You are on page 1of 126

LANGKAH 4

( tujuh langkah menuju keselamatan pasien )

SISTEM PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Dr. ADIB A YAHYA, MARS

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

PEMBAHASAN
1. The Conceptual Framework For The International
Classification For Patient Safety

2. Towards Building Learning Organizations

3. Membangun Sistem Pelaporan Ikp

4. Pengisian Pelaporan Ikp

5. E-reporting

The Conceptual Framework
for the International Classification
for Patient Safety

• Examine the roles of system and human factors in patient safety. and across time and borders. The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety The conceptual framework for the ICPS was designed to provide a much needed method of organizing patient safety data and information so that it can be aggregated and analyzed to: • Compare patient safety data across disciplines. • Identify potential patient safety issues. between organizations. . and • Develop priorities and safety solutions.

Introduction The conceptual framework aims to provide a comprehensive understanding of the domain of patient safety. prevention. Contributing Factors/Hazards 6. Patient Outcomes 3. Mitigating Factors 9. Organizational Outcomes 7. Detection 8.\ The conceptual framework for the ICPS. consisting of 10 high level classes: 1. Patient Characteristics 4. detection. incident recovery and system resilience. Ameliorating Actions 10. Actions Taken to Reduce Risk . reduction of risk. Incident Characteristics 5. It aims to represent a continuous learning and improvement cycle emphasizing identification of risk. Incident Type 2.

4. Individual factors. ( “sharp end “ ) 2. •Emergency -Professionalism Planning. 1997) . 5. -Procedure 3. •Patient care Organisational accident model (Adapted from Reason. Team factors •Diagnose -Team -Individual Designing . Working conditions •Examination -Environment Policy-making. Institutional context. Task factors. Patient factors. 6. Contributary Factors Organisational & Task Defence Influencing Corporate Culture Clinical Practice Barriers Error Producing Error Management Conditions Decisions/ Organisational Processes Violation Producing Violation Conditions Latent Failures Active Failures (“BLUNT END”) 1. Organisational factors •Medication -Equipment Communicating 7.

The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety .

. . mitigating factors and ameliorating actions both influence and inform the actions taken to reduce risk.. secondary prevention). Detection.The classes incident type and patient outcomes are intended to group patient safety incidents into clinically meaningful categories A complex relationship exists between incident type and contributing factors. Ameliorating actions are those used in the rescue phase of incident recovery (i. Detection and mitigating factors together represent incident recovery (i. Actions taken to reduce risk represent the collective learning from the information classified in all 10 classes necessary to result in system improvement. An incident always has a set of contributing factors. tertiary prevention). reduction of risk and improvement in patient care.e.e.

.

Towards building learning organizations .

. The use of the word “unnecessary” in this definition recognizes that errors. violation. These are considered incidents. in unnecessary harm to a patient. or did result. patient abuse and deliberately unsafe acts occur in healthcare.A patient safety incident is an event or circumstance that could have resulted.

nonpunitive approach to reporting so that the organization can report to learn and can collectively learn from patient safety events. a strong reporting system. and a commitment to put that data to work by driving improvement. . a hospital must have a fair and just safety culture. Becoming a Learning Organization One of the fundamental steps to achieving and sustaining improvement is to become a learning organization. In order to become a learning organization. Therefore. .leaders in learning organizations adopt a transparent. In a learning organization. patient safety events are seen as opportunities for learning and improvement.

staff. licensed independent practitioners. This helps foster trust that encourages further reporting. and disseminate the changes or lessons learned to the rest of the hospital. and patients in a learning organization realize that every patient safety event (from minor events to events that cause major harm to patients) must be reported. In a learning organization. the hospital provides staff with information regarding improvements based on reported concerns.Leaders. When patient safety events are continuously reported. experts within the hospital can define the problem. identify solutions. achieve sustainable results. .

The Trust-Report-Improve Cycle .

Rationale for reporting in healthcare When things go wrong in health care. what can be done to avoid this from happening again? However.classifying. reporting. it is essential to understand: ■ – What happened? ■ – Why did it happen? ■ – What were the consequences? ■ – What can be done to mitigate the harm caused by it? ■ – And. analyzing and interpreting patient safety incident data . there are no common standards for monitoring.

MEMBANGUN SISTEM PELAPORAN IKP .

Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan keselamatan pasien 5. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit Pasal 43 : 1. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat 2  Peraturan Menteri . menganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm rangka menurunkan angka KTD 3. DASAR UU. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri 4. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien 2.

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT. TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab kepada kepala rumah sakit. (2). (3). Keanggotaan TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari manajemen rumah sakit dan unsur dari profesi kesehatan di rumah sakit . Setiap rumah sakit wajib membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS) yang ditetapkan oleh kepala rumah sakit sebagai pelaksana kegiatan keselamatan pasien. Pasal 6 : (1).

edukasi. menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit. melakukan pencatatan. pelaporan insiden. memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala rumah sakit dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit. pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan (implementasi) program keselamatan pasien rumah sakit. .(4) TKPRS melaksanakan tugas: a. menjalankan peran untuk melakukan motivasi. konsultasi. mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit sesuai dengan kekhususan rumah sakit tersebut. dan g. b. membuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit. bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk melakukan pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit. e. f. c. d. analisa insiden serta mengembangkan solusi untuk pembelajaran.

KNC. Tujuan Umum : 1) Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD. KTC dan KPC) 2) Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien. . TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN a.

KTC) b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain. 2) KKP-RS (Eksternal) a) Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD.b. . KNC. c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah sakit di Indonesia. Tujuan Khusus : 1) Rumah Sakit (Internal) a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah sakit . b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.

dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko. Termasuk di dalamnya asesmen risiko. pelaporan dan analisis insiden. dan manajemen risiko terhadap pasien. terkait dengan pelayanan kesehatan. PENGERTIAN 1. Keselamatan Pasien / Patient Safety Pasien bebas dari harm /cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit. kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden. identifikasi. (Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43) . Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. kematian dll). cacat. cedera fisik / sosial / psikologis.

Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. (KKPRS-PERSI Tahun 2005) . pelaporan dan analisis insiden. identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien.2.

. kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko. pelaporan dan analisis insiden. identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien.

JENIS IKP : KPC.KNC.3.KTD . Insiden Keselamatan Pasien (IKP) / Patient Safety Incident Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi.KTC.

“KONDISI POTENSIAL CIDERA – KPC “ (A reportable circumstance / SITUASI ATAU KONDISI YANG PERLU DILAPORKAN ) : ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK MENIMBULKAN CIDERA. CONTOH : . JENIS IKP 1.DARAH TRANSFUSI YANG SALAH SUDAH DIALIRKAN TETAPI TIDAK TIMBUL GEJALA INKOMPATIBILITAS.ICU YANG SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG / UNDERSTAFFED . TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN CONTOH : . . TETAPI KESALAHAN TERSEBUT SEGERA DIKETAHUI SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI.UNIT TRANSFUSI DARAH SUDAH TERPASANG PADA PASIEN YANG SALAH. 4 – “KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” ( A harmful incident / adverse event) : ADALAH INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA PADA PASIEN.PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA DIKETAHUI BAHWA ALAT TERSEBUT RUSAK. WALAUPUN BELUM DIPERLUKAN. 3 – “KEJADIAN TIDAK CIDERA – KTC” (A no harm incident ) : ADALAH SUATU INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN TETAPI TIDAK TIMBUL CIDERA. CONTOH : . CONTOH : TRANSFUSI YANG SALAH MENGAKIBATKAN PASIEN MENINGGAL KARENA REAKSI HEMOLYSIS. 2 – “KEJADIAN NYARIS CIDERA – KNC“ ( A near miss ) : ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR / TERKENA PASIEN.

Dpt obat “c.i.Dpt obat “c. dibatalkan (prevention) Proses of Care Error Tidak cidera No Harm Event -Kesalahan proses -Dpt dicegah -Pelaks Plan action (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA) tdk komplit Pasien .”. tdk timbul (chance) -Pakai Plan action yg . diket.”.ERROR. diket. beri anti-nya terpapar (mitigation) salah -Krn berbuat : commission Pasien -Krn tidak berbuat : Adverse Event (AE) cidera omission (KTD=Kejadian TIDAK DIHARAPKAN) .i. Pasien tidak terpapar Near Miss (NM) (KNC=Kejadian NYARIS CIDERA) .

significant potential for harm Tidak reportable situation cidera circumstance (KPC=KONDISI POTENSIAL CIDERA) Proses of Care Non Error Pasien Pasien Adverse terpapar cidera Reaction (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan) -TIDAK Dpt dicegah .

biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah. dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan & prosedur yg berlaku. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) : Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius.4. Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis.(KKP-RS) . Amputasi pd kaki yg salah.

setelah dilakukan analisa penyebab. rekomendasi dan solusinya. .5. Laporan insiden keselamatan pasien RS (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau kondisi potensial cedera (KPC) yang menimpa pasien. Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS (Eksternal) : Pelaporan secara anonim dan tertulis maupun secara elektronik ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Sentinel Event yang terjadi pada pasien. 6.

Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal) b. tindakan. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku petugas yang kurang. lemahnya supervisi. kurangnya team work atau komunikasi) d. Contoh : a. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misal tidak adanya prosedur c. atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan).Faktor Kontributor Adalah keadaan.7. .

Pertanyaan ‘mengapa' harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta. bukan hasil spekulasi. .8. Analisis Akar Masalah/ Root Cause Analysis (RCA) Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan ‘mengapa' yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya.

PELAPORAN INSIDEN .

alur pelaporan. formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan. Apa yang harus dilaporkan ? Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi.Mengapa pelaporan insiden penting? Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi. . Bagaimana memulainya ? Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan.

tujuan dan manfaat laporan. . kapan harus melaporkan. bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden. alur pelaporan.Siapa yang membuat Laporan Insiden ? Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian/insiden Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian/insiden Bagaimana cara membuat Laporan Insiden (Incident Report) ? Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari maksud. pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.

wajib segera ditindak lanjuti (ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KP di RS (Internal) a. Apabila terjadi suatu insiden (baik IKP maupun insiden lainnya) di rumah sakit. Setelah ditindaklanjuti.kecelakaan K3. c. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Super- visor / Kepala Bagian / Instalasi/ Departemen / Unit). (Paling lambat dalam 1 jam).masalah keamanan atau insiden yang lainnya. . jangan menunda laporan. b. segera dilaporkan kepada Atasan langsung pada kesempatan pertama. Atasan langsung pelapor akan menentukan apakah insiden/kecelakaan yang dilaporkan termasuk IKP. ALUR PELAPORAN 1.

Atasan langsung akan menganalisa laporan dengan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan tsb. .d. Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung. laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS . waktu maksimal 1 minggu. waktu maksimal 45 hari Grade merah : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana. e. waktu maksimal 45 hari. Apabila insiden yang dilaporkan termasuk IKP. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut : Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung. f. waktu maksimal 2 minggu Grade kuning : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS.

Untuk grade Kuning / Merah.g. Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA) i. h. Setelah melakukan RCA. . Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading. Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk / "Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

j. rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi k. Hasil RCA. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing – masing m. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit l. .

ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KKP-RS .go.2. Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh Tim KP RS (internal) ke Pimpinan RS untuk selanjutnya dilaporkan ke KKP-RS dengan mengisi Formulir Laporan Eksternal Insiden Keselamatan Pasien.R.id . RS PENDIDIKAN DIT. Laporan insiden secara elektronik (e-reporting) ke KKP-RS dapat dilakukan melalui website resmi KKP-RS : www. Laporan dikirim ke KKP-RS lewat POS atau KURIR ke alamat : Sekretariat KKP-RS SUBDIT.buk. 1196 Jakarta 12950 Telepon / fax : (021) 5274915 b.depkes. Kotak Pos 3097. Lantai 5 Ruang 507. Rasuna Said Blok X5 Kavling 9. H. BUKR d/a Jl.KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (Eksternal) a.

1 : Lengkapi laporan ditempat Kejadian ALUR INVESTIGASI Reporting INSIDEN 2 : Ka Bgn membuat Grading Awal 3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme Ka Bgn / Unit 4a 4b Tim Investigasi Investigasi 4c Sederhana Sederhana Investigasi Investigasi 1 minggu 2 minggu Komprehensif / AAM & Analisa (RCA) Max : 45 hari (1.5 bln) 5 Tim Keselamatan Pasien RS •Menganalisa Grading / Regrading REDESIGN SYSTEM 6 Membuat Materi Lap Berkala Feedback bulanan ke Unit untuk Ke Komite terkait Pembelajaran Medik (Insiden yg sdh diupdate untuk membuat Trend Analisis Semua unit pelayanan / Instalasi .

SOLUSI UMUM KESEHATAN RCA INVESTIGASI SEDERHANA REKOMENDASI REKOMENDAS KEBIJAKAN I PEMBELAJARAN / REDESAIN SISTEM . ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN YANG PERTAMA DIREKTUR MENGETAHUI KEJADIAN / KEPALA UNIT TKPRS RS KKPRS KEMKES PELAPOR LAPORAN KEJADIAN KEJADIAN ANALISA LAPORAN KEJADIAN IKPRS LAPORAN LAPORAN IKPRS IKPRS IKPRS TINDAKAN BANTUAN ANALISA / GRADING REGRADING BIRU / MERAH / HIJAU KUNING KEBIJAKAN 1.PETA IINSIDEN 2.

ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO .

a.Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya. Dampak (Consequences) Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi .

Cacad. Luka robek  Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual 3 Moderat (reversibel).  Setiap kasus yang memperpanjang perawatan  Cedera luas / berat mis. lumpuh 4 Mayor  Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (irreversibel). tidak berhubungan dengan penyakit.  Cedera sedang mis. Luka lecet 2 Minor  Dapat diatasi dengan pertolongan pertama. 5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit . Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity Tingkat Deskripsi Dampak Risiko 1 Tidak signifikan Tidak ada cedera  Cedera ringan mis. tidak berhubungan dengan penyakit.

Penilaian Probabilitas / Frekuensi TINGKAT RISIKO DESKRIPSI 1 Sangat jarang / Rare (>5 thn/kali) 2 Jarang / Unlikely (>2-5 thn/kali) 3 Mungkin / Possible (1-2 thn/kali) 4 Sering / Likely (Bebrp kali /thn) 5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu /bulan) .

consequences againts undertaken by Director must be cost of treating the risk senior management informed . MATRIX ASSESSMENT Potencial Concequences / Impact Likelihood / Insignificant Minor Moderate Major Catastropic Probability 1 2 3 4 5 Almost certain Moderate Moderate High Extreme Extreme (Tiap mgg /bln) 5 Likely (Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme 4 Posible (1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme 3 Unlikely (2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme 2 Rare (>5 thn/x) Low Low Moderate high Extreme 1 ACTION : Can be Clinical Manager / Lead Detailed review & Immediate review manage by Clinician should urgent treatment & action required procedure assess the should be at Board level.

dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan detil & High (tinggi) perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen. Risiko tinggi. Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko Level / Bands Tindakan Risiko ekstrim. dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu Low (rendah) diselesaikan dengan prosedur rutin . Risiko sedang. dilakukan RCA paling lama 45 hari Extreme (sangat tinggi) Membutuhkan tindakan segera. dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. perhatian sampai ke Direktur. Moderate (sedang) Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko Risiko rendah.

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit .

dsb.  Di Indonesia : Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Kanada : NSCPS (National Steering Committee on Patient Safety). Australia : Australian Council for Safety & Quality in Health Care. penanganan pelaporan. Mengapa Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Sifat : Nasional)  Belajar dari dunia Aviation dan Occupational Health & Safety. contoh badan berperan sentral : di Inggris NPSA (National Patient Safety Agency). dibentuk oleh PERSI melalui keputusan Raker di Surabaya Maret 2005. Amerika : peran sentral pada AHRQ (Agency for Healthcare Research & Quality). kecelakaan kerja menurun. Contoh : badan FAA (Federal Aviation Agency). SK Pembentukan tgl 1 Juni 2005 & KP-RS dicanangkan Menteri Kesehatan pd tgl 21 Agustus 2005 pada Seminar Nasional PERSI di Jakarta. Malaysia : Patient Safety Council. . kajian / analisis. “KTD” berupa kecelakaan penerbangan. karena dilakukan SENTRALISASI dalam hal : kebijakan. OHSA (Occupational Health & Safety Administration)  Pada Keselamatan Pasien.

.

.

.

.

KEBERHASILAN PELAPORAN IKP .

“BARIER“ PELAPORAN Sense of Failure Fear of Blame Report being used out of the contex Fear of increase medico legal risk Benefits of reporting are unclear Lack of resources Not my job Lack of clear definitions Difficulty in reporting .

DO & DON’T – JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam – JANGAN menunda incident report dengan alasan di follow up atau ditanda tangani – JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat dalam incident report – JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian dari rekam medik pasien – JANGAN membuat copy incident report untuk alasan apapun – CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi .

PENGISIAN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (Internal dan Eksternal) .

(38 hal) .

akibat insiden. tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden. rincian kejadian.Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam : a. . b. pelapor dan penilaian grading. Formulir Laporan Internal Insiden Keselamatan Pasien Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu maksimal 2 x 24 jam / akhir jam kerja / shift. Formulir Laporan Eksternal iInsiden Keselamatan Pasien Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelah dilakukan analisis dan investigasi. Laporan berisi : data pasien.

kemkes. .go.yankes. PENGISIAN FORMULIR LAPORAN EKSTERNAL IKP KODE RS Kode RS bersifat unik dan rahasia.id dan Kode RS akan dikirimkan secara online . Kode RS ini juga berfungsi sebagai username dalam e-reporting. Setiap RS akan diberikan kode khusus untuk pengiriman laporan insiden ke KKP-RS. Cara mendapatkan Kode RS : Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu Form data RS yang dapat diakses lewat www.

C. Propinsi (lokasi RS) Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada. Jenis RS Dipilih salah satu sesuai Tipe RS : Umum atau Khusus. Form Laporan I. Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RS Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos / kurir / e-report ke KKP-RS . RS khusus Ortopedi. Kepemilikan RS Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS : (jelas) 2. Kelas RS Dipilih salah satu sesuai Kelas RS : A. 6. RSIA. 3. atau D 4. RS khusus THT. Kapasitas tempat tidur Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi 5. Bila Khusus pilih lagi : mis. DATA RS (Form Laporan Eksternal IKP) 1. B.

hanya diisi di Formulir Laporan Internal : Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR. atau NY SY) No MR : (jelas) Ruangan : diisi nama ruangan dan nomor kamar misal : Ruangan Melati kamar 301 Data Pasien : Umur. Jenis Kelamin. Penanggung biaya. Tgl masuk RS dan jam diisi di Formulir Laporan Internal dan Eksternal (lihat = Lampiran Formulir Laporan IKP) Umur : Pilih salah satu (jelas) Jenis Kelamin : Pilih salah satu (jelas) Penanggung biaya pasien : Pilih salah satu (jelas) Tanggal masuk RS dan jam : (jelas) . DATA PASIEN Data Pasien : Nama.II. No Medical Record dan No Ruangan.

dll. 4. salah dosis obat. salah pemberian obat.III. Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa : insiden harus dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam atau pada akhir jam kerja / shift. Insiden Diisi insiden misal : Pasien jatuh . salah bagian yang dioperasi. Kronologis insiden Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya insiden. 2. Jenis insiden Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : KTD / KNC / KTC . bukan pendapat / asumsi pelapor. Tanggal dan waktu insiden Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD / KNC / KTC) terjadi. RINCIAN KEJADIAN 1. 3. Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya. salah identifikasi pasien .

Misal : Pasien dengan gastritis kronis dirawat oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam. misal ruang rawat inap.5. Tempat / Lokasi Tempat pasien berada. UGD 8. tertinggal kassa. ruang rawat jalan. Insiden menyangkut pasien : Pilih salah satu : Pasien rawat inap / Pasien rawat jalan / Pasien UGD 7. maka penanggung jawab kasus adalah : Dokter Spesialis Bedah. Bila dirawat oleh dokter umum : isi Lain-lain : umum . Orang pertama yang melaporkan Insiden Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya insiden Misal : petugas / keluarga pasien dll 6. dikonsulkan ke Dokter Spesialis Bedah dengan suspect Appendicitis. Insiden sesuai kasus penyakit / spesialisasi Pasien dirawat oleh Spesialisasi ? (Pilih salah satu) Bila kasus penyakit / spesialisasi lebih dari satu. Saat appendectomy terjadi insiden. pilih salah satu yang menyebabkan insiden.

Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan dioperasi oleh petugas kamar operasi Insiden : Salah bagian yang dioperasi : telinga kiri. Insiden : Salah pemberian obat untuk pasien anak Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera) Tempat / Lokasi : Farmasi Spesialisasi : Kasus Anak Unit penyebab : Farmasi c. Pasien anak berobat ke poliklinik. seharusnya kanan Jenis Insiden : KTD (terjadi cedera) Tempat / Lokasi : kamar operasi Spesialisasi : Kasus THT Unit penyebab : Instalasi Bedah . pada pasien DHF Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera) Tempat / Lokasi : UGD Spesialisasi : Kasus Penyakit Dalam Unit penyebab : Laboratorium b. Hal ini diketahui setelah pasien pulang. ternyata terjadi kesalahan pemberian obat oleh petugas farmasi. ternyata hasilnya salah interpretasi. Insiden : salah hasil lab.9. Pasien DHF ke UGD. Unit / Departemen yang menyebabkan insiden Adalah unit / Departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden Misalnya : a. Ibu pasien datang kembali ke Farmasi untuk menanyakan obat tersebut. diperiksa laboratorium. diberikan resep. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan.

Cedera reversible / cedera sedang : kehilangan fungsi motorik. Akibat insiden Pilih salah satu : (lihat tabel matriks grading risiko) Kematian : jelas Cedera irreversible / cedera berat : kehilangan fungsi motorik. cacat.10. sensorik atau psikologis tidak permanen misal luka robek Cedera ringan : cedera / luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama tanpa harus di rawat misal luka lecet. sensorik atau psikologis secara permanen misal lumpuh. Tidak ada cedera. tidak ada luka .

Bila dilakukan Tim : sebutkan timnya terdiri dari siapa saja misal . Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden Ceritakan penanganan / tindakan yang saat itu dilakukan agar insiden yang sama tidak terulang lagi.Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun. . radiografer. . Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di unit kerja lain? Jika Ya. Tindakan dilakukan oleh Pilihlah salah satu : .Bila dilakukan petugas lain : sebutkan misal . perawat. 13. analis. . 12.11. asisten apoteker. bidan.Tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama. Jelaskan. dokter. lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya yaitu : .

IV. harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu. TIPE INSIDEN Untuk mengisi tipe insiden. Insiden terdiri dari : tipe insiden dan subtipe insiden yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini : .

Darah / Produk darah 7. Administrasi Klinis 2. Infrastruktur / Sarana / Bangunan 14. Proses / Prosedur klinis 3. Gizi / Nutrisi 8. Laboratorium . Proses Medikasi / Cairan Infus 6. Infeksi Nosokomial 5. Pasien jatuh 12. Tipe Insiden 1. Alat Medis 10. Perilaku pasien 11. Pasien Kecelakaan 13. Sumber daya / Manajemen 15. Oxigen / Gas medis 9. Dokumentasi 4.

.

Pasien .

.

V. Akar masalah (root cause). Penyebab insiden terbagi dua yaitu : 1. Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause) . ANALISA PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa baik investigasi sederhana (simple investigation) maupun investigasi komprehensif (root cause analyisis). Penyebab langsung (immediate / direct cause) Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak terhadap pasien 2.

FAKTOR KONTRIBUTOR. KOMPONEN & SUBKOMPONEN Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden. . Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor Kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.

FAKTOR KONTRIBUTOR TUGAS 7. FAKTOR KONTRIBUTOR PETUGAS 6. FAKTOR KONTRIBUTOR TIM 5. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL / DI LUAR RS 2. Faktor Kontributor 1. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN 3. FAKTOR KONTRIBUTOR PASIEN 8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI . FAKTOR KONTRIBUTOR LINGKUNGAN KERJA 4.

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL / DI LUAR RS Komponen : Regulator dan Ekonomi Peraturan & Kebijakan Kemkes Peraturan Nasional Hubungan dengan Organisasi lain .

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN
Komponen SubKomponen
Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi

b. Pengawasan

c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi

b. Penyusunan Fungsi Manajemen

c. Kontrak Service

d. Sumber Keuangan

e. Pelayanan Informasi

f. Kebijakan diklat

g. Prosedur & Kebijakan

h. Fasilitas & Perlengkapan

i. Manajemen Risiko

j. Manajemen K3

k. Quality Improvement
Administrasi Sistim Administrasi

Budaya Keselamatan a. Attitude kerja

b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf

SDM a. Ketersediaan

Diklat b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang berbeda

c. Beban Kerja yang optimal

Manajemen Training Pelatihan / Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Komponen SubKomponen

Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan

b. Penilaian Ergonomik

c. Fungsionalitas

Lingkungan a. Housekeeping

b. Pengawasan Lingkungan Fisik

c. Perpindahan Pasien antar Ruangan

Peralatan / sarana / prasarana a. Malfungsi Alat

b. Ketidaktersediaan

c. Manajemen Pemeliharaan

d. Fungsionalitas

e. Desain, Penggunaan & Pemeliharaan Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Komponen SubKomponen

Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi

b. Cepat Tanggap

Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi

b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat

Kepemimpinan & Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif

b. Job Desc Jelas

Respon terhadap Insiden Dukungan peers setelah insiden

Motivasi b. Verifikasi Kualifikasi b. 5. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental c. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan Stressor Fisik dan Mental a. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik . FAKTOR KONTRIBUTOR : PETUGAS Komponen SubKomponen Kompetensi a.

Test Tidak Dilakukan b. Kalibrasi Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SPO . reliabilitas b. Kualitas Informasi d. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test Faktor Penunjang dalam validasi alat medis a. 6. Ketersediaan SPO c. Ketersediaan. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS Komponen SubKomponen Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SPO b. Prosedur Investigasi Ketersediaan & akurasi hasil test a. penggunaan.

7. Kondisi Sosial d. Keluarga Pengobatan Mengetahui risiko yang berhubungan dengan pengobatan Riwayat a. berat. Kepribadian b. Riwayat Medis b. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN Komponen SubKomponen Kondisi Penyakit yang kompleks. multikomplikasi Personal a. Bahasa c. Riwayat Kepribadian c. Riwayat Emosi Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik .

FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI Komunikasi Verbal a. 8. Komunikasi antar Profesi c. Komunikasi antar staf junior dan senior b. Komunikasi antar Staf dan Pasien d. Komunikasi antar Unit Departemen Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi .

....V...... Faktor Organisasi dan Manajemen c........... Faktor penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause) ........................................................................ ................. Faktor Pasien h........ Faktor Tugas g................................................................................................. Faktor Eksternal / di luar RS b.................................. .............. Faktor Tim e... Faktor Lingkungan kerja d............... 2....................... a.... Faktor Petugas & Kinerja f............................................................................... Faktor akar penyebab masalah (underlying  root cause) .................................................................................... petunjuk pengisian lihat buku pedoman).......... ANALISA PENYEBAB INSIDEN Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab dapat menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1........... Faktor Komunikasi 1........

3. Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) . * = pilih satu jawaban. Rekomendasi / Solusi No Akar masalah Rekomendasi / Solusi 1 2 3 4 NB. kecuali bila berpendapat lain.

Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause) Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat 2. Petugas fisioterapi adalah petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Hasil investigasi ditemukan : 1. Akar penyebab masalah (underlying root cause) Peralatan/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenance alat tidak ada Manajemen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi 3.Contoh : Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Rekomendasi / Solusi Bisa dibagi atas : Jangka pendek Jangka menengah Jangka panjang .

Formulir Laporan .

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (INTERNAL) .

...........................................Ruangan : ............ No MR : .5 tahun  > 5 tahun ................................ Bulan ….......................30 tahun  > 30 tahun ................................ LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (INTERNAL) I................................ TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY.................. Jam . Umur : ….......65 tahun  > 65 tahun Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan Penanggung biaya pasien :  Pribadi  Asuransi Swasta  Pemerintah  Perusahaan*  BPJS  Lain-lain Tanggal Masuk RS : .........................RAHASIA.....................................................1 tahun  > 1 tahun ...................15 tahun  > 15 tahun .................... DATA PASIEN Nama : . DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM Rumah Sakit ............ ............. Tahun Kelompok Umusr* :  0-1 bulan  > 1 bulan ........

.............................................................. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*  Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya  Pasien  Keluarga / Pendamping pasien  Pengunjung  Lain-lain...................................................................................................................................................................................................................................... 2................................... Jenis Insiden* :  Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)  Kejadian Tidak Cedera / KTC 5.........................................................................(sebutkan) .... RINCIAN KEJADIAN 1.............................................. Kronologis Insiden ............. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : ..... .............................................................................. 3......................................................................II........................... .........................................Jam ............ Insiden : .. 4.................

..................................... 6... (sebutkan) 7..... Insiden menyangkut pasien :  Pasien rawat inap  Pasien rawat jalan  Pasien UGD  Lain-lain ........................................... (sebutkan) (Tempat pasien berada) 8.............................................. Tempat Insiden Lokasi kejadian ............................................................................................................................ Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)  Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya  Anak dan Subspesialisasinya  Bedah dan Subspesialisasinya  Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya  THT dan Subspesialisasinya  Mata dan Subspesialisasinya  Saraf dan Subspesialisasinya  Anastesi dan Subspesialisasinya  Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya  Jantung dan Subspesialisasinya  Paru dan Subspesialisasinya  Jiwa dan Subspesialisasinya  Lain-lain ............ (sebutkan) ........

....... 13.....................................................9.. ........................... isi bagian dibawah ini....... Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? ............................. Tindakan dilakukan oleh* :  Tim : terdiri dari : .............................................................................................................. ......................  Dokter  Perawat  Petugas lainnya ............................................................................... ................... (sebutkan) 10....................... Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*  Ya  Tidak Apabila ya......................................................................................... dan hasilnya : ............................ Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian....... 12................................................................................................................................................................................................................................... Akibat Insiden Terhadap Pasien* :  Kematian  Cedera Irreversibel / Cedera Berat  Cedera Reversibel / Cedera Sedang  Cedera Ringan  Tidak ada cedera 11.................................................................................................................... Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab ........................................................ .......................................................

.............. * = pilih satu jawaban..................... * = pilih satu jawaban..... Penerima Laporan : ............................. Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) : BIRU HIJAU KUNING MERAH NB..................................................................... : .... Pembuat Laporan : ... : ......Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) : BIRU HIJAU KUNING MERAH NB.......... ................................... Tgl Terima : ............... Paraf Paraf Tgl Lapor : ....

Formulir Laporan KPC ke Tim KP di RS .

......................................... 2...............................................................................................................(sebutkan) 4..... ...................................... Jam .............................. TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY........... ........ (sebutkan) 5......................... Formulir Laporan KPC ke Tim KP di RS Rumah Sakit .................... Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya  Pasien  Keluarga / Pendamping pasien  Pengunjung  Lain-lain ........................... Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC) Tanggal : .............................. RAHASIA......... KPC : ........... (sebutkan) ............................................................................................................................................................................................................................................................................... Lokasi diketahui KPC ....................................... DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM LAPORAN Kondisi Potensial Cedera (KPC) (INTERNAL) 1................................................... 3................................................................................ Unit / Departemen terkait KPC .......................................................

....................................................... 8......... Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* □ Ya □ Tidak Apabila ya......................................................................... Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kondisi yang sama? ...... Paraf : .................... .................................. Tindakan dilakukan oleh* : Tim : terdiri dari : ...................6.............................................................................................................. ................................................................. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi kondisi potensi cedera selama ini ? ....................................................................................................................... Paraf : ........ .......................................................................................... 7................................................................ .......................... Penerima Laporan : ................................................................................................................ Pembuat Laporan : .................................................................  Dokter  Perawat  Petugas lainnya ............. isi bagian dibawah ini........................................................................................................................................................................................................................................................

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (EKSTERNAL) .

Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RS : ……………………….... Khusus lainnya : ……………………. Paru RS....... TT 5. (lewat : www..yankes. Propinsi (lokasi RS) : ………………………...kemkes..id) I... atau D 4. II.15 tahun  > 15 tahun . Tahun Kelompok umur :  0-1 bulan  > 1 bulan .1 tahun  > 1 tahun . Orthopedi RS... Bulan …. Kepemilikan Rumah Sakit : − Pemerintah Pusat − Pemerintah Daerah − TNI / POLRI − Swasta − BUMN 2... Kelas Rumah Sakit A..5 tahun  > 5 tahun .30 tahun  > 30 tahun . DATA RUMAH SAKIT 1.. C.. Jantung RS.... 6.65 tahun  > 65 tahun Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan .. Jenis Rumah Sakit : − Rumah Sakit Umum − Rumah Sakit Khusus : RSIA RS. Kapasitas tempat tidur : ………………....go. Kusta RS. Mata RS.. (sebutkan) 3. B......Formulir Laporan eksternal insiden keselamatan pasien ke KKP-RS melalui pos KODE RS : . Jiwa RS. DATA PASIEN Umur : ….

.... 4..... Jam ........................................Penanggung biaya pasien :  Pribadi  Asuransi Swasta  BPJS  Lain – lain (sebutkan) Tanggal Masuk RS : .................................. Jenis Insiden* :  Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)  Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)  Kejadian Tidak Cedera / KTC 5...................................................... ........................................................ Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*  Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya  Pasien  Keluarga / Pendamping pasien  Pengunjung  Lain-lain .......... III..................................................................................... Kronologis Insiden .................................................................................................. .............................................................................................................................. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : ....... (sebutkan) .................................................................................. Jam .............................................................................................. RINCIAN KEJADIAN 1............................................................. Insiden : .................................................. 2......................................................................................... 3.................

......... Tempat Insiden Lokasi kejadian ... Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab ......................... (sebutkan) 9....................................................................................................................... (sebutkan) 7....... Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)  Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya  Anak dan Subspesialisasinya  Bedah dan Subspesialisasinya  Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya  THT dan Subspesialisasinya  Mata dan Subspesialisasinya  Saraf dan Subspesialisasinya  Anastesi dan Subspesialisasinya  Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya  Jantung dan Subspesialisasinya  Paru dan Subspesialisasinya  Jiwa dan Subspesialisasinya  Lain-lain ................................ Insiden menyangkut pasien :  Pasien rawat inap D Pasien rawat jalan D Pasien UGD  Lain-lain .............................6................................................................................................ (sebutkan) ................. (sebutkan) (Tempat pasien berada) 8.............................

............  Dokter  Perawat  Petugas lainnya ................................................................................................................................................................................... Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*  Ya  Tidak Apabila ya..................10............................................................ Tindakan dilakukan oleh* :  Tim : terdiri dari : ............. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? ................ .......................................................... .......... Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian................................................................... ............ 13........... Akibat Insiden Terhadap Pasien* :  Kematian  Cedera Irreversibel / Cedera Berat  Cedera Reversibel / Cedera Sedang  Cedera Ringan  Tidak ada cedera 11........................................... isi bagian dibawah ini.......................................................................................................................................................................................................... 12....................................................... dan hasilnya : ..............................

.............................................................IV...... ........ Tipe Insiden : ........................ ........................................................................................................... 2. Faktor Tim e.................................................................................. ................................................ Faktor Petugas / Staf f.................................................................... Faktor Pasien h............ Faktor Komunikasi 1....... Faktor Lingkungan kerja d............................................ Faktor Eksternal / di luar RS b....... .................................................................. Subtipe Insiden : ............................................................................. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause) .............................. Akar penyebab masalah (underlying .............................................................root cause) ....................................................................................................... V..................................... Faktor Tugas g......................................................... TIPE INSIDEN Insiden : ...... ANALISA PENYEBAB INSIDEN Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1) a.... Faktor Organisasi dan Manajemen c.......................................................................................

Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) .Rekomendasi / Solusi No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi NB. * : pilih satu jawaban.3. kecuali bila berpendapat lain.

“E-REPORTING” INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) .

PANDUAN “E-REPORTING” IKP

Cara untuk mendapatkan password e-reporting Insiden
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit (IKP RS) melalui situs
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan yaitu
www.yankes.kemkes.go.id

1. Rumah Sakit yang telah memiliki nomor Registrasi Rumah Sakit

A. Membuat surat permintaan password (format terlampir) ditujukan
kepada Kementerian Kesehatan, sedangkan Rumah Sakit yang
telah teregistrasi tetapi belum mengetahui nomor Registrasinya
dapat melihat di situs www.yankes.kemkes.go.id

c.Klik Rincian Data Saat Ini

.

.

.

.

Surat permintaan password dapat di-scan dan dikirim via email kepada Sekretariat KPPRS dengan alamat subdit.rspendidikan@gmail. Password akan dikirim oleh Sekretariat KKPRS melalui email resmi Rumah Sakit dan harus segera diganti oleh tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit untuk keamanan dan kerahasiaan. B.com C. Rumah Sakit yang belum memiliki nomor Registrasi silahkan menghubungi Dinas Kesehatan Propinsi . 2.

com .Format surat permintaan password pelaporan IKP di RS yanmedikwat@gmail.

kode RS password .

.

.

.

.

.

.

PEDOMAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KKPRS-PERSI 2007 . FINAL WORDS " It is not the strongest of the species that survives. but the one most responsive to change “ Charles Darwin “ PELAPORN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ADALAH DETAK JANTUNGNYA PROGRAM KESELAMATAN PASIEN “ ADIB A. not the most intelligent.Y.

TERIMAKASIH .