. Luks, MD; Scott E. McIntosh, MD, MPH; Colin K.
Grissom, MD; Paul S. Auerbach, MD, MS; George W. Rodway,
PhD, APRN; Robert B. Schoene, MD; Ken Zafren, MD; Peter H.
Hackett, MD. Wilderness Medical Society Practice Guidelines for
the Prevention and Treatment of Acute Altitude Illness: 2014
Update. WILDERNESS &ENVIRONMENTALMEDICINE, 25, S4
S14 (2014)
4. Florence Canou-Poitrine, Kalaivani Veerabudun, Philippe
Larmignat, Murielle Letournel, Sylvie Bastuji-Garin, Jean-Paul
Richalet. Risk Prediction Score for Severe High Altitude Illness: A
Cohort Study. www.plosone.org. July 2014. Volume 9. Issue 7.
VISITAMEDICAenlaUNIDADDECUIDADOSINTENSIVOS
delHOSPITALEsSaludPASCO
MALDEALTURAAGUDOGRAVE
El mal de altura agudo grave es la
presentacin final y mas severa de la
patologa provocada por la hipoxia
hipobaricadelaaltura.
Se asocia a deshidratacin, hipotermia,
edema cerebral y edema pulmonar no
cardiogenico.
MALDEALTURAAGUDOGRAVE
ObservacionPasco:
Usualmentesepresentanalas48horas
delarribo.
En nativos varones jvenes de la altura
que luego de una estancia al nivel del
marretornanalaaltura.
MAL DE ALTURA AGUDO GRAVE
MaldeAlturaGrave(SEVERE HIGH ALTITUDE ILLNESS).
PuntuacindeHackettdeAMSigualomayorde6

puntos.
Incapacidadpararealizaractividadesplanificadas.

AsociadoasintomasdeHAPEyHACE

HAPE:Dificultadrespiraroria(disnea,cianosis,
estertoresconfirmadosporRx.
HACE:Deficitneurologico(ataxia,confusionmental).

1. Jean-Paul Richalet, Philippe Larmignat, Eric Poitrine, Murielle Letournel, and Florence Canou-Poitrine.
Physiological Risk Factors for Severe High-Altitude Illness. A Prospective Cohort Study. Am J Respir Crit Care
Med Vol 185, Iss. 2, pp 192198, Jan 15, 2012.
2. Florence Canou-Poitrine, Kalaivani Veerabudun, Philippe Larmignat, Murielle Letournel, Sylvie Bastuji-Garin,
Jean-Paul Richalet. Risk Prediction Score for Severe High Altitude Illness: A Cohort Study. www.plosone.org.
July 2014. Volume 9. Issue 7.
MAL DE ALTURA GRAVE
(SEVERE HIGH ALTITUDE ILLNESS)
Hackett'sacutemountainsickness(AMS)score

1 Cefalea

2 Nauseasoanorexia
1punto
3 Insomnio

4 Mareos

5 Cefaleaquenocedeconanalgsicos
2puntos
6 Vomitos

7 Disneaalreposo

8 Lasitudextrema(cansancio) 3puntos

9 Ataxia

1. Hackett PH, Rennie D, Levine HD. The incidence, importance and prophylaxis of acute mountain sickness.
Lancet 1976;ii:1149-54.
2. G Roeggla MD M Roeggla MD A Podoisky MD1 A Wagner MD A N Laggner MD. How can acute mountain sickness
be quantified at moderate altitude?. JOURNAL OF THE ROYAL SOCIETY OF MEDICINE Volume 89 March 1996 .
ESCALADELAKELOUISE
Cefalea Ausente 0
Leve 1
Moderado 2
Severo 3
Sntomas Apetito habitual 0
Gastrointestinales Poco apetito o nauseas 1
Nauseas moderadas o vmitos 2
Nauseas o vmitos incapacitante 3
Fatiga y/o debilidad Ausente 0
Leve 1
Moderada 2
Severa o incapacitante 3
Vrtigos y/o Mareos Ausentes 0
Leve 1
Moderado 2
Severo o incapacitante 3
Alteracin del sueo Duerme como habitualmente 0
No duerme como habitualmente 1
Se despierta muchas veces, sueo nocturno escaso 2
No puede dormir 3
Leve: 1 a 3 puntos
Moderado: 4 a 6 puntos
Grave: > 6 puntos
MAL DE LA ALTURA AGUDO GRAVE
SEVERE ACUTE ALTITUDE ILLNESS

ESCALAHOSPITALARIADELMALDELAALTURAAGUDO
1 2 3
1 Cefalea Leve Moderada Grave
2 PaO2/FiO2 <300 <250 <200
3 InfiltradosenRadiografaTrax. 30% 50% 100%

4 FrecuenciaRespiratoria >20 >30 >40


5 Glasgow 15 <14 <10

Puntuacin:
Leve: 04puntos
Moderado: 58puntos
Grave: >8puntos

Protocolo Hospital EsSalud Pasco.


HospitalEsSaludPasco.CerrodePascoPERU
HOSPITALESSALUDPASCO
En Cerro de Pasco.
Altitud : 4380 msnm.
Temperatura
De 10 C a -11 C
Humedad: 67 %
Presin Baromtrica: 452 mmHg.
UCI: 04 Camas.
MAL DE LA ALTURA AGUDO GRAVE
SEVERE ACUTE ALTITUDE ILLNESS

Protocolo Hospital EsSalud Pasco.


TRATAMIENTO
El abordaje inicial debe hacerse en
forma rpida e individualizada por
personal con conocimientos tericos y
prcticos, con experiencia en el manejo
hospitalariodelmaldealturaagudo.
Eltratamientogeneralmentedurahasta
3das.
MANEJOMALDEALTURA
GRAVE
Reposoabsoluto
Oxigeno.
Administracinprecoz.
Objetivo:SO2>90%.
Fluidosintravenosos.
Calentadospreviamente.
Para combatir la hipotermia y la
deshidratacin.
MANEJOMALDEALTURA
GRAVE

Tramadol.
50mg/EV/8Horas
Diluidoylento
Calma la cefalea y de esta manera
disminuyelaangustiadelpaciente
MANEJOMALDEALTURA
GRAVE

Acetazolamida.
FavorecelaAclimatizacion
25Omg/VO/12horas

1. Andrew M. Luks, MD; Scott E. McIntosh, MD, MPH; Colin K. Grissom, MD; Paul S. Auerbach, MD, MS; George W.
Rodway, PhD, APRN; Robert B. Schoene, MD; Ken Zafren, MD; Peter H. Hackett, MD. Wilderness Medical Society
Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Acute Altitude Illness: 2014 Update. WILDERNESS
&ENVIRONMENTALMEDICINE, 25, S4S14 (2014) .
2. GrissomCK,RoachRC,SarnquistFH,HackettPH.Acetazolamideinthetreatmentofacutemountainsickness:
clinicalefficacyandeffectongasexchange.AnnInternMed.1992;116:461465
MANEJOMALDEALTURA
GRAVE
Dexametasona.-
8 mg / EV / en bolo y
Luego 4 mg /EV / 6 horas
Actua sobre el Edema Cerebral y el
edema pulmonar

1. AndrewM.Luks,MD;ScottE.McIntosh,MD,MPH;ColinK.Grissom,MD;PaulS.Auerbach,MD,MS;George
W. Rodway,PhD, APRN;Robert B.Schoene, MD;KenZafren,MD;PeterH.Hackett, MD. WildernessMedical
Society Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Acute Altitude Illness: 2014 Update.
WILDERNESS&ENVIRONMENTALMEDICINE,25,S4S14(2014)
2. FerrazziniG,MaggioriniM,KriemlerS,BrtschP,OelzO.Successfultreatmentofacutemountainsicknesswith
dexamethasone.BrMedJ(ClinResEd).1987;294:13801382..
3. LevineBD,YoshimuraK,KobayashiT,FukushimaM,ShibamotoT,UedaG.Dexamethasoneinthetreatmentof
acutemountainsickness.NEnglJMed.1989;321:17071713.
MANEJOMALDEALTURA
GRAVE

Nifedipino.
Nifedipinoretard:30mg/VO/12horas
ActuasobreelEdemaPulmonarAgudo

1. Andrew M. Luks, MD; Scott E. McIntosh, MD, MPH; Colin K. Grissom, MD; Paul S. Auerbach, MD, MS; George W.
Rodway, PhD, APRN; Robert B. Schoene, MD; Ken Zafren, MD; Peter H. Hackett, MD. Wilderness Medical Society
Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Acute Altitude Illness: 2014 Update. WILDERNESS
&ENVIRONMENTALMEDICINE, 25, S4S14 (2014)
2. Oelz O, Maggiorini M, Ritter M,et al.Nifedipine for high altitude pulmonary oedema. Lancet. 1989;2: 12411244.
VENTILACIONMECANICA
NOINVASIVA
Indicaciones:
IniciamosVMNIconelobjetivodeevitar
laintubacin,
Cuando el Paciente no responde al
manejoinicialconoxigenoterapia,
MantieneunPO2/FiO2<200,SO2<90
%,yFR>30pormasdeunahora.
VENTILACIONMECANICA
NOINVASIVA
Materiales:
VentiladorestipoUCI.
Tubuladuras con corrugados descartables de
doblecanal.
Mascarasfaciales.
Filtros
Humidificacin activa que nos asegura un
calentamiento continuo y constante, dada las
condiciones ambientales muy cambiantes en
relacin a la temperatura y por las
caractersticasdelmaldealturaagudaquese
asociaahipotermia.
VENTILACIONMECANICA
NOINVASIVA
Programacin:
VNIcontroladaporpresin.
ModoAsistida/Controlada(A/C).
PresinInspiratoria(IPAP)10cmH2O.
PresinEspiratoria(EPAP)5cmH2O.
FrecuenciaRespiratoria:16.
RelacinI:Ede1:2.
Triger:1cmH2O.
FiO2:100%
Rampa
VENTILACIONMECANICA
NOINVASIVA
Modificaciones:
La presin inspiratoria se incrementa en
forma progresiva segn la tolerancia del
paciente y los resultados gasometricos y de
oximetria, hasta obtener un Volumen
Corrienteentre10a15ml/kg.
Nunca sobrepasamos el lmite de Presin
inspiratoriade20cmH2O.
LapresinEspiratorialaelevamossegnla
evolucinhasta10cmH2O
VENTILACIONMECANICA
NOINVASIVA
TiempodeVMNI:
Seobservamejoraluegode4a6horas
deVMNI.
VENTILACIONMECANICA
NOINVASIVA
Schoene RB, Roach RC, Hackett PH, Harrison G, Mills WJ Jr.
High altitude pulmonary edema and exercise at 4,400
meters on Mount McKinley. Effectof expiratory positive
airwaypressure.Chest.1985;87:330333.
Larson EB. Positive airway pressure for highaltitude
pulmonaryoedema.Lancet1985;1(8425):3713.
Gregorius DD, Dawood R, Ruh K, Nguyen HB. Severe high
altitude pulmonary oedema: a patient managed
successfullywithnoninvasivepositivepressureventilation
intheEmergencyDepartment.EmergMedJ2008;25:2434.
Andrs Borda; Alirio Bastidas; Frank Pernett. Caracterizacin
de los pacientes con diagnstico de edema pulmonar
inducido por la altura en un centro de cuarto nivel en
Bogot,Colombia.ActaColombianadeCuidadoIntensivo2008;
8(4):277281.
Radiografa antes de VMNI Radiografa despus de VMNI
Radiografa antes de VMNI Radiografa despus de VMNI
RECOMENDACIONES
Usar una clasificacin de altitud
estndar para nuestras investigaciones.
Que el mal de altura es una nica
enfermedad causada por la hipoxia
hipobarica, el cual puede ser agudo, o
crnico.
Que el edema cerebral, edema
pulmonar, deshidratacin, etc. son
entidades que forman parte del mal de
altura agudo.
RECOMENDACIONES
Que el Mal de altura agudo puede ser:
leve, moderado o grave.
Debemos usar una escala hospitalaria
validada para estratificar al mal de altura
agudo.
Uso combinado de acetazolamida,
dexametasona y nifedipino en el mal de la
altura agudo.
El uso de la ventilacion mecanica no
invasiva en mal de altura agudo grave.
HOSPITALESSALUDPASCO
CerrodePascoPer
4380msnm

CERRODEPASCO
PERU
4,380msnm
DANIELALCIDESCARRION
HEROEDELAMEDICINA
PERUANA
NACIO:CERRODEPASCO
GRACIAS
amilcartinoco@gmail.com