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Insulinoterapia

Secrecin de insulina y DM 2
La mejor forma de determinar la funcin de insulina es: RAI

50-60% de la secrecin pancretica es excretada por el hgado.

Proinsulina: 20% de la actividad de insulina en el RAI

Proinsulina: Solamente tiene 10% de la actividad de la insulina.

Pptido C: No se extrae por el hgado. La excrecin es principalmente por los


riones. V 30 minutos.

Williams Endocrinology 2012


Williams Endocrinology 2012
Factores fisiolgicos
Difusin facilitada: GLUT2

Efecto incretina

La relacin de una carga de Glucosa VO a Glucosa IV: 26% diferencia.

AA: leucina, arginina, lisina.

Glucagn: estimula a la clula beta

Somatostatina: Suprime la liberacin de insulina.


Secrecin de Insulina

50% de la insulina; Basal.

Estimacin de liberacin de insulina 18 32 Unidades/24 horas.


Insulinas
Se introdujeron al mercado en 1920.
Suplementan la produccin endgena; basal, post; picos de insulina.
Suele ser de tipo ADN recombinante.

Insulina regular IV; V 10 minutos.


Insulina regular IM; V 20 minutos.
Terapia farmacolgica en DM 1

ADA 2016; Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016, Chapter 7; Approaches to Glycemic treatment
Bomba de insulina vs mlti-inyecciones de insulina; la diferencia entre la
A1C (diferencia combinada -0.30% ( IC 95% -0.58 a 0.02), episodios de
hipoglucemia severa en nios y adultos.
Conteo de CHO al mximo nivel.
El estudio DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) demostr que
la terapia intensiva con insulina (>3 inyecciones qd) o terapia
subcutnea es una clave esencial de el control glucmico; aunque tiene
mayor riesgo de hipoglucemia severa (62/100 px)

ADA 2016; Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016, Chapter 7; Approaches to Glycemic treatment
Insulina Aspart > Insulina inhalada.
Pramlintide: anlogo de amilina; aprobado por la FDA para DM 1.
Trasplante de pncreas y de islotes pancreticos; solamente aprobado
para pacientes con DM 1, que sern sometidos a TRR con trasplante.
Metformina; Disminuye los requerimientos de insulina (6.6 UI/QD p
<0.001), disminuyendo un poco el peso y colesterol LDL, pero no mejora
el control glucmico (reduccin absoluta de A1C 0.11%, P=0.42)

ADA 2016; Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016, Chapter 7; Approaches to Glycemic treatment
Terapia en DM 2

ADA 2016; Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016, Chapter 7; Approaches to Glycemic treatment
ADA 2016; Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016, Chapter 7; Approaches to Glycemic treatment
ADA 2016; Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016, Chapter 7; Approaches to Glycemic treatment
En un estudio multinacional >66,000 pacientes la HB1AC al inicio de la
insulinoterapia era de 9.5%, y 90% ya tenan un tipo de complicacin; la
mayora de las veces era el mdico tratante el cual no iniciaba la
insulinoterapia.

Pacientes con DM 2 con mal control con terapia VO, tienen un mejor
control con insulina; tal control puede durar hasta 3 aos con riesgo de
hipoglucemia del 10%.

Home P, Riddle M, Cefalu W, et al, Insulin Therapy in people with type 2 Diabetes: Opportunities and Challenges?
Estudio ORIGIN; introduce tempranamente la insulina a pacientes con
diagnstico reciente de DM 2, con alto riesgo cardiovascular.
Continuando la terapia VO e insulina basal, la glucemia de ayuno fue
menor a 5.3 mmol/L, y la HB1AC 6.3%, por ms de 6 aos.

Ganancia de peso de 2.1 kgs/ao.

Hipoglucemia que requiri asistencia <1% por ao, <10% por


hipoglucemia no severa.

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Gerstein HC, Bosch J, Dagenais GR, et al.; ORIGIN Trial Investigators. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in
Cundo iniciar la insulina?

Hay una necesidad urgente?

<2 aos de diagnstico?

Toma de uno a cuatro terapias y no es menor a < 7.5% HB1AC?

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Presentacin de DM con cetonas en orina, tiene que sospecharse el
diagnstico de DM 1, aunque la posibilidad de una liplisis acelerada, y
una cetgenesis elevada debido al ayuno pueden considerarse.
Se puede presentar cetoacidosis en la DM 2 con las siguientes CC;
IAM
Terapia Antiretroviral

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Inicio de terapia DM 2

Pacientes que no alcancen metas tomando 2 medicamentos VO.

Hiperglucemia mayor a >250 mgs.

HB1AC >10%

Wallia A, Molitch M, Insulin Therapy for Type 2 Diabetes Mellitus. JAMA 2014
Insulina Rpida

Se administra 10-15 minutos antes de la comida.

Pacientes con gastroparesia; se puede inyectar a la mitad de la comida.

Wallia A, Molitch M, Insulin Therapy for Type 2 Diabetes Mellitus. JAMA 2014
Insulina Corta Accin

30 minutos antes de la comida.

Los metanlisis demuestran que la insulina de la insulina de accin


rpida es mejor que la insulina regular en el control de la glucosa post,
menor hipoglucemia, mayor flexibilidad en la administracin en cuanto a
tiempo.

Wallia A, Molitch M, Insulin Therapy for Type 2 Diabetes Mellitus. JAMA 2014
Insulina Intermedia y Larga Accin

NPH: usualmente requiere dos dosis al da.

Glargina: usualmente requiere solamente una dosis al da; aunque en


esquemas con dosis altas, se puede aplicar dos veces al da.

Un metanlisis demuestra que 13.6% a 57.2% de los pacientes que se


inyectaban insulina detemir dos veces al da, los dos tenan menos
variabilidad entre duracin de la accin comparada con NPH.

Wallia A, Molitch M, Insulin Therapy for Type 2 Diabetes Mellitus. JAMA 2014
Wallia A, Molitch M, Insulin Therapy for Type 2 Diabetes Mellitus. JAMA 2014
Cmo se inicia la terapia?

Pacientes con hiperglicemia severa >250 mgs. HB1AC >10%, tienen


toxicidad por glucosa;
Se puede revertir con la aplicacin de insulina.
Bolo basal/bolos de insulina: 0.5 U/kg; basal, prandial; dividida en tres
porciones preprandiales.
Dosis de 0.6 U/kg mayor riesgo de hipoglucemia que las de 0.2 U/kg.
Pacientes con FG <45 ml/min/m2 iniciar dosis de 0.45 U/kg; al igual que en
aquellos con IMC <20 kgs/m2, y adultos >65 aos.

Wallia A, Molitch M, Insulin Therapy for Type 2 Diabetes Mellitus. JAMA 2014
Beneficios de esta terapia:
En un metaanlisis se demostr que el curso temprano con insulina (14-21
das) en pacientes con DM 2 de reciente diagnstico ( Hb1AC 9.7 11.9% e
IMC 24-27.7%) tuvieron beneficios en la funcin de las clula beta, con un
46% de pacientes tratados logrando 12 meses de remisin sin frmacos.

Wallia A, Molitch M, Insulin Therapy for Type 2 Diabetes Mellitus. JAMA 2014