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PROCESO DE ATENCIN DEL

ADULTO MAYOR EN ATENCIN


PRIMARIA

SUBSECRETARA DE SALUD PBLICA


DIVISIN DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES

SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES


DIVISION DE ATENCION PRIMARIA
Objetivo Videoconferencia

PRESENTAR A REFERENTES TECNICOS DEL


ADULTO MAYOR Y CARDIOVASCULAR DE
SERVICIOS DE SALUD Y SEREMI LA PROPUESTA
DE REDISEO DEL PROCESO DE ATENCIN DEL
ADULTO MAYOR EN ATENCIN PRIMARIA.

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Antecedentes previos

Necesidad de Actualizacin de Norma


Atencin AM en APS (2002)
Se convoc a un equipo de expertos para este
trabajo 2011
2012 se llega a un consenso entre redes y
pblica que el documento seria una
orientacin tcnica del proceso de atencin
del AM en APS para los equipos de salud

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Antecedentes previos
Levantamiento de proceso del EMPAM en 4
centros de salud
Jornada interna de trabajo DIVAP-DIPRECE
Reunin con jefaturas de ambas Divisiones
Envi documento preliminar para sus aportes
Videoconferencia 4 junio
Envo de aportes al documento por parte de
referentes. 13 de junio
Termino de la OT al 30 de junio 2013
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Orientacin Tcnica
Objetivo General

Orientar a los equipos de salud del nivel


primario en el proceso de atencin de las
personas de 65 y mas aos, contribuyendo a la
deteccin, diagnostico e intervencin oportuna
de los factores de riesgo, mediante una
atencin integral, integrada y de calidad.

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Orientacin Tcnica
Objetivos especficos
1. Mejorar el acceso y cobertura del examen de medicina
preventiva de los adultos mayores en la atencin primaria de
salud, favoreciendo la deteccin precoz del riesgo de perdida
de la funcionalidad.

2. Identificar el proceso de atencin de las personas mayores,


resguardando una atencin integral e integrada, en forma
oportuna y de manera multidisciplinaria para mantener la
funcionalidad y prevenir la dependencia.

3. Incorporar herramientas tcnicas que permitan la atencin


en salud de las personas mayores segn condicin de
funcionalidad, favoreciendo el diagnstico oportuno y de
calidad. 6
Orientacin Tcnica
Objetivos especficos

4. Implementar planes de atencin acorde a los hallazgos


detectados resguardando la continuidad de los cuidados.

5. Realizar seguimiento y evaluacin de los planes de atencin.

6. Identificar criterios de calidad que aseguren una atencin


acorde a las necesidades de la poblacin adulta mayor.

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Examen de Medicina Preventiva del Adulto
Mayor (EMPAM)
El proceso de atencin de las personas mayores en
APS se inicia con el Examen de Medicina Preventiva
(EMPAM) a toda la poblacin beneficiaria mayor de 65
aos.

Los objetivos de este examen son:


detectar problemas de salud y/o factores de riesgo.
evaluar la funcionalidad y el riesgo de prdida de sta (mediante el EFAM).
generar un plan de Intervencin, seguimiento y evaluacin del mismo

Clasifica a la poblacin mayor segn funcionalidad en;


Autovalente, Autovalente con riesgo, en Riesgo de
dependencia y Dependiente.

Esta clasificacin permite dirigir acciones especficas a


cada grupo segn su grado de funcionalidad.
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COBERTURA EMPAM EN ATENCIN PRIMARIA
MUNICIPAL DEIS 2012 (n 555.535)

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CONDICIN DE FUNCIONALIDAD EN PERSONAS
MAYORES. CHILE
Poblacin bajo control, DEIS 2012
Condicin de funcionalidad en personas mayores
DEIS 2012 (n 733.443)

Dependiente;
Riesgo de 13%
Autovalente sin
dependencia; riesgo; 41%
17%

Fuente: DEIS 2010


Autovalente
con riesgo; 29%
68% Autovalente

70% es Autovalente
Fuente: DEIS 2009

67% Autovalente
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CONDICIN DE FUNCIONALIDAD POR GRUPO ETAREO.
CHILE
Poblacin bajo control (AM 733.443), DEIS 2012

Fuente: DEIS 2012


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CLASIFICACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR POR
GRUPO ETAREO. CHILE
Poblacin bajo control 887.130, DEIS 2012

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PROCESO DE ATENCIN

Puerta de entrada a la APS


Examen de
Persona Mayor Medicina
de 65 aos y Preventiva del AM
ms (EMP del AM)
60 min

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PROCESO DE ATENCIN

Valoracin integral de salud del adulto mayor


en Atencin Primaria
Es el proceso diagnstico multidimensional e
interdisciplinario que se realiza con el objetivo de
cuantificar las capacidades y problemas mdicos,
psicolgicos, funcionales y sociales de la persona
mayor, mediante una evaluacin clnica, mental, social
y funcional, con la intencin de elaborar un plan
exhaustivo de cuidados para el tratamiento y el
seguimiento a largo plazo del paciente.
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Resumen Propuesta Examen de Medicina
Preventiva del Adulto Mayor 2013
Realizado por Equipo de salud capacitado; Profesional de la Salud (urbano) y TENS (rural)
Duracin 60 minutos
EXAMEN MEDICINA PREVENTIVA CLASIFICACIN DEL EMPAM
1. Mediciones Antropomtricas y signos 1. Autovalente sin riesgo
vitales
2. Antecedentes: Realiza actividad fsica, 2. Autovalente con Riesgo
vacunacin ,PACAM, Patologas, Terapia 3. Riesgo de Dependencia
Farmacolgica
3. Diagnstico Funcional 4. Dependencia (leve, moderada, grave y
Total)
EFAM, otras observaciones al aplicar EFAM
ndice de Barthel para evaluacin de
dependencia
Escala de depresin geritrica Yesavage
Cuestionario de actividades funcionales
PLAN DE INTERVENCIN Derivacin e
Pfeffer (del informante) Integracin a los Programas y/o
4. Riesgo de Cadas Prestaciones en APS
5. Identificacin de Redes
6. Sospecha de Maltrato
7. Exmenes Anuales SEGUIMIENTO Y EVALUACIN DE PLAN DE
8. Adicciones INTERVENCIN
11. Plan de Atencin y sequimiento

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PROPUESTA FICHA DE EMPAM

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ATENCIN INTEGRAL DE LAS PERSONAS MAYORES
CON PATOLOGA CARDIOVASCULAR
Cada equipo de sector identifique su poblacin adulta mayor a cargo; con
EMPAM vigente (ltimos 12 meses) y controles de crnicos vigentes, a fin
PROCESO
de generar acciones DE
de mejora de ATENCIN
dichas coberturas.
Cada profesional al ingreso y en cada control cardiovascular evale la
vigencia del EMPAM y derive segn corresponda.
Uno de los controles de salud cardiovascular se destine a realizar el
EMPAM a todos aquellos adultos mayores que no cuentan con dicho
examen vigente.
Sea el mismo profesional el responsable de la coordinacin de adulto
mayor y cardiovascular, dado que la mayora de la poblacin bajo control
en salud cardiovascular son adultos mayores.
Capacitacin permanente al equipo de APS en estrategias de
compensacin de las personas mayores con enfermedades crnicas y a los
mdicos en insulinizacin de personas con diabetes.
Efectuar seguimiento a las capacitaciones realizadas, a fin de valorar la
incorporacin de los conocimientos tcnicos adquiridos, en la prctica.

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FLUJOGRAMAS
PROCESO DE ATENCIN DEL ADULTO
MAYOR EN ATENCIN PRIMARIA

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EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL
ADULTO MAYOR 2013
Vigencia anual
Duracin 60 min.

Dental Cardiovascular

Morbilidad Sala RBC

Cons ulta
es pontanea EMPAM OTROS
Equipo de salud capacitado;
Profesional y TENS (rural)

Autovalente Autovalente Riesgo de


sin riesgo con riesgo dependencia Dependiente

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Objetivo
mbito Tipo de Intervencin
intervencin

Velar por una Alta programada


buena calidad Atencin Hospitalizacin domiciliaria
de los cuidados compartida
Apoyar al Hospital/APS
Programa atencin domiciliaria
Dependiente
cuidador y la /cuidado domicilio, dependiente severo
familia Ayudas tcnicas

Identificar factores de riesgo


Tratamiento integral
Prevenir Autovalente con Rehabilitacin
Fortalecimiento familia y red de apoyo
perdida de
funcionalidad
APS/Comunidad/ riesgo y riesgo de social
domicilio Intersectorialidad
fsica, psquica
y social
dependencia Ayudas tcnicas
Talleres; memoria, prevencin cadas y
otros

Mantener y/o
mejorar la
Autovalente sin Autocuidado
funcionalidad
Promover
envejecimiento
APS/Comunidad/
domicilio riesgo Intersectorialidad
Educacin
saludable

Condicin de funcionalidad y tipo de intervencin 20


El proceso de atencin de las personas mayores, debe permitir que estas
reciban un continuo de servicios a travs de los diferentes niveles de
atencin del sistema de salud y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del
curso de vida.

Figura 1. Programacin por niveles de atencin y ciclo vital

NIVELES DE ATENCION

Niveles ATENCION PRIMARIA ATENCION DE ATENCION DE


ESPECIALIDAD ESPECIALIDAD
AMBULATORIA CERRADA
Ciclo vital
CICLO VITAL

GESTANTE

INFANTIL

ADOLESCENTE

ADULTO

ADULTO MAYOR

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PLAN DE ATENCIN
Definicin: son las acciones a realizar con el adulto mayor en
la red de salud, familias y comunidades, de acuerdo a los
factores de riesgo detectados en el EMPAM.

Dichos resultados del EMPAM determinarn la periodicidad


del seguimiento del adulto mayor por parte del equipo de
salud, en donde:
Todas las personas de 65 y ms aos deben realizarse anualmente el
EMPAM.
Las personas Autovalente con riesgo y riesgo de dependencia, sern
evaluadas a los 6 meses conforme el riesgo detectado.

Plan de atencin segn:


Condicin de funcionalidad
Otras condiciones 22
SEGN CONDICIN DE FUNCIONALIDAD
ADULTO MAYOR AUTOVALENTE

AUTOVALENTE

SIN riesgo NO CON riesgo

SI SI

Plan Atencin
EMPAM en 12 meses
Promocion prevencion HTA, DM Sospecha de Sospecha MNM < 13
NO NO depresion NO
ansiedad
(yesavage

SI SI SI SI

Control en PSCV vigente Derivar a medico Aplicar MNSE o Folstein Aplicar MNSE o Folstein
Derivar a medico para Educacin
ingreso a PSCV Control en 6 meses derivacion a medico para derivacion a medico para
posible incorporacion a clasificacin segn
GES depresion. resultados
Confirma. Ingreso GES Taller de memoria
Plan de atencin Derivacin a especialidad
Control en 6 meses Control en 6 meses
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RIESGO DE
DEPENDENCIA
(<= 42)

SI

SI SI

MNM SI
dolor Otra condicion
NO NO
osteoarticular alterado de salud
y/o limitacion

SI SI SI

Derivar mdico, para descartar Derivar a profesional para realizar MNM de Derivar mdico segun
patologia osteoarticular, Folstein extendido corresponda
Define potencial ingreso a :
- GES cadera /rodilla Con los resultados derivar a medico para
- Salas de RBC determinar deterioro cognitivo leve con o
sin riesgo de demencia o demencia
Talleres de memoria (DCL)

Demencia: diagnostico especialidad


(geriatra, neurologo)

SI

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Control en 6
meses
ADULTO MAYOR DEPENDIENTE

DEPENDIENTE

SI

Leve Grave/ total


NO
/moderado

SI

SI

Derivar mdico, para identificar causa Derivar mdico, para identificar causa

Define potencial ingreso a : Define potencial ingreso a :


- GES ayudas tecnicas - Programa de atencion domiciliria a
- salas de RBC personas con dependencia severa
- GES ayudas tecnicas
Visita domiiciliaria integral
Visita domiiciliaria integral y/o programa
de dependencia severa
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PLAN DE ATENCIN SEGN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADAS

Condicin pesquisada Plan de atencin


ITEM I MEDICIONES

Presin arterial: Alterada valores = o > Accin a realizar: Derivar a sector


140/90 mmhg correspondiente para tomas seriadas de
presiones arteriales y segn resultados
alterados (ms de 20/10 mmhg de
diferencia) derivar a mdico para
confirmacin diagnstica, tratamiento e
ingreso al PSCV (HTA-GES).
Pulso: Alterado: SI Accin a realizar: Derivar a mdico
Talla-Peso-IMC-CC: Alterado: SI Accin a realizar: Derivar a nutricionista para
evaluacin y seguimiento del estado
nutricional.
Prdida de peso en los ltimos seis meses: Accin a realizar: Derivar a mdico para
evaluacin clnica, estudio, determinar
etiologa.
Actividad fsica a los menos 30 minutos 3 Accin a realizar: si la respuesta es NO -
veces por semana Recomendar actividad fsica, derivar a
espacios en donde se realice actividad fsica
y/o gimnasio segn redes.
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PLAN DE ATENCIN SEGN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADAS
ITEM II ANTECEDENTES
Vacunas influenza y neumoccica: No se aplicaron Accin a realizar: Consejera y derivar a vacunatorio segn PNI

PACAM: Retiran en forma regular los alimentos del PACAM, segn Accin a realizar: No: Dar consejera y derivar para retiro de PACAM
corresponda. En el caso de ser beneficiario verificar si retir.

Incontinencia urinaria: prdida involuntaria de orina en los ltimos 6 Accin a realizar: Derivar a mdico para evaluacin clnica y estudio posterior
meses y que no haya sido evaluada para determinar etiologa.

Estreimiento o algn cambio en la frecuencia o aspecto de sus Accin a realizar: Derivar a mdico para evaluacin clnica y estudio posterior
deposiciones que no haya sido evaluado para determinar etiologa.

Problemas de visin que no hayan sido evaluados en el ltimo ao. Accin a realizar: Derivar a mdico de APS para referir a especialidad de
oftalmologa.
Problemas de audicin que no hayan sido evaluados en el ltimo ao: Accin a realizar: Derivar a mdico de APS para referir a especialidad de
otorrinolaringologa.

Patologas cardiacas: SI Accin a realizar: Derivar a programa de salud cardiovascular para control,
ingreso o derivacin nivel secundario segn corresponda

Patologas del aparato respiratorio: Si Accin a realizar: Derivar a sala de Enfermedades Respiratoria del Adulto para
control, ingreso o derivacin nivel secundario segn corresponda.

Patologas del aparato renal: SI Accin a realizar: Derivar a programa de salud cardiovascular para control,
ingreso o derivacin nivel secundario segn corresponda.

Patologas del sistema nervioso: SI Accin a realizar: Derivar a mdico de APS para referir a especialidad segn
corresponda.
Patologas salud mental: SI Accin a realizar: Derivar a mdico para continuidad de controles y
tratamiento en APS o derivar a nivel secundario segn diagnstico.

Patologas osteoarticulares: SI Accin a realizar: Derivar a mdico en APS o nivel secundario para diagnstico
etiolgico y tratamiento y/o derivacin a kinesilogo a sala de rehabilitacin
comunitaria.

Terapia farmacolgica: Polifarmacia: SI Accin a realizar: Derivar a 27


mdico para revaluacin de tratamiento
farmacolgico.
PLAN DE ATENCIN SEGN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADAS

ITEM IV RIESGO DE CADAS


RIESGO DE CADAS: Si el paciente presenta dos Accin a realizar: Derivar a mdico para
o ms cadas en el ltimo ao, inestabilidad o estudio, confirmacin diagnstica, tratamiento
problemas del equilibrio al caminar, o derivacin a nivel secundario segn sea el
problemas de dolor articular que afectan su caso.
vida diaria y que no estn en control por su
mdico de APS en el ltimo ao. Mdico derivar a Kinesilogo a Taller de Cadas
o centro de rehabilitacin fsica para terapia.
ITEM V IDENTIFICACIN DE REDES
IDENTIFICACIN DE REDES: Si el paciente tiene Si la respuesta es No Derivar a evaluacin
problemas de salud, Red deficiente o alguna por asistente social.
otra dificultad de apoyo.
ITEM VI SOSPECHA DE MALTRATO
SOSPECHA DE MALTRATO: Al realizar la Accin a realizar: Si la respuesta es SI
evaluacin al paciente se debe investigar si Derivar a mdico, asistente social,
existe sospecha de maltrato es as como: para realizar visita al adulto mayor. . Si el
alguien le ha causado dao fsico, psicolgico equipo llega a definir una sospecha de maltrato
o emocional, econmico, negligencia o se debe, adems de registrar en el tarjetero o
abandono en forma reiterada en el ltimo ficha electrnica, contactar en el Municipio, al
ao. encargado/a de la Oficina del Adulto Mayor.

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PLAN DE ATENCIN SEGN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADAS

ITEM VII EXAMENES ANUALES


VDRL (+) Solamente segn factor de VDRL (+) Derivar segn normativa local.
riesgo.
Baciloscopa: (+) Derivar segn normativa local a programa
de tuberculosis del centro de salud.
Colesterol > 200 Solicitar Perfil Lipdico y con resultados
derivar a mdico
Glicemia 126 Derivar segn normativa del PSCV.
Glicemia 100-125 Derivar segn normativa del PSCV
ITEM VIII ADICCIONES
Tabaco: SI Realizar consejera abreviada y derivar a
sala ERA y PSCV segn corresponda.
ALCOHOL: Cuestionario AUDIT con Derivar a mdico para estudio con
puntaje mayor a 8 puntos exmenes de laboratorio (GGT),
tratamiento e ingreso a programa
existente segn normativa.
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PLAN DE SEGUIMIENTO
Permite responder rpidamente a los cambios clnicos encontrados en la atencin
y evolucin del paciente, permitiendo en los siguientes controles de salud
disminuir, mantener, aumentar o suprimir la prestacin de los servicios de salud
otorgados segn sea necesario.

Ello implica por parte del equipo de salud monitorear las condiciones pesquisadas
en el EMPAM y su posterior derivacin o referencia a diferentes niveles de
atencin en la red de salud.

En aquellos casos en que se genere una derivacin o referencia a otro profesional


del centro o nivel de atencin en la red asistencial, se debe obtener una contra
referencia con plan de atencin indicado por profesional correspondiente, la cual
debe ser ingresado en la ficha clnica o registro clnico electrnico (ficha
electrnica), segn corresponda a fin de tener un mejor control del paciente, por
todo el equipo de salud en APS.

Para ello se requiere generar los mecanismos de gestin necesarios que permitan
la continuidad de atencin y cuidados de las personas mayores.
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PLAN DE
SEGUIMIENTO

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PROPUESTA CARNET DEL ADULTO MAYOR

Se recomienda un carnet nico


del adulto mayor, que cumpla
con el objetivo de servir de
puente entre la informacin
registrada por el equipo de
salud y la necesidad de las
personas mayores, cuidadores
y/o familia de conocer aspectos
importantes para el cuidado del
adulto mayor

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PROPUESTA TARJETERO DEL ADULTO
MAYOR

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34
Gracias

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