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HEMORRAGIA DIGESTIVA

ALTA

NGELA CABALLERO SUREZ


MRIDA, 7 marzo 2006
1. DEFINICIN
Se define como aquella que se origina en
algn punto entre el esfnter esofgico
superior y el ngulo de Treitz.
Incidencia: 30-100 pacientes por 100.000 hab
al ao.
Mortalidad hospitalaria por HDA aguda: 4-8
% en la HDA no varicosa.

URGENCIA GRAVE.

ATENCIN PRECOZ Y MULTIDISCIPLINARIA.

Clnicamente, se manifiesta en forma de


hematemesis de sangre fresca o en poso de
caf, de melenas, de ambas o, con menor
frecuencia, como hematoquecia.
CONCEPTOS
HEMATEMESIS: Vmitos de sangre fresca que segn el tiempo
que transcurra entre el sangrado y el vmito puede ser roja o
en posos de caf (debido a la accin del HCl sobre la sangre,
liberando hematina).

MELENAS: Heces negras, brillantes, pegajosas y malolientes.


Indican HDA aunque la sangre procedente de colon con
trnsito retardado o escasa cuanta podra ser de otro origen.
D/d: ingesta de hierro, bismuto, espinacas, remolachas, tinta
de calamar.

HEMATOQUECIA (sangre roja mezclada con heces) o


RECTORRAGIA (sangre roja aislada expulsada por el ano). Son
sugestivas de HDB aunque un 5-10% de HDA se pueden
presentar de esta forma como consecuencia de un trnsito
intestinal rpido.
FISIOPATOLOGIA
HEMORRAGIA HIPOVOLEMIA
> 500 cc

RETORNO VENOSO TA

MECANISMOS COMPENSADORES

+ RECEPTORES DE VOLUMEN CATECOLAMINAS

S. ANGIOTENSINA-RENINA VC PERIFRICA
RESERVORIO
LIQUIDO INTERSTICIAL LUZ VASCULAR ESPLCNICO

SANGRE EN LA LUZ DIGESTIVA


PERISTALTISMO

PROTEINAS FLORA INTESTINAL AMONIACO

EN HEPATPATAS: UREA EN PLASMA


RIESGO ENCEFALOPATA
ETIOLOGIA
1. CAUSA VARICOSA SECUNDARIA A HTTP - Angiodisplasias.
(14-25%). MORTALIDAD 18-30 %.
- Fstula aortoentrica.
2. NO VARICOSA:
- En relacin con cido : - Plipos (gstricos, duodenales o esofgicos)
ULCUS PPTICO (55%): AINES, AAS, H.
pylori. - Tratamiento anticoagulante (hematomas
LCERA POR ESTRS: LESIONES AGUDAS
intramurales).
DE LA MUCOSA GSTRICA.
- Hemobilia (en ocasiones, como complicacin de
- S. Mallory Weiss (6%). una biopsia heptica)

- Tumores (4%): leiomioma, leiomiosarcoma de - Hemorragia pospapilotoma (generalmente


esfago, estmago y duodeno), angiomas. autolimitada).

- Esofagitis hemorrgica (pptica, infecciosa). - Wirsunorragia y seudoquiste pancretico perforado


a estmago.
- lcera Esofgica (idioptica, pptica o por virus).
- Periarteritis nodosa.
- Duodenitis hemorrgica.
- Prpura de Shnlein-Hench y otras vasculitis.

- Lesin de Dieulafoy. - Seudoxhantoma elasticum.

- Sndrome de Ehler-Danlos.

DESCONOCIDA: 5-8 % - Sarcoma de Kaposi.


HDA NO VARICOSA
50-150 CASOS POR 100.000 HABITANTES AL AO.
MORTALIDAD HOSPITALARIA POR HDA AGUDA: 4-10%.

ENVEJECIMIENTO POBLACIN
TECNICAS ENFERMEDADES ASOCIADAS
MORTALIDAD: ENDOSCOPICAS CONSUMO AINES, AAS

CAUSAS MS FRECUENTES:
LCERA PPTICA GASTRODUODENAL : 70 %.
ESOFAGITIS.
SNDROME DE MALLORY WEISS.
TUMORES O LESIONES VASCULARES.
1. Anamnesis:
- Interrogar de la presencia de hematemesis ,
melenas, hematoquecia. DIAGNSTICO
- Caractersticas y tiempo de evolucin de la
hemorragia. 2. Exploracin clnica:
- Antecedentes de ciruga digestiva o vascular
abdominal. - Constantes: TA, FC, FR. Inestabilidad
hemodinmica.
- Presencia de dolor abdominal, vmitos y cortejo
vegetativo. - Coloracin cutneo-mucosa.

- Ingesta de txicos (ej. alcohol, custicos), - Estigmas de enfermedad heptica (ictericia,


gastrolesivos (AINES, nifedipino en ancianos, araas vasculares, telangiectasias, ascitis).
esteroides, etc.), medicacin que dificulte la
recuperacin hemodinmica del paciente (ej.
Betabloqueantes), anticoagulantes y antiagregantes. - Manchas cutneas (Caf con leche en E. Von
Recklinghausen, acantosis nigricans).
- Episodios previos de HDA.
- Valorar la colocacin de sonda nasogstrica
(SNG) en no hepatpatas. La ausencia de sangre
- Existencia de hepatopata u otra patologa asociada en aspirado de SNG no excluye la hemorragia.
(ej. Cardiopata, neumopata).
- Comprobacin del sangrado mediante tacto
- Identificacin de otros sntomas, consecuencia del rectal.
sangrado agudo en pacientes con patologa asociada
(ej. Angor).
- Estimacin de las prdidas.
- Descartar hemoptisis, epistaxis o falsas melenas
inducidas por algunos alimentos o medicamentos.
DIAGNSTICO (2)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- Bioqumica general: Glu, Urea, Creatinina, perfil
heptico, ionograma en sangre y orina.

- Hemograma y Coagulacin. ( las cifras de Hb y Hto en


las primeras fases pueden ser normales).

- Pruebas cruzadas para transfusin sangunea.

- ECG: segn signos y sntomas.

- RX trax: en hemorragia grave y de alto riesgo.

- Fibrogastroscopia: Primeras 12 h.
VALORACIN INICIAL DE LA
HEMORRAGIA
1. CONFIRMACIN DE LA HDA:
- Tacto Rectal, Caractersticas heces, SNG, examen de la cavidad bucal.

2. EVALUACIN HEMODINMICA:
Cambios ortostticos: hipotensin inicialmente ortosttica.

. de 10 mm en PAS respecto al decbito


Descenso
Prdida de 1000-1500 ml sangre
o incremento en 10 lpm en FC (20-30% del volumen sanguneo)

Hipotensin o TQ en reposo y en decbito (FC>PAS) 1500-2000 ml


( 30-40 %)

3. SIGNOS DE VC PERIFRICA : palidez, sudoracin , piel fra, mal relleno


capilar.
4. VOLUMEN URINARIO HORARIO ( 1ml /kg/ min). Si es inferior a 30 ml/h
indica inestabilidad.
5. VIGILAR ESTADO MENTAL: intranquilidad, estupor, confusin, convulsin y
coma.
6. En FASES AVANZADAS: aturdimiento, nuseas, sed, sncope y oliguria.
MTODOS DIAGNSTICOS
1. GASTROSCOPIA: Urgente, dentro de las 12 primeras horas del
ingreso del paciente. Existe correlacin entre eficacia del
diagnstico endoscpico y el tiempo trascurrido desde el inicio
de la hemorragia.
Indicaciones:
HDA confirmada por presencia de hematemesis
y/o melenas o salida de sangre por la SNG.
En caso de Hemorragia masiva o alteracin del
nivel de conciencia deber protegerse la va area
y realizarse con el paciente intubado.
Contraindicaciones:
IAM reciente (<2 sem), insuficiencia respiratoria severa,
coma, convulsiones, perforacin digestiva,
inestabilidad hemodinmica, luxacin atloaxoidea.
2. ARTERIOGRAFIA.
Hemorragia Persistente que no se haya podido localizar por endoscopia y
que por su gravedad resulta necesario llegar a un diagnstico de la lesin.
Indicacin teraputica ( embolizacin mediante gelfoam o esponja de
gelatina absorbible).
Es necesario que exista una extravasacin mnima de contraste de 0.5
ml/min.
MTODOS DIAGNSTICOS
3. CPSULA ENDOSCPICA: HD CRNICA.
Poco utilizada en la HD aguda.
Identifica patologa de I. Delgado.
4. ENTEROSCOPIA: Cuando se haya descartado el origen
gastroduodenal y colon. No se realiza en Extremadura.

5. GAMMAGRAFIA MARCADA CON TC 99: HD de origen


no aclarado. Detecta sangrados don dbitos bajos
( 0.1 ml /min). No invasivo. Bajo coste. Se realiza en
Badajoz.

6. ECOGRAFIA, TAC ABDOMINAL: en todo paciente en el


que la endoscopia no es diagnstica. Descartar
lesiones pancreticas o seudoquistes, fstula
aortoduodenal espontnea o desde aneurisma artico
roto.

7. LAPAROTOMIA EXPLORADORA.
Clasificacin de Forrest de la
hemorragia digestiva alta
Tipo I: Hemorragia activa . Riesgo de recidiva 85 %
Ia: sangrado a chorro
Ib: sangrado en sbana o babeante.

Tipo II: Estigmas de sangrado reciente


IIa: vaso visible no sangrante Riesgo de recidiva 35- 55 %
IIb: lesin con cogulo rojo adherido. Riesgo de recidiva 25 %
IIc: Base negra.

Tipo III. No existen signos de sangrado Riesgo de recidiva 5-7 %

Todo paciente Forrest I y II debe ingresar por riesgo de resangrado.


CLASIFICACIN EVOLUTIVA DE
LA HEMORRAGIA DIGESTIVA
Hemorragia limitada:
Presencia durante ms de 12 horas de:
Ausencia de signos externos de hemorragia.
Estabilidad hemodinmica y del hematocrito.

Hemorragia persistente o recidivante:


Signos de hemorragia con:
Repercusin hemodinmica (TA <100 mmHg y FC >100 lpm) o,
Descenso del hematocrito 6 puntos o ms en 24 horas, o prdidas
menores durante ms de 2 das.
CLASIFICACIN EN
FUNCIN DE GRAVEDAD
GRAVEDAD DE LA ALTERACIN
HEMORRAGIA HEMODINMICA

LEVE PAS >100 Y


FC<100

GRAVE PAS<100 Y/O


FC> 100
SIGNOS DE HIPOPERFUSIN PERIFRICA
TRATAMIENTO : Medidas Generales
1. Reanimacin y estabilizacin Hemodinmica rpida.

2. Identificar que pacientes son de riesgo elevado de recidiva y/o


persistencia de la hemorragia y cuales precisan ser ingresados en UCI, as
como identificar los que son de bajo grado que puedan ser dados de alta
desde urgencias o ser ingresados en la unidad de hospitalizacin durante
48-72 h.

3. Monitorizar constantes: FC, TA y diuresis horaria.

4. Vas venosas (x2) y si es necesario gran cantidad de volumen, colocar va


central y monitorizar PVC.

5. Oxigenoterapia : hipovolemia franca, shock, anemia grave y patologa


cardiorrespiratoria de base.

6. SNG y lavados con agua corriente a T ambiente ( CI en ingesta de


sustancia castica). Es til para descomprimir el estmago y determinar si
la hemorragia contina. No efecto Homeosttico. La ausencia de sangre
en el estmago no descarta una localizacin alta, ya que la hemorragia
secundaria a lesiones bulbares o prepilricas pueden manifestarse tan
solo por melenas o hematoquecia. Admon. Laxantes.
TRATAMIENTO : Medidas Generales
7. Reposicin de la volemia.
Se iniciar con la administracin de soluciones cristaloides ( fisiolgico 0,9%). En
caso de "shock" o TAS inferior a 100 mm Hg, es necesario administrar soluciones
coloides (hemoc).
Dosis: hay que intentar mantener la TAS por encima de 100 mmHg y la
frecuencia cardiaca por debajo de 100 lpm, y conseguir una diuresis horaria
superior a 50 cc y PVC entre 5 y 10 cm H2O. As, inicialmente se administrar
hemoc 500 ml/30 min y posteriormente 500 ml/hora.
Una vez estabilizada la situacin hemodinmica, se seguir la pauta estndar de
fluidoterapia:
Necesidades basales de lquido: 3000 cc/24 h, normalmente 2000 cc de suero
glucosado 10% y 1000 cc de suero fisiolgico 0,9%.
Necesidades electrolticas mnimas:
K: 60-120 mEq/24 h.
Na: 100-140 mEq/24 h.

8. Transfusin de Hemoderivados: Hb < 7.5 g/dl o Hto <28 %. En H. masiva se


transfunde sangre isogrupo sin esperar a pruebas cruzadas. Cada unidad de
sangre total debe producir un aumento del 3 % en el Hematocrito. Si no ocurre
es porque no est controlada.

9. Plasma fresco congelado: pacientes hepatpatas con tiempo de Quick Bajo y


sangrado activo a pesar de procedimiento. Dosis PFC: 10-15 ml / kg de peso.

9. Si hay Trombopenia (<30.000 plaquetas), el sangrado activo es indicacin de


transfusin (5-6 unidades de plaquetas).
TRATAMIENTO ESPECFICO

1. LCERA PPTICA.
2. LESIN DE DIEAULOFOY.
3. SNDROME DE MALLORY WEISS
4. ANGIODISPLASIA.
5. HEMOBILIA.
1.LCERA PPTICA.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
- IBPs en perfusin continua a dosis de 8 mg/h durante 12-24 h
aproximadamente.

TRATAMIENTO ENDOSCPICO:
M. INYECCIN: ETANOLAMINA, POLIDOCANOL, CLORURO SDICO.

M. TRMICOS: ELECTROCOAGULACIN MULTIPOLAR, YAG-LSER,


ARGN-PLASMA, HIDROTERMOCOAGULACIN.

M. MECNICO: CLIPS HEMOSTTICOS sobre el vaso sangrante o sobre


el vaso visible situado en el fondo de la lcera.

TODOS LOS MTODOS TIENEN EFECTIVIDAD SIMILAR.


LA EFECTIVIDAD DE LA COMBINACIN DE 2 MTODOS ENDOSCPICOS
ES SUPERIOR A LA MONOTERAPIA.
ESCLEROSIS DE LCERA
DUODENAL VASO VISIBLE

ESCLEROSIS LCERA
GSTRICA.
LCERA PPTICA.
TRATAMIENTO QUIRRGICO:
- CUANDO FRACASA EL TRATAMIENTO
ENDOSCPICO.

- HEMORRAGIA INICIAL MASIVA O NO


CONTROLADA.

- DOS RECIDIVAS LEVES O UNA RECIDIVA


GRAVE CON POSTERIORIDAD AL
TRATAMIENTO ENDOSCPICO.
2. LESIN DIEAULAFOY
ARTERIA ANMALA TORTUOSA SITUADA
EN SUBMUCOSA Y QUE BRUSCAMENTE SE
ROMPE EN LA MUCOSA GSTRICA.

LOC. MS FRECUENTE: PARTE ALTA DEL


ESTMAGO, CUERPO GSTRICO O FUNDUS.

TTO: ENDOSCPICO
(TRMICO, mediante Electrocoagulacin bipolar o
argn gas)
3. Sndrome de Mallory Weiss
Desgarros de la mucosa
cardioesofgica.

Antecedentes previos de
nuseas, vmitos o
arcadas de tos.

El sangrado suele ser


autolimitado.

En una 3 parte de los


casos precisa endoscopia
teraputica. Poco
frecuente que requiera
ciruga urgente.
4. Angiodisplasias
Endoscopicamente: manchas color rojo
- Vasos dilatados y tortuosos en la cereza, arboriformes, superficiales,
mucosa y submucosa digestiva, nicas o mltiples.
probablemente de origen
adquirido.

- + FREC: ANCIANOS.
- + FREC: COLON.

Tratamiento:
- Endoscpico (Trmico).
- Arteriografia (Dco y tto).
Cuando no se logra
controlar, ciruga.
5. HEMOBILIA
Salida de sangre a travs de la Papila de
Vater ocasionada a veces por la realizacin
de una biopsia heptica que ha provocado
una comunicacin bilioarterial.

Tratamiento: Embolizacin selectiva de la


arteria afectada mediante Arteriografa.
HDA VARICOSA
HDA TRATAMIENTO

VARICOSA
1. REPOSICIN DE LA VOLEMIA.
2. FRMACOS QUE DISMINUYEN LA PRESIN PORTAL:
Somatostatina ( DOSIS: 250 mcg en bolo IV, perfusin
250mcg/h durante 24-30 h).
3. PREVENCIN DE LA ENCEFALOPATIA HEPTICA:
Aspirado gstrico continuo, Lactulosa por SNG, Enemas.
4. TAPONAMIENTO ESOFGICO: Sondas con baln o doble
baln (Sengstaken Blakemore para las varices esofgicas, Linton
para las gstricas).
Cuando no hay posibilidad de hacer endoscopia.

5. LIGADURA CON BANDAS ELSTICAS.


6. TRATAMIENTO ENDOSCPICO: Inyeccin Intravaricosa de
sustancias esclerosantes.
7. DERIVACIN PORTOSISTMICA TRANSYUGULAR
INTRAHEPTICA (TIPS): comunicacin intraheptica entre la
circulacin sistmica y portal mediante prtesis expansible.
8. TCNICAS QUIRRGICAS DE DERIVACIN portosistmicas
o transeccin esofgica.
LIGADURA CON BANDAS video varices.mpeg

ELSTICAS
Sondas con baln o doble baln
Sengstaken Blakemore

-MEDIDA TEMPORAL (24-30


horas).

- CUANDO NO HAY POSIBILIDAD


DE TRATAMIENTO ENDOSCPICO
O CIRUGA.
TRATAMIENTO PREVENTIVO DE
HDA VARICOSA

- PROPANOLOL: 40 mg / 24 h.

DISMINUYEN LA PRESIN PORTAL


Algoritmo HDA Varicosa
ESTABILIZACIN HEMODINMICA

ENDOSCOPIA

HDA VARICOSA
SOMATOSTATINA
TRATAMIENTO ENDOSCPICO

Cese de HDA
Persistencias o recidiva
Asociacin de Tto. Mdico
-Somatostatina.
-Terlipresina. Baln Sengstaken
TIPS
No Recidiva Recidiva Ciruga

Continuar Protocolo
Retratamiento
Farmacoterapia -Esclerosis.
Endoscpico
-Bandas
No Recidiva Recidiva
Bibliografa
Tratamiento de las Enfermedades
Gastroenterolgicas. 2 Edicin.
Asociacin Espaola de Gastroenterologa.
De los signos y sntomas al diagnstico y
tratamiento en Patologa Digestiva.
:

Sociedad Espaola de Patologa Digestiva.


Ao 2002.
FEU F, ET AL. RECOMENDACIONES PARA
EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA
NO VARICOSA.